V.1 n.3 Dor cirurgica Alivio da dor cronica

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EducaçãoMédicaContinuada
doColégioBrasileirode
I
,. . ,...,
ZrUralOeS
-
I
]
DorCirúrgica
Analgesiaadequadanopós-operatório.1,2
· Baixoriscodedepressãorespiratória
e do sistemacardiovascular.1,3,4,5
· Efeitoprolongado:
· Versatilidadedeadministração
e rápidoiníciodeaçãoanalgésica
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Referênciasbibliográficas:1.lakeCl. DuckworthEN.Difazio(A, DurbinGC.MagruderMR-Cardiovascular
effectsof nalbuphine in patientswith coronaryor valvularheart disease.Anesthesiology,1982;57;498-503.
2-TeixeiraMJ - Dor:Contextointerdisciplinar.SãoPaulo.MAIO Editora,2003;840.3-RomagnoliA et al- Ceiling
effect for respiratorydepressionby nalbuphine. (Iin PharmacTher. 1980;27 (4): 478-485.4- Julien RM _
Nalbuphineantagonismof opiate-inducedrespiratorydepression.AnesthesiologyReview, 1985;7(6):29-31.
5- LeeG et aI - Hemodynamiceffectsof morphineand nalbuphinein acutemyocardialinfarction.(Iin Pharmac
Ther,1981;29(5):576.581.6- Willian KS- Nalbuphine.Druganddependence,1985;14:339.362.7-Dadosde bula
conformeregistrono Ministérioda Saúde.
L
Apresentação:
Injetável:
Caixascontendoampolascom1ml
A buladesteprodutoencontra-senocorpodestaedição.
~
cristalla.com.br
n n cçOOO@1í[R)G,O[R)
~ Transfonnamosciênciaemprodutos
"A dor doidaé a dor quemaismedói.
Ela vemda feridadedentro,da feridade fora,
principalmentequand.osãoindiferentescomigo."
Autordesconhecido
A dorexisteetemacompanhadoaspessoaspormuitosemuitosanos.
No passado,muitasvezesfoi tidacomoalgoquefazpartedaevoluçãodas
doenças,necessáriaparao controledamelhora,ondeo tratamentoerafeitoapenas
comanalgésicospoucopotentesemrelaçãoàintensidadedadorepoucoseconhecia
dasuahistóriaefisiopatologia.
"Nãoénecessárionemimportantesentirdor."Estenovoconceitotrouxeum
saltograndioso,doiníciodadécadade90paracátivemosimportantesmudanças
conceituaisemseuentendimentoenasuafisiopatologia.
Com isso, foi possível classificar a dor de acordocom sua etiologia e
fisiopatologia- Dor aguda,dorcrônica,dorinflamatória,dorneuropática,etc.Desse
modo,podemosterumtratamentodirigidoaotecidolesadoouaocomplexoorganismo
quesofre.Muitasclassesdefármacos,comaçãoemoutrossistemas,foramagregadas
aotratamento.Aprendemostambémqueadorécomplexaemultifatorial.
o entendimentodador agudae suasconseqüênciasagudase crônicas,
principalmentenopós-operatóriodosmaisvariadostiposdecirurgias,nosajudaa
evitaros desconfortospós-operatórios,comoasdificuldadesdemobilização,
dificuldadesrespiratóriasemcirurgiasdetóraxouabdomesuperior,dificuldadespara
umarecuperaçãoprecoceecronificaçãodador,alémdecontribuirparaahumanização
dentrodoshospitais,clínicaseambientedoméstico.
Boaleitura.
o entendimentodadoredopacientequesofreéumapropriedadededomínio
público.Todosprecisamconhecereseenvolver.
Contribuindocomisso,o CBC e osautoresJoséLeonardoMachadoVaze
MárciaSilveiraCharnecaVaz,atravésdestesencartesnarevista,apresentamo 3°
fascículosobreotema-Dor,efechamcomacertezadeteracrescentadoàcomunidade
médicaumaleituraclaraeagradávelarespeitodeumassuntotãocomplexoeatual.
Departamentomédico- Cristália
3
, A
ALIVIO DA DOR CRONICA
José Leonardo MachadoVaz
TitularEméritodo ColégioBrasileirode Cirurgiões
ProfessorEméritodaEscoladeMedicinae Cirurgia da UniversidadeFederaldo Estadodo Rio deJaneiro
ProfessorTitulardeAnestesiologiada UniversidadeSeverinoSombra
Márcia Silveira CharnecaVaz
EspecialistaemAnestesiologiaEA, SBA
Cerontologa/ SBCC
Livre-DocenteemAnestesiologiaUNIRIO
DoutoraemCiênciasFIOCRUZ
PhD emSaúdePública. Universidadede Toronto.Canadá
A dorcrônicaé umadorquepodeser
desenvolvidaapósumadoragudanãotratadade
formaefetivaouentãoaquelaquefoiinstaladae
persistiporumouseismeses.
Podendosernociceptivaouneuropática,ou
entãoacombinaçãodeambas.Ospacienteque
desenvolvemdorcrônicatempequenaouausente
neurorespostaa esteestresseassimcomo
modificaçõesdohumor.
Emprincípio,adorpodesertratadadequatro
maneiras:pordrogas,cirurgia,métodosfísicose
psicoterapia.
