Lúpus eritematoso sistêmico resumo

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Introdução
O LES é uma doença inflamatória crônica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presença de autoanticorpos. É considerada o protótipo das doenças mediadas por imunocomplexos.
As manifestações clínicas podem ocorrer de forma isolada, consecutiva ou aditiva no decorrer do tempo, sobretudo nos primeiros 5 anos da doença, que é o período em que a enfermidade habitualmente mostra locais preferenciais de acometimento.
Dados epidemiológicos
É muito mais prevalente em mulheres (10:1), principalmente em idade fértil, costumando aparecer os primeiros sintomas na 2ª e 3ª décadas de vida. Apesar disso, ela pode ocorrer nos extremos da idade, com menor predomínio das mulheres.
O LES está presente em todos os grupos étnicos, mas parece ser mais prevalente na raça negra. Cerca de 10 a 20% de pacientes com lúpus apresentam história familiar de doença autoimune ou do próprio lúpus.
Etiologia e fisiopatologia
Sobre a patogênese do lúpus, ainda necessita-se de maior esclarecimentos. Sabe-se que sua causa seja multifatorial e várias condições desempenham um papel predisponente ou coadjuvante da doença.
O componente genético merece destaque dentre os fatores envolvidos na patogênese. Há com maior frequência no LES certos halótipos dos antígenos de imunohistocompatbilidade (HLA), tanto da classe I como da II, que localizam no braço curto do cromossomo 6. A influência do genoma não é total, o que é percebido pela concordância parcial da doença em gêmeos homozigóticos.
Acredita-se que há participação hormonal, já que ocorre prevalência no sexo feminino em idade fértil. Há na doença um metabolismo anormal de hormônios sexuais, com aumento de 16-alfa-hidroxiestrona e de prolactina, e alterações no metabolismo dos androgênios, com diminuição de testosterona nos homens e de de-hidroepiandrosterona nas mulheres com lúpus.
A influência de fatores ambientais é bem documentada, principalmente com a comprovação que a exposição à luz solar agrava ou desencadeia a doença. A luz ultravioleta, principalmente, a beta é capaz de exacerbar e induzir atividade inflamatória, tanto nos quadros cutâneos como sistêmicos do lúpus.
Também foi considerada a participação de agentes infecciosos, particularmente os virais. O vírus Epstein- Barr (EBV), apresenta mimetismo molecular com os antígenos Ro/SS-A e Sm, o que poderia levar à ocorrência de reatividade cruzada com antígenos próprios.
Da mesma forma, substâncias químicas poderiam induzir o lúpus, que se distingue do LES idiopático pela associação do uso temporal de determinados medicamentos, pela apresentação de um quadro mais leve, em geral, sem acometimento renal e do SNC e pela presença de altos títulos de anticorpos anti-histona de forma isolada.
É importante ressaltar que a produção anormal de autoanticorpos pelas células B é o principal evento no LES. Alguns destes anticorpos são extremamente exclusivos, como o anti-DNA de dupla hélice (anti-dsDNA), anti-Smith (anti-Sm) e anti-P, mas outros anticorpos também podem ser encontrados no lúpus, como anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B, que também podem ser identificados em outras doenças autoimunes.
Quadro clínico
É uma doença pleomórifca (assume várias formas de apresentação), cujo diagnóstico se baseia fundamentalmente no quadro clínico que, associado aos dados laboratoriais e sorológicos, favorece a definição.
O LES na fase inicial, acomete com maior frequência o sistema osteoarticular e o cutâneo e, de forma mais grave, o renal e o SNC.
Sintomas gerais e constitucionais
Anorexia e perda insidiosa de peso podem ser identificados no início dos sintomas ou meses antes do aparecimento dos sintomas. A febre como primeiro sinal clínico pode ocorrer em 50% dos casos, sendo principalmente observadas em crianças e adolescentes e, frequentemente, associada aos sintomas consumptivos (perda de peso).
Faz diagnóstico diferencial com outras patologias sistêmicas ou infecções crônicas.
A linfoadenopatia é encontrada em 30 a 80%, é mais frequente em crianças, podendo ser generalizada ou localizada, tendo predomínio das cadeias axilar e cervical.
Lesões cutâneas
No início da doença, as lesões cutâneas são extremamente frequentes (70%), sendo que 90% dos pacientes com lúpus as apresentarão em alguma fase da doença.
O lúpus cutâneo agudo é o mais conhecido e a forma localizada é descrita como rash malar ou rash em asa de borboleta, notadamente simétrica e fortemente associada à fotossensibilidade. A lesão é encontrada em 20 a 60% dos pacientes lúpicos, sendo exacerbada ou precipitada após a exposição a raios ultravioletas. A característica dessa lesão é a evolução para hiperpigmentação após a fase inflamatória inicial, devendo ser diferenciada do cloasma.
Já a forma generalizada é conhecida como rash maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme (pequenas máculo-pápulas eritematosas de 3 a 10 mm) generalizada.
