21  Emergências
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FERREIRA - ATHENEU
FER-21 - 4ª Prova 08/09/99
ABREU\u2019S SYSTEM
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\ufffd 21.1 \u2013 Crises Hipertensivas
\ufffd 21.2 \u2013 Emergências
\ufffd 21.3 \u2013 Edema Agudo de Pulmão
\ufffd 21.4 \u2013 Embolia Pulmonar
\ufffd 21.5 \u2013 Choque Cardiogênico
\ufffd 21.6 \u2013 Tamponamento Cardíaco
\ufffd 21.7 \u2013 Dissecções da Aorta
\ufffd 21.8 \u2013 Síncope e Hipotensão Postural
\ufffd 21.9 \u2013 Parada Cardiorrespiratória
\ufffd 21.10 \u2013 Cardiologia Intervencionista
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Emergências
Celso Ferreira
daniel
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CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
Crises hipertensivas são arbitrariamente conceitua-
das como severas elevações da pressão arterial, em ge-
ral as diastólicas, em valores de 120 ou 130mmHg. São
classificadas como urgências ou emergências de acor-
do com o andamento de lesão em órgãos-alvo e com a
premência da intervenção1,2,3,12, para prevenir ou limi-
tar os danos (Tabela 21.1.1).
Apesar da importância dos valores pressóricos, em
certas circunstâncias, é mais importante a rapidez com
que se elevam. Também se comprova que portadores
de hipertensão arterial crônica podem tolerar valores
maiores do que os normotensos. Desta forma esses pa-
cientes raramente desenvolvem encefalopatia, compli-
cações renais ou cardiovasculares, até que a pressão di-
astólica seja maior que 140mmHg4,5,6. Inversamente,
crianças com glomerulonefrite aguda ou mulheres com
toxemia gravídica podem desenvolver essa complica-
ção, com pressões diastólicas de 100mmHg ou menos7.
De qualquer forma, para as emergências hiperten-
sivas, é importante a noção da presença de disfunção
orgânica terminal e do risco de vida.
FISIOPATOGENIA
As crises hipertensivas ocorrem mais comumente
em portadores de hipertensão arterial, que não usam
medicamentos ou o fazem de modo incorreto8. Nestas
condições, podem ser precipitadas por elevação abrup-
ta da resistência vascular sistêmica, decorrente do au-
mento dos níveis circulatórios de substâncias vaso-
constritoras, tais como norepinefrina, angiotensina ou
hormônio antinatriurético9. Em conseqüência, desen-
cadeiam-se dano endotelial e deposição de fibrina e de
plaquetas. Em seguida ocorrem necrose fibrinóide, per-
da da função de auto-regulação e isquemia dos or-
gãos-alvo, que por sua vez desencadeiam a liberação de
substâncias vasoativas, a proliferação miointimal, a va-
soconstrição e, por fim, reiniciando o círculo vicioso
(Fig. 21.1.1).
Dos 60 milhões de americanos portadores de hiper-
tensão arterial, menos de 1% irá apresentar crises hi-
pertensivas10. A pequena ocorrência desses eventos
pode ser decorrência do melhor atendimento nos últi-
mos anos:
Tratar as urgências para prevenir as emergências
e as eventuais complicações, incluindo as seqüelas de-
finitivas e a morte.
Quando pacientes chegam aos consultórios ou aos
serviços de emergência com elevações importantes da
pressão arterial, é necessária a abordagem pronta, ime-
diata e eficaz, para evitar lesões catastróficas ao
cérebro, coração e rins, principalmente.
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21.1
Crises Hipertensivas
Celso Ferreira
Tabela 21.1.1
Classificação das Emergências e Urgências Hipertensivas de acordo com o Envolvimento
Agudo de Órgãos-Alvo e da Premência da Redução da Pressão Arterial
Emergências hipertensivas:
Crises hipertensivas com danos agudos ou em andamento de
órgãos-alvo
Urgências hipertensivas:
Crises hipertensivas sem danos imediatos de órgãos-alvo
Redução da pressão arterial em minutos Redução da pressão arterial em horas
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CONDIÇÕES PREDISPONENTES E
DESENCADEANTES (Tabela 21.1.2)
Dentre as condições predisponentes, a hipertensão
arterial essencial comparece em 40% a 50% dos ca-
sos11, no entanto, qualquer que seja a natureza da hiper-
tensão arterial, pode se desencadear crise hipertensiva
sendo seu determinante principal, de maneira geral, o
aumento abrupto da pressão arterial14 (Tabela 2.1.2).