A terapiapor drogas inclui tanto a
administraçãosistêmicademedicamentoscomo
procedimentosanestésicoslocais.
Otratamentodadorporagentesanalgésicos
encontrasuaprincipalaplicaçãonomanejodas
váriasformasdedoraguda;graçasaospoderesde
curadocorpo,elassãonormalmenteautolimitadas
eoslenitivosdadorlogosetomamdesnecessários.
A situaçãoé completamentediferenteem
pacientescomdorcrônicaemsuasváriasformas.
Estetipodedornãocedeespontaneamente,mas
persistepormeseseatémesmoporanos.Ousoa
longoprazodoslenitivosdador,especialmenteos
analgésicosaltamentepotentes,podelevara
problemascomoodesenvolvimentodetolerância,
oumesmoaosurgimentodedependênciaàdroga.A
tolerânciaeavelocidadedeseudesenvolvimentosão
imprevisíveis.Emborapareçaclaroqueapenasuma
pequenaparceladapopulaçãoapresentaoriscode
desenvolverdependênciapsicológicaapósexposição
aanalgésicosaltamentepotentes,aprescriçãoalongo
prazodeopióides- excetoparadortumoral-sóé
pellTlissívelemcircunstânciasespeciais.
Asdrogasantidepressivaseanticonvulsivantes
sãodegrandevalornotratamentodadorcrônica,
emparticulardaquelacomcaráterneuropático.Nos
casosemquesãoeficazes,elastêma grande
vantagemdenãoinduzirtolerânciaenãocausar
dependência.
Osprocedimentosnão-medicamentosossão
naturalmentedamaiorimportâncianocontroleda
dorcrônica.
}
-
Entreascausasdedorcrônicaestão:
· Dorporneoplasiasmalignas;
· Dordamusculaturaesquelética;
· Dorneurogênica;
· Dorpsicogênica.
DOR POR NEOPLASIAS
MALIGNAS
Adordevidaaocâncer,istoé,adorcrônica
origináriadeneoplasiasmalignas,ocupaposição
especial.O planoterapêuticoestábaseadonum
esquemagraduadodedrogasanalgésicas.Há
consensogeralde queproblemascomoo
desenvolvimentode tolerânciae a possível
emergênciadevíciosãodemenorimportância
secundárianessespacientes.12
DOR DA MUSCULATURA
ESQUELÉTICA
Excetuandoasdoresdeorigemneurogênica,
asqueseoriginamdosistemadamusculatura
esqueléticasãootiposomáticomaisfreqüentede
dorcrônica.Noscasosemqueadorpodeser
rastreadaatéartriteoudoençaarticulardegenerativa,
o diagnósticonãoapresentadificuldade.Essas
causaspoucasvezessãoignoradas.Oqueébem
menosconhecidoéqueomúsculo-esqueléticopode
seraorigemdedorescrônicasangustiantes,as
chamadasdoresmiofasciais,quepodemser
rastreadasaté"pontosdegatilho"específicosnos
músculos.Essespontosdegatilhosãoáreas
dolorosasnosmúsculosoufáscias,sensíveisà
pressão.Estaevocaumaformacaracterísticade
dorqueseirradiaemvariasdireçõesenãoestá
restritaaoslimitesdodermátomo.Ospontosde
gatilhonosmúsculos-esqueléticospodemser
palpáveiscomoáreasdeendurecimento.Adorda
musculaturaesqueléticacainosdomíniosdaterapia
fisica.Istoincluitodooespectrodeprocedimentos
terapêuticosnão-medicamentosos,como
fisioterapia,ginásticamedicinal,eletroterapia,terapia
decaloreanestesiaterapêuticalocal.6
DOR ARTICULAR
otratamentoé basicamentesintomático,dirigido
principalmenteparaoalíviodadoredainflamação
secundária.Todo o tratamentodeve ser
individualizadodentrodosseguintesparâmetros:
Educaçãoeapoio- visaesclareceropacientea
respeitode:controledepeso,adequaçãodehábitos
desportivos,deatividadesprofissionais,deatividades
diáriasecontroledoexcessivoestressearticular.
Terapêutica não-medicamentosa- pela
aplicaçãode fisioterapia(cinesioterapiae
hidroterapia,calor,dentreoutras).
Terapêuticamedicamentosa-pelaprescriçãoe
indicaçãodeantiinflamatóriosnão-hormonais.
Tratamentocirúrgico- indicadonoscasosde
gravesdeformidadesarticularesincapacitantes.
Terapêuticacondroprotetora- seupapelna
terapêuticadaosteoartrosehumanaaindanãoé
consensualnaliteraturamédica.
DOR NEUROGÊNICA
Estasformasdedorcrônicapodemseoriginar
dedanoouferimentoemnervos.
A dorneuropáticaédefinidacomosurgindo
emdecorrênciadiretadelesãonervosa.Estapode
sermecânica(comoapressão),metabólicaoutóxica
(porexemplo,polineuropatia)ou,comonocaso
doherpes-zóster,podeseoriginardeffacionamento
celularcausadoporinfecção.Essasdorestêmocaráterdequeimaçãoe/oupontada.7,8
Outrotipoéadordedesaferenciação,causada
pelaavulsãodasraízesposterioresdamedula
vertebral.Na maioriadoscasos,essasdores
resistematodasasformasdefarmacoterapia.
