protocolo SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

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PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
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PROTOCOLO de síndrome 
coronariana aguda (sca)
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InfaRTO COm suPRadesnIveLamenTO 
de sT e angIna InsTáveL
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nesses primórdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedação, tinha pequeno 
impacto na evolução clínica dos pacientes acometidos.
no início da década de 60, o reconhecimento da morte súbita (mortalidade precoce relacionada às 
arritmias ventriculares primárias – fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou 
ao desenvolvimento do conceito das unidades coronárias (1,2) idealizando-se a necessidade de 
monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento 
precoce através da utilização de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrítmicas potentes.
antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do iam no curto prazo (primeiros 30 
dias) era cerca de 30%. com o advento das unidadescoronárias e tratamento precoce das arritmias 
malignas primárias além do emprego dos β-bloqueadores este índice caiu pela metade (ao redor de 15%).
ao final da década de 60, a insuficiência ventricular esquerda secundária à necrose de grandes 
porções do miocárdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no período 
intra-hospitalar. esta constatação motivou o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que 
promoveriam a limitação do dano miocárdico, o que de fato aconteceu, no início da década de 
80, com o advento da terapia fibrinolítica e reperfusão mecânica em conjunto com a utilização de 
terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenções ocasionaram diminuição na mortalidade 
do iam para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evolução (era da reperfusão).
A) Reconhecimento do iAm com 
SupRAdeSnivelAmento do Segmento St/BRe 
novo (iAmSSt)
o início da estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com iamssT constitui no adequado 
reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica com rápida admissão à sala de emergência, 
repouso ao leito e realização de ecg de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. 
nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida 
devem ser realizados pelo médico emergencista. o diagnóstico eletrocardiográfico consiste na 
presença de supradesnivelamento ≥ 1 mm do segmento sT em pelo menos 2 derivações contíguas 
(supra de sT > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de ramo esquerdo novo. 
em caso de indisponibilidade de ecg prévio do paciente e na vigência de quadro clínico compatível, 
os critérios eletrocardiográficos definidos por sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para 
auxílio diagnóstico:
•	 supradesnivelamento	de	segmento	ST	≥	a	1	mm	em	concordância	com	o	QRS;
•	 infradesnivelamento	de	segmento	ST	≥	a	1	mm	em	V1,	V2	e	V3;
•	 supradesnivelamento	de	segmento	ST	≥	a	5	mm	em	discordância	com	o	QRS.
abaixo segue um organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com iamssT.
1 - oBJetivo
•	 Estabelecer	um	protocolo	de	conduta	para	a	abordagem	diagnóstica	e	terapêutica	das	SCA	 
 nos vários níveis de atendimento do Hospital sírio-Libanês.
•	 Organizar	de	forma	lógica	e	rápida	ações	a	serem	empregadas	em	portadores	de	SCA.
•	 Priorizar	o	emprego	das	melhores	evidências	da	literatura	atual,	visando	segurança,	 
 efetividade e praticidade.
•	 Estabelecer	orientações	durante	a	internação	e	na	alta	hospitalar	que	visem	ajudar	nas	 
 decisões clínicas.
2 - AplicAÇÃo
este documento aplica-se a sociedade Beneficente de senhoras – Hospital sírio-Libanês.
3 - deScRiÇÃo
a síndrome coronária aguda (sca) envolve um largo espectro de condições clínicas que incluem 
desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo 
do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento sT. a angina instável e o infarto do 
miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e 
risco aumentado de óbito. a doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas 
as mortes registradas segundo dados do daTasus. nos estados unidos da américa cerca de 4 a 5 
milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. 
deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. cerca de 1,5 milhão apresentam infarto 
agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital
3.1 - metodologiA
•	 Tópicos	foram	distribuídos	entre	vários	especialistas	no	assunto	(ver	apresentação).
•	 Referências	bibliográficas	foram	sugeridas	após	pesquisa	pelo	MEDLINE.
•	 Durante	reunião	de	consenso	entre	participantes	das	Unidades	de	Pronto	atendimento,	Unidade		 	
 coronariana e unidade de Terapia intensiva foram feitas discussões e apresentações de sugestões.
•	 Foi	realizada	a	elaboração	de	uma	proposta	de	protocolo	que	vai	ser	discutida	com	o	corpo	clínico.
•	 Elaboração	de	texto	final	após	a	reunião:
	 	 A	-	medidas	iniciais	na	emergência	e	subsequentes;
 B - estratégia de reperfusão e critérios para indicação e contra-indicação de fibrinolíticos.
3.2 - intRoduÇÃo
no início da metade do século passado, a incidência de infarto agudo do miocárdio (iam) cresceu em 
proporções tão alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar 
nas estatísticas dos países industrializados.
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oRgAnogRAmA dAS AÇõeS pReconizAdAS no Atendimento de pAciente com iAmSSt
dor torácica
supradesnível de sT
ou Bre novo
1. reconhecimento pelo 
serviço de triagem
2. repouso no leito
3.	Anamnese	e	EF	dirigidos
4. realização de ecg 
( máx 10 minutos)
início da Terapia
adjuvante e eleição da
estratégia de reperfusão
A1) medidAS geRAiS, SuBSequenteS e teRApiA AdJuvAnte
após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se:
•	 Repouso:	por	até	24h	nos	pacientes	estáveis	hemodinamicamente	e	sem	precordialgia.
•	 Jejum:	no	mínimo	de	4h	em	presença	de	dor	para	a	realização	de	exames,	para	reduzir	o	risco	de		 	
 aspiração pelos vômitos. após este prazo, prescrever dieta líquida e no dia seguinte dieta laxativa.
•	 Oxigenoterapia:	deve	ser	realizada	através	da	administração	de	catéter	nasal	com	fluxo	de	3	L/
 min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor. 
 a administração de oxigênio é baseada em estudos experimentais que sugerem redução de 
 infarto com essa terapia. entretanto, não existem evidências definitivas de benefício na redução da 
 morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia.
•	 Terapia	antiagregante:	administrar	o	ácido	acetil-salicíco	(AAS)	na	dose	de	200	mg	por	via		 	
 oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos
 salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da admissão hospitalar. deve 
 ser utilizado antes mesmo da realização do eletrocardiograma quando da suspeita de
 coronariopatia aguda. o uso precoce do aas reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado 
 de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico). o derivado tienopiridínico
- clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose 
de	ataque	de	300	mg,	sempre	por	via	oral.	Pacientes	com	idade	superior	a	75	anos	não	devemutilizar dose de ataque. entretanto, quando se indica estratégia invasiva imediata, pode-se 
 aguardar a definição de anatomia e não necessidade de tratamento cirúrgico para 
 início do clopidogrel.
•	 Monitorização	cardíaca	contínua:	à	beira	de	leito,	para	detecção	e	terapia	precoces		 	 	
	 de	arritmias	primárias;	monitorização	eletrocardiográfica	contínua	(na	derivação	com	maior		 	
 supradesnivelamento do segmento sT). a frequência do controle de pressão arterial depende 
 da gravidade da doença. controle a cada hora até obter estabilidade, a partir daí a cada 4h.
•	 Obtenção	de	acesso	venoso	periférico,	para	coleta	de	exames	laboratoriais	e	administração		 	
 medicamentosa. deve-se dar preferência ao membro superior esquerdo.
•	 Analgesia	e	sedação:	diminui	a	intensidade	da	dor	(que	gera	ansiedade	e	amplifica	a	resposta
 autonômica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o
 consumo miocárdico de oxigênio. recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada
 5 minutos por via intravenosa até o alívio da dor (dose máxima de 25 a 30 mg) ou evidência
 de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). raramente doses altas
	 são	necessárias.	Hipotensão	pode	ocorrer	em	pacientes	hipovolêmicos.	Pode	ser	útil	também	na
 redução dos sinais e sintomas de hipertensão venocapilar pulmonar em pacientes com disfunção
 ventricular esquerda. caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar atropina
 0,5-1,0 mg. na ocorrência de depressão respiratória utilizar naloxona 0,1-0,2 mg. o uso rotineiro de
	 ansiolíticos	não	é	recomendado.	Quando	necessário	utilizar	Diazepan	na	dose	de	5-10	mg	8/8h		 	
 por 24-48h.
•	 Nitratos:	são	medicamentos	que	promovem	vasodilatação	arterial	e	principalmente	venosa,
 diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. não devem
 ser utilizados de rotina visto que não diminuem mortalidade e sim morbidade. são utilizados para 
 alívio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuição pressórica. Logo após o primeiro ecg, 
 nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato sL (dinitrato de 
 isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que não haja contra-indicações 
 ( infarto de ventrículo direito, uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24h, hipotensão arterial).
após 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ecg para avaliar resolução ou 
manutenção do supradesnível do sT (afastar espasmo).
