Hiperplasia Gengival Medicamentosa

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Hiperplasia Gengival Medicamentosa 
Características clínicas 
A hiperplasia gengival é mais comum na face vestibular dos dentes anteriores, porém todos os segmentos da dentição podem ser afetados
As papilas interdentais ficam hiperplásicas e extruem, formando massas teciduais de consistência firme , móveis e triangulares 
A hiperplasia pode aumentar ainda mais , ocorrendo fusão das papilas, formando uma cortina contínua de tecido gengival atingindo então o seu tamanho máximo. 
A gengiva inserida em geral apresenta nódulos firmes com aparência granular na superfície vestibular.
Na ausência de hipertrofia papilar, a hiperplasia gengival pode se desenvolver como diferentes tipos de festão gengival ou na forma de meia-lua que gradualmente reduz a extensão aparente da coroa clínica
Raramente há migração apical do epitélio juncional; por isso são criadas pseudo-bolsas profundas quando o acúmulo de tecido continua.
O crescimento do tecido dificulta a higiene oral e o acúmulo de placa confere à hiperplasia um aspecto hiperêmico, edematoso e hemorrágico
É comum a ocorrência de halitose. 
A ocorrência de hiperplasia gengival induzida por drogas em pacientes desdentados não é comum e, se ocorre, está relacionada a irritantes locais como próteses e placa depositada sobre a prótese.
 A hiperplasia gengival induzida por drogas também já foi relatada ao redor de implantes de titânio
Prevalência 
As crianças , os adolescentes e os adultos jovens até trinta anos são as faixas etárias mais afetadas por esta alteração
A prevalência da hiperplasia gengival entre as três categorias de drogas é diferente. 
- Com o uso da fenitoína é de 50% dos pacientes que tomam esta droga 
- com o uso da ciclosporina A, a prevalência é de 25 a 81% 
 - os pacientes que utilizam drogas bloqueadoras do canal de cálcio têm uma prevalência de 4 a 20% 
A prevalência e a severidade da lesão podem aumentar se houver combinação com outros medicamentos ou se a ciclosporina for combinada com as drogas bloqueadoras de cálcio 
Etiologia 
A hiperplasia gengival medicamentosa refere-se a um crescimento anormal dos tecidos gengivais secundário ao uso de medicamentos sistêmicos, que podem alterar os tecidos periodontais, modificando a resposta inflamatória e imunológica destes, principalmente a gengiva. Dentre eles destacam-se os anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio e imunossupressores, sendo, os mais comuns, respectivamente, a fenitoína [dilantina], nifedipina e ciclosporina que podem induzir o crescimento gengival, além da eritromicina e contraceptivos orais promovendo aspectos clínicos semelhantes .
 As hipóteses sugerem que ocorra estimulação da proliferação celular de fibroblastos, alteração no metabolismo de degradação e produção de colágeno e o acúmulo de cálcio intracelular havendo uma variação na resposta tecidual individual. Outro mecanismo proposto para os efeitos colaterais pelo uso de anticonvulsivantes inclui a produção de colagenase inativa dos fibroblastos, causando uma diminuição na renovação do colágeno. A deficiência de ácido fólico causada pela fenitoína poderia causar mudanças degenerativas no epitélio sulcular e exacerbar a resposta inflamatória. Dentre os fatores etiológicos desta patologia, além da susceptibilidade individual, predisposição genética, fatores hormonais, características farmacológicas dos medicamentos envolvidos, bem como o tempo de ingestão dessa droga, destaca-se, como principal fator, o acúmulo de biofilme dentário, proveniente de uma higiene bucal deficiente. 
Sinais e sintomas 
Aumento gengival- alteração na papila interdental à cobertura completa da coroa dental, o que pode causar defeitos oclusais, processos infecciosos, dificuldades na fala e alimentação, que pode induzir a uma má nutrição. 