Umaformaespecialdedorneurogênicase
originanosenvoltóriosdosistemanervososimpático
e é conhecidacomoalgodistrofiasimpática
(síndromedeSudeck).Nestacondição,alémda
dorneurogênicaedossinaisdelesãonervosa,há
evidênciadedisfunçãoautônomanoterritórioda
dor:issoincluianormalidadesdetemperatura,
distúrbiosdasudorese,edemalocalelesõestróficas
dapele,unhaseossos.Emmuitoscasos,essasdores
respondembema injeçõesdeanestésicolocal
aplicadaparabloquearosgângliossimpáticos.
Os agentesantidepressivose anti-
convulsivantesfornecemosmeiosmaiseficientes
dealíviodessasdores.Osopióideseanalgésicos
não-narcóticostêmgeralmentevalorlimitado.2,6.7
-
5
QUADRO DE AVALIAÇÃO DAS DROGAS
DOR NEUROGÊNICA
-
6
Drogas Efeitos Efeitos Condições que
apropriadas terapêuticos indesejáveis aumentam o risco
Dipirona Analgésicodebaixa Reaçõesalérgicas Alergia,asma(cuidado:não
potênciaeantitérmico sérias darduranteoprimeirotrimestrede
(muitoraras), gravidezouduranteasúltimas6
hipotensãoarterial semanas,amenosqueestritamente
indicado)
Opióideseopióides
(sistêmico)
Morfina Analgésicopotente Depressãorespiratória, Asma,alergia(liberaçãode
bradicardiahipotensão histamina).insuficiênciaventricular.
arterial,espasmoda
musculaturalisa,
náuseasevômitos
Petidina Analgesiasemefeito Quedada Insuficiênciarenal,asma,alergia,
Controledadorporvia pressãoarterial epilepsia
oralemduasdosesdia
teto
Oxicondona Opióideseopióides Náusea,sonolênciae
(espinhal,epidural) bocaseca
Buprenorfina Depressãorespiratória Dependênciadadroga
nãocorrigívelcom
naloxona
Opióideseopióides Analgesiadelongae
(espinhal,epidural) médiaduração
dependendodofármaco
empregado
Morfina Possibilidadedeusode Prurido Alergia
cateterdelongaduração
Fentanil Possibilidadedeinjeção
emassociaçãocom
anestésicoslocaise
intra-articular
Anestésicolocal Analgesialoco-regional Efeitosnervosos Terapiaanticoagulante
bupivacaínaou delongaduração centrais(convulsões,
levobupivacaína coma),reações
aO,125-0,5% alérgicas,reações
cardiovasculares
QUADRO DE AVALIAÇÃO DAS DROGAS
DOR REUMÁTICA
7
Drogas Efeitos Efeitos Condiçõesque
não opióides terapêuticos indesejáveis aumentamo risco
Acidoacetilsalicílico Analgésicodebaixa Tinitus,perdada Alergia,asma,úlceraspépticas,
Ditlunisal potênciaeantitérmico audição,distúrbios tendênciashemorrágicas,doençasdo
gástricos,diminuição figadoedorins(cuidadonoúltimo
deplaquetas trimestredegravidez,nãousarpouco
antesdoparto)
Diclofenaco Analgésicoe Distúrbios Alergias,úlceraspépticas
Naproxeno antiintlamatórios,não gástricos,Constipação,
lbuprofeno hormonais leucopenia,
Cetoprofeno trombocitopenia,
dificuldadede
concentração,tonturas,
sonolência
Cetarolaco Antiintlamatóriopotente Distúrbios Alergias,úlceraspépticas,
gástricos,leucopenia, trombocitopenia
trombocitopenia
Fenilbutazona Antiintlamatóriopotente Formaçãodeedema, Asma,úlceraspépticas,epilepsia,
Oxifenilbutazona alergiasevera doençagravedofigadooudosrins.
(choque),
agranulocitose,anemia
aplástica
lndometacina Antiintlamatóriopotente Distúrbiosgástricos, Úlcerapéptica,epilepsia,agravaos
perdadocabelo, sintomasesinaisdediabetesmellitus,
neuropatiaperiférica, doençadeParkinsonedoença
agranulocitose,anemia psiquiátrica
aplástica
Paracetamol Analgésico Superdosagemcausa Doençasdofigadoerins
lesãohepáticaerenal;
formaçãode
metemoglobina.
DipironaSódica Analgésicoe Alergiasevera Alergia,asma
antipirético (muitorara)
DOR REUMÁTICA
Todosospacientescomdoençasreumáticas
inflamatóriaspossivelmentenecessitarãode
tratamentopor toda a vida com drogas
antiinflamatórias(agentesanti-reumáticos
esteróidese não-esteróides).Nas doenças
articularesdegenerativaseemtodasasformas
de reumatismodos tecidos moles, são
necessáriosos usosde: analgésicoscom
propriedadesantiinflamatóriasoudeagentesanti-
reumáticosnão-esteróidessomenteduranteas
exacerbaçõesagudas.A terapiadirecionadacom
anestésicoslocais(injeçãoempontosdegatilho
no músculo-esquelético pode ser um
complementoútil.10,I1
DOR DE CÂNCER
UmcongressodaOMS,realizadoemMilão
em1982,reuniuumgrupodeespecialistasno
tratamentodadorcausadaporneoplasiasmalignas.