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B) eStRAtégiA de RepeRfuSÃo e cRitéRioS pARA 
indicAÇÃo e contRA-indicAÇÃo de fiBRinolíticoS
uma vez feito o diagnóstico de iamssT é de suma importância a eleição de adequada estratégia 
de	reperfusão	visando	a	obtenção	de	fluxo	efetivo	no	território	da	artéria	acometida.	A	escolha	da	
terapia de reperfusão depende da disponibilidade e experiência de cada centro com a estratégia 
a ser desempenhada. no HsL recomendamos a realização de angioplastia primária como primeira 
abordagem,	esta	decisão	deva	ser	realizada	no	serviço	de	Pronto	Atendimento	(4),	objetivando	a	
diminuição do tempo de isquemia. como justificativas para a adoção desta estratégia salientamos 
que a angioplastia primária:
1.	Implica	maior	índice	de	patência	e	fluxo	da	artéria	relacionada	ao	infarto	(>	90%	em	90	min	frente	
70%	da	média	da	terapia	fibrinolítica)	acarretando	menor	comprometimento	da	função	miocárdica;
2.	Redução	de	mortalidade	em	condições	específicas	como	no	choque	cardiogênico;
3. menor índice de complicações imediatas relacionadas à técnica de reperfusão (menor taxa de aVc 
hemorrágico	particularmente	em	pacientes	com	mais	que	65	anos	de	idade);
4. menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações 
decorrentes	de	disfunção	ventricular);
5.	Definição	precoce	da	anatomia	coronária;
6. menor período de permanência hospitalar com redução do custo global do tratamento.
cabe salientar também que a angioplastia primária constituirá a única terapia de reperfusão possível 
nos casos onde houver contra-indicação à administração de fibrinolíticos. abaixo seguem as 
condições que constituem contra-indicações absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) à adoção de 
terapia fibrinolítica.
Serão	elegíveis	para	reperfusão	imediata	todos	os	pacientes	que	se	apresentarem	ao	Pronto	
atendimento com dor torácica ou sintomas equivalentes de isquemia miocárdica (dispneia, síncope) 
e supradesnivelamento do segmento sT ou Bre novo com intervalo do início do evento ≤ 12 horas.
em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite 
temporal às custas de potencial benefício. Tais situações compreendem:
•	 A	presença	de	isquemia	miocárdica	recorrente;
•	 Apresentação	em	choque	cardiogênico	(particularmente	em	pacientes	com	histórico	de	infarto
 do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos).
 
Para	a	indicação	de	angioplastia	primária	deve	ser	observado	os	tempos	de	Porta-Sala	de		 	 	
Hemodinâmica	<	60	minutos	e	Porta-Balão	<	90	minutos	e	para	a	indicação	de	fibrinolítico	 
porta-agulha < 30 minutos.
tABelA 1 - contRA-indicAÇõeS ABSolutAS Ao uSo 
de fiBRinolíticoS
•	 Episódio	pregresso	de	hemorragia	intra-craniana	(em	qualquer	época	da	vida).
•	 AVC	isquêmico	<	3	meses	(exceto	os	casos	com	menos	de	3h);
•	 Neoplasia	Intracraniana	conhecida;
•	 Suspeita	diagnóstica	de	dissecção	aguda	de	aorta;
•	 Sangramento	interno	ativo	(exceto	menstruação).
•	 Redução	da	expectativa	de	vida	(coma,	sepse,	neoplasia)
•	 Hipertensão	acentuada	à	apresentação	(PA	>180x110	mmHg)	e	não	controlada;
•	 Histórico	de	HAS	acentuada;
•	 Patologias	de	SNC	não	descritas	nas	contra-indicações	absolutas,	assim	como	outros		 	 	
	 antecedentes	cérebro-vasculares;
•	 Uso	corrente	de	terapia	anticoagulante	(INR	maior	ou	igual	a	2-3)	ou	conhecida	 
	 diátese	hemorrágica;
•	 Trauma	recente,	incluindo	trauma	cranioencefálico	(em	2	a	4	semanas)	ou	procedimentos	de	RCP
	 prolongados	(>	10	min);
•	 Procedimentos	cirúrgicos	de	grande	porte	dentro	das	3	últimas	semanas;
•	 Punções	de	vasos	sanguíneos	não	passíveis	de	compressão;
•	 Sangramentos	internos	dentro	das	últimas	2	a	4	semanas;
•	 Gestação;
•	 Úlcera	péptica	ativa;
•	 Em	caso	de	uso	de	estreptoquinase:	prévia	exposição	(em	período	compreendido	após	os	
primeiros 5 dias até 2 anos) ou manifestação alérgica ao fibrinolítico em uso anterior.
Dessa	forma,	sintetizamos	no	fluxograma	abaixo	o	conjunto	de	estratégias	envolvidas	na	abordagem	
do paciente com iam e supradesnível de segmento sT / Bre novo.
conjunto de estratégias envolvidas 
na abordagem do paciente com iam 
e supradesnível de segmento st / bre
dor torácica com supra-sT ou Bre novo
medidas iniciais
instituição da terapia adjuvante
Fibrinólise	
(2ª opção)
meTa Δt porta-agulha
30 minutos
meTa Δt porta-balão
90 minutos
ATC	Primária
(1ª opção)
manutenção de terapia adjuvante
admissão em unidade coronária
reperfusão
aTc resgate
ΔT de dor ≤ a 12h ?sim
sim
sim
nÃo
nÃo
nÃo
instabilidade elétrica ?
isquemia recorrente ?
choque cardiogênico ?*
* na presença de instabilidade hemodinâmica dá-se preferência à realização de aTc primária.
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tipoS de fiBRinolíticoS e modoS de utilizAÇÃo
1. Alteplase:
deverá ser administrada eV na forma “acelerada”:
15 mg eV em bolus
0,75 mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos
0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos
Todo paciente deverá ter sido medicado com aas 200 mg
deverá ocorrerinfusão concomitante de Heparina não-fracionada endovenosa na seguinte 
dosagem: 60 u/kg em bolus – máximo de 4000 ui, seguida por infusão contínua e endovenosa 
de 12 u/kg/hora, máximo de 1000 u/hora, por 24 horas. o objetivo é manter o tempo de 
tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência)
Poderá	ser	usado,	novamente,	em	caso	de	recorrência	do	supradesnivelamento	do	segmento	ST.
2. tenecteplase:
Poderá	ter	seu	uso	sugerido	ao	médico	do	paciente,	em	situações	de	IAM	com	supradesnivelamento	
do segmento sT, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro está sendo prestado por médico 
plantonista do HsL.
administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, 
com dose ajustada pelo peso do paciente:
< 60 kg: 30 mg
60 – 69 kg: 35 mg
70 – 79 kg: 40 mg
80 – 89 kg: 45 mg
> ou = 90 kg: 50 mg
Todo paciente deverá ter sido medicado com aas 200mg.
deverá ocorrer infusão concomitante de enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, 
seguido	pela	administração	de	1	mg/kg	subcutânea	a	cada	12	horas,	por	24-48h.	Para	indivíduos	
com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina não fracionada iV, devido a chance 
aumentada de sangramento no snc.
3. estreptoquinase
dose total de infusão de 1.500.000 ui iV, diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%, sendo 
200.000 ui (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 ui (86 ml) em 30 a 60 minutos. caso ocorram 
efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporiariamente. o seu uso está 
restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. contra-indicação ao uso de estreptoquinase 
ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. deve ser respeitado um intervalo superior 
a 2 anos após o uso de estreptoquinase.
os fibrinolíticos não-específicos, como a estreptoquinase, têm ação anticoagulante por mais de 24h, 
tornando desnecessário o uso de heparina, a não ser que o risco de embolia sistêmica seja elevado. 
Por	outro	lado,	a	estreptoquinase	pode	exercer	um	efeito	paradoxal	pró-coagulante,	levando	alguns	
a defender o uso rotineiro da heparina nesta situação.
4- principais efeitos indesejáveis dos fibrinolíticos
- os fibrinolíticos estão associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de 
	 AVC	(principalmente	hemorrágico)	a	cada	mil	pacientes	tratados	no	primeiro	dia	de	evolução;
-		 pode	ocorrer	hipotensão	arterial	com	estreptoquinase,	devido	ao	seu	efeito	vasodilatador;
- as complicações hemorrágicas em outros sítios que não o cerebral são relativamente comuns, 
	 embora	na	maioria	dos	casos	seja	de	pequena	monta;
- mesmo com a estreptoquinase, a incidência de reações alérgicas é rara.