Com a inflamação, a gengiva afetada torna-se vermelho-escura e edematosa, com superfície friável, sangra com facilidade e fica, ocasionalmente, ulcerada.
Características histopatológicas 
 
Assim como o aspecto clínico, o aspecto histopatológico da hiperplasia gengival induzida pelas três drogas é semelhante. O aspecto histopatológico se apóia basicamente em quatro características: 
a acantose, a fibroplasia, o excesso de colágeno e as manifestações secundárias de inflamação. 
Microscopicamente estas alterações são constituídas por: 
epitélio pavimentoso estratificado queratinizado mostrando áreas de acantose e delgadas projeções epiteliais que se estendem profundamente em direção ao conjuntivo [9, 14]. 
O tecido conjuntivo exibe densos feixes de fibras colágenas arranjadas irregularmente e entremeados por fibroblastos, observando-se discreto ou ausente infiltrado inflamatório crônico. 
Já o aumento gengival com quadro clínico inflamatório exibe um tecido conjuntivo fibroso, moderadamente celular, frouxo e edematoso, com numerosos vasos sanguíneos e apresentando um denso infiltrado inflamatório crônico. 
Características radiográficas (se houver)
Na HGM causada pelo usos de fenitoína, é comum o exame radiográfico denotar perda de suporte ósseo generalizado, levando a presente mobilidade dentária 
Radiografia panorâmica apresentando absorção óssea moderada e lesões periapicais nos dentes 26 e 46. (Lembrar que esta imagem esta sendo apresentada apenas para exemplificar a absorção óssea citada) 
Diagnóstico
A identificação do uso destes fármacos na anamnese é essencial para o diagnóstico, uma vez que as hiperplasias associadas à anti-epiléticos, como a fenitoína, e aos antagonistas dos canais de cálcio, como a nifedipina e ou o verapamil, são clínica e histoquimicamente semelhantes. 
O diagnóstico diferencial da hiperplasia gengival deve ser realizado por meio de uma boa anamnese e da história clínica de modo a avaliar os possíveis agentes etiológicos. Alguns processos proliferativos não neoplásicos, como granuloma piogênico, lesão periférica de células gigantes, papiloma e condiloma acuminado podem se assemelhar a esta lesão. Por este motivo, justifica-se a realização da biópsia para excluir outras lesões do diagnóstico diferencial e confirmar a hipótese diagnóstica.
Tratamento 
A instituição de um programa rígido de controle de placa antes do início do tratamento com a droga, pode resultar em diminuição tanto da incidência quanto da severidade da hiperplasia gengival. Este portanto, seria o procedimento ideal sempre que possível. No caso da alteração já estar presente, o tratamento é necessário sempre que existir inflamação gengival, interferência com a estética, com a fala ou com a função. O tratamento consiste na utilização de três estratégias que podem ser combinadas entre si. São as seguintes:
 1. Substituição da droga por outra alternativa: após a substituição pode ocorrer regressão espontânea da alteração gengival. A fenitoína pode ser substituída por exemplo pela carbamazepina ou pelo valproato de sódio. No caso das drogas bloqueadoras de cálcio, uma alternativa tem sido a droga isradipina. Em relação à ciclosporina A, a substituição da droga não é viável. É importante ressaltar que a substituição da droga fica a cargo do médico do paciente, que irá avaliar quando os efeitos sistêmicos benéficos da droga utilizada serão mais ou menos importantes do que o efeito local indesejável a nível gengival. Portanto essa opção de tratamento nem sempre é viável. 
2. Terapia periodontal conservadora, incluindo profilaxia profissional freqüente , raspagem e alisamento radicular e um regime rigoroso de controle de placa pelo paciente. Isto reduzirá o componente inflamatório do excesso tecidual (vermelhidão e edema) e poderá diminuir a necessidade de remoção cirúrgica. Podem ser utilizados bochechos diários com clorexidina. Esses bochechos são particularmente importantes no caso de pacientes que tomam fenitoína e que muitas vezes apresentam limitações físicas, mentais ou emocionais, não podendo assim realizar os meios convencionais de controle de placa de maneira eficaz. Dois bochechos diários de clorexidina a 0,12% reduziramsignificantemente o acúmulo de placa, a inflamação gengival e o grau de severidade do crescimento gengival induzido por drogas. 