Essesespecialistasredigiramdiretrizesprovisórias
paraotratamentodadorcancerosa.Suaopinião
abalizadafoiqueosofiimentocausadopelocâncerpode
sersatisfatoriamentealiviadoem90%dospacientes.
Progressosfundamentaisnomanejodadorpor
câncer.Essemovimentoadvogaousocontinuado
deanalgésicosaltamentepotentesadministradospor
via oral com o objetivo de aliviar a dor. O
estabelecimentode centrosdecontroledador
contribuiuparaadisseminaçãomaisampladesses
resultadosclínicos.
Uma seqüênciagradual de medidase
procedimentosprovouseuvalornocontroledador
crônicacausadaporcâncer.A ênfaseprincipalé
colocadana técnicamais simples,ou seja,a
administraçãooralregulardedrogaslenitivasdador,
segundoumhorário.
O elementoessencialdestaformadeterapia
medicamentosaé a administraçãoregular,a
intervalosregidospelafarmacocinética(emparticular
aeliminaçãooudegradação)eapotênciaclínica
dasdrogas.Somentecomessatécnicaépossível
assegurarqueonívelefetivodadrogapermanece
dentrodafaixaterapêuticaenãocairepetidamente
abaixodela.
8
As DiretrizesAnalgésicasdaOMSparao
tratamentodadorcrônicacausadaporcâncer,são
asseguintes:
OestágioI compreendeumanalgésiconão-
narcóticocompropriedadesantiinflamatórias.
NoestágioII sãoacrescentadosanalgésicos
deaçãocentral,inicialmentedetipomenospotente,
comoacodeína,adiidrocodeínaouotramadol.
OestágioIII incluiumopióidecomoamorfina,
a levometadonaouabuprenorfina.Porserum
agonista/antagonista,aúltimadestasapresentao
chamadoefeito-teto.Fazendoatitulaçãosistemática
dadrogacontraador,omédicopodeapuraras
doseseosintervalosdetempoapropriados.Podem
surgirefeitoscolateraisopióidestípicos,maseles
são,namaioriadasvezes,apenastransitórios
(sedação)ou podemrespondera tratamento
medicamentosoapropriado(náuseas,vômitos).A
constipaçãosemprerequerumlaxativoemdoses
ajustadasaoindivíduo.1.4,15
A eficáciada administraçãoepiduralou
intratecaldemorfinanoestágioIV éatribuívelà
alta concentraçãode opióides atingidanos
receptoresnasubstânciagelatinosadamedula
vertebralenosnúcleoscerebrais.Emgeral,adose
deopióidesutilizadaparaessepropósitoémenor
queanecessáriaparaaadministraçãosistêmica,
diferençaquepodeservaliosaparaminimizaros
efeitoscolaterais(íleo).Alémdomais,comocateter
epiduralcolocado,tambéméfáciladministrarum
anestésicolocal.
Emqualquerestágio,podemserusadasvárias
drogascomplementares,comoantidepressivos,
anticonvulsivanteseneurolépticos.Enquantoas
drogasdasduasprimeirascategoriassãovaliosas,
principalmenteempacientescomdorneurogênica,
osneurolépticossãoúteisparapotencializaraação
dosanalgésicosetambémcomoantieméticosepara
aliviaraansiedade.
Em 25%dospacientescomcâncerocorre
depressãomanifesta,aqualrequerdosesmuitomais
elevadasdeantidepressivosqueasnecessáriaspara
otratamentosomentedador.6.17
Tendoemvistaalimitadaexpectativadevida,
existecampoparaprocedimentosdedenervação,
comoaneurólisedogângliocelíacoouacordotomia
r
II.
