21  Emergências
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21 Emergências

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FERREIRA - ATHENEU
FER-21 - 4ª Prova 08/09/99

ABREU’S SYSTEM
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� 21.1 – Crises Hipertensivas

� 21.2 – Emergências

� 21.3 – Edema Agudo de Pulmão

� 21.4 – Embolia Pulmonar

� 21.5 – Choque Cardiogênico

� 21.6 – Tamponamento Cardíaco

� 21.7 – Dissecções da Aorta

� 21.8 – Síncope e Hipotensão Postural

� 21.9 – Parada Cardiorrespiratória

� 21.10 – Cardiologia Intervencionista

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Emergências

Celso Ferreira

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CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

Crises hipertensivas são arbitrariamente conceitua-
das como severas elevações da pressão arterial, em ge-
ral as diastólicas, em valores de 120 ou 130mmHg. São
classificadas como urgências ou emergências de acor-
do com o andamento de lesão em órgãos-alvo e com a
premência da intervenção1,2,3,12, para prevenir ou limi-
tar os danos (Tabela 21.1.1).

Apesar da importância dos valores pressóricos, em
certas circunstâncias, é mais importante a rapidez com
que se elevam. Também se comprova que portadores
de hipertensão arterial crônica podem tolerar valores
maiores do que os normotensos. Desta forma esses pa-
cientes raramente desenvolvem encefalopatia, compli-
cações renais ou cardiovasculares, até que a pressão di-
astólica seja maior que 140mmHg4,5,6. Inversamente,
crianças com glomerulonefrite aguda ou mulheres com
toxemia gravídica podem desenvolver essa complica-
ção, com pressões diastólicas de 100mmHg ou menos7.

De qualquer forma, para as emergências hiperten-
sivas, é importante a noção da presença de disfunção
orgânica terminal e do risco de vida.

FISIOPATOGENIA

As crises hipertensivas ocorrem mais comumente
em portadores de hipertensão arterial, que não usam

medicamentos ou o fazem de modo incorreto8. Nestas
condições, podem ser precipitadas por elevação abrup-
ta da resistência vascular sistêmica, decorrente do au-
mento dos níveis circulatórios de substâncias vaso-
constritoras, tais como norepinefrina, angiotensina ou
hormônio antinatriurético9. Em conseqüência, desen-
cadeiam-se dano endotelial e deposição de fibrina e de
plaquetas. Em seguida ocorrem necrose fibrinóide, per-
da da função de auto-regulação e isquemia dos or-
gãos-alvo, que por sua vez desencadeiam a liberação de
substâncias vasoativas, a proliferação miointimal, a va-
soconstrição e, por fim, reiniciando o círculo vicioso
(Fig. 21.1.1).

Dos 60 milhões de americanos portadores de hiper-
tensão arterial, menos de 1% irá apresentar crises hi-
pertensivas10. A pequena ocorrência desses eventos
pode ser decorrência do melhor atendimento nos últi-
mos anos:

Tratar as urgências para prevenir as emergências

e as eventuais complicações, incluindo as seqüelas de-

finitivas e a morte.

Quando pacientes chegam aos consultórios ou aos
serviços de emergência com elevações importantes da
pressão arterial, é necessária a abordagem pronta, ime-
diata e eficaz, para evitar lesões catastróficas ao
cérebro, coração e rins, principalmente.

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21.1

Crises Hipertensivas

Celso Ferreira

Tabela 21.1.1
Classificação das Emergências e Urgências Hipertensivas de acordo com o Envolvimento

Agudo de Órgãos-Alvo e da Premência da Redução da Pressão Arterial

Emergências hipertensivas:
Crises hipertensivas com danos agudos ou em andamento de
órgãos-alvo

Urgências hipertensivas:
Crises hipertensivas sem danos imediatos de órgãos-alvo

Redução da pressão arterial em minutos Redução da pressão arterial em horas

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CONDIÇÕES PREDISPONENTES E
DESENCADEANTES (Tabela 21.1.2)

Dentre as condições predisponentes, a hipertensão
arterial essencial comparece em 40% a 50% dos ca-
sos11, no entanto, qualquer que seja a natureza da hiper-
tensão arterial, pode se desencadear crise hipertensiva
sendo seu determinante principal, de maneira geral, o
aumento abrupto da pressão arterial14 (Tabela 2.1.2).

