A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
516 pág.
Diabetes Mellitus e Doenças Cardiovasculares

Pré-visualização | Página 6 de 50

fármacos ou hormônios usados na prática clínica também podem
induzir hiperglicemia, como glicocorticoides em doses farmacológicas e o ácido nicotínico,
sobretudo o de liberação rápida.
Infecções: algumas infecções virais podem estar envolvidas na evolução de DM pela
agressão direta às células beta-pancreáticas ou, hipoteticamente, por induzir resposta
autoimune. É possível que portadores de rubéola congênita apresentem quadro de diabetes,
entretanto a maioria possui HLA e marcadores imunes característicos do DM1. A hepatite C
crônica correlaciona-se com aumento da incidência de DM, porém não se sabe ao certo se há
uma relação causa/efeito. Coxsackievirus B, citomegalovírus, adenovírus e parotidite têm
sido implicados na indução de alguns casos de DM.
Diabetes relacionado a formas incomuns de autoimunidade: existem duas síndromes
ligadas ao distúrbio no metabolismo dos carboidratos que tem como fundamento a
autoimunidade. Por suas características próprias, não foram descritas em outros grupos. A
•
síndrome Stiff-Man é uma doença autoimune do sistema nervoso central (SNC) caracterizada
por rigidez muscular progressiva e espasmos dolorosos envolvendo a musculatura axial, com
importante comprometimento da marcha. Os pacientes geralmente apresentam altas titulações
do anticorpo anti-GAD, e um terço deles desenvolve DM. A segunda síndrome relaciona-se à
presença de anticorpos contra os receptores da insulina. Esses anticorpos ligam-se aos
receptores de insulina, podendo desempenhar função agonista ou antagonista a da insulina e,
portanto, induzindo hipo ou hiperglicemia. Eles podem ser encontrados em pacientes
portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou outras doenças autoimunes, e, em alguns
indivíduos com resistência insulínica importante, podem estar associados à acantose
nigricans. No passado, essa condição clínica era conhecida como resistência insulínica tipo
B.
Outras síndromes genéticas relacionadas ao diabetes: além dos defeitos genéticos já
descritos, algumas síndromes genéticas raras têm sido associadas ao desenvolvimento de
diabetes. Entre elas podem ser citadas as síndromes de Down, de Klinefelter, de Turner e de
Wolfram. Esta última, com padrão de herança autossômico recessivo, caracteriza-se por
diabetes mellitus em decorrência da deficiência de insulina e da ausência de células beta-
pancreáticas na autópsia. Cursa ainda com diabetes insipidus, hipogonadismo, atrofia ótica e
surdez. Outras manifestações presentes incluem hidronefrose e disfunção cerebelar.
Quanto ao DMG, trata-se de qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início
ou diagnóstico durante a gestação. Entretanto, aquelas pacientes de alto risco e que na consulta
inicial de pré-natal já preenchem os critérios para diabetes fora da gestação não são classificadas
como DMG, mas como diabetes mellitus. Similar ao DM2, o DMG associa-se tanto à resistência à
insulina como à diminuição da função das células beta. O DMG ocorre em 1 a 14% de todas as
gestações, dependendo da população estudada, e relaciona-se com aumento de morbidade e
mortalidade perinatais. No Brasil, cerca de 7% das gestações são complicadas pela hiperglicemia
gestacional. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém
existe de 10 a 63% de risco de desenvolver DM2 entre 5 e 16 anos após o parto. A deterioração
glicêmica ocorre geralmente a partir do terceiro trimestre de gravidez.
São referidos como estados intermediários no grau de tolerância à glicose aqueles situados entre
a homeostase normal da glicose e o DM. A categoria glicemia de jejum alterada refere-se às
concentrações de glicemia de jejum inferiores ao critério diagnóstico para DM, porém mais elevadas
que o valor de referência normal. A tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na
regulação da glicose no estado pós-sobrecarga, diagnosticada por meio de teste oral de tolerância à
glicose (TOTG), que inclui a determinação da glicemia de jejum e de 2 horas após a sobrecarga com
75 g de glicose. A glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída são categorias de
risco aumentado para o desenvolvimento de DM, o termo pré-diabetes é utilizado para designar
•
•
Quadro 1.3
essas condições.