QUADRO DAS DROGAS APROPRIADAS PARA CADA
ESTÁGIO DA DOR DE CÂNCER
9
Drogas Modo de Intervalo Dose Condiçõesque
apropriadas administração entre aumentamo risco
doses(h)
Analgésicosnão-narcóticos
Dipirona Oral,EV 4-6 500-1.000mg Alergiaséria(rara)
MDD 5.000mg)
Paracetamol Oral,retal 3-4 500-1.000mg Hepatotóxicoemaltasdoses,
(MDD3-5g) praticamentesemefeitos
gastritestinais
Ácido Oral,EV 4-6 500-1.250mg Prolongaotempodesangramento
acetilsalicílico (MDD6.000mg) quandodadoporváriosdias;
distúrbiosgastrintestinais
frequentes(40%);alergias
Iboprofeno Oral,retaI 4-6 250-800mg Dispepsia(IO- 15%)MDD 1.250mg)
Naproxeno Oral,retal 8- 12 250-500mg Úlcerasgástricas,dispepsia,
KMoD1.250mg) hemorragias(15%)
Dic1ofenaco Oral,retaI 6-8 50-100mg Gastrite,erosões,dispepsia
(MDD 150mg) (15- 20%)
Oral,deliberação 6- 12 EfeitosnoSNC:tonturas,fadiga
lenta
Indometacina Oral,retal 6-8 50-100mg Úlcerasgástricas,erosõese
(MDD200mg) hemorragias,náuseas,dispepsia
Oral,deliberação 6 -12 (20- 35%)
lenta EfeitosnoSNC:convulsão,
cefaléia,agranulocitose,anemia
aplástica
MDD =máximadosediária
1
I
10
Drogas Modo de Intervalo Dose Efeitos indesejados
apropriadas administração entre
doses(h)
Opióides"fracos"
Codeína Oral,retal 4 30-100mg Náuseas,constipação,supressora
datosseemdosesde10-20mg
Diidrocodeína Oral, 8- 12 30-120mg
liberaçãolenta
Tramadol Oral,EV 4 50-100mg Sudorese(20%),sãomenos
freqüentesoutrosefeitosdos
opióides
Nalbufina 1M,EV, SC 4 5- 10mg "Efeito-teto"porqueéum
agonistalantagonista
Opióides"fortes"
Morfina Oral, 6- 12 5-IOmg Náuseas,vômitos,constipação,
liberaçãolenta espasmodamusculaturalisa
Oral,EV 4
Levometadona Oral 6- 12 2,5-5mg Riscodeacúmuloporqueameia-
pordose vidaplasmáticaémaislongaqueo
efeito,emoutrosaspectossimilar
àmorfina
Buprenorfina Oral 6-8 0,3-0,6mgl "Efeito-teto"porqueéum
kilocorpóreo agonistalantagonista
TERAPIA ANALGÉSICA PARA DOR PERSISTENTE
EM PACIENTES COM CÂNCER
percutânea.Aabordagemterapêuticapodesermuito
maisradicalqueapermissívelempacientescom
doençasnãomalignas.
ENXAQUECA
Oprincipalfatornapatogênesedaenxaqueca
éumdesequilíbriodavasorregulaçãonoterritório
dasartériascarótidasinternaeexterna.Umataque
começacomvasodilataçãodosvasosintrae
extracranianos.Essasreaçõesvascularessão
desencadeadasporumaliberaçãobruscade
serotoninadosnúcleosdarafemedianae das
plaquetas,juntocomaliberaçãodenoradrenalina
dofoeuseoerufeus.
Aoseconsiderarotratamentodaenxaqueca,
deveserfeitadistinçãonítidaentreotratamentodo
ataquee asmedidasprofiláticasdestinadasa
controlarasrecorrências.17.18
O tratamentoprofiláticoestáindicadoseo
pacienteestáapresentandomaisdetrêsataquespor
mês,seos analgésicosnão-narcóticosnãosão
eficazes,eseadosepermitidadeergotamina(2a4
mgumavezporsemana)deveserultrapassada,
porqueissotrazriscodecefaléiainduzidapordroga.
Asdrogasusadasparaotratamentoprofilático
sãobloqueadoresbeta-adrenérgicos(metoprololou
propranolol)ou umantagonistado cálcio
(flunarizina).Seistonãosurtirefeito,podeser
tentadoentreoutrasdrogasem reservaa
diidroergotamina,ametisergidaeaamitriptilina.8,9,10
TRATAMENTO DE UM ATAQUE
DE ENXAQUECA
. Proteçãocontraosestímulos(repouso,quarto
escuro,supressãoderuídos)
. Metoclopramida,domperidona(paraacelerar
o esvaziamentogástricoe acelerara absorção
intestinal)
Esperar20minutos
· Drogasanalgésicasnão-esteróides(ácido
acetilsalicílico/naproxeno/ibuprofeno),dipironaou
paracetamol.
Esperarpor30minutos
. Ergotamina(2a4mg)
Em casofTustousar:
. Sumatriptano,umtriptanocommecanismode
açãocentral,umagonistaseletivodosreceptores
serotoninérgicos(HTIB/ID)'
Doseoralaté200mg/diaouspraynasalaté
40mg/dia.
11
Drogas Efeitos Efeitos
apropriadas desejáveis nãodesejáveis
Anti-reumáticos,p.ex.,
I Oral Paracetamol, ácidoacetilsalicílico, Oral(retal) 1
(retal) dipirona
Analgésicosdiclofenaco,ibuprofenoenão-narcóticos outros
11 Oral(retaI) Codeína
Opióides
Tramadol,tilidinaeoutros Oral(retal) 11"ftacos"
III Oral Oral 1II
OpióidesMorfina BuprenorfinaIntratecal "fortes" Intratecal IVIV
Epidural Epidural
Ostriptanoscomoomencionadoacimatêm
evoluídoparamedicaçõesdesegundageração,
como:zolmitriptano,naratriptano,rizatriptanoe
flavotriptano
Otratamentofarmacológicodasenxaquecas
exigegrandeconhecimentocomsuasvárias
síndromes.O tratamentoa longoprazocom
analgésicosé inaceitávele arriscadoparaos
pacientesdevidoaoriscodemaiornúmerodeefeitos
colateraisebaixoíndicederesolutividade.
o papeldasdrogasdeaçãocentral
Hojeemdia,asdrogasdeaçãocentral
exercempapelimportantenotratamentodador
crônica,especialmenteadecaráterneuropático.As
maisimportantessãoos antidepressivos,os
neurolépticose asdrogasanticonvulsivantes
carbamazepinaegabapentina.Ostranqüilizantes
ataráxicosnãosãoadequadosparaotratamentoa
longoprazo,devidoaoriscodedependência.