AngioplAStiA pRimáRiA e de ReSgAte
1.	Intervenção	coronária	percutânea	como	alternativa	à	trombólise	(Angioplastia	Primária):
 a) iamssT ou Bcre novo com < 12 horas do início dos sintomas de isquemia ou > 12 horas 
 se estes ainda persistirem.
 b)	Pacientes	que	desenvolvem	choque	cardiogênico,	dentro	das	36	horas	do	IAM	e	que	podem		 	
 ser abordados de preferência em até 18 horas do início do choque. (pacientes preferentemente 
 < 75 anos).
 c)	Pacientes	com	contra-indicação	ao	uso	de	fibrinolíticos.
 
OBS:	É	indicado	o	uso	de	inibidores	da	GPIIb/IIIa	pré	ou	durante	a	angioplastia	primária,	devendo		 	
 ter seu início de infusão na sala de hemodinâmica.
2. intervenção coronária percutânea pós-trombólise sem critérios de sucesso
	 a)	Pacientes	com	objetiva	recorrência	de	infarto	ou	isquemia	(angioplastia	de	resgate 
 ou alvamento).
 b) choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.
 c) angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto.
 d) angioplastia da “artéria culpada” em horas a dias (48 hs) pós trombólise com sucesso, em 
 pacientes assintomáticos sem evidência clinica ou indutível de isquemia.
oBs: colher exames em até 24 hs da internação: colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico.
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tRAtAmento medicAmentoSo
1. aas e outros antiplaquetários orais
a aspirina inibe a agregação plaquetária através do bloqueio da formação do tromboxane a2. 
esta inibição enzimática persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas não são capazes 
de regenerar a ciclo-oxigenase. as células endoteliais, porém, produzem esta enzima reduzindo a 
duração do efeito da aspirina sobre as plaquetas.
analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do antiplatelet Trialists’ 
collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo 
risco, demonstraram uma redução de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo 
não fatal com uso de aas.
os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser 
reduzidos através do uso de protetores gástricos, aspirinas tamponadas ou de ação entérica.
deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possível, na chegada ao 
hospital. manter o seu uso contínua e indefinidamente.
dose inicial: 200 mg macerados por via oral
dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose única após almoço – a dose mais 
utilizada é de 100mg/d
contra-indicações absolutas:
-	Pacientes	com	hiper-sensibilidade	à	salicilatos
- Hemorragia digestiva ativa
contra-indicações relativas:
-	Pacientes	com	gastrite	ou	úlcera	gastroduodenal	prévia,	devendo	seu	uso	ser	cauteloso	e	
associado a inibidor de bomba protônica.
- uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguíneas ou com insuficiência hepática.
1.2 clopidogrel
É	um	anti-agregante	plaquetário	que	atua	como	antagonista	do	receptor	da	adenosina.	Possui	
ação semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidência de efeitos colaterais (neutropenia 
reversível e púrpura trombocitopênica trombótica) e maior rapidez no início de sua atividade anti-
plaquetária, quando utilizado em dose de ataque.
deve ser utilizado como substituto à aspirina nos casos de reação de hipersensibilidade e nos 
pacientes submetidos à angioplastia primária com colocação de stent, associado ao uso de aspirina.
dose de ataque: 300 mg por via oral em dose única.
dose de manutenção: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.
oBS: nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o 
risco de sangramento pós-operatório. nestes pacientes orientamos a suspensão destas medicações 
por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia.
1.3 Ticlopidina
É um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitório sobre a agregação plaquetária 
ocorre de 24 a 48 horas após a sua administração, não sendo adequado o seu uso na fase aguda do 
infarto do miocárdio.
1.4	Prasugrel
novo tienopiridínico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes 
com síndrome coronariana aguda. ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao 
clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou aVc. está indicado no 
IAM	com	supra	submetido	à	angioplastia.	Provavelmente	substituirá	o	clopidogrel,	mas	aguarda-se	a	
recomendação das diretrizes Brasileiras.
dose de ataque: 60 mg via oral em dose única.
dose de manutenção: 10 mg/dia.
1.5. Ticagrelor
novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel.
dose de ataque: 180 mg via oral em dose única.
dose de manutenção: 90 mg 2 x dia.
2. Heparina
utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando 
como	meta	terapêutica	um	TCa	de	300	segundos.	No	caso	de	trombólise	com	t-PA,	utilizar	o	
seguinte esquema:
Bolus inicial: 60	U/kg	(máximo	4000	U)	por	via	endovenosa;
dose de manutenção:	inicial	–	12	U/kg/h	(máximo	1000	U/h)	por	via	endovenosa;meta terapêutica: TTPa	de	50	a	70	segundos	-	1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.
outras indicações incluem pacientes com alto risco de ocorrência de embolia sistêmica, como por 
exemplo: infarto agudo do miocárdio com grandes áreas discinéticas, fibrilação atrial, embolia prévia, 
trombo no ventrículo esquerdo. a heparina não fracionada pode também ser utilizada nos pacientes 
não submetidos a trombólise, e não tratados inicialmente com heparina, como terapêutica 
preventiva de trombose venosa profunda.
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
14 15
dose: 7500 u por via subcutânea a cada 12 horas.
controle laboratorial: o	ajuste	do	nível	terapêutico	deve	se	basear	no	controle	de	TTPa	a	cada	6	
horas.	Quando	dois	valores	consecutivos	de	TTPa	estiverem	em	níveis	terapêuticos,	o	novo	controle	
pode ser feito após 24 horas.
contagem do número de plaquetas, determinação da hemoglobina e hematócrito devem ser 
realizados diáriamente durante a terapia com heparina não fracionada.
no caso de ocorrência de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg 
para cada 100 u de heparina, para reversão do efeito anticoagulante.
2.2	Heparina	de	Baixo	Peso	Molecular
utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando 
como	meta	terapêutica	um	TCa	de	300	segundos.	No	caso	de	trombólise	com	t-PA,	utilizar	o	
seguinte esquema:
Apresenta	perfil	farmacológico	mais	estável,	meia-vida	mais	longa	e	dispensa	controle	de	TTPA	por	
causa de sua ação preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsível e sustentado. 
As	evidências	científicas	para	que	a	HPBM	pudesse	ser	utilizada	no	IAM	com	supradesnível	derivam	
do eXTracT-Timi 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.
dose:
- a enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg sc a cada 12/12h, precedida de 30 mg eV 
em bolus.
-	Nos	pacientes	com	mais	de	75	anos	não	se	deve	realizar	dose	de	ataque;	a	dose	de	manutenção	
será de 0,75 mg/Kg 12/12h.
- em pacientes com clearance menor que 30, não se faz a dose de ataque e a manutenção será 
de 1 mg/kg 1x/d.
3. inibidores da glicoproteína iib/iiia
os inibidores da glicoproteína iib/iiia atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio 
dos receptores da glicoproteína iib/iiia presentes na superfície das plaquetas e que se encontram 
ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do 
infarto agudo do miocárdio.
a terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína iib/iiia, em 
pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a patência da artéria 
relacionada ao iam. entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o 
gusTo V e o assenT-3, que tiveram como meta principal desfechos clínicos, inclusive óbito, e não 
demonstraram nenhum benefício. assim, não existe indicação para a utilização de inibidor iib/iiia 
como	adjuvante	a	tratamento	fibrinolítico.	Por	outro	lado,	publicações	recentes	sugerem	que	o	
inibidor	IIb/IIIa	é	útil	como	medicação	adjuvante	em	pacientes	com	IAM	submetidos	a	ICP	primária.
os inibidores da glicoproteína iib/iiia estão indicados no iamssT como adjuvantes na angioplastia 
primária, estando sua indicação a critério do médico assistente e do hemodinamicista.
no Brasil existem dois inibidores disponíveis, o abciximab e o Tirofiban. recomenda-se o uso nas 
seguintes doses:
Abciximab (Reopro)
dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa
manutenção: 0,125 μg/kg durante 12 horas por via endovenosa
tirofiban
dose de ataque: 10 μg/kg em 30 minutos por via endovenosa
manutenção: 0,15 μg/kg/min por 24 horas
4.	Fondaparinux
Fondaparinux	é	um	inibidor	sintético	e	específico	do	fator	X	ativado	(Xa).	A	atividade	antitrombótica	
de	fondaparinux	é	o	resultado	da	inibição	seletiva	do	Fator	Xa	mediada	pela	antitrombina	III	(ATIII).	
através da ligação seletiva à aTiii, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a 
neutralização	fisiológica	do	Fator	Xa	pela	ATIII.	A	neutralização	do	Fator	Xa	interrompe	a	cascata	da	
coagulação sangüínea e assim inibe a formação de trombina e o desenvolvimento do trombo.
o oasis 6 é um estudo duplamente cego, aleatório, internacional para avaliação da eficácia e 
segurança do fondaparinux em doentes com iam. o oasis 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais 
espalhados por 41 países.
os doentes foram aleatorizados para receberem injeções subcutâneas de 2,5 mg de fondaparinux 
uma vez por dia durante um período de até 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado 
(heparina não fracionada ou placebo, 6.056 doentes). a aleatorização estava dependente de existir 
ou não uma indicação de heparina não fracionada, com base na avaliação do investigador. Todos 
os doentes foram acompanhados por um período mínimo de 90 dias e por um período máximo 
de 180 dias. a grande maioria dos doentes recebeu também um medicamento ou foi alvo de um 
procedimento de medicação para ajudar a abrir uma artéria cardíaca bloqueada.
o objetivo primário do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux é superior ao tratamento 
normalizado (heparina não fracionada ou placebo) na prevenção de morte ou de infarto do 
miocárdio (im) recorrente até ao dia 30 em doentes com sTemi. o perfil de segurança do 
fondaparinux em comparação com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias 
graves até ao dia 9.