3. Eliminação cirúrgica do tecido em excesso por meio de técnicas convencionais ou gengivectomia a laser. A recidiva é comum, principalmente em indivíduos com menos de 25 anos. A higiene oral inadequada pode apressar o quadro de recidiva. Os bochechos com clorexidina por tempo indefinido após a cirurgia, podem ajudar a prevenir a recorrência da alteração. 
Prognóstico 
O prognóstico e a escolha de um plano de tratamento para estas alterações dependem das condições clínicas do paciente, ou seja, da sua saúde sistêmica, idade e colaboração, e incluem também a habilidade do paciente controlar o biofilme dental e a disponibilidade em realizar um tratamento dentário básico. 
Informações adicionais 
A manifestação clínica da hiperplasia gengival, geralmente ocorre entre três a seis meses do uso de fenitoína, não há predileção por gêneros, raça, idade ou concentração da droga, porém seu desenvolvimento está diretamente associado à má higiene bucal e ao acúmulo de placa
Clinicamente, a hiperplasia gengival é caracterizada por aumento de volume na gengiva marginal e papilar de crescimento lento e progressivo, não hemorrágico, e apesar de ter o seu início sob a forma localizada, pode evoluir para a forma generalizada, ocorrendo com maior severidade na face vestibular da gengiva, tanto superior quanto inferior. 
A hiperplasia gengival induzida pelos três grupos de drogas apresenta aspectos clínicos muito similares . A hiperplasia gengival inicia-se geralmente do primeiro ao terceiro mês da terapia com a droga, aumentando durante os próximos 12 (doze) a 18 (dezoito) meses, quando atinge um plantô. 
A hiperplasia gengival decorrente do uso da fenitoína tem como uma das hipóteses ocorrer devido a interação da droga e seus metabólitos com os fibroblastos gengivais. A droga atua sobre subpopulações destas células, aumentando a síntese protéica e produção de colágeno, sem o remodelamento da matriz. Em razão disso, se afirma que a lesão gengival não se classifica como hipertrofia ou hiperplasia, pois não há aumento no tamanho dos componentes celulares individuais presentes na hipertrofia, podendo ser 11 considerado o termo “aumento gengival” para nomear a lesão gengival
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
http://periodicos.unitau.br/ojs/index.php/clipeodonto/article/view/1261/1017
http://www.uel.br/graduacao/odontologia/portal/pages/arquivos/TCC2012/KETELIN%20JULIANE%20DAL%20PRA.pdf 
https://www.ident.com.br/anandajessica/caso-clinico/16594-hiperplasia-gengival-medicamentosa-relato-de-caso-clinico-maia 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-26492007000100008 
http://www.revistasobrape.com.br/arquivos/edicao_anterior/ed_mar_01/file____D__2001_marco_hip_geng_hip_geng.pdf 
CASO CLÍNICO
A paciente A. M. S de 56 anos de idade procurou a Faculdade Mineirense – FAMA queixando-se do aumento de sua gengiva após começar a fazer uso de um novo medicamento. Feito o exame clínico foi constatada a presença de nifedipina na composição do fármaco. A paciente foi orientada a consultar o seu médico para realizar a substituição do fármaco. Após 15 dias ela retornou à clínica com a gengiva apresentando aspecto pouco menos volumoso, porém ainda não satisfeita. Foi realizada então a cirurgia do bisel interno na região vestibular para regularizar o tecido gengival. A ferida cirúrgica foi protegida com cimento (COE PAK) por 07 dias tendo a paciente voltada após esse período para remoção do cimento e da sutura. (imagens vão ser colocadas nos slides)