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Diabetes Mellitus e Doenças Cardiovasculares

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à maior
prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida desses indivíduos.
Pelo fato do DM estar associado a maiores taxas de hospitalizações, mais necessidades de
cuidados médicos, maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira,
insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores, pode-se prever a carga que
isto representará nos próximos anos para os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento, a
grande maioria ainda com dificuldades no controle de doenças infecciosas.
A preocupação com a situação apresentada pelo DM atualmente foi suficiente para a realização
de uma Assembleia Geral das Nações Unidas, em setembro de 2011, para discutir esse tema. Esse
fato chama a atenção, pois foi a segunda vez que um tema relacionado à saúde criou essa
necessidade.
HISTÓRIA NATURAL
As tentativas de estudos epidemiológicos para elucidar a história natural e a patogênese do DM
estão baseadas apenas na hiperglicemia, apesar da grande variedade de manifestações clínicas e
condições associadas. Entretanto, a hiperglicemia isoladamente não responde a todas as questões.
Nas últimas décadas, foram acumuladas evidências de que numerosos mecanismos etiologicamente
diferentes, como genéticos, ambientais e imunológicos, podem ter importante papel na patogênese, no
curso clínico e no aparecimento de complicações do estado diabético.
Existem evidências de que pessoas com DM mal controlado ou não tratado desenvolvem mais
complicações do que aquelas com controle ideal da doença. Não obstante, em algumas
circunstâncias, as complicações do DM são encontradas mesmo antes da hiperglicemia. Isso indica a
grande heterogeneidade desse distúrbio metabólico e ilustra o fato de que ainda não está claro o
quanto as complicações crônicas do diabetes são resultantes de hiperglicemia ou de condições
associadas, como deficiência de insulina, mudanças da osmolaridade plasmática ou dos tecidos,
glicação de proteínas, alterações lipídicas ou da pressão arterial.
Numerosos estudos epidemiológicos sugerem uma importante função do ambiente nos períodos
iniciais da vida, tanto intrauterino como nos primeiros anos de vida, para a formação dos
fundamentos para o desenvolvimento futuro de doenças. Indivíduos com baixo peso ao nascer, por
exemplo, apresentam níveis plasmáticos mais elevados de pró-insulina, um indicativo de disfunção
da célula beta, bem como maior risco para desenvolvimento futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
ou de síndrome metabólica. Estudos mais recentes evidenciam uma relação em forma de “U”, na qual
o risco de desenvolver DM2 é maior tanto nos nascidos com baixo peso como nos com peso elevado
(≥ 4 kg).
Desnutrição fetal e/ou crescimento rápido pós-natal, bem como supernutrição fetal, estão
associados a um maior risco de desenvolver DM2 no futuro; a consistência desses achados destaca a
necessidade de se conhecer melhor os mecanismos pelos quais o risco de doença é “programado”
durante o desenvolvimento, tanto intraútero como pós-natal, o que poderá permitir melhorias na
saúde da geração atual e das futuras.
MORBIDADE
Tanto a frequência de novos casos (incidência) como a de casos existentes (prevalência) são
informações importantes para o conhecimento da carga que o diabetes representa para o sistema de
saúde. A incidência traduz o risco médio da população em adquirir a doença, além de servir de
Tabela 2.1
parâmetro para a avaliação do impacto produzido por medidas de prevenção. A prevalência é um
indicador da magnitude da carga atual que a doença representa para os serviços de saúde e para a
sociedade, bem como um preditor da futura carga que as complicações crônicas do DM
representarão.
Os dez países com maior número de indivíduos com diabetes para os anos de 2013 e 2035 estão
apresentados na Tabela 2.1. Os países que lideram essa lista são China, Índia e Estados Unidos.
Existe a tendência de alguns países em desenvolvimento avançarem para as primeiras posições e de
países industrializados se deslocarem para posições mais baixas nessa lista.