O mecanismodeaçãodosneurolépticose
antidepressivosnassíndromesdedorcrônicaainda
nãoestáclaro.Ésabidoqueessesmedicamentos
reagemcomosreceptoresopióidesetambémse
acreditaqueinfluamnometabolismoaminérgicodo
cérebro.Os neurolépticos,porexemplo,têm
potentesefeitosantagonistassobresistemas
transmissorescomoaserotonina,adopamina,a
noradrenalina,enquantoosantidepressivosagem
comoagonistasdadopamina,danoradrenalinae
daserotonina.Parecesignificativoqueessas
substanciasexerçampapelimportantenosistema
nociceptivo,comoneurotransmissores.O
mecanismodeaçãodacarbamazepinaéumaação
agonistanoreceptorGABA.12,13,15
Existeagoraevidênciadequeoefeitoanalgésico
dessasdrogaséindependentedeseupoderdealiviar
adepressão,masaindaseaguardaumaresposta
conclusivaaessapergunta.Deveserenfatizado,
porém,queumefeitoquemelhoreadisposição-
qualquerquesejaaorigem- éaltamentedesejável.
Os antidepressivosde escolhasão a
clomipramina,aamitriptilinaeadoxepina.Asduas
últimaspertencemàcategoriadosantidrepressivos
comaçãosedativaesão,namaioriadasvezes,
12
administradasànoite,enquantoaclomipramina-
drogadesenvolvidadaimipramina,asubstância
pioneiradessetipo- tendeamelhoraravitalidade
e a energia.As contra-indicaçõesaousode
antidepressivostricíclicossãoo glaucoma,a
hipertrofiaprostáticaeosdistúrbiosdamicção,
qualquertendênciaparataquiarritmiaeinsuficiência
cardíaca.Sãonecessárioshemogramasregulares
nosprimeirosmesesdetratamento.
Entreosagentesneurolépticos,asdrogasque
demonstramvalorparaesseobjetivosãoa
levomepromazinae o haloperidol(derivadoda
butirofenona).Devidoao riscodesíndrome
discinéticadeinícioretardado,qualquertratamento
comneurolépticosdeveserlimitadoaquatrosemanas
deduração,excetoodadorcausadaporcâncer.18
Entreosagentesanticonvulsivantes,omaisútil
é a carbamazepina,emboraa fenitoínae o
clonazepampossamserusadoscomosubstitutos.
Aqui,novamente,sãonecessárioshemogramas
regularesnosestágiosiniciaisdotratamento.Os
agentesanticonvulsivantessãoutilizadospor
pacientescomdorneurogênicacomcaráterde
pontadaoude"choqueelétrico"(tipoencontrado
nanevralgiaidiopáticadotrigêmeo).11,16-18
Quesíndromesdolorosasrespondem
aosfármacospsicotrópicos/
antiepilépticos?
Dor neurogênica
Nevralgiadotrigêmeo(tiquedoloroso):
. carbamazepina.
Nevralgiaatípicadotrigêmeo:
. amitriptilina,doxepina,clomipramina;
. haloperidol,levomepromazina.
Nevralgiapós-herpética,neuropatia
(porexemplo,diabética,pós-traumática,etc.):
. amitriptilina,doxepina,clomipramina;
. levomepromazina,haloperidol;
. carbamazepinausadasemcombinação,se
necessário.
Cefaléia
Cefaléiatensionalcrônica:
. amitriptilina.
Dor porcâncer:
. amitriptilina,doxepina,clomipramina;
. levomepromazina,haloperidol;e
usadasemcombinação,senecessário.
Enxaqueca:
. amitriptilina,profilaticamente,noscasosemque
outrasdrogasfalharam.
Artrite:
. amitriptilina.
13
Drogas Modo de Dose Efeitos indesejados
apropriadas administração diária
Antidepressivos
10-75mg
Sedação,hipotensão,arritmias,efeitos
Amitriptilina Oral,retal colateraisanticolinérgicos,cuidadocom
(apenasànoite) depressãomedular,checarfunção
hepática
Clomipramina Oral, EV 25-75mg Igualàamitriptilina,masmenossedativa,
tremor
Doxepina Oral,EV 10-75mg
Sedativo,poucosefeitoscolaterais
cardíacos
Atéo iníciodaaçãoanalgésicadecorremnomínimo2a3dias.
A partirdeentãoadosepodesergradulamenteaumentada.
Neurolépticos
Haloperidol Oral,EV 0,5-3mg Sinaisanticolinérgicoseextrapiramidais
(síndromediscinética),hipotensão
Levomepromazina Oral,EV 10-60mg Igualaohaloperidol
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Oral 10-1.600mg Tonturas,distúrbiosgastrintestinais,erupçõescutâneas(3%),cuidadocom
depressãomedular
ReferênciasBibliográficas
I. Amelin,Skoromets,Korenko,Tumelevich,Gonchar.A
comparativeefficiencyof amitriptiline,fluoxetineand
maprotilíneinpreventionofmigraineinattackfreeperiod.
