Manobras de reexpansão pulmonar

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Manobras de reexpansão pulmonar
As manobras ou técnicas de  reexpansão pulmonar podem ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos.
Em situações, de alguma maneira, isoladas ou associadas, podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios. Assim, os exercícios e/ou as técnicas mecânicas de reexpansão pulmonar têm por finalidade aumentar e/ou manter o volume pulmonar. É muito importante a sua aplicação adequada, sempre levando em consideração o tipo de doença, para que o objetivo seja alcançado.
O paciente submetido à cirurgia abdominal superior que, no período pré operatório, apresenta um maior risco da ocorrência de complicações pulmonares, como atelectasias, infecções respiratórias e insuficiência ventilatória por paresia diafragmática. Pode-se descrever as técnicas de reexpansão pulmonar em exercícios com ou sem auxílio de aparelhos.
Indicação
Atelectasia
 Hipoxemia PaO2 (< 60mmHg);
 Portadores de dçs neuromusculares
 Lesados medulares
Profilaxia da Insuficiência Respiratória
 P.O. de cirurgias torácicas e/ou abdominais;
 Prevenção de complicações pulmonares em  pacientes acamados
 Adjuvante para remoção de secreção brônquica
Objetivos
Recuperar volumes e capacidades pulmonares
Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
Manter integridade das trocas gasosas
Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
Mobilizar caixa torácica
Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
Favorecer a mobilidade diafragmática
Favorecer a drenagem torácica (em derrames pleurais)
Pós - operatório 
Drenagem postural 
Descrita pela primeira vez por Ewart, em 1901, a drenagem postural (DP) consiste no posicionamento do paciente em diferentes decúbitos, baseados na anatomia da árvore brônquica, que associados à ação da gravidade favorecem a mobilização de secreção da parte distal para a proximal dos lobos pulmonares(3,37,47). Além de ajudar na drenagem das secreções brônquicas, a DP pode melhorar a relação ventilação/perfusão nas vias aéreas obstruídas. A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente(33,47), tendo maior eficácia quando associada às manobras de higiene brônquica(45). 
As contra-indicações estão relacionadas com situações que podem levar ao aumento da pressão intracraniana (posição de Trendelemburg), refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca está contra-indicada a postura de decúbito ventral(11,12,13,34).
Em prematuros, devido à imaturidade pulmonar alta e à complacência da caixa torácica, costelas horizontalizadas e, principalmente, presença de distensão abdominal, a posição de Trendelemburg não é tolerada(12), além da postura resultar em aumento da instabilidade hemodinâmica, aumentando a pressão intracraniana e, assim, a probabilidade de instalação da hemorragia periintraventricular(2,3,17,20,24). Este posicionamento também está contra-indicado nas situações que evoluem com aumento da pressão intra-craniana, como a encefalopatia hipóxico-isquêmica, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares(33). 
Segundo Perlman et al. (1983), a variação do fluxo cerebral reflete claramente nas variações da pressão arterial, resultando num mecanismo patogênico da HPIV, levando a ruptura dos vasos capilares da matriz germinal, em razão da sua constituição anatômica compreender-se entre a 26ª e a 32ª semana de gestação.
Técnicas de higiene brônquica (THB)
Conjunto de técnicas que visa manter a permeabilidade das vias aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação pulmonar, contribuindo para diminuir a incidência de infecções respiratórias, pois promove a liberação das secreções das vias aéreas, diminuindo a presença de secreções no tubo respiratório e reduzindo a probabilidade de colonização por bactérias ou vírus e obstrução ao fluxo aéreo pelas vias respiratórias do RN(3). 
Problemas, como hipoxemia e bradicardia, têm sido registrados após as THB(12,46). 