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
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os objetivos secundários incluíram a avaliação de se o fondaparinux tem um efeito benéfico em 
comparação com o tratamento normalizado na prevenção de morte e de im recorrente até ao dia 
9 e se este pode ser mantido até ao dia 90 e 180, assim como a avaliação de se o fondaparinux era 
superior ao tratamento normalizado na prevenção de morte, im recorrente e isquemia refratária 
em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram 
incluídos nos pontos finais de segurança secundários.
O	estudo	atingiu	o	objetivo	primário	(morte	ou	reinfarto	em	30	dias)	de	forma	significativa.	Porém,	
pacientes	submetidos	a	ICP	primária	não	obtiveram	benefício	com	fondaparinux	e	apresentaram	
aumento do risco de trombose de cateter.
5. nitratos
os inibidores da glicoproteína iib/iiia atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio 
dos receptores da glicoproteína iib/iiia presentes na superfície das plaquetas e que se encontram 
ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do 
infarto agudo do miocárdio.
recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evolução do iamssT, na presença de isquemia 
recorrente, icc ou hipertensão. a dose inicial é de 5-10 µcg/min devendo-se aumentar 
progressivamente até a obtenção dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-
se	redução	de	10%	PAS	em	normotensos	ou	30%	em	hipertensos.	Na	fase	aguda	de	IAMSST	como	
coadjuvante a trombólise ou angioplastia quando não há evidência de reperfusão com o objetivo de 
redução da área de infarto e melhora funcional de área lesada.
contra indicações:
•	 uso	de	sildenafil	ou	análogos	nas	ultimas	24	h;
•	 suspeita	de	infarto	de	VD;
•	 estenose	aortica	grave.
5.1 Betabloqueadores
o uso de ß bloqueadores é baseado em evidências de redução de mortalidade de 10 a 15% na era 
pré-trombolítica, posteriormente confirmados na era pós trombolítica com redução de mortalidade 
em ate 40%.
está indicada a sua introdução precocemente após iam independente de trombólise ou angioplastia 
concomitante.	Principalmente	quando	há	isquemiarecorrente,	ocorrência	de	taquiarritmias	 
(FA	alta	resposta	ventricular),	disfunção	moderada	de	VE	(sinais	de	congestão	e	sem	evidências	 
de baixo débito).
contra indicação
•	 FC	<	60	bpm
•	 PAS	<	100	mmHg
•	 Disfunção	grave	de	VE
•	 Hipoperfusão	periférica
•	 Intervalo	PR	>	0,24	seg
•	 BAV	2º	ou	3º	grau
•	 DPOC	grave
•	 História	de	asma
•	 Doença	vascular	periférica	grave	 contra-indicação relativa
•	 Diabetes	Mellitus	 contra-indicação relativa
posologia e formas de administração:
o beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicações e 
mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estável, em doses pequenas 
que devem ser aumentadas de maneira gradual. em pacientes com disfunção ventricular esquerda, 
iniciar após 48h de evolução. naqueles sem disfunção, iniciar imediatamente. o beta-bloqueador iV 
deve ser feito de acordo com cada caso. essa formulação deve ser restrita a pacientes estáveis, sem
evidência de disfunção ventricular esquerda, com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia não 
compensatória. seu uso foi testado no estudo commiT/ccs2, que demonstrou definitivamente que 
essa	droga	deve	ser	realizada	somente	pacientes	KILLIP	I.
o objetivo do tratamento é atingir uma frequência cardíaca de = 55-60
•	 Atenolol	5-10	mg	EV	seguido	por	50–100	mg	VO/dia.
•	 Metoprolol	15	mg	EV	(3	doses	5	mg	a	cada	2	min	de	intervalo)	seguido	por	50	mg	VO	2x	dia	até		 	
 100 mg Vo 2x dia.
•	 Esmolol	1	mg/kg	em	bolus	s/n	seguido	de	50-200	µcg/kg	quando	houver	duvida	quanto	a		 	
 possibilidade de uso de ß bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min).
6. Bloqueadores de enzima de conversão
os benefícios dos inibidores da eca foram demonstrados em uma série de estudos clínicos 
randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. a maioria iniciou o 
tratamento entre 3 e 6 dias do iam e mantiveram por 2 a 4 anos. o número de vidas salvas para 
cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. devem ser utilizados nas primeiras 24h do 
IAMSST	na	ausência	de	hipotensão	(PAS	<	100mmHg)	ou	outra	contra	indicação	a	uso	de	IECA. 
as indicações incluem:
•	 FE	<	40%	ou	ICC	clínica	pós	IAM.
•	 Pacientes	pós	IAM	com	função	VE	nl	ou	disfunção	leve.
contra-indicação:
•	 Hipotensão	(PAS	<	90	mmHg).
•	 Estenose	renal	bilateral.
•	 Alergia	prévia.
•	 Insuficiência	renal	não	dialitica	(contra	indicação	relativa).
posologia e formas de administração:
As	doses	devem	ser	crescentes	a	cada	administração	até	atingir	dose	máxima	ou	PAS	<	100	mmHg,	
sendo a via oral preferencial. deve-se dar prioridade ao uso de ieca em relação aos nitratos na 
ausência de isquemia persistente
•	 Captopril	6,25	mg	(dose	inicial)	 25 a 50 mg Vo 8/8 hs
•	 Enalapril	2,5	mg	(dose	inicial)	 10 a 20 mg Vo 12/12 hs
•	 Lisinopril	2,5	mg	(dose	inicial)	 5 a 10 mg Vo /dia
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7- antagonista da aldosterona
Em	relação	ao	bloqueio	específico	da	aldosterona,	o	estudo	EPHESUS	demonstrou	que	este	
bloqueio, em pacientes com fração de ejeção < 40% e quadro clínico de insuficiência cardíaca e/
ou diabetes, leva a diminuições significativas nas incidências de óbito (inclusive morte súbita) e 
necessidade de re-hospitalização. muito importante: os benefícios tornam-se evidentes já a partir do 
1º	mês	de	seguimento.
o bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente 
em	pacientes	com	disfunção	ventricular	esquerda	(FE	<	40%)	e	sintomas	de	ICC	ou	diabetes,	na	
ausência de disfunção renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou 
hipercalemia (K > 5 meq/L).
8. Bloqueadores de cálcio
não apresentam indicação em fase aguda de iam pela ausência de evidências em diminuição de 
mortalidade e pelos efeitos deletérios de dihidroperidinas de ação curta.
uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina pós iam em que o 
uso de ß bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia 
persistente ou fibrilação atrial de alta resposta na ausência de icc, disfunção de Ve ou presença de 
bloqueio atrioventricular.
9. Hipolipemiantes
Não	existem	critérios	estabelecidos	até	o	momento	para	uso	em	fase	aguda	de	IAM.	Porém,	seu	 
uso deve ser iniciado o mais precocemente possível, com meta a longo prazo de se alcançar 70 
mg/dl de colesterol LdL. devido a redução de eventos coronarianos em prevenção primária em 
pacientes com ico crônica, redução dos níveis de lipoproteínas aterogênicas, atenuação do 
precesso	inflamatório	coronariano	,	modulação	da	trombogênese	e	trombólise,	melhora	da	
disfunção endotelial e diminuição da lesões de isquemia/ reperfusão, recomenda-se o uso em 
pacientes com LdL >130.
posologia e forma de administração:
•	 Atorvastatina:	10-80	mg
•	 Pravastatina:	10-40	mg
•	 Sinvastatina:	10-80	mg
eXAmeS
1. eletrocardiograma
O	primeiro	ECG	deve	ser	feito	no	PA	imediatamente	após	a	chegada	(no	máximo	10	minutos)	
com suspeita de iam (supra de sT ≥ 1 mm em 2 ou mais derivações correlacionadas). o segundo 
ecg deve ser feito após administração de nitratos e após terapia de reperfusão (trombólise ou 
angioplastia primária). a partir de então deve ser realizado um ecg diário até a alta para o quarto. 
salientamos que um novo ecg deve ser realizado quando houver suspeita de recorrência de 
isquemia ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica.
