Tontura: Causas e Diagnóstico

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 Dr. Carlos R. Caron
Objetivos
1. Saber o significado de tontura para o paciente.
2. Qual é a fisiopatología da vertigem.
3. Quais os principais tipos de vertigem.
4. Como distinguir uma vertigem central de uma 
periférica.
O que pode significar tontura para o 
paciente?
1. Vertigem é a ilusão de que o paciente ou o 
ambiente está se movendo.
2. Síncope é a sensação de perda ou perda 
efetiva da consciência)
3. Desequilíbrio é a sensação de instabilidade 
ou ataxia.
4. L i p o t í m i a s i n t o m a s a u t o n ô m i c o s 
semelhantes ao da síncope, porém sem 
perda de consciência.
Quais e lementos podem auxi l iar o 
esclarecimento etiológico da tontura?
1. Existe sensação de movimento ou de 
rotação em relação a você ao em relação ao 
ambiente? (resposta positiva = vertigem).
2. A sensação é a de que você vai “desligar”, 
“apagar”? (resposta positiva = síncope).
3. Existe sensação de instabilidade em seus 
pés? Existe sensação de que você não tem 
certeza onde a sua mão ou o seu corpo 
está? (resposta positiva = desequilíbrio).
4. Perguntar se o paciente pode desencadear a 
tontura e como (ao virar a cabeça = 
vertigem posicional benigna ou síncope por 
insuficiência vértebro basilar; ao se 
levantar = hipotensão ortostática ou 
vertigem posicional benigna; ao se virar 
enquanto está andando = desequilíbrio).
Qual é a fisiologia do sistema vestibular?
O lab i r in to cons i s t e de t r ê s cana i s 
semicirculares (dispostos em ângulos de 90º), o 
sáculo e o utrículo. Os canais semicirculares 
estão dispostos entre si de forma perpendicular, 
sendo responsáveis por registrar acelerações 
angulares em todos os eixos do espaço. 
Indicam a velocidade de rotação. É a inércia da 
endolinfa que faz abaulamento da cúpula, 
dentro da ampola, estimulando os estereocílios 
e os cinocílios. As máculas possuem os seus 
cílios situados no sáculo e no utrículo, os quais 
penetram em uma membrana gelatinosa, rica 
e m c r i s t a i s p e s a d o s d e c a l c i t a 
 (otocônias). As funções das máculas 
são, portanto, sinalizar movimentos lineares e 
desvios da cabeça em relação ao eixo vertical. 
Os neurônios bipolares do gânglio vestibular 
transmitem o estímulo para os núcleos 
vestibulares e daí para os núcleos da 
musculatura ocular, cerebelo, motoneurônios 
da musculatura esquelética e para o giro pós-
central.
O que é vertigem?
É a ilusão de movimento, em relação à sí ou ao 
ambiente. Aproximadamente metade dos 
pacientes com tontura apresenta vertigem. O 
primeiro problema que deve ser questionado 
nestes pacientes é se a vertigem é central 
(tronco cerebral, em 1/5 dos pacientes) ou 
periférica (estruturas labirínticas e nervo 
vestibular). Considere ainda condições 
sistêmicas que podem causar vertigem (drogas, 
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TONTURA
infecções sistêmicas, doenças endócrinas, 
vasculites, entre outras).
Quais questões que auxiliam no diagnóstico 
da vertigem periférica?
1. Qual a frequência dos sintomas?
2. Os sintomas são desencadeados por 
barulho (Fenômeno de Tulio)?
3. Os sintomas são desencadeados por 
estresse?
4. Existe algo que piore ou melhore os 
sintomas?
5. Existe algum lado para o qual existe 
tendência de queda? (o paciente tende a 
cair para o lado do canal labiríntico com 
menor atividade).
6. Os sintomas são severos, moderados ou 
leves? Existe náusea ou vômitos? (lesões 
periféricas apresentam vertigem mais 
severa).
7. Existe a sensação de inclinação ou de 
movimento linear? (sugere lesão de 
otolitos).
8. Existe diminuição de acuidade auditiva, 
tinitus ou pressão intrauricular? (pode 
sugerir doença de Ménière).
9. Existe história de otite?
10. Existe exposição a drogas ototóxicas 
(aminoglicosídeos, AAS, altas doses de 
diurético de alça)?
Quais questões que auxiliam no diagnóstico 
de vertigem central?
1. Existe diplopia?
2. Existe perda de sensibilidade em face ou 
extremidades?
3. Existe fraqueza em braços ou pernas?
4. Existe dificuldade para deglutir?
5. Existe dificuldade para falar?
6. Existe confusão ou perda de consciência?
7. Existe incoordenação de braços ou pernas?
Como diferenciar um nistágmo central de 
um periférico?
