Pneumonia

Prévia do material em texto

3
 Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1. Reconhecer os sintomas e sinais de pneumonia
2. Saber quais são os exames pertinentes
3. Reconhecer a necessidade de internamento
4. Diferenciar outras doenças que simulam 
pneumonia 
5. Identificar as principais complicações
O que é pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC)?
É uma infecção do parênquima pulmonar não 
adquirida em ambiente hospitalar. Geralmente 
ocorre no inverno e acomete 5-11 a cada 1.000 
pessoas. A transmissão ocorre por via 
respiratória por inalação de partículas. O 
movimento ciliar está prejudicado em 
fumantes e alcoólatras predispondo a infecção. 
A pneumonia geralmente ocorre após quadros 
infecciosos de vias aéreas altas por doenças 
virais, as quais diminuem a imunidade 
favorecendo o aparecimento de bactérias 
patogênicas. Por isso mesmo vamos ouvir o 
paciente falar que está com uma “gripe mal 
curada”. Pelo mesmo motivo é importante 
lembrar de se vacinar contra gripe e 
pneumonia, principalmente no pacientes com 
doenças crônicas.
Quais são os principais patógenos?
São vários os patógenos que podem ocasionar 
pneumonia, desde vírus, fungos e 
principalmente bactérias. Às vezes, no entanto, 
o agente é desconhecido.
Dependendo de como as bactérias se coram 
pelo gram podem ser classificadas em típicas 
(se coram ou não pelo gram) e atípicas (às 
vezes se coram e outras não). Desta maneira 
colocamos na tabela abaixo os principais 
agentes da PAC:
Germes típicos Germes atípicos
Streptococcus 
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydophila 
pneumoniae
Staphylococcus aureus Chlamydophila psittaci
Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetti
Moraxella catharralis Legionella species
A importância disto é que quando futuramente 
se decida o tratamento do paciente, este deverá 
ser feito levando em conta a cobertura 
antibiótica empírica tanto para os germes 
típicos como atípicos.
Lembrar também das pneumonias virais, que 
podem ser potencialmente graves, 
principalmente em imundeprimidos, 
portadores de doenças crônicas debilitantes e 
idosos. Quadros de insuficiência respiratória 
severa podem ocorrer. Vários são os vírus 
como o sincicial respiratório, parainfluenza, 
influenza (H1N1 ou suína com maior impacto 
em pacientes < 24 anos, grávidas e crianças e o 
H5N1 ou aviária) além do novo coronavírus 
que ocasiona uma pneumonia grave 
intersticial chamada SARS.
Quais são os principais sintomas e 
sinais?
Febre, calafrios, tosse com expectoração 
mucopurulenta e dor pleurítica ventilatório 
dependente são os principais sintomas. 
Podemos ainda ter graus variáveis de dispnéia 
dependendo da extensão da pneumonia. Já os 
principais achados de exame físico são 
taquipneia, taquicardia, crepitação fina, 
Pneumologia Semiologia - GESEP
PNEUMONIA
pectorilóquia, som brônquico ou 
broncovesicular e egofonia além de aumento 
do frêmito tóraco vocal (FTV) e macicez à 
percussão. No entanto, estes sintomas estão 
presentes na pneumonia alveolar (que faz 
consolidação pulmonar), por isso são também 
conhecidos como sinais de consolidação de 
brônquio aberto.
Já nos pacientes com pneumonia intersticial, 
onde há envolvimento bilateral e difuso do 
pulmão, (sem consolidação alveolar), o 
paciente mais comumente se apresentará com 
tosse com pouca expectoração, dispnéia 
variável (mas geralmente mais intensa), 
sintomas constitucionais como mialgia, mal-
estar e fadiga, além de sintomas 
grastrintestinais como náuseas, vômitos e 
diarréia. Estes pacientes não tem febre muito 
alta. No exame físico podem temos taquipnéia 
importante, taquicardia, crepitações finas 
difusas em ambos os pulmões, roncos e sibilos, 
mas não haverão alterações no FTV ou na 
percussão.
Por outro lado, pacientes idosos, desidratados 
ou com doenças crônicas debilitantes e 
imunodeprimidos, podem não ter sintomas ou 
sinais característicos e sim alteração de 
consciência ou de comportamento ou 
descompensação da doença de base. Outras 
vezes podem ter os sintomas e sinais, porém de 
forma mais sutil. 
Tanto germes típicos como atípicos podem 
ocasionar estes dois diferentes tipos de 
pneumonia, assim um S. pneumoniae poderá 
ocasionar tanto uma consolidação alveolar 
(mais comumente) quanto uma pneumonia 
intersticial. Já o M. pneumoniae poderá 
ocasionar tanto uma pneumonia intersticial 
(mais comumente) como também uma 
pneumonia alveolar. De maneira que não há 
como diferenciar os germes pela apresentação 
clínica.
Quais são os principais exames a serem 
solicitados?
O raio x de tórax geralmente é necessário para 
o diagnóstico de pneumonia. No caso da 
pneumonia alveolar, temos uma consolidação 
pulmonar sendo a imagem característica de 
hipotransparência com broncograma aéreo 
que são bronquíolos sadios no meio da 
consolidação (ver na figura abaixo). Já nos 
casos de pneumonia intersticial, observa-se 
um infiltrado pulmonar difuso em ambos 
pulmões, dando a característica de “vidro 
fosco” ao pulmão. 
