Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
 
 
DRGE: Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de 
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais. 
- Repercussão importante na morbidade, porém não necessariamente causa morte. 
- Acomete 12% da população brasileira. 
- Um dos maiores indicadores de refluxo patológico é a esofagite. 
- Quase todas as pessoas possuem refluxo fisiológico após uma grande refeição. 
- O refluxo não necessariamente deve ser ácido (refluxo gástrico), quando sua origem é 
duodenal, pode ter características básicas que vêm, por exemplo, de sais biliares. 
 
Em resumo: É uma doença abrangente que tem uma sintomatologia inicial branda (pirose, 
regurgitação pós-prandial) mas se evoluir de forma crônica, contínua, não tratada pode originar 
quadros mais graves. 
 
No terço distal do esôfago existe o esfíncter esofagiano inferior. Quando um alimento é 
deglutido, estimula a peristalse e relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, um defeito desse 
mecanismo pode levar à DRGE. 
Fisiopatologia 
Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) 
Papel fundamental de impedir o refluxo do 
conteúdo gástrico para o esôfago. 
- É uma entidade fisiológica única 
- É identificada claramente como uma zona de 
alta pressão durante a avaliação manométrica 
Manometria: Análise do tônus do EEI 
 
 
Quando acontece o refluxo? São duas condições básicas: 
1- A pressão intraesofágica é baixa demais então a pressão intragástrica maior faz com que 
o conteúdo passe no sentido contrário. Quando existe um aumento na pressão intragástrica o refluxo 
para o esôfago se torna mais frequente. 
 
2- O esfíncter esofágico inferior é incompetente e apresenta relaxamento espontâneo não 
associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico. 
 
Esofagite: Macroscopicamente sinal clássico de DRGE 
 Ácido gástrico 
 Pepsina 
 Sais biliares 
 
OBS.: Não existe apenas refluxo líquido. Também existe refluxo gasoso que manifesta-se 
através de eructação frequente, por exemplo. 
 
Situações que causam refluxo 
1- Relaxamentos transitórios do EEI; 
2- Baixa pressão de repouso; 
3- Aumentos transitórios da pressão intra-abdominal (gravidez, obesidade, ascite, 
hipertensão portal). 
 
Hérnia de hiato 
Entidade clínica fortemente associada a doença do refluxo: 
80% dos pacientes com refluxo importante possuem hérnia de hiato por deslizamento 
Fisiológico: Hiato diafragmático com esôfago na parte superior e porção abdominal do 
esôfago + JEG em diante na parte inferior. 
 
HÉRNIA HIATAL POR DESLIZAMENTO 
Acontece quando a junção cardioesofágica + fundo gástrico 
estão deslocados para dentro do mediastino posterior. A junção 
gastroesofágica não é mantida na cavidade abdominal pela membrana 
frenoesofágica. 
Na endoscopia: Linha Z é a região de mudança do revestimento 
do esôfago (transição para mucosa gástrica). Se a linha Z está acima do 
pinçamento diafragmático, o diagnóstico de hérnia de hiato é bem 
provável. Para dimensionar a hérnia: calculo quantos centímetros 
existem entre a linha Z e o pinçamento diafragmático. 
Uma das principais alterações anatômicas que propicia o aparecimento de refluxo. 
 
HÉRNIA HIATAL POR ROLAMENTO 
(ou paraesofágica) 
Acontece quando a junção gastroesofágica ainda encontra-se 
ancorada no abdome. 
O defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço para as 
vísceras migrarem para dentro do mediastino. A pressão relativamente 
negativa dentro do tórax facilita a migração visceral. 
Geralmente é o fundo do estômago que migra para o mediastino; 
entretanto o cólon e o baço podem ser ocasionalmente identificados. 
 
OBS.: Hérnia mista – Tanto a junção gastroesofágica quanto outras vísceras estão livres no 
mediastino. 
 
Qual é a implicação da hérnia hiatal? 
A presença de uma hérnia de hiato... 
1- Não é necessária nem suficiente para fechar o diagnóstico de DRGE 
2- Não constitui uma indicação para correção cirúrgica 
 
3- Como principal efeito a cardia e o esôfago distal têm o potencial de serem expostos à 
pressão negativa da cavidade torácica diminui a pressão do EEI, facilitando, dessa forma a ocorrência 
de refluxo. 
 
Quadro clínico 
Pirose (80%) 
- Dor retroesternal e epigástrica em queimação; 
- Piora pós-prandial e no decúbito; 
- Melhora com água e em ortostase; 
- Simula angina; 
- Sem irradiação para as costas; 
- Não é caracteristicamente descrita como uma sensação de pressão. 
 
Regurgitação (54%) 
A presença de regurgitação indica progressão da doença (alimentos digeridos). 
 
Anemia e vômitos 
Principalmente em lactentes 
 
Disfagia 
Fase avançada da doença; 
Edema inflamatório – causa estenose. 
Diagnóstico 
Seriografia Esôfago-gastroduodenal 
- Avalia com precisão estenose; 
- Avaliação grosseira da motilidade, mais usado para confirmação diagnóstica. 
 
