DPI Fraturas MMSS

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Introdução
Os exames de imagem tem papel fundamental no levantamento do diagnóstico, bem como no acompanhamento da evolução do tratamento de diversas lesões. Desde a descoberta do raio-X, pelo físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen, a aplicação da radiografia em fraturas e diversas outras lesões recebeu a sua devida importância. 
Uma fratura pode ser definida como a quebra parcial ou total de um osso, perdendo assim, a sua continuidade. Costuma ocorrer devido à queda, impacto ou movimento violento com esforço maior que o osso pode suportar. Pode acontecer também devido a um trauma pequeno repetido, ou ainda pode ser resultante de uma doença que afeta a composição dos ossos, denominado por isso de fratura patológica. É inicialmente classificada em completa ou incompleta, onde a primeira possui uma continuidade em todo o osso e a segunda apresenta um segmento cortical intacto. A fratura em que a pele adjacente permanece intacta é denominada fratura fechada, e aquela em que há lesão da pele associada ou não à exposição óssea, é denominada fratura aberta.
É essencial a avaliação de fraturas por meio da radiografia, em correlação com a clínica. Os métodos de imagem permitem um diagnóstico estabelecido com prontidão, porém, faz-se importante lembrar que eles nunca devem substituir uma anamnese e exame físico do paciente. É mais proveitoso fazer uma avaliação radiográfica levando em consideração o mecanismo do trauma e as circunstâncias em que ocorreu.
As modalidades de imagem que podem ser utilizadas em uma fratura são o raio-X, a Tomografia Computadorizada (TC) e a ressonância Magnética (RM). A maioria delas conseguem ser identificadas nas radiografias simples, sendo submetida às vezes, a uma segunda análise após o exame clínico do paciente, e quando a radiografia é aparentemente normal, mas ainda há suspeita de fratura, são indicados os métodos por imagem seccionais, TC e RM. A TC possui maior relevância na avaliação do trauma de esqueleto axial (crânio, face, bacia e coluna), tendo um papel limitante quando se analisa trauma no esqueleto apendicular. A RM, por sua vez, tem capacidade em detectar fraturas, no entanto, tem limitações no diagnóstico e condutas, pois existem métodos mais simples e com menor custo para este mesmo fim. 
Através de um estudo bibliográfico, com base em artigos disponíveis no google acadêmico, além de livros que abordam o assunto em questão, objetivou-se, a partir deste estudo, analisar e correlacionar o uso dos métodos de imagem em afecções e fraturas, mais precisamente de membros superiores.
Diagnóstico por Imagem em Membros Superiores e Fraturas Típicas
O exame de radiografia simples é geralmente a alternativa inicial para uma avaliação radiológica, possibilitando obter informações essenciais no que diz respeito as estruturas ósseas, seja de membros superiores ou inferiores. Os demais métodos, TC e RM, possuem um papel secundário, comumente complementar ao raio-X. 
Deve-se dar devida importância a realização de radiografia de alta qualidade e adequado posicionamento do paciente, este deve incluir pelo menos, dois planos distintos, em projeções de 90° de um em relação ao outro, como por exemplo, frente e perfil.
Alterações de partes moles no exame de raio-X podem ser sugestivos de fraturas em casos sutis. Essas alterações podem incluir deslocamento e/ou borramento de linhas gordurosas, derrame articular e aumento de partes moles. Porém, estes achados são inespecíficos, pois podem estar apenas relacionado ao trauma, sem fraturas. A fratura é visível, em geral, como uma linha radiotransparente e pode se caracterizar com uma linha esclerótica nas fraturas compressivas.
A TC possui grandes vantagens quando comparada a radiografia convencional, pois além de eliminar a superposição das estruturas nas imagens, tem utilidade na análise de órgãos com uma anatomia complexa, difícil de se avaliar através da radiografia simples.
A RM é a modalidade de imagem com melhor contraste entre osso, músculos, medula óssea, gordura, líquido e vasos. É capaz de detectar uma fratura, porém apresenta custo elevado. O papel deste exame é essencial no diagnóstico de fraturas ocultas, pois estas não são visíveis ao raio-X e TC. Quando o quadro clínico aponta para uma fratura ou suspeita de lesão em partes moles, uma RM é indicada e a fratura pode ser detectada, caracterizando uma fratura oculta. A RM permite ainda obter imagens multiplanares, isto é, em outros planos que não o axial, tais como o coronal, sagital e oblíquo.