Nistágmo Periférico Central
Direção Horizontal 
rotatório
Qualquer direçãoDireção
Nunca puramente 
vertical
Pode ser 
puramente 
vertical
Fase rápida Afasta-se do lado 
da lesão
Aproxima-se do 
lado da lesão
Fixação visual Suprime o 
nistágmo
Não suprime o 
nistágmo
Localização Labirinto ou 
nervo vestibular
Tronco cerebral 
ou cerebelo
Quais são as principais causas de vertigem 
periférica?
Vertigem Posicional Paroxística Benigna 
(VPPB)
É a causa mais comum de vertigem no paciente 
adulto, sendo de característica eminentemente 
episódica. É mais comum após a quarta década 
e em paciente com história de trauma de crânio 
recente. As otocônias (cristais de carbonato de 
cálcio) normalmente se encontram aderidas na 
membrana do utrículo. Em decorrência de 
trauma, infecção ou degeneração, são 
deslocadas e agrupadas na endolinfa do braço 
longo do canal semicircular posterior. 
Mudanças na posição da cabeça fazem com 
q u e a s o t o c ô n i a s l i v r e s g r a v i t e m 
longitudinalmente através do canal, causando 
um efeito semelhante ao de um pistão, que 
traciona a região cupular, causando nistágmo e 
vertigem.
A vertigem é sempre desencadeada por 
mudanças de posição da cabeça (rolar na cama 
para uma posição lateral, inclinar-se para frente 
e olhar para cima). Não existe queixa de tinitus 
ou diminuição de acuidade auditiva. Não 
ocorre nistágmo espontaneamente, sendo o 
mesmo desencadeado por mudanças de 
posição, tal como na manobra de Dix-Hallpike. 
Quando elicitado, o nistágmo possui 
caracteristicamente a sua fase rápida 
direcionada para cima, realizando uma torção 
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em direção ao ouvido afetado (isto é, no 
sentido contrário aos ponteiros do relógio 
quando o ouvido direito está afetado e no 
sentido dos ponteiros do relógio quando o 
ouvido esquerdo está afetado). O quadro é 
geralmente autolimitado, durando 2 semanas, 
mas pode persistir por meses ou anos. A 
recorrência ocorre em 20% dos casos.
Achados do nistágmo posicional elicitado 
pela manobra de Dix-Hallpike:
Periférico 
(VPPB)
Central
Latência 3-20 Segundos Imediata
Duração Menos de 1 
minuto 
(geralmente 
somente alguns 
segundos)
Mais de 1 
minuto
Fatigabilidade Acentuada (pode 
estar ausente na 
repitição 
imediata)
Inexistente
Vertigem subjetiva Acentuada Mínimo ou 
ausente
Direção do 
nistágmo
Torção para 
cima em direção 
ao ouvido lesado
Muda conforme 
a posição da 
cabeça
VPPB = vertigem posicional paroxística benigna
Manobra de Dix-Hallpike, vista na figura 
abaixo, visando analisar as características do 
nistágmo, sendo especialmente útil em relação 
a VPPB:
1. Paciente sentado na maca (pernas esticadas 
sobre a mesma).
2. Deitar o paciente rapidamente e deixar a 
sua cabeça pendente para fora da cabeceira 
da maca 30º, inclinada 45o para a esquerda 
e manter nesta posição por 30 segundos 
(considera-se neste caso que o ouvido 
esquerdo é o que está lesado, sendo 
portanto aquele que inicialmente ficará 
para baixo).
3. Anotar todas as características do nistágmo 
desencadeado e as sensações do paciente 
durante este intervalo de tempo.
4. As contraindicações para esta manobra são: 
Artrose severa de coluna cervical, estenose 
carotídea importante, doença cardíaca 
instável.
Vertigem Pós-traumática:
Vertigem é comum após traumatismos 
crânioencefálicos, podendo ter instalação 
imediata ou de início tardio.
Vertigem Pós-traumática Imediata: A causaé 
provavelmente o deslocamento das otocônias a 
part ir da mácula, lesão do labir into 
membranoso, hemorragia na endolinfa ou no 
VIII par e fratura do osso labiríntico (causando 
formação de fístula perilinfática). Ocorre 
nistágmo espontâneo, cujo componente rápido 
se afasta do ouvido lesado. A queixa de náusea 
e vômitos é comum. Procurar sempre por 
sangramento no canal auditivo externo, pelo 
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sinal de Battle (equimose na região da 
mastóide) e por paralisia do nervo facial.
Vertigem Pós-traumática de início tardio: 
Ocorre dias ou semanas após o trauma, 
apresentando-se como VPPB. 
Fístula Perilinfática:
Pode ser sequela de traumatismo craniano ou 
de barotrauma.
Apresenta-se com episódios de vertigem e 
perda auditiva, precipitada ou exacerbada pela 
manobra de Vasalva (ex: tossir).
A maioria dos casos melhora espontaneamente.