2. ecodopplercardiograma
recomenda-se a realização de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internação e no dia 
da alta para o quarto (a critério médico). repetir o eco a qualquer momento na suspeita de 
complicação mecânica ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica.
3. marcadores bioquimicos
colher cK-mB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. a partir daí, 
diariamente até normalização.
colher troponina na chegada.
4. outros exames laboratoriais 
colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, na/K, u/c, glicemia e
radiografia do tórax.
colher com 12 horas de jejum colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico.
g. eStRAtificAÇÃo de RiSco
1. aLTo risco
•	 Choque	cardiogênico
•	 Insuficiência	cardíaca
•	 Arritmia	grave	persistente
•	 IAM	anterior	extenso
•	 IAM	ínfero-latero-dorsal	+	VD
•	 Aparecimento	ou	agravamento	de	sopro
2. risco de noVos eVenTos
•	 Quantidade	de	músculo	em	risco	de	isquemia	residual
•	 Disfunção	ventricular
•	 Trombose	cavitária	ou	potencial	de	trombose	cavitária
•	 Arritmia	ventricular	grave
•	 Aparecimento	ou	agravamento	de	sopro
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3.3 - RefeRênciA BiBliogRAficA
•	 Lown,	B.,	Fakhro,	A.M.,	Hood,	W.B.	and	Thorn,	G.W.	JAMA	1967,199:188-98
•	 Sgarbossa,	E.B.,	et	al.	J	Am	Coll	Cardiol	1998,31:105
•	 DANAMI-2	Investigators.	NEJM	2003,349:733-42
•	 Weaver,	W.D.,	et	al.	JAMA	1997,27:2093-8
•	 Hochman,	J.S.,	et	al.	SHOCK	registry	investigators.	Circulation	1995,91:873-81
•	 Hochman,	J.S.,	et	al.	N	Eng	J	Med	1999,341:625-34
•	 Serrano	CV.,	Timerman,	A,	Stefanini	E.	Manual	de	Cardiologia	da	SOCESP,	Editora	Atheneu	2008,	2ª.	Edição.
•	 ACC/AHA	Guidelines	for	the	Manegement	of	Patients	with	ST-Elevation	Myocardial	Infarction.	Circulation		 	
 2004, 110(9):82
•	 ACC/AHA	Guidelines	for	Coronary	Angiography,JACC	1999,33:1756-817
•	 Tratamento	Atual	das	Síndromes	Coronarianas	Agudas,	Revista	da	SOCESP	Julho/Agosto	de	2001(11)	No.	4
•	 Acute	Coronary	Syndromes	(Acute	myocardial	Infarction).	Guidelines	2000	for	Cardiopulmonary		 	 	
	 Resuscitation	and	Emergency	Cardiovascular	Care.
•	 Circulation2000.102(Suppl	I):	I-172-I-203
•	 III	Diretrizes	Brasileira	sobre	Dislipidemias	e	Diretriz	de	Prevenção	da	Aterosesclerose	do	Departamento	de		 	
 aterosclerose da sociedade Brasileira de cardiologia,arq. Bras. de cardiol 2001,77(supl iii) 
•	 ACC/AHA	2008	Statement	on	Performance	Measurement	and	Reperfusion	Therapy.	A	Report	of	the		 	 	
	 ACC/AHA	Task	Force	on	Performance	Measures	(Work	Group	to	Address	the	Challenges	of	Performance		•	 	
	 Measurement	and	Reperfusion	Therapy)	
•	 Antman	EM,	Morrow	DA,	McCabe	CH,	et	al,	for	the	ExTRACT	-	TIMI	25	Investigators.	Enoxaparin	versus		 	 	
	 unfractionated	heparin	with	fibrinolysis	for	ST-elevation	myocardial	infarction.	N	Engl	J	Med.	2006;354:1477-1488.	
•	 COMMIT/CCS-2:	Clopidogrel	and	Metoprolol	in	Myocardial	Infarction	Trial/Second	Chinese	Cardiac	Study
•	 Sabatine	MS,	Cannon	CP,	Gibson	CM,	et	al,	for	the	CLARITY	-	TIMI	28	investigators.	Addition	of	clopidogrel		 	
	 to	aspirin	and	fibrinolytic	therapy	for	myocardial	infarction	with	ST-segment	elevation.	N	Engl	J	Med.		 	 	
	 2005;352:1179-1189
autores:
Ana	Maria	Betim,	Eduardo	Dante	Bariani	Perez,	Leonardo	Vieira	da	Rosa,	Marcelo	Cantarelli,	Pedro	seferian 
Junior,	Silvia	Pinella,Vera	Maria	Cury	Salemi
consultores:
ana maria Betim, ariane macedo, daniela Bulhões Vieira nunes, danielle gualandro, edson stefanini, 
Fábio	B.	Jatene,	Fábio	Sândoli	de	Brito,	Fausto	Hironaka,	Fernando	Ganem,	Leonardo	Vieira	da	Rosa,	Luiz	
Francisco	Cardoso,	Mariana	Andrade,	Maristela	Monachini,	Pedro	de	Azevedo	Nunes,	Pedro	Lemos,	
Roberto	Kalil	Filho,	Sérgio	Ferreira	de	Oliveira,	Walter	Lunardi
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
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InfaRTO sem suPRadesnIveLamenTO de sT
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
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1 - oBJetivo
•	 Estabelecer	um	protocolo	de	conduta	para	a	abordagem	diagnóstica	e	terapêutica	das		 	
 sca nos vários níveis de atendimento do Hospital sírio-Libanês.
•	 Organizar	de	forma	lógica	e	rápida	ações	a	serem	empregadas	em	portadores	de	SCA.
•	 Priorizar	o	emprego	das	melhores	evidências	da	literatura	atual,	visando	segurança,		 	
 efetividade e praticidade.
•	 Estabelecer	orientações	durante	a	internação	e	na	alta	hospitalar	que	visem	ajudar	nas		 	
 decisões clínicas.
2 - AplicAÇÃo
Pacientes	com	angina	instável/	infarto	sem	supradesnivelamento	de	ST
3 - deScRiÇÃo do pRotocolo
a síndrome coronária aguda (sca) envolve um largo espectro de condições clínicas que inclui 
desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforços, a angina instável 
até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento sT. a angina 
instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior 
chance de sequelas e risco aumentado de óbito. a doença cardiovascular no Brasil é responsável 
por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do daTasus. nos estados unidos 
da américa cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro 
sugestivo de isquemia miocárdica. deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. 
cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem 
antes de chegar ao hospital.
3.1 - metodologiA
•	Tópicos	foram	distribuídos	entre	vários	especialistas	no	assunto	(ver	apresentação).
•	Referências	bibliográficas	foram	sugeridas	após	pesquisa	pelo	MEDLINE.
•	Durante	reunião	de	consenso	entre	participantes	das	Unidades	de	Pronto	atendimento,		 	 	
unidade crítica cardiológica, unidade de Terapia intensiva e especialistas do centro de 
cardiologia foram feitas discussões e apresentações de sugestões.
•	Realizado	a	elaboração	de	uma	proposta	de	protocolo	que	foi	discutida	com	o	corpo	clínico.
•	Elaboração	de	texto	final	após	a	reunião.
3.2 - AnginA inStável/infARto Sem 
 SupRAdeSnivelAmento de St
3.2.1 - diAgnóStico e eStRAtificAÇÃo de RiSco
síndrome isquêmica aguda sem supra do segmento sT engloba pacientes com angina
instável (ai) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do sT (iamssT). ela é caracterizada 
por uma desproporção abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocárdio. está geralmente 
associada a ruptura de placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento da artéria 
coronária devido a um trombo não oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca. 
a ai e o iamssT são condições clínicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia 
podem provocar lesão miocárdica e a presença de marcadores de lesão na corrente sanguínea. 
contudo, a apresentação clínica de pacientes portadores desta síndrome frequentemente se 
sobrepõem com a daqueles que não apresentam doença aguda coronária. desta forma, a abordagem 
inicial adequada e o diagnóstico eficiente são importantes na condução ótima do caso.
a avaliação inicial deve ser usada para providenciar informações com relação ao diagnóstico e 
prognóstico	e	deve	responder	a	duas	questões	básicas:	a)	Qual	a	probabilidade	dos	sinais	e	sintomas	
representarem uma síndrome coronária aguda secundária à doença arterial coronária obstrutiva? 
b)	Qual	a	probabilidade	de	um	resultado	adverso?	Estas	determinações	devem	ser	feitas	em	todos	os	
pacientes com desconforto torácico e deve ser baseada na tabela i. a história clínica, o exame físico, 
o ecg e os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica realizados em pacientes com sca no 
momento da admissão podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardíacos não fatais.
