24  Transplante Cardíaco
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24 Transplante Cardíaco


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FERREIRA - ATHENEU
FER-24 - 3ª Prova 03/09/99
ABREU\u2019S SYSTEM
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INTRODUÇÃO
A experiência com transplante cardíaco em huma-
nos teve início em 3 de dezembro de 1967, com a reali-
zação do primeiro transplante cardíaco por Christian
Barnard na África do Sul. No Brasil, o professor Eury-
clides de Jesus Zerbini realizou o primeiro transplante
no dia 26 de maio de 1968. O entusiasmo inicial com o
transplante foi grande e neste ano de 19681 foram reali-
zados 102 transplantes cardíacos em 52 centros de dife-
rentes países.
Devido às dificuldades para diagnóstico precoce
da rejeição a falta de drogas imunossupressoras efeti-
vas e a alta incidência de infecção, os resultados dessa
experiência inicial foram desapontadores e vários cen-
tros interromperam os seus programas de transplante
cardíaco2.
No início da década de 80, ocorreram dois fatos
marcantes: a introdução da biópsia endomiocárdica
para diagnóstico precoce da rejeição e a introdução na
prática clínica de uma potente droga imunossupressora
\u2014 a ciclosporina \u2014 produziram grande impacto na
evolução dos pacientes submetidos a transplante car-
díaco, com redução significativa dos episódios de rejei-
ção, diminuição das complicações infecciosas e signi-
ficativo aumento na sobrevida. Esses resultados permi-
tiram a retomada de vários programas de transplantes
em todo o mundo e o registro da sociedade internacio-
nal de transplante catalogou, até dezembro de 1997,
45.993 transplantes cardíacos reportados por 301 cen-
tros de transplante (Fig. 24.1)3. No entanto, a despeito
de o transplante cardíaco ser a única terapêutica efetiva
no tratamento da insuficiência cardíaca terminal e a ne-
cessidade de transplante aumentar anualmente, não se
consegue elevar o número de transplantes cardíacos de-
vido à falta absoluta de doador.
INDICAÇÕES E SELEÇÃO DO RECEPTOR
PARA TRANSPLANTE CARDÍACO
DOENÇAS CARDÍACAS TRATÁVEIS POR
TRANSPLANTE CARDÍACO
O transplante cardíaco está indicado para trata-
mento da doença cardíaca terminal de qualquer etiolo-
gia. No registro da Sociedade Internacional de Trans-
plante Cardíaco as principais indicações de transplante
são a cardiomiopatia dilatada e a cardiomiopatia isquê-
mica, que representam aproximadamente 80% das in-
dicações (Fig. 24.2). Em nosso meio, devido à alta inci-
dência da cardiomiopatia chagásica, esta representa um
contingente importante de candidatos a transplantes1.
No transplante cardíaco pediátrico, as cardiopatias
congênitas são responsáveis por 75% nas indicações de
transplante em crianças com menos de um ano de vida.
Indicações menos freqüentes têm sido cardiopatia val-
var, cardiomiopatia periparto, alcoólica, hipertrófica,
toxicidade por antracíclico, amiloidose, hemocromato-
se e tumores cardíacos4,5,6.
MOMENTO ADEQUADO PARA INDICAÇÃO DE
TRANSPLANTE CARDÍACO
O transplante cardíaco está indicado para trata-
mento de qualquer cardiopatia terminal, em pacientes
com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clí-
nico otimizado, e quando se esgotaram quaisquer pos-
sibilidades de tratamento cirúrgico convencional como
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Dirceu Rodrigues de Almeida
Rosiane Viana Zuza Diniz
Adauto Carvalho Silva
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revascularização miocárdica, aneurismectomia, troca
valvar e correção de defeitos congênitos. Pode ser apli-
cado a pacientes de qualquer faixa etária, sendo que a
maioria dos centros aceita pacientes com idade de 0 a
65 anos6.