Segue-se abaixo, algumas incidências radiográficas utilizadas no ombro e que contribui para achados importantes:
Anteroposterior com correção da anteversão da cavidade glenoidal, com o membro em rotação neutra (Liberson): avalia a articulação glenoumeral, podendo-se encontrar sinais de artrose, subluxação superior da cabeça do úmero e alterações (cistos, esclerose ou reabsorção) do tubérculo maior.
Anteroposterior com inclinação caudal de 30° (Rockwood): avalia o formato e a espessura anterior do acrômio, especialmente o esporão anterior, determinado na radiografia por uma linha que tangencia a borda anterior da clavícula;
Anteroposterior com inclinação cranial de 20° (Zanca): avalia sinais de artrose da articulação acromioclavicular;
Perfil Axilar (Thomas): pode mostrar sinais de artrose em pacientes com artropatia por lesão do manguito rotador.
Perfil da escápula: permite a identificação do formato do acrômio.
O exame de RM é, com certeza, o melhor para avaliar as partes moles do ombro, isto é, músculos, tendões, capsula articular. É capaz de mostrar com boa definição a Lesão do Manguito Rotador por exemplo, a causa mais comum de dor no ombro.
Na Capsulite Adesiva, patologia do ombro mais comum no sexo feminino, entre 40 e 60 anos, os exames de imagem como radiografia simples, artrografia e RM são úteis no diagnóstico. Na radiografia simples pode-se observar uma diminuição da densidade óssea, difusa, associada a osteoporose do terço proximal do úmero.
Com os avanços nos estudos, o diagnóstico de síndromes dolorosas como as da região do cotovelo foram facilitadas por melhorias tecnológicas nos exames de imagem. Atualmente, os processos álgicos que acometem o cotovelo passaram a ser bem mais compreendidos e consequentemente, tratados. 
Nas epicondilites, causa frequente de dor no cotovelo em adultos, geralmente o exame radiográfico apresenta-se normal, porém podem ser observadas ossificações em torno do epicôndilo quando existe um processo de longo tempo de evolução. A presença de osteófitos na linha articular indica uma artrose na articulação do cotovelo.
O exame de ultrassonografia pode auxiliar na identificação de processos inflamatórios ou roturas tendíneas nessa região, dependendo porém, da experiência do radiologista. A RM é o exame mais indicado que permite avaliar tanto a epicondilite quanto outras alterações locais.
Fraturas Típica de Membros Superiores
Fraturas da Clavícula
As fraturas da clavícula correspondem a aproximadamente 4% das fraturas do corpo humano. Costumam ser divididas em três grupos: 
Grupo I: fratura do terço médio;
Grupo II: fratura do terço proximal;
Grupo III: fratura do terço distal.
As fraturas do terço médio da clavícula, por causa do seu formato em S, é o local mais acometido, correspondendo a 70%. Já as fraturas dos terços proximais e distais da clavícula correspondem, cada uma, a 15%. Quase todas são causadas por queda ou trauma direto ao ombro.
Fig.1-Fratura do terço médio da clavícula. http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-osso/fratura-cominutiva/fratura-da-clavicula/ 
Fraturas da Escápula
Fraturas da escápula ocorrem com pouca frequência, representam cerca de 0,4 a 1% de todas as fraturas e 3 a 5% das lesões da cintura escapular. A escápula pode ser acometida nas suas diversas áreas, como o corpo, a glenóide (intra e extra-articular – colo), o coracoide e o acrômio. Porém, as regiões mais afetas são o corpo (49 a 89%) e o colo da glenoide (10 a 60%).
O diagnóstico deve ser feito por meio de radiografiasdo ombro: frente corrigido, perfil axilar e perfil da escápula e, em diversas vezes, deve ser complementado com a TC, principalmente quando a superfície articular da glenóide é acometida.
Fraturas do terço proximal do úmero
Fraturas e fraturas-luxações que acometem o terço proximal do úmero (TPU) correspondem a cerca de 5% das fraturas no adultos, sendo a sua grande maioria fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (80%). Afeta geralmente pacientes idosos, onde nessa faixa etária, basta um trauma de baixa energia para que ocorra a fratura.
O sistema de classificação proposto por Neer, permite definir a fratura com precisão, além de possibilitar a previsão do prognóstico. Categoriza essas fraturas em fraturas de uma, duas, três ou quatro partes, com base no deslocamento e angulação das partes, que são a cabeça do úmero, diáfise, tubérculo maior e tubérculo menor. Nessa classificação, considera-se um fragmento desviado quando houver uma rotação de 45° ou deslocamento da fratura superior a 1cm. 