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
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tABelA i - eStRAtificAÇÃo de RiSco
marcadores bioquímicos de dano miocárdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. 
elevação discreta: acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. entretanto, a tabela i 
não abrange todos os pacientes que apresentam angina instável ou infarto sem supra do sT. 
antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade 
acima de 65 anos, doença arterial coronária documentada, mais que três fatores de risco 
coronário, infra desnível do sT, mais que 2 eventos anginosos dentro das últimas 24 horas, 
uso de aspirina nos últimos 7 dias e marcadores de isquemia séricos elevados. a medida que 
o escore aumenta, maiores são as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente, 
necessitando de revascularização miocárdica. este escore de risco deve ser usado como 
informação complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente é classificado 
de baixo risco.
características
História
Idade	≥	75	anos;	diabetes
dor progressiva, sintomas nas 
últimas 48 horas
Edema	pulmonar;	piora	ou	surgimento	 
de	sopro	de	regurgitação	mitral;	 
B3,	hipotensão;	bradicardia	e	taquicardia
Idade	70-75	anos;	IAM	prévio;	
doença	vascular	periférica;	
cirurgia de revascularização 
miocárdica;	uso	prévio	de	
aas (última semana)
Prolongada	(>	20	min.),	em	
repouso, mas com alívio 
espontâneo ou nitrato
Inversão	da	onda	T	>	2	mm;
ondas	Q	patológicas
elevados discretamente
(0,1 - 0,5 ng/ml)*
normal ou inalterado 
durante o episódio de dor
normais (0 - 0,05 ng/ml)
sintomas novos de angina 
classe iii ou Vi da ccs nas 
últimas 2 semanas sem dor 
em repouso prolongada
(> 20 min.)
infradesnível do segmento sT 0,5 mm 
(associado	ou	não	a	episódio	anginoso);
alteração	dinâmica	do	ST;	bloqueio	
completo de ramo novo ou 
presumidamente	novo;	taquicardia	
ventricular sustentada
Prolongada	(>	20	min.),em repouso
acentuadamente elevados
(≥ 0,6 ng/ml)*
marcadores 
bioquímicos de
dano miocárdio
dor precordial
ecg
exame físico
moderado BaixoAlto
3.2.2 - mAnuSeio do pAciente
Pacientes	com	suspeita	de	SCA	devem	ser	mantidos	em	Unidade	de	Pronto	Atendimento	até	a	
confirmação do diagnóstico.
A. medidas gerais
 
•	 Repouso
•	 ECG	12	derivações
•	 Radiografia	de	tórax
•	 Aspirina	(200	mg)	macerada–	exceto	se	houver	contra-indicação
•	 Sedação	leve	se	necessária	–	Diazepam	5	a	10	mg
•	 Analgesia	(se	necessária)	-	Morfina	solução	decimal	1	a	3	mg	EV
•	 Oximetria:	Manter	com	O2	através	cateter	nasal	de	3	L/min	nas	primeiras	3	 
 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor
•	 Acesso	venoso	periférico
•	 Monitorização	cardíaca	contínua
•	 Afastar	situações	com	consumo	elevado	de	O2	e	diferencial	de	IAM
•	 Exames	laboratoriais:	Na,	K,	U,	C,	glicemia,	hemograma,	CKMB,	troponina,	TP,	TTPA
B. conduta nos pacientes de baixo risco
 
•	 Observação	e	tratamento	no	Pronto	Atendimento
•	 ECGs	seriados	de	3	em	3h	até	9h	do	inicio	do	quadro	ou	a	qualquer	momento	 
 em caso de recorrência dos sintomas
•	 Colher	CKMB-troponina	na	admissão	e	após	9hs	do	início	da	dor
•	 Considerar	enoxaparina	em	pacientes	com	vários	fatores	de	risco
3.2.2 - mAnuSeio do pAciente
a estratificação pode ser realizada com o teste ergométrico (Te) desde que o paciente tenha condição 
de andar na esteira e que não haja alterações eletrocardiográficas, medicamentosas ou metabólicas de 
base que possam prejudicar a avaliação do Te:
•	 bloqueio	de	ramo	esquerdo;
•	 ritmo	de	marcapasso;
•	 fibrilação	atrial	ou	outras	arritmias;
•	 uso	de	betabloqueadores,	digitálicos	ou	bloqueadores	dos	canáis	de	cálcio;
•	 distúrbios	metabólicos	(hipopotassemia	ou	hiperpotassemia);
•	 cicatriz	de	infarto;
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
28 29
•	 sobrecarga	de	VE;
•	 estenose	aórtica;
•	 insuficiência	cardíaca	congestiva;
•	 hipertensão	arterial	sistêmica	grave.
Na	impossibilidade	da	realização	do	TE,	o	paciente	deve	ser	submetido	ainda	no	Pronto
atendimento ao ecocardiograma de estresse (ecoesTresse) ou cintilografia miocárdica de perfusão 
ou angiotomografia coronária, a depender da condição clínica e indicação do médico responsável.
no caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na unidade coronariana. no caso 
da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento 
ambulatorial com o especialista. na impossibilidade da realização da estratificação não invasiva no 
Pronto	Atendimento,	o	paciente	deve	ser	internado	na	Unidade	de	internação.
3.2.4 condutA noS pAcienteS de RiSco 
 inteRmediáRio e Alto
Pacientes	com	SCA	classificados	neste	grupo	devem	ser	admitidos	na	Unidade	Coronariana
para acompanhamento e monitorização.
antiplaquetário oral
1a - aspirina
a aspirina bloqueia a formação de tromboxane a2 (substância vasoconstritora e protrombótica), 
interferindo no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da ciclooxigenase 1, enzima 
fundamental ao processo de agregação plaquetária.
analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clínicos controlados envolvendo mais de 2000 
pacientes com angina instável demonstram uma redução do desfecho combinado de óbito e/ou 
infarto não fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).
os efeitos colaterais mais freqüentes são relacionados ao trato gastrointestinal (Tgi).
embora em algumas séries até 40% dos pacientes se queixem de náuseas, vômitos ou dispepsia, a 
frequência de sangramento de Tgi é inferior a 5% ao ano.
a aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possível, e
continuada indefinidamente. a dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento 
da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose única após o almoço.
1b - derivados tienopiridínicos
a ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de 
adenosina. seus efeitos na ativação plaquetária são reversíveis mas demandam alguns dias para se 
manifestar por completo. o clopidogrel é a droga de escolha desta classe de medicações devido a 
uma menor incidência de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente 
quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).
o uso de clopidogrel está indicado como substituto à aspirina caso haja intolerância ou
reação de hipersensibilidade.
Pacientes	hospitalizados	com	perspectiva	de	abordagem	não	invasiva,	aqueles	que	foram	submetidos	
a angioplastia e aqueles que, após a estratificação invasiva, foi optado por tratamento clínico, devem 
receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associação a aspirina.
É importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado à aspirina, quando submetidos 
a cirurgia para revascularização do miocárdio, apresentam aumento significativo de sangramento 
pós-operátorio. Tal dado justifica a orientação de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data 
da	cirurgia.	Portanto,	pacientes	de	alto	risco	devem	receber	o	clopidogrel	preferencialmente	após	o	
conhecimento da anatomia coronariana.
a dose recomendada de clopidogrel é de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.
O	Prasugrel	é	um	novo	tienopiridínico	que	foi	testado	em	estudo	recente	(Triton)	com	mais	de	13.000	
pacientes com síndrome coronariana aguda. ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior 
ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou aVc. 
dose de ataque: 60 mg via oral em dose única
dose de manutenção: 10 mg/dia
o Ticagrelor é um outro novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser 
usado no paciente submetido à intervenção percutânea.
dose de ataque: 180 mg via oral em dose única
dose de manutenção: 90 mg 2x dia
aguardamos as novas recomendações das diretrizes da sociedade Brasileira de cardiologia de a serem 
publicadas até o final de 2013.
inibidores da glicoproteína iib/iiia
Os	receptores	da	glicoproteína	IIb/IIIa	são	abundantes	na	superfície	plaquetária.	Quando	as	plaquetas	
são ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinogênio e outras proteínas de ligação, 
resultando na agregação plaquetária. existem dois inibidores da glicoproteína iib/iiia disponíveis no 
mercado brasileiro, abciximab e Tirofiban.
o uso de Tirofiban está indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua 
utilização imediatamente após a estratificação do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 
48 horas. caso o paciente seja submetido a angioplastia coronária, com ou sem stent, o bloqueador 
iib/iiia deve ser mantido até 12 a 24 horas após a angioplastia. a dose recomendada do Tirofiban 
é de 0,4 μg/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de0,1 μg/kg/min.