Na avaliação dos pacientes com insuficiência car-
díaca severa, é fundamental nos assegurarmos de que o
paciente está com sua terapêutica clínica otimizada,
com doses adequadas de inibidores da enzima de con-
versão da angiotensina (IECA), digitálicos, diuréticos,
e se não há fatores desencadeantes ou agravantes da
descompensação, bem como aderência ao tratamento,
dieta hipossódica e restrição hídrica adequada. Lem-
brar que atualmente o beta-bloqueador carvedilol deve
ser dado aos pacientes com baixa fração de ejeção, pois
este tem influenciado favoravelmente a morbimortali-
dades dos pacientes com insuficiência cardíaca seve-
ra4-7.
Devido à pouca disponibilidade de órgãos e aos
avanços no tratamento clínico da insuficiência cardía-
ca, é fundamental a caracterização dos pacientes mais
graves através de criteriosa avaliação clínica e labora-
torial para identificarmos os pacientes de pior prognós-
tico clínico e com maior potencial para benefício com o
tratamento cirúrgico através do transplante.
A avaliação funcional criteriosa através da
classificação da New York Heart Association (NYHA)
é de fundamental importância, pois os pacientes
tratados que permanecem na classe funcional IV
(NYHA) têm alta mortalidade em um ano. Avaliações
mais objetivas como a medida do consumo de O2
inferior a 14ml/kg é importante marcador de gravidade.
A fração de ejeção abaixo de 20% (GATED) é
importante preditor de mortalidade a curto e a médio
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Fig. 24.1 \u2014 Número de transplantes cardíacos realizados anualmente (ISHL-T)*.
Fig. 24.2\u2014 Indicações de transplante cardíaco em adultos segundo
a ISHLT*.
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prazos. Outros fatores prognósticos devem ser
avaliados como a persistência de 3a bulha, a
hiponatremia, a caquexia cardíaca, as arritmias
ventriculares, o fator natriurético e as catecolaminas
séricas elevadas. No contexto do tratamento cirúrgico
convencional é importante frisar que a fração de ejeção
baixa não é contra-indicação para cirurgia de
revascularização miocárdica ou troca valvar. Na
cardiomiopatia isquêmica é importante assegurar a
disponibilidade de leito arterial coronariano para
revascularização, avaliação de aneurisma ventricular
(ventriculografia de esforço), da viabilidade
miocárdica (eco-estresse, perfusão com tálio, atividade
metabólica), do aparelho valvar mitral (eco
transesofágico). Com esta avaliação cuidadosa muitos
pacientes \u201ccandidatos\u201d a transplante têm sido
beneficiados com a cirurgia de revascularização
miocárdica. As lesões valvares com disfunção
ventr icular severa devem ser consideradas
primeiramente para troca valvar, sendo extremamente
importante a sua adequada avaliação com dados
clínicos, ecocardiográficos e hemodinâmicos. Na
seqüência, estão resumidos dados importantes a serem
considerados na avaliação e indicação de transplante
cardíaco no paciente com insuficiência cardíaca.
1. Assegurar realmente se estamos diante de um
quadro de insuficiência cardíaca refratária7:
\u2022 otimizar tratamento clínico com doses plenas de
inibidores da ECA, diuréticos, digitálicos e
beta-bloqueadores;
\u2022 assegurar-se da aderência do tratamento
medicamentoso, restrição hídrica e dieta
hipossódica adequada;
\u2022 avaliação adequada da classe funcional (Walk
Test/consumo de O2);
\u2022 afastar fatores agravantes da insuficiência
cardíaca como álcool, anemia, distúrbios
endócrinos, uso de cort icóides e
antiinflamatórios não hormonais, embolia
pulmonar e arritmias;
\u2022 identificar causas potencialmente reversíveis de
insuficiência cardíaca (alcoolismo, miocardites,
periparto, hipertireoidismo e ICC de início re-
cente, taquicardiomiopatias).
2. Identificar os pacientes com pior prognóstico,
com risco alto de óbito em um ano:
\u2022 classe funcional IV (permanente);
\u2022 fração de ejeção inferior a 20% (GATED);
\u2022 arritmia ventricular grave;
\u2022 hiponatremia persistente (Na+ < 130mq/L);
\u2022 deterioração progressiva do quadro clínico (ca-
quexia, B3 persistente, internações repetidas, de-
pendência de drogas vasoativas);
\u2022 ativação neuro-hormonal intensa (aumento séri-
co de catecolamina e fator natriurético).
3. Avaliar