Disponívelemhttp://www.medlíne.com
2. Bolayet a\. RevistaNeurology,AmericanAcademyof
Neurology.2002,Vo1.59,nO5. Disponívelemhttp://
home.mdconsult.coml.
3. Cotigan et a\. Revista TheAmericanPain Society,
MassachusettsGeneralHospital.2000.Disponívelemhttp:/
/home.mdconsult.coml.
4.Di TrapaniG,MeiD,MarraC,MazzaS.Gabapentininthe
prophylasisofmigraine:double-blindrandomizedplacebo-
controlledstudy.ClinTher2000;15:145-148.
5- Dworkin,RobertH. RevistaTheClínicalJournalof Pain.
LippincottWilliams& Wllkins,2002,Vol 18,n°6.Dispo-
nívelemhttp://home.mdconsult.com/.
6.Goetz.TextboockofClínicalNeurology:Chapter20- Pain
andTemperature.EscritoporRenatoJ. Verdugo,JoseG.
Cea,MarioCamperoeJoseL. Castilho.1999Ia Ed.Saunders
Company.Disponívelemhttp://home.mdconsult.com/das/
book/view.
7. JacksonetaI.RevistaPainPratice:theoJJicialjournalof
WorldlnstituteofPain,BlackwellPublishing,Inc.2003,Vol
3,n°2. Disponívelemhttp://home.mdconsult.com/.Con-
sultaemOl/I 1/2003.
8.Koltzenburg,Martin.RevistaPain.2002,Seatle.
9. RAJ. PracticalManagementof Pain: Chapter10- Pain
Pathways:AnatomyandPhysiology.EscritoporJamesE.
Heavnere WilliamD. WillisJr. 20003aEd.Mosby,Inc.
Disponívelemhttp://home.mdconsult.comldas/book/view.
10. RAJ. Practical Managementof Pain: Chapter30 -
TreatmentContinuum:A Logical and Cost-Effective
Approach.EscritoporElliotKrames.20003aEd.Mosby,
Inc.Disponívelemhttp://home.mdconsult.com/das/book/
vlew.
14
11.RAJ. Practical Managementof Pain: Chapter34 -
NeuropsychiatricDrugUseinPainManagement.Escrito
porJ. DavisHaddoxeSandraL. Chapkowski.20003aEd.
Mosby,Inc.Disponívelemhttp://homemdconsult.com/das/
book/view.
12.RardfordetaI.Amitriptylineandflufenazineinthetreatment
ofposherpeticneuralgia.TheClínicalJoumalofPainV 16
N3 Setembro2000.
13.Semenschuk,Marulyn,Sherman,Davis.Doublebind,
randomizedtrial of bupropionaSR for treatmentof
neuropathicpain.NeurologyV 57N°9Novembro200I.
14.TasmuthTiina,HartheBrita,KalsoEija.Venlafaxinain
neuropathicpainfollowingtreatmentof breastcancer
EuropeanJoumalofPainV6N°I Janeiro2002.
15.TsaiYu-Chuan,ChuKoung-Shing.A comparisonoftramadol,
amitriptilylineandmeperidineforposepoduralanesthetic
shiveringinparturients.AnesthesiaandAnalgesiaV 93N°
5Novembro200I.
16. Wall & Melzack. Textbookof Pain: Chapter 5 -
Pathophysiologyofdamagednervesinrelationtochronic
pain.EscritoporMarshallDevoreZe'evSeltzer.1999,4a
Ed. Churchill Livingstone,Inc. Disponívelemhttp://
home.mdconsult.com/das/book/view.
17.Wall& Melzack.TextbookofPain:Chapter6- Thedorsal
horn:state-dependentsensoryprocessing,plasticityandthe
generationofpain.EscritoporTimothyP.Doubell,Richard
J. Mannione CliffordJ. Woolf.1999,4aEd. Churchill
Livingstone,Inc.Disponívelemhttp://home.mdconsult.coml
das/book/view.
18.Wall& Melzack.TextbookofPain:Chapter67- Peripheral
neuropathicpain:anapproachtomanagement.Escritopor
HowardL. Fields,RalfBarone MichaelC. Rowbotham.
1999,4aEd.ChurchillLivingstone,Inc.Disponívelemhttp:/
/home.mdconsult.com/das/book/view.
I
~.