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
30 31
caso haja indicação cirúrgica, e a revascularização do miocárdio for agendada ainda dentro das 48 
horas de infusão, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento.
eventualmente, a introdução do inibidor de glicoproteína iib/iiia deve ser realizada na sala de 
hemodinâmica, a critério do médico assistente e do hemodinamicista após a avaliação da anatomia 
coronária e escolha pelo tratamento percutâneo. nesta situação, recomenda-se utilizar o abciximab, 
na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125 μg/kg durante 12 a 24h, ou 
o Tirofiban, na dose de 10 μg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 μg/kg/min por 24h.
Heparinas
Nospacientes	de	alto	risco	deve	ser	utilizada	a	heparina	de	baixo	peso	molecular	(HBPM)	ou	a	
heparina não fracionada, juntamente com o bloqueador iib/iiia. uma vez optado por um tipo de 
heparina, esta deve ser mantida durante toda a duração do tratamento, se possível, visando reduzir o 
risco de sangramento.
a heparina não fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II):
a) Bolus inicial: 60 u/kg (máximo 5.000 u).
b) infusão inicial: 12 ui/kg/hora (máximo 1000 u/hora).
c)	Meta	da	terapêutica:	TTPa	de	50-70	segundos	=	1,5	a	2,5	vezes	o	controle	laboratorial,	com	tempo	
mínimo de 48 horas.
O	ajuste	da	dose	de	heparina	para	níveis	terapêuticos,	deve	se	basear	no	controle	de	TTPa	a	cada	6	
horas.	Quando	dois	valores	consecutivos	de	TTPa	estiverem	em	níveis	terapêuticos,	o	novo	controle	
pode ser feito após 24 horas. (ver normograma)
No	caso	de	mudança	no	quadro	clínico	(isquemia	recorrente,	sangramento,	hipertensão),	o	TTPa	deve	
ser medido prontamente e a dose ajustada se necessário.
dosagem do número de plaquetas, hemoglobina e hematócrito são recomendados diariamente 
durante a terapia com heparina não fracionada. o efeito anticoagulante da heparina desaparece 
algumas horas após a suspensão do fármaco. Hemorragias brandas secundárias à heparina 
costumam ser controladas sem que seja necessária a administração de um antagonista. Todavia, 
quando necessário utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 u de heparina que foram 
administradas ao paciente.
a enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutânea a cada 12h. não é 
necessário	o	controle	de	TTPa	em	pacientes	recebendo	HBPM.	A	administração	de	HBPM	deve	ser	
cuidadosa em pacientes com condições de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficiência 
hepática, distúrbio hemorrágico adquirido ou congênito, alterações secundárias da hemostasia, 
história de úlcera péptica ou de doença gastrintestinal angiodisplásica, acidente vascular cerebral 
isquêmico recente, hipertensão arterial grave não controlada, retinopatia diabética,
neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica recentes e insuficiência renal. nestes casos, recomenda-se 
a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 u/ml) ou o uso de heparina não 
fracionada. em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg 
subcutânea cada 12hs e dosagem do anti-Xa.
no paciente de risco intermediário, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular.
tABelA ii - noRmogRAmA de AJuSte de hepARinA
Bolus inicial: 60-70 u/Kg (máximo 5.000).
infusão inicial: 12-15 ui/Kg/hora (máximo 1.000 u/h).
meta da terapêutica: ttpa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial)
tABelA iii - BetABloqueAdoReS pAdRonizAdoS, 
 doSe e viA de AdminiStRAÇÃo
ttpa (segundos) Bolus Suspensão da infusão da heparina
Alteração na 
velocidade da infusão Repetição do ttpa
< 36
36-49
50-70
71-80
81-100
101-130
>130
0 min
0 min
0 min
0 min
30 min
60 min
90 min
+1	ml/h
+1	ml/h
0 (não mudar)
-2 ml/h
-4 ml/h
-6 ml/h
-12 ml/h
6h
6h
próxima manhã
próxima manhã
6h
6h
6h
0
0
0
0
0
0
repetir bolus
conforme descrito
betabloqueadores
os betabloqueadores são fundamentais na terapia anti-isquêmica pois diminuem o consumo de 
oxigênio miocárdico (inotrópicos e cronotrópicos negativos) . além disso, são medicamentos que 
controlam a pressão arterial. os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em 
indivíduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertensão e taquicardia. nos demais 
pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admissão, para 
manter a freqüência cardíaca entre 55-60 bpm. as contra-indicações ao uso dos betabloqueadores 
são: BaV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BaV de segundo ou terceiro graus na ausência de um marca 
passo	funcionante,	bradicardia	grave	(FC	<	50	bpm),	hipotensão	(PAS	<	90	mmhg),	edema	agudo	de	
pulmão,	sinais	de	disfunção	ventricular	e	asma.	Em	portadores	de	DPOC	pode	se	tentar	uma	dose	
baixa de uma droga de ação curta β1 seletiva. os betabloqueadores padronizados para o
uso estão expostos na tabela iii.
Betabloqueador dose diária usual
atenolol
metroprolol
Propanolol
carvedilol
esmolol
Vo: 50 - 200 mg
Vo: 3,125 a 100 mg/dia
eV: 5 - 15 mg
Vo: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. após a dose eV)
eV: 1 a 3 mg eV até 0,15 mg/Kg
Vo: 40 - 160 mg
ataque: 0,5 mg/kg em 1 minuto
manutenção: 50 - 300 µg/Kg/min
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
32 33
tABelA iv - BloqueAdoReS de cAnAiS de cálcio,
 doSe e viA de AdminiStRAÇÃo
Betabloqueador dose diária usual
amlodipina
diltiazem
Verapamil
nifedipina
Vo: 2,5 - 10 mg
Vo: 30 - 90 mg
eV: 20 mg em 2 min, seguidos de infusão contínua 
de 5 a 15 mg/h
Vo: 90 - 360mg
eV: 5 - 10 mg
Vo: 120 - 480 mg
bloqueadores dos canais de cálcio
os bloqueadores dos canais de cálcio (Bcc) não são medicamentos de primeira escolha no tratamento 
das sca já que a evidência disponível ao seu uso é predominantemente para controle dos sintomas 
e não para mudança da história natural da doença (redução do infarto e morte). entretanto, 
podem ser usados para controlar sintomas relacionados à isquemia persistente em pacientes que 
já estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerância a esses 
medicamentos ou nos casos de angina variante. os Bcc também podem ser usados em casos de 
angina instável recorrente e Has e com a finalidade de reduzir a freqüência cardíaca em portadores 
de arritmias supra-ventriculares. a nifedipina de curta duração não deve ser usada na ausência de 
betabloqueadores. o diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivíduos com congestão 
pulmonar, disfunção ventricular esquerda grave e distúrbios de condução. os Bcc que reduzem a 
frequência cardíaca (diltiazem e Verapamil) são uma alternativa para os indivíduos que não podem 
receber betabloqueadores.
os bloqueadores dos canais de cálcio padronizados estão expostos na tabela iv.
inibidores da enzima de conversão (ieca)
os ieca reduzem a mortalidade em pacientes com iam com disfunção ventricular esquerda sistólica 
sintomáticos ou assintomáticos e em pacientes com doença arterial coronária sem disfunção 
ventricular.	Portanto,	devemos	introduzir	IECA	em	pacientes	com	disfunção	ventricular	esquerda	
assintomática	(FE	<	40%)	ou	sintomática,	diabetes	mellitus	ou	hipertensão	arterial.	 
as contra-indicações ao seu uso são: história de intolerância, alergia ou hipercalemia. 
na presença de intolerância a ieca podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina.
os ieca padronizados estão expostos na tabela v.
tABelA v - iniBidoReS dA enzimA de conveRSÃo,
 doSe e viA de AdminiStRAÇÃo
tABelA vi - iniBidoReS dA enzimA de conveRSÃo,
 doSe e viA de AdminiStRAÇÃo
inibidores da enzima de conversão dose diária usual
captopril
enalapril
Lisinopril
ramipril
25 - 100 mg
5 - 40 mg
5 - 40 mg
2,5 - 10 mg
nitratos
indivíduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocárdica deverão receber nitratos. a 
nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instável de risco moderado e 
alto e nos indivíduos com iam, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocárdica, 
congestão pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertensão.
as principais contra-indicações ao seu uso são: infarto de ventrículo direito, pressão arterial sistólica < 
90	mmhg	ou	bradicardia	grave	(FC	<	50	bpm),	uso	de	sildenafil	nas	últimas	24	horas.	O	uso	de	nitratos	
deverá ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotensão persistente ou intolerância ao seu uso.
os nitratos padronizados estãoexpostos na tabela vi.
nitratos dose usual
dinitrato de isossorbida
nitroglicerina
mononitrato de isossorbida
Propatilnitrato
sL: 2,5 - 5 mg
Vo: 10 mg (4x / dia)
sL: 10 mg
Vo: 10 mg (4x / dia)
Vo: 40 - 80 mg/dia
EV:	5	-	200	mg/min	ou	quando	haja	queda	da	PAS	>	
20	mmHg;	ou	PAS	<	100	mmHg	ou	FC	>	10%	do	basal
Transdérmica: 5 - 10 mg/dia
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
34 35
estatinas dose usual
atorvastatina
Pravastatina
sinvastatina
10 - 80 mg
10 - 40 mg
10 - 80 mg
Hipolipemiantes
as vastatinas estão indicadas para os indivíduos portadores de angina instável de alto risco e iam 
independente	do	nível	de	colesterol.	Para	pacientes	com	LDL	alto,	a	dose	deve	ser	ajustada	para	
manter o LdL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critério do médico do paciente).
os hipolipemiantes padronizados estão expostos na tabela vii.