O raio x também será útil para verificar 
derrame pleural ou outros diagnósticos 
diferenciais como neoplasia, edema de 
pulmão, etc.
Alguns exames são solicitados para avaliar o 
impacto da doença do organismo, assim por 
exemplo uma gasometria arterial para verificar 
o grau de hipóxia, creatinina para verificar 
disfunção renal, hemograma para verificar o 
grau de leucocitose e desvio nuclear à 
esquerda, bem como para observar 
granulações tóxicas dos neutrófilos, citoplasma 
vacuolizado e corpúsculos de Döhle (embora 
mais comum em pneumonias alveolares), 
aumento da proteina C reativa e da 
procalcitonina. Uma hipoglicemia na 
apresentação clínica inicial de pneumonia, está 
associada a um aumento da mortalidade.
Outros exames como hemocultura, cultura de 
escarro (para bacterias, fungos e tuberculose), 
pesquisa do antígeno de Legionella e 
Pneumococo na urina, aspirado endotraqueal, 
toracocentese, fibrobroncoscopia e PCR 
Pneumologia Semiologia - GESEP
(polymerase chain reaction) estarão mais 
indicados em pacientes internados, graves e 
que não estejam respondendo ao tratamento 
antibiótico instituido. 
Sempre devo internar o paciente?
Antigamente diagnosticar pneumonia em um 
paciente era sinônimo de internamento. Hoje 
em dia no entanto a grande maioria das 
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) 
tem uma mortalidade baixa desde que 
diagnosticas precocemente. Criaram-se assim 
algumas classificações de gravidade para 
ajudar ao médico decidir se o paciente deve ou 
não ser internado. 
As classificações mais usadas são a americana 
que calcula o índice de severidade da PAC e a 
classificação britânica mais prática chamada 
de CURB - 65.
O que melhora primeiro?
Geralmente após um tratamento adequado de 
pneumonia, a primeira coisa a melhorar é a 
condição clínica relacionado com o estado 
geral e a febre (esta, após 48-72 horas de ter 
iniciado o tratamento antibiótico empírico 
bem sucedido). Depois haverá melhora do 
laboratório (hemograma, bastonetose, PCR, 
etc), depois melhora a tosse (isto é importante 
saber, pois o paciente continuará tossindo, 
mesmo dias após ter melhorado do quadro 
infeccioso) e por último melhora o raio x de 
tórax (semanas após) sendo repetido de 4-6 
semanas após para verificar normalização.
Duração usual dos achados na PACDuração usual dos achados na PAC
Achado Duração em dias
Febre 2-4
Tosse 4-9
Crepitações 3-6
Leucocitose 3-4
Elevação da PCR 1-3
Quais doenças podem se confundir com 
PAC?
As doenças que mimetizam pneumonia são 
tuberculose (quadro mais arrastado), 
neoplasia de pulmão (geralmente fica mais 
suspeito quando o paciente relata que já teve 
várias pneumonias no mesmo pulmão), 
atelectasia(que faz semiologia de consolidação 
porém de brônquio fechado e não de brônquio 
aberto como na pneumonia alveolar, assim 
haverá diminuição do FTV e mv na area de 
atelectasia). tromboembolismo de pulmão 
(TEP), porém o quadro é de instalação mais 
súbita), pneumonite (inflamação do pulmão 
que pode ocorrer nas colagenoses, vasculites e 
outras doenças auto-imunes como sarcoidose, 
Goodpasture mas que podem ser 
indistinguíveis de pneumonia intersticial), 
edema agudo de pulmão (atentar para graus 
progressivos de dispnéia e para o tamanho do 
coração no raio x). 
Quais são as complicações da PAC?
As principais complicações da pneumonia são 
derrame pleural (também chamado de 
parapneumônico os quais devem ser aspirados 
por toracocentese se maiores do que 5cm no 
raio x em decúbito lateral), empiema pleural 
(quando o derrame pleural se infecta) e 
abscesso de pulmão (geralmente em 
pneumonias mal tratadas). 
Em que pensar quando há recorrência?
Nos casos de pneumonias recorrentes ficar 
atento para bronquiectasias, obstrução 
brônquica (neoplasia), aspiração (divertículo 
Pneumologia Semiologia - GESEP
de esôfago, acalasia, dismotilidade esofágica, 
fístula esôfago-traqueal), deficiências imunes 
(! imunoglobulinas), seqüestro 
broncopulmonar
Bibliografia
1. LANTHIER, LC. Practical Guide to Internal 
Medicine. Messil. Université de Sherbrooke, 2011
2. SHAKUR, R. The Essencial Clinical Handbook 
for the Foundation Programme. Digital Edition by 
Andrews UK Limited 2010.
3. WATKINS, R.R and LEMONOVICH, T. 
Diagnosis and Management of Community-
Acquired Pneumonia in Adults. American Family 
Physcician. Volume 83, Number 11 - June 1, 2011.
Pneumologia Semiologia - GESEP