Nubain
cIoridratodenalbufina
INDICAÇÕES: Nubain@é indicadonoalíviodedoresdesdeasmoderadasatéasseveras.Podetambémserutilizadocomo
complementodaanestesiacirúrgica,naanalgesiapréepós-operatória,naanalgesiaobstétricaeparaalíviodadorapósinfartoagudo
domiocárdio.CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidadeaocIoridratodenalbufinaouaosexcipientes;abdômenagudo:a
nalbufinapodemodificarossintomas.TratamentocomIMAO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: deveserusadoapenaspor
profissionaisexperientescomo seumanuseio.Nos locaisdeutilizaçãodeveestardisponívelequipamentocompletopara
ressuscitação.Estemedicamentopodecausardependênciafisicaeseuusoemindivíduosinstáveisemocionalmente,podefavorecer
adependência.A despeitodisso,opotencialdeabusoébaixoemrelaçãoàsdrogasquenãosãoagonistas-antagonistas.Apósuso
prolongado,a interrupçãoabruptadomedicamentopodedeterminarsintomasdeabstinênciadeopióides.O usoambulatorial
diminuiaatençãoehabilidadesparadirigirveículosouoperarmáquinas.Emsituaçõescomaumentodapressãointracraniana,ouso
denalbufinapodepioraroquadro,alémdepodermascararossintomasdoquadrodebase.A capacidadedeNubain<R>decausar
depressãorespiratóriaémenordoqueosagonistaspuros.A depressãorespiratóriapodeserrevertidacomnaloxona.Ametabolização
hepáticadeNubain@exigecautelanasuaadministraçãoapacientescominsuficiênciarenalouhepática.Gravidez:nãohárelatosde
teratogenicidade,masnãoexistemtrabalhosadequadosmostrandoasegurançadadroga,quedeveseradministradalevando-seem
consideraçãoarelaçãocusto-beneficio.Trabalhodeparto:hápassagemrápidaparaofeto,podendo-seobservar,nofeto,bradicardia
fetal,depressãorespiratóriaaonascimento,apnéia,cianosee hipotonia.Deve-setercautelanaadministraçãodeNubain4l>a
mulheresqueamamentam.NãofoiestabelecidaasegurançadeNubain4l>emmenoresde18anos.REAÇÕESADVERSAS:areação
adversamaisfreqüenteésedação.Sistemanervosocentral:nervosismo,depressão,agitação,euforia,instabilidadeemocional,
hostilidade,sonhosnão-habituais,confusão,alucinação,disforia,sensaçãodepeso,dormência.Cardiovascular:hipertensão,
hipotensão,bradicardia,taquicardia.Gastrintestinal:cólicas,dispepsia,gostoamargo.Respiratório:depressãorespiratória,dispnéia,
asma.Dermatológico:prurido,queimação,urticária.Reaçõesalérgicas:foramrelatadasreaçõesdehipersensibilidadecomousode
nalbufina,podendosernecessáriosuportemédicoimediato.Alteraçõesdeexameslaboratoriais:podeinterferircommétodos
enzimáticos,na especificidade/sensibilidadedo testede detecçãode dependênciade opióides. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: analgésicosnarcóticoseoutrosdepressoresdoSNC,administradosconcomitantementecomNubain<R>,
podemterseusefeitosdepressoresacentuados.POSOLOGIA: adultos:adoserecomendadaparaumadultode70kgéde10mg,
porviasubcutânea,intramuscularouintravenosa.Senecessáriorepetiracada3a6horas.Empacientesnãotolerantes,adoseúnica
máximaéde20mg,comumadosetotaldiáriamáximade160mg.Comocomplementodeanestesia:adosedeinduçãodeveserde
0,3mg/kga3,0mg/kg,administradaporviaintravenosadurante10a15minutos,comdosedemanutençãode0,25a0,50mg/kg,
emadministraçõesintravenosasúnicas.CRIST ÁLIA - ProdutosQuímicosFarmacêuticosLtda- Farm.Resp.:Dr.JoaquimA.dos
Reis- CRF-SPn°5061-Rod.Itapira-Lindóia,km14- Itapira-SP- CNPJ N°44.734.671/0001-51- SAC 0800-7011918- N°do
Lote,DatadeFabricaçãoePrazodeValidade:VideRótuloeCaixa.Classificação:VendasobPrescriçãoMédica- Vendasob
retençãodereceita"A" - Reg.MS nO1.0298.0284-A PERSISTIREMOSSINTOMAS,O MÉDICO DEVERÁ SERCONSUL-
TADO.
I-
ProduzidoporPlanMarkLtda- Av.Miruna,601- Moema- SãoPaulo- CEP: 04084-002
PA8X: II 55430040- E-mail:atendimento@editoraplanrnark.com.br- Home-page:www.editoraplanrnark.com.br
As opiniõesaquiexpressasrefletemo pontodo vistadosautorese nãosãoderesponsabilidadedaPlanMarkou dos
laboratóriosCristália.
15
Analgesiaadequadanopós-operatório.1,2
· Baixoriscodedepressãorespiratória
e do sistemacardiovascular.1.3.4,S
· Efeitoprolongado:
· Versatilidadedeadministração
erápidoiníciodeaçãoanalgésica
I .
Referendasbibliográficas:1- lake CL.Duckworth EN. DiFazio CA. Durbin Gc. Magruder MR - Cardiovascular
effectsof nalbuphine in patientswith coronaryor valvularheart disease.Anesthesiology,1982;57:498-503.
2-TeixeiraMJ - Dor:Contextointerdisciplinar.SãoPaulo.MAIO Editora.2003;840.3- RomagnoliA et al- Ceiling
effect for respiratorydepressionby nalbuphine. (Iin PharmacTher, 1980;27 (4): 478-485.4- Julien RM -
Nalbuphineantagonismof opiate-inducedrespiratorydepression.AnesthesiologyReview, 1985;7(6):29-31.
5-leeGetai- Hemodynamiceffectsof morphineand nalbuphinein acutemyocardialinfarction.(Iio Pharmac
Ther.1981;29(5):576-581.6- Willian KS- Nalbuphine.Druganddependence.1985;14:339-362.7-Dadosde bula
conformeregistrono Ministérioda Saúde.
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~
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