3.2.5 inveStigAÇÃo
eletrocardiograma
um primeiro traçado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admissão de todo paciente com 
suspeita de sca. deve-se realizar um traçado no paciente sintomático e um segundo traçado (cerca de 
30	minutos)	após	o	desaparecimento	ou	alívio	dos	sintomas,	a	critério	do	médico.	Quando	disponível,	
deve-se comparar o traçado atual com traçados antigos.
no caso do primeiro ecg já ser considerado diagnóstico (presença de infradesnivelamento de sT > 
1,00 mm ou inversão de onda T > 1,00 mm, em duas derivações contíguas), realizar novo ecg após 6 e 
12 horas da admissão e, a partir daí, diariamente.
no caso do primeiro ecg não ser considerado diagnóstico, o traçado deve ser repetido a cada 3 horas 
nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traçado diário.
radiografia de tórax
sempre solicitar uma radiografia de tórax na admissão do paciente.
exames de rotina
3a - marcadores bioquímicos de lesão miocárdia
a troponina i deve ser dosada na
admissão e, se considerada normal, repetida após 6 e 12 horas. caso o último episódio de dor torácica 
tenha ocorrido há mais de 12 horas da determinação da troponina inicial e na ausência de algum 
outro indício de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. o valor de corte para a elevação de 
troponina deve ser baseado no percentil 99 dos níveis obtidos entre controles saudáveis. 
a troponina não é útil na determinação de episódios isquêmicos recorrentes porque permanece 
elevada na circulação por aproximadamente 10-14 dias. a cKmB massa deve ser dosada na admissão 
e repetida após 6 e 12 horas. nos casos em que haja elevação da cKmB, caracterizando um infarto do 
miocárdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas até o pico e, então, a 
cada 12 horas até a sua normalização. dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver 
suspeita de um novo quadro isquêmico.
3b - exames de rotina
solicitar na chegada do paciente: sódio, potássio, glicemia, hemograma, coagulograma, uréia 
e creatinina. após a internação solicitar colesterol e frações, triglicérides e ácido úrico.
ecocardiograma bidimensional
deve ser realizado na chegada do paciente à emergência, para fornecer informações quanto à função 
ventricular e ajudar no diagnóstico diferencial da dor torácica com estenose aórtica, pericardite e 
dissecção de aorta. Lembrar que alterações de contração segmentar podem ser evidenciadas durante 
um episódio de dor e a função ventricular pode se normalizar após a resolução do episódio isquêmico.
estudo hemodinâmico
a cineangiocoronariografia é ainda o único exame capaz de determinar a presença e a
extensão da doença coronária, a identificação da lesão culpada pelo evento agudo e as funções 
regional e global do Ve, trazendo informações importantes para o prognóstico e para a decisão 
terapêutica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularização. 
em pacientes com angina instável e iam sem supra, a cinecoronariografia exibe doença significativa 
uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronária esquerda de 4 a 8%, 
denotando-se assim a importância de sua indicação, devendo esta ser mais precoce em pacientes 
de alto risco.
a cineangiocoronariografia está indicada em:
pacientes de alto risco:
a) naqueles que estabilizam após o tratamento clínico inicial, ela deve ser realizada
preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva).
b) naqueles que não estabilizam após a abordagem inicial com terapia agressiva,
apresentando isquemia recorrente e refratária ou instabilidade hemodinâmica ou
elétrica, ela deve ser realizada de emergência.
c) Balão intraórtico deve ser considerado na instabilidade hemodinâmica ou
refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.
PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013
36 37
pacientes de risco intermediário:
a) a cineangiocoronariografia poderá ser realizada dentro do período de internação, a
critério do médico responsável.
b) em pacientes com antecedentes de angioplastia coronária a menos de 6 meses ou
revascularização miocárdica prévia, a coronariografia deve ser preferencialmente
realizada dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva), exceto se não haja
elegibilidade destes para novas intervenções (intensa ou extensa co-morbidade ou
recusa do paciente).
c)	Pode	ser	realizada	a	estratificação	não	invasiva	com	ecocardiograma	com	estresse	ou
cintilografia miocárdica com estresse farmacológico ou físico em pacientes estáveis.
3.2.6 RefeRênciA BiBliogRáficA
ACC/AHA	2007	Guidelines	for	the	Management	of	Patients	With	Unstable	Angina/Non–ST-Elevation	
Myocardial	Infarction—Executive	Summary:	A	Report	of	the	American	College	of	Cardiology/American	Heart	
Association	Task	Force	on	Practice	Guidelines	(Writing	Committee	to	Revise	the	2002	Guidelines	for	the	
Management	of	Patients	With	Unstable	Angina/Non–ST-Elevation	Myocardial	Infarction).	J	Am	Coll	Cardiol	
2007 50 : 652-726
ACC/AHA/ASE	2003	Guideline	Update	for	the	Clinical	Application	of	Echocardiography	A	Report	of	the	
American	College	of	Cardiology/American	Heart	Association	Task	Force	on	Practice	Guidelines	(ACC/AHA/ASE	
Committee	to	Update	the	1997	Guidelines	for	theClinical	Application	of	Echocardiography).	J.	Am.	Coll.	Cardiol.,	
Sep	2003;	42	:	954	-	970
Appropriateness	Criteria	for	Cardiac	Computed	Tomography	and	Cardiac	Magnetic	Resonance	Imaging*	
A	Report	of	the	American	College	of	Cardiology	Foundation	Quality	Strategic	Directions	Committee	
Appropriateness	Criteria	Working	Group,	American	College	of	Radiology,	Society	of	Cardiovascular	Computed	
Tomography,	Society	for
Cardiovascular	Magnetic	Resonance,	AmericanSociety	of	Nuclear	Cardiology,	North	American	Society	for	
Cardiac	Imaging,	Society	for	Cardiovascular	Angiography	and	Interventions,	and	Society	of	Interventional	
Radiology.	J	Am	Coll	Cardiol	Vol.	48,	No.	7,	2006
Role	of	cardiac	computed	tomography	and	magnetic	resonance	imaging	in	the	evaluation	of	acute	chest	
pain	in	the	emergency	department.	J	Nucl	Cardiol	2004;11:470-81.
Multi-biomarker	approach	to	acute	coronary	syndrome.	Seino	Y,	Ogawa	A,	Yamashita	T,
Fujita	N,	Ogata	K.Nippon	Rinsho.	2006	Apr;64(4):691-9.	Review.	Japanese.
diretrizes da sociedade Brasileira de cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem 
Supradesnível	do	Segmento	ST	(II	Edição,	2007)	Arq.	Bras.	Cardiol.	2007;89(4):	e	89-e131.
Autores:	André	Moreira	Bento,	Fernando	Ganem,	João	Clima,	Marcelo	Cantarelli,	Paulo	Ferreira	Leite,	Raul	
Dias	dos	Santos,	Silvia	Ayub.
consultores: ana maria Betim, ariane macedo, daniela Bulhões Vieira nunes, danielle
Gualandro,	Edson	Stefanini,	Fábio	B.	Jatene,	Fábio	Sândoli	de	Brito,	Fausto	Hironaka,Fernando	Ganem,	
Leonardo	Vieira	da	Rosa,	Luiz	Francisco	Cardoso,	Mariana	Andrade,	Maristela	Monachini,	Pedro	de	Azevedo	
Nunes,	Pedro	Lemos,	Roberto	Kalil	Filho,	Sérgio	Ferreira	de	Oliveira,	Walter	Lunardi.
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