A hipoxemia tem sido associada com hemorragia periintraventricular, encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipertensão pulmonar persistente (HPP)(52,53). O aumento do trabalho respiratório, causado pela hipoxemia, leva ao aumento do gasto energético, gerando instabilidade hemodinâmica, promovendo picos de pressão variada, levando à ruptura dos vasos sangüíneos da matriz germinal, causando a HPIV(17). Com o aumento do gasto energético pode ocorrer vasoconstrição pulmonar; conseqüentemente aumento da resistência pulmonar e relativa obstrução do fluxo sangüíneo. Se a vasoconstrição permanecer por longo período, a musculatura lisa das artérias pulmonares perde a habilidade de relaxar o tônus, mantendo assim o shunt D-E pelo canal arterial e pelo forame oval(25). 
Também há de relatos que as THB, podem causar fraturas em RN devido à osteopenia que alguns prematuros apresentam(51).
Digitopercussão
Consiste em golpear com a ponta dos dedos, pequenos dedais acolchoados ou bico de mamadeira, a parede torácica do RN, provocando ondas mecânicas que mobilizam as secreções(37,47,50). É contra-indicada em pacientes com instabilidade torácica e plaquetopenia importante (abaixo de 50.000)(19). Também existem relatos de que, em RN com peso inferior a 1.500 gramas, aumenta o risco de HPIV, sendo, portanto, contra-indicada(3). Caso ele tenha sido submetido a algum procedimento cirúrgico recente, o ideal é que o manuseio seja realizado após analgesia adequada(12), pois a manobra nunca deverá ser dolorosa ou incômoda para o lactente. Segundo alguns autores(12,47), o tempo e a duração da manobra estão relacionados com o grau de comprometimento, tolerância do RN e quantidade de secreção pulmonar. Porém, outros autores(7,50) relatam que esta manobra deve ser realizada por um a dois minutos.
Vibração
Consiste em movimentos oscilatórios, rápidos e sincrônicos da mão sobre a parede torácica, seguindo o movimento natural dos arcos costais(3,33). Recursos como vibrador mecânico ou escova de dente elétrica adaptada também podem ser utilizados para a aplicação da técnica. Esta deve ser realizada durante a fase expiratória, acompanhando a ciclagem do ventilador. Durante a respiração espontânea nem sempre isto é possível, em virtude da alta freqüência respiratória do RN(12). É contra-indicada na presença de fratura de costelas e enfisema intersticial não drenado e na hemorragia pulmonar(33,50). 
Expiração lenta prolongada (ELPr)
É uma técnica passiva de auxílio à expiração, obtida por meio de uma pressão manual externa lenta no final da expiração e realizada até o volume residual(16). Esta técnica é uma alternativa para neonatos com refluxo gastroesofágico, que necessitam de remoção de secreção, pois dispensa as mudanças de decúbito, porém, desde que seja realizada longe das mamadas. Está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão craniana, HPIV grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos(33).
Bag-squeezing modificado 
Conecta-se o ambu à cânula orotraqueal (COT) e realiza uma insuflação pulmonar manual, a qual gera um fluxo turbulento de ar, seguida da vibração da caixa torácica(12). Deve-se tomar cuidado com a quantidade de ar insuflado, para não ocorrer volutrauma ou barotrauma, com conseqüente escape de ar(3). Em algumas unidades neonatais aplica-se, por segurança, pressões de até 5 cmH2O acima do pico de pressão inspiratória utilizada sempre acoplado a um manômetro.
Aspiração
Deve ser realizada após as MHB ou quando os RN apresentem sinais de desconforto respiratório. O procedimento deverá ser realizado de maneira asséptica,com sondas e luvas estéreis e descartáveis. É importante a escolha correta do calibre da sonda de aspiração (preconizado em 60%), pois a oclusão da via aérea pela presença de calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e microatelectasias, com alteração do fluxo sangüíneo cerebral, levando a HPIV(11). Segundo alguns autores(32,33), a aspiração pode ser responsável por traumas na mucosa traqueobrônquica, barotrauma (secundário ao uso de pressão negativa elevada ou perfusão do brônquio segmentar), atelectasia, hipoxemia transitória, bradicardia, apnéia, entre outros. Alguns desses efeitos podem contribuir para a patogênese das HPIV e hipóxia cerebral. Porém, estes problemas podem ser minimizados pela diminuição da freqüência de aspiração, redução do tempo despendido na realização deste procedimento, intervenção na reoxigenação e observação cuidadosa no período pós-aspiração(47).
