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Diabetes Mellitus e Doenças Cardiovasculares

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determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos que podem suscitar o
desenvolvimento da doença ou proteger contra ela.
O DM1 apresenta deficiência absoluta da secreção insulínica, tendo diagnóstico imediato após
sua instalação e sendo frequentemente observado em crianças e adolescentes, embora também possa
se iniciar na idade adulta. Sobretudo em crianças e adolescentes, a primeira manifestação da doença
pode ser a cetoacidose diabética. A taxa de destruição das células beta-pancreáticas é variável,
sendo, em geral, mais rápida entre as crianças e adolescentes. A forma lentamente progressiva ocorre
em adultos, sendo referida como diabetes autoimune latente do adulto (LADA, em inglês, latent
autoimmune diabetes in adults). Uma vez presente o processo autoimune nesses pacientes, há maior
propensão a outras doenças autoimunes, como doença de Graves, tireoidite de Hashimoto, doença de
Addison, vitiligo, doença celíaca, entre outras.
O diabetes tipo 2 decorre, em geral, de graus variáveis de deficiência relativa de secreção e
resistência insulínicas. O diagnóstico, na maioria dos casos, é feito a partir dos 40 anos, embora
possa ocorrer mais cedo, até mesmo durante a adolescência. É responsável por 90 a 95% de todos os
casos de diabetes. A maioria de seus portadores apresenta sobrepeso ou obesidade, o que por si só
já causa algum grau de resistência insulínica. Mesmo pacientes não obesos, pelos critérios ponderais
tradicionais, podem apresentar elevada deposição de gordura abdominal, a qual, por sua vez, leva a
maior propensão para resistência à insulina. A complicação aguda de maior incidência nesses
pacientes é o estado hiperosmolar não cetótico. No entanto, sobretudo na presença de infecções
graves, pode haver cetoacidose diabética. Pelo menos inicialmente, os portadores de DM2 não
necessitam do uso de insulina para sobreviver.
Existem várias e diferentes causas para DM2. Embora a etiologia específica não seja totalmente
conhecida, não ocorre destruição autoimune das células beta-pancreáticas. Essa forma de diabetes,
em geral, cursa sem o devido diagnóstico por muitos anos, uma vez que sua evolução é lenta e
gradual, com sintomas inicialmente leves ou até mesmo imperceptíveis. A despeito de sua evolução
lenta, esses indivíduos apresentam elevado risco para o desenvolvimento de complicações micro e
macrovasculares. Esse tipo de diabetes ocorre principalmente em pacientes com sobrepeso ou
obesidade, com histórico familiar de DM2 e de DMG, bem como nos portadores de hipertensão ou
dislipidemia (Quadro 1.2). A genética nesse subtipo de DM é complexa e não claramente definida.
Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2
Idade ≥ 45 anos
História familiar de DM (pais, filhos e irmãos)
Excesso de peso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2)
Sedentarismo
HDL-C baixo ou triglicerídeos elevados
Hipertensão arterial
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DMG prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal
Uso de fármacos hiperglicemiantes (por exemplo, corticosteroides, tiazídicos, betabloqueadores)
A categoria outros tipos de DM contém diversas formas, com diferentes etiologias. Pertencem a
essa classificação formas menos comuns de DM, cujos defeitos ou processos causadores podem ser
identificados. A apresentação clínica desse grupo é bastante variada e depende da alteração de base.
Os subgrupos que fazem parte dessa categoria são apresentados a seguir:
Defeitos genéticos na função das células beta-pancreáticas: grupo de distúrbios que se
caracteriza pela presença de anormalidades genéticas únicas, ou seja, defeitos
monogenéticos, porém distintas entre si e descritas sob a denominação de Maturity Onset
Diabetes of the Young (MODY). Esses distúrbios são divididos em seis subtipos e
classificados de acordo com a anormalidade genética presente em cada um deles. Pacientes
portadores de MODY têm como característica o início precoce da hiperglicemia, em geral
antes dos 25 anos. O estado hiperglicêmico não cetótico é relacionado a defeitos na secreção
de insulina, embora possam também ser observadas alterações mínimas na ação insulínica.