Para classificá-la, no entanto, como urgência ou emer-
gência é necessário o contexto clínico3. Daí a razão de
controvérsia para algumas moléstias, como, por exem-
plo, a hipertensão arterial maligna em diferentes situa-
ções clínicas ser relacionada em listagens nem sempre
concordantes.

Na mesma ordem de idéias, a eclâmpsia, entre ou-
tras, é situada como emergência, como urgência ou ain-

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Fig. 21.1.1 — Fisiopatogenia das crises hipertensivas: “círculo vicioso”.

Tabela 21.1.2
Algumas Situações Predisponentes e/ou Desencadeantes de Crises Hipertensivas11

Crises Hipertensivas:
Condições Predisponentes/Desencadeantes

H. arterial essencial Contraceptivos orais

H. renovascular Antidepressivos tricíclicos

Eclâmpsia Atropina

Glomerulonefrite aguda difusa Fentanil — oxigênio — diazepam

Feocromocitoma Propranolol

Supressão de anti-hipertensivos Beta-bloqueadores não seletivos

Traumatismos cranioencefálicos Inibidores da monoamino-oxidacéticos

Traumatismos de sistema nervoso central Precursores da monoamino-oxidase

Tumores secretores de renina Simpaticomiméticos (moderadores do apetite e anfetaminas)

Esclerose sistêmica progressiva Corticosteróides

Lúpus eritematoso sistêmico Antiinflamatórios não-esteróides

Vasculite Derivados da ergotamina

Hipoglicemia

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da como condição predisponente/desencadeante de cri-
ses hipertensivas.

EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

Em que pesem estas observações, o incontestável é
a necessidade de sua caracterização clínica para permi-
tir formular um plano terapêutico adequado e praticar a
melhor utilização de poderosos medicamentos an-
ti-hipertensivos disponíveis na atualidade3.

Segundo o VI JNC12, na Tabela 21.1.3 são focali-
zados exemplos de emergências e de urgências hiper-
tensivas.

Consituem outros exemplos de urgências hiperten-
sivas aquelas associadas a transplantados renais, a epis-
taxes, a intoxicação por cocaína ou por anfetamina, a
hipertensão acelerada ou maligna e a diversas outras si-
tuações clínicas, concomitantes a elevações severas da
pressão arterial em que se identifiquem condições pre-
disponentes ou desencadeantes, potencialmente preci-
pitantes às referidas urgências hipertensivas.

DIAGNÓSTICO

As condições clínicas do paciente necessitam ser
prontamente avaliadas, notadamente o coração, o siste-
ma nervoso central, os vasos periféricos e os rins (Ta-
bela 21.1.4).

O apropriado é a prática de avaliação sistematizada
constituída de anamnese objetiva, do exame físico
rápido e cuidadoso, bem como a interpretação dos
dados laboratoriais direcionados, buscando elementos
decisórios para o diferencial entre elevação da pressão
arter ia l ocasional , urgência ou emergência
hipertensiva. É importante citar a fundoscopia nessas
ocasiões, pela possibilidade de oferecer informações
rápidas e de extrema importância para o diagnóstico e a
conduta.

As manifestações clínicas das emergências e das
urgências hipertensivas dependem das nosologias já
anteriormente referidas nas Tabelas 21.1.2 e 21.1.3. Em
portadores de hipertensão essencial habitualmente
controlada e assintomática, são muito comuns as
elevações ocasionais da pressão arterial ligadas a
situações de estresse e não constituem verdadeiramente
crises hipertensivas como habitualmente são rotuladas.
De fato muitas vezes, hipertensos ou não, buscando
atendimentos de emergência por motivos diversos, en-
contrando-se tomados de grandes apreensões, pela
expectativa