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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP ANA CECÍLIA CAPOANI ANGÉLICO Avaliação Clínica, Funcional e Radiográfica em crianças e adolescentes com escorregamento epifisário proximal do fêmur RIBEIRÃO PRETO 2015 2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP ANA CECÍLIA CAPOANI ANGÉLICO Avaliação Clínica, Funcional e Radiográfica em crianças e adolescentes com escorregamento epifisário proximal do fêmur Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientadora: Ms. Larissa Martins Garcia Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Augusto Carvalho Maranho Supervisora Titular: Profa. Dra. Marisa C.R. Fonseca RIBEIRÃO PRETO 2015 3 Angélico, Ana Cecília Capoani Avaliação Clínica Funcional e Radiográfica em crianças e adolescentes com escorregamento epifisário proximal do fêmur Orientador: Larissa Martins Garcia. Monografia (aprimoramento) – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP, Fisioterapia. Ribeirão Preto, 2015 4 Resumo O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é a afecção mais comum do quadril de crianças e adolescentes, consistindo no deslizamento da epífise em relação à metáfise femoral. Sua etiologia é desconhecida, mas traumatismos locais e obesidade podem influenciar em seu aparecimento. Várias alterações tanto clínicas como radiográficas podem resultar da EEPF. O tratamento é cirúrgico e busca melhora da função e redução de riscos de alterações degenerativas. Este estudo teve como objetivo, primariamente, a avaliação de amplitude de movimento (ADM), força da musculatura abdutora de quadril e presença do sinal de Trendelenburg em pacientes com EEPF submetidos à correção cirúrgica e, secundariamente, a comparação dessas variáveis com o angulo cervicodiafisário (ACD) aos seis e 12 meses de PO. Foram avaliados 12 voluntários aos seis meses e 11 aos 12 meses de PO. A ADM de abdução foi mensurada com goniômetro e a força abdutora com dinamômetro isocinético a 60°/s e 120°/s. Para análise estátisca foi usado teste de Shapiro-Wilk para verificar normalidade e as correlações de Pearson e Spearman para dados que apresentavam e que não apresentavam normalidade respectivamente. Para comparação das variáveis contínuas com as binárias foram utilizadas regressões logísticas. Foi adotado nível de significância de 5%. Os resultados consistiram, para a maior parte dos casos, em ADM de abdução, ACD e torque abdutor do lado acometido diminuídos, quando comparados ao lado não acometido. Aos seis meses de PO, metade dos voluntários apresentaram sinal de Trendelenburg positivo, sendo que com 12 meses de PO, esse índice cai expressivamente. Só foi encontrada correlação estatística significativa entre ACD e sinal de Trendelenburg. Isto ocorre devido às alterações biomecânicas resultantes de cirurgias do quadril que incluem o aumento do ACD e da linha de ação do glúteo médio, favorecendo sua contratilidade e ativação, diminuindo a chance do Trendelenburg ser positivo. Mais estudos são necessários para verificar a persistência das alterações biomecânicas no quadril e a maneira como influenciam a reabilitação no PO. Palavras chave: escorregamento epifisário, avaliação, Trendelenburg, ângulo cervicodiafisário, força abdutora. 5 Abstract The slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is the most common disease of the hip in children and adolescents, consisting of the sliding of the epiphysis from the femoral metaphysis. Its etiology is unknown, but local trauma and obesity can influence its appearance. Several both clinical and radiographic changes as may result from SCFE. The treatment is surgical and improved search function and reducing the risk of degenerative changes. This study aimed, primarily, the assessment of range of motion (ROM), strength of the abductor muscles of the hip and presence of Trendelenburg sign on patients with SCFE undergoing surgical correction and, secondly, the comparison of these parameters with the cervico diaphyseal angle (CDA) at six and 12 months of PO. We evaluated 12 volunteers at six months and 11 at 12 months postoperatively. ROM abduction was measured with a goniometer and the abduction force with isokinetic dynamometer at 60°/s and 120°/ s. To statistic analysis was used the Shapiro-Wilk test to check normality and Pearson's correlations and Spearman to data presented and did not show normal respectively. To compare continuous variables with binary logistic regressions were used. 5% significance level was adopted. The results consisted, for the most part, in a ROM abduction, CDA and abductor torque in the affected reduced when compared to non affected side. At six months postoperatively, half of the volunteers had a positive Trendelenburg sign, and with 12 months postoperatively, this rate drops significantly. Only significant statistical correlation between CDA and Trendelenburg sign. This is due to biomechanical changes resulting from hip surgeries that include increasing the CDA and the gluteus medius course of action, favoring its contractility and activation, decreasing the chance of Trendelenburg be positive. More studies are needed to verify the persistence of biomechanical changes in the hip and the way they influence the rehabilitation postoperatively. Keywords: slipped epiphysis, evaluation, Trendelenburg, cervico diaphyseal angle, abduction force. 