Antes e após a realização das MHB deve ser feita a ausculta pulmonar do RN, certificando-se de que ele está ventilando de maneira simétrica e avaliando o resultado do manuseio. A freqüência com que estas manobras devem ser realizadas ao longo do dia irá depender das condições clínicas do RN(2). 
Reexpansão pulmonar
As manobras de reexpansão pulmonar estimulam a elasticidade pulmonar, diminuem a resistência tissular e provocam uma homogeneidade do ar inspirado em sua distribuição intrapulmonar(32). Uma das manobras reexpansivas mais utilizadas é a terapia expiratória manual passiva (TEMP); consiste em mobilização manual da caixa torácica através de sua descompressão brusca ou lenta na fase expiratória. No neonato esta manobra é realizada com os dedos indicador e médio(45). As manobras geralmente são associadas ao posicionamento, de modo a proporcionar adequada relação ventilação/perfusão e condições biomecânicas ideais à área onde se deseja aplicar a manobra de reexpansão(20). 
Posicionamento
Tem o objetivo de favorecer a mecânica ventilatória, minimizando os fatores predisponentes do RN à fadiga, concentrando-se o mínimo de esforço respiratório e dispendendo menos energia(12,33,48). Alternar os decúbitos com certa freqüência (2 a 4 horas) e posicionar corretamente o bebê pode otimizar a função pulmonar, prevenindo acúmulo de secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, além de estimular o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor do bebê(32,36). É importante que o fisioterapeuta esteja sempre atento a como o neonato se comporta perante uma nova posição(30,48,50).
A postura prona favorece uma melhor sincronia toracoabdominal, diminuindo o gasto energético e aumentando a tensão arterial de oxigênio, resultado da melhor mecânica pulmonar e ventilatória, permitindo ao RN um esforço respiratório máximo voluntário, sem levar, no entanto, à fadiga muscular(10,12,13). Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora, pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência, além de minimizar os efeitos do refluxo gastroesofágico e reduzir os riscos de aspiração(33,37). No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo, por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal, além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado, podendo aumentar o trabalho respiratório(33). Estudo realizado com neonatos em ventilação mecânica sugere que a posição prona é segura e benéfica no desmame da ventilação mecânica, além de contribuir para o sucesso do desmame em prematuros(4). Ressalta que posição prona favorece a redução mais rápida de alguns parâmetros ventilatórios, como a pressão inspiratória positiva (PIP) e a freqüência respiratória, e que a freqüência de atelectasia foi duas vezes maior em posição supina do que em prona, tanto durante o desmame como após a extubação(4).
As posturas laterais proporcionam uma estimulação proprioceptiva, facilitando o trabalho da musculatura intercostal do lado em que o RN está apoiado, conseguindo-se uma expansão do lado oposto, facilitando o levar das mãos à boca e o contato visual com as mãos e a postura flexora(13,20). O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução da duração dos episódios de refluxo gastroesofágico(33). 
O posicionamento em supino constitui o menos favorável para o RN, pois o movimento toracoabdominal é relativamente assincrônico durante a inspiração, dificultando assim o trabalho do diafragma, além de manter a cabeça do RN hiperestendida, com os ombros largados para trás, o que dificulta a movimentação da cabeça e dos membros superiores e o levar da mão à boca(13,29,32).
Para auxiliar a manutenção do posicionamento se pode utilizar anteparos (rolinhos) feitos com panos ou travesseiros de apoio. O colchão d´água pode ser um artifício útil para RNs submetidos a ventilação mecânica por longo período. Por meio dele, qualquer movimento realizado pelo bebê é propagado pela água para todas as partes do corpo, propiciando estímulo vestibular e proprioceptivo, contribuindo para diminuir a incidência de apnéias(12).