O lúpus cutâneo crônico engloba uma série de lesões, das quais a discoide é a mais conhecida. A lesão discoide clássica é caracterizada por placa eritematosa e hiperpigmentada que evolui com lentidão na periferia, deixando uma cicatriz hipopigmentada na região central com atrofia. Na maioria das vezes, essa lesão é única e preferencialmente encontrada na face, no couro cabeludo, no pavilhão auricular e no pescoço. As úlceras orais também fazem parte do diagnóstico; geralmente não são dolorosas e são encontrada em até 25% dos pacientes, sendo relacionadas à atividade inflamatória da doença.
O lúpus eritematoso subagudo é uma entidade à parte do LES, caracterizado pela presença de lesões eritematosas papuloescamosas (tipo psoriasiformes) ou anulares (tipo placas policíclicas) localizadas sobretudo em região de exposição solar (face, vespertílio- dois lados do nariz- e braços). Ambas as formas estão associadas a fotossensibilidade e à presença de anticorpos anti-Ro/SS-A. As lesões evoluem após tratamento sem deixar cicatrizes profundas, mas produzem áreas de hipopigmentação, tipo vitiligoides, que podem se tornar permanentes. Desta apresentação somente 10 a 15% dos pacientes evoluem para formas graves de comprometimento sistêmico.
Ainda fazem parte outras lesões não específicas, como a alopecia, a vasculite crônica e o livedo reticular. A alopecia pode ser observada em 50% dos casos, e está relacionada diretamente com a atividade inflamatória. Em geral, existe recuperação após a remissão da inflamação, embora em casos mais graves pode-se tornar definitiva. A vasculite crônica é observada em 20 a 70% dos casos, variando desde lesões tipo urticária (erupção pápulo-eritematoso de bordas irregulares) até grandes úlceras necróticas. Além do processo inflamatório dos vasos, pode ocorrer um quadro de vasculopatia trombótica decorrente da síndrome dos anticorpos antifosfolípides (SAF), caracterizada por formação de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos, mas sem sinais significativos de inflamação.
O fenômeno de Raynaud, fortemente associado à presença de anticorpos anti-U1RNP, também pode ser a primeira manifestação, e sua frequência e intensidade estão condicionada ao frio. 
Manifestações musculoesqueléticas
São frequentes nas fases iniciais da doença, sendo que atralgia e/ou artrite as principais queixas em 75 a 80% dos pacientes. Os quadros articulares tornam-se mais marcantes no curso da doença. Não há um padrão articular, apresar disso, a maioria cursa com quadros de poliartrite simétrica episódica, de caráter migratório ou aditivo, e quase sempre não deformante. Por vezes, a rigidez matinal é proeminente podendo ser facilmente confundida com a artrite reumatoide.
Na evolução da doença, cerca de 10 a 15% apresentam artropatia crônica ou artropatia de Jaccoud, que se caracteriza por desvio ulnar, seguido de subluxação, deformidades tipo pescoço de cisne e subluxação das interfalângeas do polegar. Estas deformidades são decorrentes da instabilidade provocada pelo processo inflamatórioda cápsula articular, dos ligamentos e dos tendões.
Outro quadro articular importante é a necrose avascular, que pode acometer vários sítios, sendo frequente a cabeça do fêmur, e está associada ao tratamento com glicocorticoides.
Evento cardiovascular
Pode-se manifestar por pericardite sintomática em 20 a 30%. Os sintomas clássicos variam desde discretos e transitórios até graves e persistentes. A evolução é habitualmente subaguda ou crônica, por isso dificilmente leva ao tamponamento.
A miocardite crônica é encontrada principalmente ao decorrer do LES, sendo caracterizada por taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda. A pleurite é uma manifestação frequente, ocorrendo em 40 a 60% dos pacientes, assim como derrame pleural, que ocorre em 16 a 40% durante o curso da doença.
Sistema nervoso
Engloba uma série de condições neurológicas que são identificadas entre 25 e 70% dos pacientes. A maioria dos quadros epilépticos é do tipo grande-mal, de eventos tônicos-clônicos. Os distúrbios de comportamento também são frequentes e podem ocorre em 50% dos pacientes.
Envolvimento renal
A nefrite lúpica é o principal acometimento mais preocupante no lúpus e exige maior atenção tanto no início como no seguimento dos pacientes. A maioria dos quadros renais se apresenta nos primeiros 5 anos, mas podendo vir a ocorrer em qualquer fase, necessitando o acompanhamento constante.
Os sinais e sintomas específicos de nefrite só ocorrem em grau avançado de síndrome nefrótica e insuficiência renal.
Classificação:
De acordo com as recomendações da American Colege of Rheumatology, a biópsia renal é recomendada para todos os pacientes lúpicos com evidência clínica de GN ativa, exceto naqueles que possuem contraindicações.