As fraturas sem deslocamento, ou com angulação inferior a 45°, são consideradas fraturas de uma parte. O primeiro tipo na classificação de Neer são as fraturas de duas partes, que ocorre a nível dos tubérculos, colo anatômico ou colo cirúrgico. O segundo tipo compõe as fraturas de três partes, na qual há fratura do colo cirúrgico associado a fratura do tubérculo maior ou do tubérculo menor. A fratura em quatro partes forma o terceiro tipo na classificação, ocorre quando há desvio entre os quatro segmentos que formam o TPU (cabeça, diáfise e tubérculo maior e menor), com comprometimento do suprimento sanguíneo da cabeça do úmero e com alto risco de necrose avascular. O último grupo de fraturas são as chamadas epifisárias, que costumam ser extremamente graves, pois nelas há envolvimento da superfície articular e grande lesão vascular, com grande chance de necrose avascular.
Com relação aos exames de imagem, um exame radiográfico de qualidade é fundamental para que se possa identificar o tipo de fratura neste nível. Quando houver dúvidas na identificação do tipo de fratura, pode ser utilizada a TC com ou sem reconstrução tridimensional e a RM.
Fig.2-Fratura do úmero proximal.< http://maurogracitelli.com/blog/fratura-proximal-umero> 
Fratura de diáfise do úmero
As fraturas da diáfise do úmero ocorrem com pouca frequência. Podem ser causadas por golpe direto, que leva ao aparecimento de um traço de fratura simples transverso ou multifragmentar, ou por trauma indireto, como a queda sobre a mão.
O diagnóstico por imagem pode ser feito através de radiografias simples, em dois planos ortogonais já é suficiente, na maioria dos casos para estabelecer o diagnóstico com precisão. Os exames mais sofisticados como TC e RM, não possuem utilidade.
Fraturas do terço distal do úmero
As fraturas da parte distal do úmero envolvem a metáfise, podendo ou não, se estender até a superfície articular. São classificadas de acordo com a gravidade em três grupos:
Extra-articulares; são as fraturas supracondilares, transcondilares e epicondilares medial e lateral.
Intra-articular: As que acometem apenas um dos côndilos e afeta parcialmente a superfície articular;
Fraturas da cabeça do rádio
Ocorre normalmente por traumatismo indireto, em que o indivíduo cai apoiando o membro superior com o cotovelo em extensão. Podem ser classificadas em:
Grau I: fratura sem desvio.
Grau II: fraturas marginais desviadas;
Grau III: fraturas cominutivas desviadas;
Grau IV: qualquer dos tipos anteriores associados com a luxação.
Fig.3- Fratura da cabeça do rádio. http://dc440.4shared.com/doc/naLLinGj/preview.html 
Fraturas do olécrano
Uma fratura do olecrano envolve a extremidade proximal da ulna. E como este local serve de inserção para o músculo tríceps braquial, o mecanismo extensor é prejudicado. Pode ocorrer por trauma direto, com o choque ocorrendo sobre o cotovelo fletido.
Fraturas dos ossos do antebraço
As fraturas de antebraço correspondem as fraturas que acomete a diáfise do rádio, ulna ou de ambos os ossos. Seus tipos mais comuns são:
Fratura de golpe de cassetete: é a fratura isolada da parte média da diáfise da ulna, que é resultado de um golpe direto.
Fratura/Luxação de Monteggia: corresponde a fratura do terço proximal ou médio da ulna, associado a luxação da cabeça do rádio.
Fratura/Luxação de Galeazzi: fratura do terço distal do rádio associado a ruptura da articulação radioulnar distal.
Radiografias simples em dois planos, incluindo as das articulações do cotovelo e do punho, são suficientes para o diagnóstico preciso na maioria dos casos. Outros exames de imagem não são necessários na maioria dos casos de fraturas do antebraço.
Fig. 4-Fratura isolada do terço inferior da ulna (fratura do cassetete). http://dc440.4shared.com/doc/naLLinGj/preview.html 
Referências Bibliográficas
AVANZI, Osmar et al. Ortopedia e Traumatologia – Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento. – 2.ed. – São Paulo: Roca, 2009.
HOPPENDFELD, Stanley. MURTHY, Vasanta L. Tratamento e Reabilitação de Fraturas. – 1.ed. Barueri, SP : Manole Ltda, 2001. Disponível em: 
RODRIGUES, Marcelo Bordalo. Diagnóstico por imagem no trauma músculo-esquelético – princípios gerais. Revista de Medicina, Brasil, v. 90, n. 4, p. 185-194, dez. 2011. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/58923/61903>. Acesso em: 15 Nov. 2014.