ESTÁGIOS DE TOLERÂNCIA À GLICOSE E DIAGNÓSTICO
No quadro evolutivo para o DM, como já mencionado, podem ocorrer estágios intermediários
denominados tolerância diminuída à glicose e glicemia de jejum alterada. A presença de uma
dessas condições estabelece maior risco de progressão, não só para o desenvolvimento do diabetes,
mas também de doenças cardiovasculares. Os critérios diagnósticos desses estágios, de acordo com
a SBD, estão no Quadro 1.3 e na Tabela 1.1. Vale ressaltar que ambos os estágios pré-diabéticos
podem ter três possíveis evoluções: mantém-se o quadro indefinidamente, evolui para diabetes ou
retoma para a normalidade glicêmica. Em julho de 2009 foi proposta a utilização de hemoglobina
glicada (HbA1c) como critério de diagnóstico para o DM. A alegação é que a medida da HbA1c
avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo, e os valores se mantêm estáveis após a
coleta. Hoje, já se faculta a utilização da HbA1c para o diagnóstico no Brasil, desde que o método
usado seja validado pela National Glycohemoglobin Standardization Program.
Para o diagnóstico, os procedimentos recomendados passam por medida da glicose no soro ou
plasma, jejum de 8 a 12 horas e, quando necessário, TOTG, utilizando 75 g de glicose anidra ou 82,5
g de dextrosol por via oral. No TOTG se recomenda a dosagem glicêmica nos momentos 0 e 120
minutos após a ingestão de glicose ou dextrosol.
A determinação da glicose é feita preferencialmente no plasma, sendo o sangue coletado em tubo
com fluoreto de sódio. Caso não seja possível esse procedimento, determinar-se a glicose logo após
a coleta, ou mantem-se o tubo a 4°C por, no máximo, 2 horas. O uso de tiras reagentes de glicemia
não é adequados para o diagnóstico do DM.
Os níveis glicêmicos, 2 horas após glicose anidra, quando alterados, são caracterizados como
fator de risco para o desenvolvimento de eventos macrovasculares, mesmo quando a GJ encontra-se
normal (< 100 mg/dL). Entretanto, para nem todos os indivíduos indica-se esse teste. Somente nas
seguintes situações, conforme a SBD, deve-se realizá-lo:
glicose plasmática de jejum ≥ 100 mg/dL e < 126 mg/dL;
glicose plasmática < 100 mg/dL e na presença de dois ou mais fatores de risco para DM
(Quadro 1.2) nos indivíduos com idade ≥ 45 anos.
Valores de glicemia plasmática (mg/dL) e HbA1c para o diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos
CRITÉRIOS COMENTÁRIOS
A1C ≥ 6,5%
= ou =
O teste deve ser realizado por meio de método rastreável ao método do DCCT e devidamente certificado pelo
National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (http://www.ngsp.org).
Glicemia de jejum
≥ 126 mg/gL
= ou =
O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas.
Tabela 1.1
•
Glicemia 2 h após
sobrecarga com 75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL =
ou =
Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser conduzido com a ingestão de uma sobrecarga de 75
g de glicose anidra, dissolvida em água, em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125
mg/dL.
Glicemia ao acaso
≥ 200 mg/dL
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados
devem ser confirmados com a repetição dos testes.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.
Valores de glicose plasmática (mg/dL) e HbA1c (%) para DM e seus estágios pré-clínicos
CATEGORIA JEJUM 2 HORAS APÓS 75 g DE GLICOSE ANIDRA HBA1C
Glicemia de jejum normal < 100 < 140 < 5,7
Glicemia de jejum alterada