6 Lista de figuras Figura 1 - Reconstrução tridimensional da porção proximal do fêmur com escorregamento epifisário grave. Note a excentricidade da cabeça em relação ao colo, com grave desvio posterior. Na figura 1C está identificada a posição anatômica que a cabeça femoral normalmente ocupa (Fonte: Maranho DAC. Escorregamento epifisário Proximal do Fêmur. Em: Volpon JB. Fundamentos de Ortopedia e Traumatologia. 2013) ......................................................................................................................................... 9 7 Lista de tabelas Tabela 1 - Características dos voluntários com seis meses de PO (n = 12) .................. 17 Tabela 2 - Características dos voluntários com 12 meses de PO (n = 11) ..................... 17 Tabela 3 - Lado acometido, presença de sinal de Trendelenburg, valores de amplitude de movimento de abdução, ângulo cervicodiafisário e média do pico de torque abdutor a 60º/s e 120º/s para ambos os quadris dos voluntários com seis meses de PO ............. 18 Tabela 4 - Lado acometido, presença de sinal de Trendelenburg, valores de amplitude de movimento de abdução, ângulo cervicodiafisário e média do pico de torque abdutor a 60º/s e 120º/s para ambos os quadris dos voluntários com 12 meses de PO ............... 18 Tabela 5 - Correlações entreACD e ADM de Abdução ativa e passiva do quadril dos voluntários deste estudo ................................................................................................ 20 Tabela 6 - Correlações entre ACD e Torque Abdutor do quadril a 60°/s e 120°/s dos voluntários deste estudo ................................................................................................ 20 Tabela 7 - Correlações entre Sinal de Trendelenburg e Ângulo de Abdução, ACD, Torque Abdutor do quadril a 60°/s e 120°/s dos voluntários deste estudo ..................... 21 8 Sumário 1. Introdução .................................................................................................................... 9 2. Materiais e método ..................................................................................................... 12 2.1. Sujeitos .............................................................................................................. 12 2.2. Anamnese e Exame Físico ................................................................................ 12 2.3. Avaliação da força ............................................................................................. 13 2.4. Avaliação radiográfica ....................................................................................... 14 2.5. Procedimentos .................................................................................................. 15 2.6. Aspectos Éticos ................................................................................................. 15 2.7 Análise estatística .............................................................................................. 16 3. Resultados ................................................................................................................. 16 3.1. Voluntários ........................................................................................................ 16 3.2. Avaliação ........................................................................................................... 17 3.3. Correlações ....................................................................................................... 19 4. Discussão ................................................................................................................... 21 5. Conclusão .................................................................................................................. 24 6. Referências ................................................................................................................ 26 ANEXO I - Ficha de Avaliação ....................................................................................... 28 Anexo II – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos voluntários ...................... 31 Anexo III – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos representantes legais .... 32 Anexo IV – Parecer do Comitê de Ética ......................................................................... 33 9 1. Introdução O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é a afecção ortopédica mais comum do quadril de crianças e adolescentes, principalmente entre 9 e 12 anos. Tal alteração ocorre na placa de crescimento proximal do fêmur, que fica enfraquecida, de modo a haver instabilidade epifisária e consequente migração do colo em relação à cabeça femoral (HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007; LIM et al., 2007). Especificamente, ocorre deslizamento posterior e inferior da epífise em relação à metáfise femoral, com deslocamento anterior e em rotação externa do colo em relação à cabeça do fêmur (SHARMA, 2014). Essas mudanças estruturais podem ser visualizadas na Figura 1. Figura 1 - Reconstrução tridimensional da porção proximal do fêmur com escorregamento epifisário grave. Note a excentricidade da cabeça em relação ao colo, com grave desvio posterior. Na figura 1C está identificada a posição anatômica que a cabeça femoral normalmente ocupa (Fonte: Maranho DAC. Escorregamento epifisário Proximal do Fêmur. Em: Volpon JB. Fundamentos de Ortopedia e Traumatologia. 2013) Estudos revelam que a EEPF afeta cerca de 2 a 10 em cada 100 mil adolescentes nos Estados Unidos e que costuma se manifestar no início da adolescência, quando ocorre rápido estirão de crescimento (HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007). Em média, surge aos 13,5 anos para os meninos e 12 anos para as meninas (HUBER et al., 2011), sendo que o gênero masculino é mais frequentemente 10 afetado que o feminino, numa proporção de 2,5 homens para 1 mulher (HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007). A etiologia da EEPF ainda é desconhecida, mas acredita-se que fatores mecânicos, biológicos e hereditários possam provavelmente ter influência sobre essa doença (LEHMANN et al., 2011). Alguns autores, então, defendem a etiologia multifatorial, em que traumas locais, fatores inflamatórios, alterações endócrinas e a obesidade possam influenciar na gênese da doença (HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007). Estudos recentes, inclusive, têm sugerido aumento da incidência de EEPF ao longo dos anos e comparam tal fato com o recente aumento da prevalência da obesidade infantil (SHARMA, 2014). A EEPF é manifestada de forma unilateral, mas pode ser bilateral em 30 a 50% dos casos, sendo que o início do deslizamento contralateral pode ser assintomático. Justamente por isso se dá a importância de acompanhar cada paciente com exames radiográficos de ambos os quadris, principalmente em incidências anteroposterior e em perfil. As radiografias justificam-se também por permitirem visualização de irregularidades na placa de crescimento, facilitar e confirmar o diagnóstico (SHARMA, 2014). Alterações radiográficas como deformidades da cabeça femoral ou acetábulo são, portanto, comuns em indivíduos acometidos por essa doença, o que promove dor e disfunção do quadril (FU et al., 2014; LARSON et al., 2012; GEKELER, 2002), impacto femoroacetabular (Maranho et al., 2013), limitação da amplitude de movimento (ADM) e anormalidades na marcha (MAMISCH et al., 2009). Isso pode afetar significativamente as atividades de vida diária e o bem estar desses indivíduos (LIM et al., 2007; LEUNIG et al., 2010). Os principais objetivos do tratamento da EEPF são a restauração da função do quadril, prevenção de maiores desvios e redução dos riscos de possíveis alterações degenerativas subsequentes (LEHMANN et al., 2011; LIM et al, 2007; SHARMA, 2014). Ainda não há consenso sobre qual seria a melhor opção de tratamento para a EEPF e essa decisão varia de acordo com a gravidade do escorregamento epifisário, bem como com a experiência do cirurgião (SHARMA, 2014). As osteotomias são técnicas amplamente aceitas, já que são capazes de reajustar o posicionamento 11 articular e melhorar as propriedades biomecânicas do quadril (FU et al., 2014), o que resulta em melhora da funcionalidade e da dor, além de reduzir os riscos de osteoartrite (WENGER et al., 2010; MAMISCH et al., 2009). No entanto, em casos menos graves, a opção mais aceita é a fixação in situ, que utiliza parafusos canulados para conter o escorregamento por meio da epifisiodese (HUBER et al., 2011; LEHMANN et al., 2011). Há, inclusive, estudos que consideram que escorregamentos epifisários menores que 10 milímetros devem ser tratados por fixação in situ, mas que qualquer deformidade maior deve ser tratado com técnicas de osteotomia (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976). Distúrbios