Relação dos dez países com maior número estimado de indivíduos com diabetes em 2013 e 2035
POSIÇÃO
2013 2035
PAÍS NÚMERO DE INDIVÍDUOS (MILHÕES) PAÍS NÚMERO DE INDIVÍDUOS (MILHÕES)
1 China 98,4 China 142,7
2 Índia 65,1 Índia 109
3 EUA 24,4 EUA 29,7
4 Brasil 11,9 Brasil 19,2
5 Rússia 10,9 México 15,7
6 México 8,7 Indonésia 14,1
7 Indonésia 8,5 Egito 13,1
8 Alemanha 7,6 Paquistão 12,8
9 Egito 7,5 Turquia 11,8
10 Japão 7,2 Rússia 11,2
Nos países desenvolvidos, o aumento da prevalência ocorrerá principalmente pela contribuição
dos indivíduos com diabetes nas faixas etárias mais avançadas, em decorrência do aumento da
expectativa de vida e do crescimento populacional, ao passo que nos países em desenvolvimento,
indivíduos de todas as faixas etárias serão atingidos, com destaque para os da faixa etária de 20 a 44
anos, em que a prevalência deverá duplicar.
Existe um consenso internacional de que a frequência do diabetes vem aumentando nas últimas
décadas, sendo que o DM2 vem adquirindo características de epidemia. O número de pessoas com a
doença, que corresponde a mais de 90% do total de casos, deverá duplicar nos próximos 10 a 25
anos, particularmente nos países em desenvolvimento ou recentemente industrializados.
Embora o aumento da prevalência do diabetes ocorra sobretudo na população de adultos e
idosos, existem evidências de que o DM2 também está se tornando mais frequente em crianças e
adolescentes. No Japão, por exemplo, a prevalência de DM na faixa etária de 6 a 15 anos duplicou
Tabela 2.2
em um período de 20 anos, tornando-se mais frequente que o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) para
essa faixa etária. Atualmente, nos Estados Unidos, de cada três novos casos de diabetes
diagnosticados em adolescentes com menos de 18 anos, um é de DM2, com acentuadas diferenças
entre grupos étnicos.
Para ilustrar as variações geográficas na prevalência do diabetes, na região das Américas
Central e do Sul, a Tabela 2.2 apresenta a relação dos 10 países com as taxas mais elevadas e os 10
países com o maior número de pessoas com diabetes, estimados para o ano de 2013, para a
população adulta na faixa etária de 20 a 79 anos.
Relação dos 10 países com as maiores taxas de prevalência e os 10 países com maior número estimado de
indivíduos com diabetes (faixa etária de 20 a 79 anos) nas Américas Central e do Sul, em 2013
POSIÇÃO PAÍS PREVALÊNCIA (%) PAÍS
NÚMERO DE INDIVÍDUOS COM
DIABETES
1 Porto Rico 13 Brasil 11.933.578
2 Nicarágua 12,4 Colômbia 2.135.380
3 Rep. Dominicana 11,3 Argentina 1.607.707
4 Guatemala 10,9 Chile 1.253.035
5 El Salvador 10,5 Venezuela 1.232.035
6 Chile 9,5 Cuba 814.456
7 Brasil 9,2 Peru 786.256
8 Guiana Francesa 8,1 Guatemala 661.047
9 Panamá 8,1 Rep. Dominicana 652.870
10 Cuba 8,1 Equador 530.128
As marcantes diferenças existentes na prevalência do DM entre diversos países e grupos étnicos,
mesmo quando os fatores socioeconômicos são considerados, indicam que outros fatores devem estar
envolvidos.
No Brasil, estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou um aumento vertiginoso na
prevalência de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 1999, evidenciando o
impacto de alterações do estilo de vida, em particular do padrão alimentar, interagindo com uma
provável suscetibilidade genética. Até pouco tempo, a frequência de diabetes na população indígena
brasileira era relatada como baixa, entretanto a população indígena Xavante, que vive no estado do
Mato Grosso, atualmente está apresentando uma prevalência da ordem de 28,2%, com marcante
diferença entre os sexos (18,4% em homens e 40,6% em mulheres). Esse fato tem sido atribuído a
uma predisposição genética e as importantes e rápidas modificações em seu estilo de vida.
O estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil,