ROTEIRO DE ANAMNESE

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ROTEIRO DE ANAMNESE 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
1. IDENTIFICAÇÃO 
• Nome 
• Idade 
• Sexo 
• Cor 
• Estado civil 
• Profissão atual e anterior 
• Local de nascimento 
• Residência atual e anterior 
• Grau de escolaridade - instrução 
• Religião 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus 
próprios termos. 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
A. Determine o sintoma-guia; 
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de 
início gradativo ou brusco; 
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas 
durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já 
experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; 
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente 
acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, 
drogas, etc.; 
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: 
I. Sintomas apresentados; 
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença; 
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação 
com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); 
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg 
perdidos/tempo; 
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, 
defecação, micção, etc.; 
I. Queixas atuais - Evolução. 
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
• Sintomas gerais: 
I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – 
surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – 
forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único, 
ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, 
rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do 
tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores 
desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes; 
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração, 
modo de evolução – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, 
recurrente ou ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em que 
costuma acometer; 
III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução – ascendente 
ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele 
circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, adição; 
IV. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia; 
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma 
acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas 
associadas; 
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia; 
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que 
acompanham, expectoração – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, 
composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica); 
VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e 
desaparecimento; 
IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; 
observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a 
língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc. 
X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se 
diurno ou noturno. 
• Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem. 
• Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão. 
• Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer. 
• Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas: 
I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, 
alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.); 
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, 
diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, 
escotomas, etc.; 
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia; 
zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem; 
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, 
purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes; 
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares 
e cervicais; 
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, 
hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.; 
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica, 
psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e 
sudorese; 
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetência, 
perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, 
odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; 
diarréia, disenteria, constipação; 
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, 
anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação; 
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, 
metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; 
tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e 
vaginismo); 
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, 
lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, 
ejaculação precoce, etc.); 
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, 
crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), 
atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras; 
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), 
adenomegalias, febre, esplenomegalia; 
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, 
acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo 
(sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, 
astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da 
sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, 
alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); 
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia 
ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; 
distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia 
ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - 
tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, 
torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, 
atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; 
distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - 
insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – 
disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, 
distúrbios das praxias; 
XVI. Exame Psíquico:consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; 
pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, 
afetividade; 
5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 
A. Estado habitual de saúde; 
B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas 
complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante); 
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; 
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; 
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, 
tuberculose; 
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados; 
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências; 
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, 
antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do 
tratamento, motivo e complicações; 
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; 
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 
7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 
• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham 
problema de importância. 
• Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, 
familiares e infecto-contagiosas. 
8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA 
A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; 
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada; 
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; 
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e 
coleta de lixo; 
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente 
equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de 
carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; 
F. Hábitos de higiene; 
G. Sono - n.º de horas por dia; 
H. Tipo de trabalho - ocupação atual; 
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; 
J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; 
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; 
L. Uso de drogas tóxicas. 
9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros 
acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar; 
B. Aparecimento da puberdade; 
C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do 
fluxo e alterações; 
D. Época do climatério; 
E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência; 
F. Gestações - n.º, evolução, complicações; 
G. Partos - n.º, normais e distócicos; 
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e 
complicações. 
EXAME FÍSICO 
10. SINAIS VITAIS 
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido 
(mmHg); 
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); 
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); 
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 
11. ECTOSCOPIA 
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; 
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, 
emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, 
emagrecido, etc..; 
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente 
orientado halo e autopsiquicamente; 
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; 
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade 
e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações 
oculares, estado geral; 
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado 
geral, pele, pêlos e olhos; 
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; 
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, 
parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, 
depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, 
etílica, esclerodérmica; 
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – 
antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; 
J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; 
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: 
o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, 
elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões 
elementares; 
o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, 
espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, 
superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, 
comprimento, distribuição, quantidade; 
o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade; 
A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. 
atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, 
convulsões, tetania, fasciculações, etc.; 
B. Deformidades grosseiras; 
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; 
cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, 
escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.; 
D. Edema e enfisema subcutâneo; 
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; 
consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares 
cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e 
supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente 
– fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.; 
12. EXAME DA CABEÇA 
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, 
abaulamentos, deformações; 
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, 
cicatrizes, tumefações; 
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade; 
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho 
lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, 
ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos 
oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); 
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, 
sensibilidade; 
F. Orelha e pavilhão auricular; 
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, 
umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, 
palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula; 
13. EXAME DO PESCOÇO 
• Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, 
carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas 
de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, 
movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores;14. EXAME DAS MAMAS 
• Homens - presença ou ausência de ginecomastia 
• Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de 
nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, 
sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo 
(retração) e aréola. 
15. EXAME DOS APARELHOS 
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
• Inspeção Estática: 
• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões 
dermatológicas clinicamente importantes; 
• Inspeção Dinâmica: 
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, 
abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig, 
expansibilidade. 
• Palpação: 
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares; 
• Percussão: 
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico; 
• Ausculta: 
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio 
broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia 
fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, 
anfórico, metálico; 
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação: 
o Contínuos ou secos: 
§ Roncos 
§ Sibilos 
§ Estridor 
o Descontínuos ou úmidos: 
§ Crepitantes ou finos 
§ Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: intensidade 
(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 
• Ectoscopia do paciente cardíaco 
• Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - 
central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de 
nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão 
arterial deitado, sentado e em pé; 
• Vasos: 
o Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes; 
o Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, 
simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos 
anormais; 
• Precórdio: Palpação do Ictus Cordis 
o Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda 
na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC); 
o Mobilidade - móvel ou fixo; 
o Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; 
o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo; 
o Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico 
acessório); 
o Frêmito e rastejo sistólico; 
• Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente 
cardíaco. 
• Precórdio: Ausculta 
• Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ 
em fibrilação atrial; 
• Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); 
• Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou 
regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou 
estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a 
++++++, ruídos pericárdicos; 
(3) EXAME DO ABDOME 
• Inspeção: 
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, 
pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, 
forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos 
respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta; 
• Palpação: 
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, 
tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos; 
• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, 
órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície 
e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos; 
• Percussão: 
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, 
macicez variável ou de decúbito; 
• Ausculta: 
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos; 
(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS 
• Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, 
hérnias. 
(5) REGIÃO LOMBAR 
• Inspeção: 
• Abaulamentos, sinais de inflamação 
• Palpação: 
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos 
• Percussão: 
• Dor à punho-percussão 
(6) COLUNA VERTEBRAL 
• Inspeção: 
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha; 
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose; 
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna 
vertebral; 
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha; 
• Palpação: 
• Pontos dolorosos à palpação e percussão; 
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO 
• Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros 
superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos 
ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii); 
(8) GENITAIS EXTERNOS 
• Masculino: 
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e 
glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – 
testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas; 
• Feminino: 
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, 
hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, 
corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e 
crurais; 
(9) SISTEMA NERVOSO 
• Estado mental, fascies e atitudes; 
• Escala de Glasgow: 
 ABERTURA OCULAR MELHOR RESPOSTA VERBAL MELHOR RESPOSTA MOTORA 
6 Ao comando verbal 
5 Orientada 
 À 
Dor 
Localiza o estímulo 
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal 
3 Ao comando verbal Inapropriada Flexão anormal (Descerebração) 
2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação) 
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta 
• Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de 
Brudznski, de Lhermitte; 
• Exame dos pares cranianos: 
• Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e 
cacosmia; 
• Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, 
consensual, de acomodação); 
• Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – 
horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose 
palpebral; 
• Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões 
temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da 
lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da 
mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade 
proprioceptiva e superficial da metade anterior da face); 
• Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia 
infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear 
ou central (metade inferior da hemiface contralateral); 
• Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas 
calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear 
(auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das 
polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber; 
• Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervaçãode órgãos viscerais torácicos e 
abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da 
parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de 
líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino; 
• Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo; 
• Hipoglosso - XII par: motilidade da língua; 
• Exame da função motora: 
• Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e 
mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação 
motora – provas: index® nariz e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; 
motilidade involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais – 
abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador, 
bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus 
muscular; equilíbrio – sinal de Romberg; 
• Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e 
profunda; 
• Nervos periféricos: inspeção e palpação 
16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
• Exame do estado mental do paciente; 
• Repercussões da doença sobre o estado psicológico; 
• Exame das funções mentais: 
• Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, 
inteligência, afetividade e conduta; 
• Referir a impressão sobre a fidelidade das informações 
• Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 
meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente se 
acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento 
bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas 
em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, 
sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, 
escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilóquios , 
risos imotivados e tomava vários banhos por dia. Não houve referência a nenhum 
acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao início da 
sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho 
Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, 
vol.60(3)jul./set., 1997." + 
 
ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA 
• DATA: 
• Dias de Internação 
• Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s) 
• Terapêutica básica e número de dias 
• Ordens médicas cumpridas? 
• QUEIXAS SUBJETIVAS: 
• Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão; 
• Sintomas novos relatados pelo paciente; 
• Interrogatório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e urinário 
• EXAME FÍSICO: 
• Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura; 
• Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da ectoscopia que 
ocorreram desde o dia anterior; 
• Exame dos segmentos ou aparelhos 
o Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com detalhes os 
comprometidos; 
o Nos demais, pode-se usar "inalterado"; 
o No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do exame físico em 
relação do dia anterior; 
o Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.; 
• BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO 
• Somente se necessário 
• IMPRESSÃO 
• Avaliação global do paciente 
• Reavaliação dos diagnósticos iniciais 
• CONDUTA 
• Conduta diagnóstica e terapêutica alterada 
• Solicitação de exames complementares e pareceres 
• Anotação de resultados de exames e pareceres 
 
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
 
 PORTO, C. C. Semiologia médica. 6a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2011. 
 
 PORTO, C. C. Exame Clínico. 7a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2012. 
 
 BATES, B.; BICKLEY, L. S. & HOEKEMAN, R. A. Propedêutica médica. 10a.ed. Rio de 
Janeiro,Guanabara Koogan, 2010.