Labirintite Viral Aguda e Neuronite 
Vestibular:
Mais comum entre a 3º e 5º décadas. O quadro 
clínico se caracteriza por vertigem de 
moderada a severa, com instalação súbita, 
acompanhada de náusea e vômitos, com piora 
quando da mudança da posição da cabeça. Os 
s in tomas podem se r i ncapac i t an t e s , 
principalmente nos primeiros dias. Ocorre 
tendência de queda para o lado lesado com 
nistágmo horizonto-rotatório para o lado são. 
Existe nistágmo espontâneo, ao contrário da 
VPPB., sendo que o componente rápido do 
nistágmo se afasta do lado da lesão, quando o 
paciente olha para o lado oposto ao da lesão, e 
desaparece quando o paciente olha para o lado 
da lesão. Geralmente o quadro melhora dentro 
de seis semanas. Lembrar que em caso de 
labirintite ocorre hipoacusia do lado 
comprometido.
V e r t i g e m c a u s a d a p o r d r o g a s 
vestibulotóxicas:
Ototoxicidade pode ocorrer por uso de 
a m i n o g l i c o s í d e o s ( g e n t a m i c i n a e 
estreptomicina), salicilatos, ácido etacrínico e 
furosemida ocorrendo destruição das células 
ciliadas da cóclea e do labirinto. Como o 
labirinto é mais sensível do que a cóclea à ação 
da gentamicina, pode ocorrer distúrbio de 
equilíbrio sem perda auditiva. Em decorrência 
da ação bilateral das drogas tóxicas, o paciente 
raramente refere vertigem franca, ocorrendo 
muito mais instabilidade postural e intolerância 
aos movimentos. Os danos ototóxicos são 
irreversíveis e sem tratamento.
Doença de Méniére:
Ocorre por hidropisia endolinfática. Sempre 
deve ser considerado naqueles casos de 
vertigem periférica de início súbito. Os ataques 
são recorrentes e auto limitados (duram entre 
minutos a horas). Ocorre tinitus, sensação de 
plenitude auricular (como se houvesse água 
dentro do ouvido) e hipoacusia no lado 
comprometido.
Sd. de Ramsay-Hunt:
É uma infecção pelo vírus herpes-zoster do 
nervo vestibulocloclear e facial, ocorrendo 
hipoacusia do lado comprometido e tendência 
de queda para o lado lesado com nistágmo 
horizonto-rotatório para o lado são. Apresenta 
paralisia facial periférica do lado lesado e 
vesículas no conduto auditivo externo.
Quais são as causas de vertigem central?
Enxaqueca:
É a mais frequente causa de vertigem central, 
sendo diagnosticada em aproximadamente 20% 
dos casos de vertigem Pode ocorrer em 
pacientes com ou sem cefaléia. Geralmente 
existe história familiar para enxaqueca.
Tumor de Ângulo Pontocerebelar:
O tumor mais comum nesta localização é o 
neurinoma acústico. A clínica consiste 
inicialmente na compressão do componente 
auditivo do VIII par (perda auditiva 
sensorioneural) evoluindo posteriormente com 
a compressão das estruturas subjacentes (V e 
VII pares cranianos). A maioria dos pacientes 
se queixa inicialmente de instabilidade 
postural, associada à perda auditiva unilateral e 
tinitus, sempre havendo piora progressiva do 
quadro.
Doença Arterial Vertebrobasilar:
Geralmente por doença isquêmica, secundária 
a lesão de uma dessas artérias:
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Artéria Cerebelar Anteroinferior (AICA) = 
Irriga a porção lateral do cerebelo e a porção 
dorsolateral da ponte e o labirinto (pela artéria 
labiríntica).
Artéria Cerebelar Póstero-inferior (PICA) = 
Irriga a porção póstero-inferior do cerebelo e a 
porção lateral da transição bulbopontina = 
acarreta Sd. de Wallemberg.
Síndrome Medular Lateral (Síndrome de 
Wallemberg):
Ocorre por oclusão da artéria vertebral ou da 
artéria cerebelar póstero inferior. Acomete a 
medula oblonga dorsolateral, com lesão dos 
núcleos vestibulares.
Ocorrem vertigem, náusea, vômitos, soluços 
intratáveis, dor facial ipsilateral, diplopia, 
disfagia e disfonia. Ipsilateralmente à lesão 
ocorre Sd. Horner + hipoestesia para dor e 
temperatura em hemiface + ataxia (ocorre 
lateropulsão para o lado da lesão) + paresia do 
glossofaríngeo e do vago. Contralateral à lesão 
encontramos Hipoestes ia para dor e 
temperatura. O nistágmo espontâneo se faz 
para o lado oposto ao da lesão.
Bibliografia:
MUTARELLI, E. G. Propedêutica neurológica 
- do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: 
Sarvier, 2000. 
PATTEN, J. Diagnóstico diferencial em 
neurologia. 2º edição. Rio de Janeiro: Revinter, 
2000.
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A 
neurologia que todo médico deve saber. 2º 
edição. São Paulo: Atheneu, 2003.
CAMPBELL, W. W. DeJong - O exame 
neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara-
Koogan, 2007.
Neurologia Semiologia - GESEP