São condições herdadas, e que têm padrão autossômico dominante. A forma mais comum é a
associada a mutações no cromossomo 12, no chamado fator nuclear do hepatócito-1-alfa
(HNF-1-alfa). Outras alterações genéticas estão ligadas a alterações da função das células
beta-pancreáticas, porém, não são enquadradas no grupo MODY, mas subdivididas em
mutações pontuais no DNA mitocondrial e anormalidades que determinam a inabilidade em
converter pré-insulina em insulina. A mutação no DNA mitocondrial mais comum ocorre na
posição 3.243 no RNAt do gene da leucina. Por outro lado, anormalidades genéticas que
resultam na incapacidade de conversão da pró-insulina em insulina têm sido identificadas em
poucas famílias, tendo um padrão de herança autossômico dominante. Usualmente a alteração
glicêmica nesses casos é pouco expressiva.
Defeitos genéticos na ação insulínica: são alterações genéticas raras que levam a
modificações nos receptores e/ou na própria molécula de insulina, comprometendo
diretamente a sua ação e estabelecendo um estado de resistência à insulina. A
hiperinsulinemia decorrente dessa disfunção pode ser acompanhada de quadro glicêmico
variado, ocorrendo desde uma modesta hiperglicemia até um diabetes severo. Esses defeitos
podem estar associados a acantose nigricans em alguns indivíduos ou, ainda, obesidade,
ovários policísticos e esterilidade em mulheres. No passado, essa síndrome era denominada
síndrome de resistência à insulina tipo A. O leprechaunismo e a síndrome de Rabson-
Mendenhall são doenças pediátricas que apresentam mutações no gene do receptor da
insulina, levando a alterações na sua função e sendo acompanhadas de resistência insulínica
extrema.
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Doenças do pâncreas exócrino: incluem qualquer processo que agrida o pâncreas ou
remova tecido pancreático resultando em diabetes. O dano ao parênquima pancreático deve
ser extenso para determinar o estado hiperglicêmico. Entre as possíveis causas encontram-se
trauma pancreático, pancreatite, infecções, pancreatectomia, carcinoma pancreático,
hemocromatose e fibrose cística. O adenocarcinoma é uma doença que, diferente das citadas,
pode determinar um estado hiperglicêmico sem que necessariamente haja acometimento
extenso do parênquima pancreático.
Endocrinopatias: vários hormônios como epinefrina, glucagon, cortisol e o hormônio do
crescimento (GH) antagonizam a ação insulínica. Qualquer patologia que provoque excessiva
liberação de um ou mais desses hormônios pode determinar hiperglicemia. Doenças como
acromegalia, glucagonoma, síndrome de Cushing e feocromocitoma podem causar diabetes
também. Isso geralmente ocorre em indivíduos com defeitos preexistentes na secreção
insulínica, sendo a hiperglicemia, em geral, resolvida quando a doença de base é controlada.
Somatostatinoma e aldosteronoma induzidos por hipocalemia podem desencadear diabetes,
sendo esse quadro explicado, pelo menos em parte, pela inibição da secreção insulínica.
Uma vez retirado o tumor, a hiperglicemia quase sempre é revertida.
Diabetes induzido por fármacos/toxinas: um grande número de fármacos pode interferir
diretamente no metabolismo glicídico. Mecanismos de ação incluem diminuição da secreção
insulínica, aumento da produção hepática de glicose ou, ainda, desenvolvimento de
resistência à ação insulínica. Essas substâncias não causam diabetes por si só, mas podem
precipitar o quadro hiperglicêmico em portadores de resistência insulínica. Entre elas podem
ser citados betabloqueadores, diuréticos tiazídicos em altas doses, inibidores da protease,
tracolimos, ciclosporinas e alguns antipsicóticos. Certas toxinas, como a vacor (um veneno
para ratos), bem como a pentamidina intravenosa podem destruir permanentemente as células
beta-pancreáticas. Outros