Endoscopia Digestiva Alta com biópsia 
Serve para determinar a presença e o grau da esofagite; 
Tem valor na sua habilidade para excluir outras doenças, especialmente tumores e 
documentar a presença de lesão péptica no esôfago. 
Permite avaliação via Classificação de Savary-Miller e de Los Angeles. 
Manometria esofágica (EMN) 
Um tubo inserido no esôfago do paciente manomericamente sensível em intervalos de 5 cm. 
Principal indicação é o pré-operatório de cirurgia anti-refluxo 
Outras informações a serem obtidas são: comprimento total, comprimento intrabdominal e 
distância do esfíncter em relação às narinas. 
ATIVIDADE PERISTÁLTICA 
Percentagem de deglutições iniciadas transmitidas a cada canal com sucesso (NORMAL > 80% 
de peristalse) 
Amplitude da onda peristáltica: A média das pressões geradas no esôfago distal durante as ondas 
peristálticas transmitidas de forma efetiva. 
A motilidade esofágica não-efetiva (MEI) é definida como menos de 60% de peristalse ou 
amplitude menores que 30 mmHg, geralmente sendo associada com DRGE importante. 
Monitorização do pH 24h (pHm) 
Padrão ouro para o diagnóstico e a quantificação do refluxo ácido. 
Parâmetros de DeMeester 
A Número total de episódios de refluxo ácido (pH <4) 
B Episódio de refluxo mais longo 
C Número de episódios com duração maior que 5 minutos 
D Grau de refluxo na posição ereta 
E Grau de refluxo na posição decúbito dorsal. 
 
Um escore geral é obtido. Conhecido como escore de DeMeester, se inferior a 14,7 = 
Refluxo patológico. 
Esse exame é indicado para avaliação dos sintomas atípicos da doença (dor torácica não 
cardíaca, sintomas respiratórios...). 
Monitorização do pH por cápsula telemérica 
É uma espécie de pHmetria sem cateter (pHsc), através de uma cápsula telemérica de 2,5 cm 
que registra dados por 48 horas sem necessidade de sonda nasal. Também fornece parâmetros de 
DeMeester. 
Impedanciophmetria prolongada (IMP-pH) 
Avalia o refluxo não-ácido através da resistência elétrica entre pares de eletrodos. 
Pode caracterizar a natureza do refluxato: - Física: líquido, gasoso e misto. 
- Química: ácido e não ácido. 
Principal indicação é a persistência de sintomas na vigência da medicação. 
Diagnóstico diferencial 
▪ Colelitíase 
▪ Úlcera 
Complicações 
▪ Esofagite 
▪ Esôfago de Barrett 
▪ Pneumonia 
▪ Asma 
ESÔFAGO DE BARRETT 
Ocorre em 10-15% dos pacientes com esofagite. 
É a substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar devido à 
exposição crônica ao refluxo ácido. 
▪ Angina no peito 
▪ Acalasia 
▪ Diverticulite 
 
Sua prevalência é em homens entre 50 e 70 anos.E basicamente é uma metaplasia que substitui o epitélio escamoso do terço distal do 
esôfago por epitélio colunar. 
O adenocarcinoma do esôfago é encontrado em 10% dos pacientes com epitélio de 
Barrett. 
 
Critérios diagnósticos de Barrett: 
1- Extensão mínima de 3cm acima da JEG 
2- Pode ser em placas (confinado aos 10cm distais do esôfago) 
3- Histologicamente (intestinal, juncional, fundico-gástrico). 
 
Complicações 
Displasia de ALTO grau exibe grande risco para adenocarcinoma. 
 
Tratamento clínico 
Medidas dietéticas e posturais: 
▪ Evitar deitar-se após as refeições; 
▪ Elevar cabeceira da cama; 
▪ Refeições de pequeno volume e maior frequência. 
Medicamentos: 
▪ Procinéticos 
▪ Bloqueadores dos receptores H2 
▪ Inibidores da bomba de prótons ( ) 
 
Tratamento cirúrgico 
Indicações 
1- Sintomas persistentes ou recorrentes (15%); 
2- Incompetência do EEI; 
3- Presença de estenoses. 
 
O procedimento mais eficaz é a Fundoplicatura de Nissen (Eleva em médica 10 mmHg 
a pressão do EEI). 
 
TÉCNICA CIRÚRGICA 
a) Dissecção dos pilares diafragmáticos; 
b) Tração distal do estômago; 
c) Descolamento da grande curvatura 
gástrica através da dissecção das artérias 
gástricas curtas; 
d) Descolamento do saco herniário; 
e) Reforço dos pilares; 
f) Confecção da válvula gastro-gástrica 360 
graus (Rotação do fundo gástrico sobre o 
eixo esofágico). 
 
O reforço dos pilares é feito com fio inabsorvível e é importante para evirar futura hérnia 
por ascendência da válvula, importante complicação cirúrgica.