A biópsia é recomendada para os pacientes lúpicos com:
• Aumento da creatinina sem causa definida, como hipovolemia ou toxicidade medicamentosa.
• Proteinúria maior ou igual a 1 g/24 horas.
• Proteinúria maior ou igual a 0,5 g/24 horas mais hematúria > 5 hemácias/campo.
• Proteinúria maior ou igual a 0,5 g/24 horas mais cilindros celulares no exame de urina I.
GN mesangial (10 a 20%): hematúria e proteinúria discretas com função renal preservada e na ausência de hipertensão arterial.
GN proliferativa focal (10 a 20%): sedimento nefrítico acompanhado de proteinúria, com hematúria cilíndrica, hipertensão e discreta perda da função renal.
GN proliferativa difusa (40 a 60%): combinação de sedimento nefrítico e nefrótico, com proteinúria e hematúria mais significativas. A hipertensão arterial está presente e a insuficiência renal é marcante.
GN membranosa (10 a 20%): identificada por síndrome nefrótica.
Recentemente, foram publicados os critérios da American Colege of Rheumatology:
As classes I e II correspondem ao depósito de imunocomplexos no mesângio, a classe I sem hipercelularidade, enquanto a classe II com hipercelularidade. A classe III corresponde ao GN focal com menos de 50% dos glomérulos atingidos. A classe IV corresponde à GN difusa, acometendo mais de 50% dos glomérulos. A classe V engloba a GN membranosa e, na classe VI estão as lesões escleróticas avançadas.
Alterações hematológicas
A classe branca é a mais frequentemente afetada, com leucopenia e linfopenia isoladas ou associadas. O monitoramento desses parâmetros é útil no acompanhamento da doença. A anemia pode ser identificada em até 80% dos pacientes.
Acometimento gastrointestinal
Pode manifestar peritonite asséptica com ascite, hepatite, pancreatite, vasculite mesentérica que pode levar à isquemia e à perfuração intestinal, obstrução intestinal subaguda e enteropatia perdedora de proteínas. 
Diagnóstico laboratorial
Provas de fase inflamatória aguda: o VHS normalmente está aumentado, apesar disso, mesmo após início do tratamento ele pode permanecer aumentado. O PCR é geralmente baixa no lúpus e ocorre aumento quando há processos infecciosos.
A avaliação imunológica é fundamental para a caracterização da doença autoimune. Os FANs detectados pela imunofluorescência indireta utilizando célula Hep2 são o primeiro teste a ser realizado, pois é positivo em 98% dos casos (possui alta sensibilidade, mas baixa especificidade).
Diante da suspeita de LES é importante caracterizar os autoanticorpos específicos da doença, principalmente, o anti-dsDNA e anti-Sm. A positividade do anti-dsDNA chega a 40% e a determinação dos seus títulos é útil no acompanhamento da atividade inflamatória da doença, particularmente na nefrite. Os anticorpos anti-Sm são identificados em 30% dos pacientes e auxiliam no diagnóstico. O anti-P está presente em 10% e pode ser o único marcador positivo em alguns casos. Os anticorpos antifosfolípides podem estar associados a quadros de trombose e/ou abortos de repetição. 25% dos casos de LES apresentam o fator reumatoide positivo.
Lúpus eritematoso induzido por drogas: principais medicamentos- hidrazalina, procainamida, isoniazida e D-penicilamina.
Tratamento
Medidas gerais
Orientações sobre proteção contra a luz solar e radiações.
Desestimular o fumo, pois dificulta as melhoras dos quadros renais e cutâneos
Recomendar dieta balanceada e atividade física.
A utilização de cálcio e vitamina D é sempre instituída quando são utilizados glicocorticoides ou quando houver previsão da manutenção por muito tempo.
As imunizações contra pneumococos e influenza são seguras, mas menos eficazes na vigência do tratamento; hepatite B também é segura. As vacinas com vírus vivos não devem ser prescritas.
A fertilidade no LES é preservada. Deve-se recomendar anticoncepção- mais eficaz o DIU contendo progesterona.
Terapêutica medicamentosa
AINES: devem ser usados com cautela, mais em pacientes com envolvimento renal. O uso está indicado para controle articular crônico, serosites leves a moderadas e febre.
Glicocorticoides: são preferencialmente utilizados no início da doença ou nos períodos de agudização. Em razão aos seus efeitos colaterais, devem ser usados em uma dosagem mínima possível.
Antimaláricos (hidroxicloroquina): utilizado junto ao glicorticoide com o objetivo de reduzir o seu tempo de uso diário e promover redução na sua dose diária. São considerados de primeira escolha para acometimento cutâneo e/ou articulares, mas normalmente são prescritos independentemente dos órgãos acometidos.
Imunossupressores: são indicados como poupadores de glicorticoides e para o controle da atividade da doença. Nos casos leves a moderados, utiliza-se azatioprina, metotrexato, ciclosporina e micofelonato de mofetila. Em casos graves seria recomendado a ciclofosfamida.
Biológicos