Para classificá-la, no entanto, como urgência ou emer-
gência é necessário o contexto clínico3. Daí a razão de
controvérsia para algumas moléstias, como, por exem-
plo, a hipertensão arterial maligna em diferentes situa-
ções clínicas ser relacionada em listagens nem sempre
concordantes.
Na mesma ordem de idéias, a eclâmpsia, entre ou-
tras, é situada como emergência, como urgência ou ain-
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Fig. 21.1.1 \u2014 Fisiopatogenia das crises hipertensivas: \u201ccírculo vicioso\u201d.
Tabela 21.1.2
Algumas Situações Predisponentes e/ou Desencadeantes de Crises Hipertensivas11
Crises Hipertensivas:
Condições Predisponentes/Desencadeantes
H. arterial essencial Contraceptivos orais
H. renovascular Antidepressivos tricíclicos
Eclâmpsia Atropina
Glomerulonefrite aguda difusa Fentanil \u2014 oxigênio \u2014 diazepam
Feocromocitoma Propranolol
Supressão de anti-hipertensivos Beta-bloqueadores não seletivos
Traumatismos cranioencefálicos Inibidores da monoamino-oxidacéticos
Traumatismos de sistema nervoso central Precursores da monoamino-oxidase
Tumores secretores de renina Simpaticomiméticos (moderadores do apetite e anfetaminas)
Esclerose sistêmica progressiva Corticosteróides
Lúpus eritematoso sistêmico Antiinflamatórios não-esteróides
Vasculite Derivados da ergotamina
Hipoglicemia
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da como condição predisponente/desencadeante de cri-
ses hipertensivas.
EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Em que pesem estas observações, o incontestável é
a necessidade de sua caracterização clínica para permi-
tir formular um plano terapêutico adequado e praticar a
melhor utilização de poderosos medicamentos an-
ti-hipertensivos disponíveis na atualidade3.
Segundo o VI JNC12, na Tabela 21.1.3 são focali-
zados exemplos de emergências e de urgências hiper-
tensivas.
Consituem outros exemplos de urgências hiperten-
sivas aquelas associadas a transplantados renais, a epis-
taxes, a intoxicação por cocaína ou por anfetamina, a
hipertensão acelerada ou maligna e a diversas outras si-
tuações clínicas, concomitantes a elevações severas da
pressão arterial em que se identifiquem condições pre-
disponentes ou desencadeantes, potencialmente preci-
pitantes às referidas urgências hipertensivas.
DIAGNÓSTICO
As condições clínicas do paciente necessitam ser
prontamente avaliadas, notadamente o coração, o siste-
ma nervoso central, os vasos periféricos e os rins (Ta-
bela 21.1.4).
O apropriado é a prática de avaliação sistematizada
constituída de anamnese objetiva, do exame físico
rápido e cuidadoso, bem como a interpretação dos
dados laboratoriais direcionados, buscando elementos
decisórios para o diferencial entre elevação da pressão
arter ia l ocasional , urgência ou emergência
hipertensiva. É importante citar a fundoscopia nessas
ocasiões, pela possibilidade de oferecer informações
rápidas e de extrema importância para o diagnóstico e a
conduta.
As manifestações clínicas das emergências e das
urgências hipertensivas dependem das nosologias já
anteriormente referidas nas Tabelas 21.1.2 e 21.1.3. Em
portadores de hipertensão essencial habitualmente
controlada e assintomática, são muito comuns as
elevações ocasionais da pressão arterial ligadas a
situações de estresse e não constituem verdadeiramente
crises hipertensivas como habitualmente são rotuladas.
De fato muitas vezes, hipertensos ou não, buscando
atendimentos de emergência por motivos diversos, en-
contrando-se tomados de grandes apreensões, pela
expectativa