funcionais e da marcha após intervenção cirúrgica são comumente relatados em crianças e adolescentes com disfunção no quadril. Acredita-se que alteração progressiva na marcha e amplitude de movimento do quadril possam ocorrer para evitar impactoda porção metafisária do colo femoral. Contudo, poucos estudos avaliaram esses défices a curto e longo prazo em crianças e adolescentes submetidos à cirurgia do quadril (SONG et al., 2004). Devido à escassez de estudos que avaliaram a amplitude de movimento, a força muscular do quadril, as características radiográficas de crianças e adolescentes com EEPF, há uma falta de padronização de ferramentas confiáveis para realização da avaliação abrangente desses pacientes. Tal padronização facilitaria a detecção de défices e alterações funcionais persistentes, e possibilitaria melhor condução da reabilitação dos pacientes. Além disso, não há estudos que comparem resultados de interpretação radiográfica com demais resultados clínicos e funcionais, sendo que associações positivas entre essas variáveis poderiam levar a um tratamento mais específico no pós-operatório e alcançar melhores resultados terapêuticos. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo inicial a avaliação de amplitude de movimento, força da musculatura abdutora de quadril e presença do sinal de Trendelenburg de pacientes com EEPF submetidos à correção cirúrgica buscando verificar se há alterações nessas variáveis após o procedimento cirúrgico e por quanto tempo elas persistiram. Secundariamente, o estudo objetivou a comparação da força da musculatura abdutora, da amplitude de movimento de abdução do quadril e da presença do sinal de Trendelenburg com o ângulo cervicodiafisário radiográfico, bem 12 como da análise criteriosa da relação entre essas variáveis e de que forma elas podem interferir na funcionalidade dos pacientes avaliados. 2. Materiais e método 2.1. Sujeitos Foram incluídos pacientes com diagnóstico de escorregamento epifisário proximal do fêmur submetidos à fixação in situ e/ou osteotomia. Para indivíduos com envolvimento bilateral, a articulação do quadril mais comprometida foi definida como a principal. Foram excluídos indivíduos submetidos a outras intervenções cirúrgicas nos membros inferiores devido intercorrências ocorridas no período de até 12 meses de pós-operatório. 2.2. Anamnese e Exame Físico Foram coletados os dados referentes à idade (anos), IMC (Kg/m²), altura (metros) e peso (Kg). Além disso, os voluntários foram submetidos ao teste de Trendelenburg bilateralmente e mensuração do ângulo de abdução ativo e passivo dos quadris com auxílio de goniômetro. O exame físico de todos os pacientes foi realizado por um único avaliador. A ficha de avaliação completa pode ser encontrada no Anexo I. Para a mensuração dos ângulos de abdução dos quadris, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal, sendo o eixo do goniômetro colocado sobre a espinha ilíaca ântero superior do membro a ser avaliado, seu braço móvel alinhado com a diáfise femoral e o braço fixo alinhado com a espinha ilíaca ântero superior contralateral. O teste de Trendelenburg leva o nome de seu criador, o médico alemão Friedrich Trendelenburg. Foi descrito em 1897 como ferramenta útil para avaliar a função da musculatura abdutora do quadril em pacientes portadores de luxação congênita desta articulação (HARDCASTLE; NADE, 1985). O teste consiste em posicionar o paciente em posição ortostática e solicitar elevação de um dos membros inferiores e o lado 13 testado é o lado de apoio. Em indivíduos considerados saudáveis, é esperado que haja leve inclinação do tronco para o lado do membro inferior apoiado no chão, sem que haja queda pélvica contralateral, ou seja, se a função abdutora do membro inferior de apoio estiver boa, o voluntário conseguirá sustentar o peso sem que haja rotação pélvica para o lado da perna elevada e isso caracteriza um teste negativo (PELTIER, 1966). Em contrapartida, um sinal e/ou teste de Trendelenburg positivo pode ser notado quando, ao posicionar o paciente na posição do teste, ele realize rotação pélvica para o lado do membro inferior elevado do solo, necessitando de um desvio de tronco maior para o lado da perna de apoio para manter o equilíbrio. Dessa forma, pode-se interpretar que a musculatura abdutora do quadril do membro inferior de apoio não foi capaz de manter a pelve em posição horizontal, levando à queda da pelve para o lado da perna elevada e, portanto, sugere disfunção dos abdutores do quadril (PELTIER, 1966). Foi solicitado que o paciente permanecesse em apoio unipodal primeiramente no membro inferior mais acometido, com flexão de quadril de 90°, por cinco segundos. O teste foi aplicado e ambos os membros inferiores. 2.3. Avaliação da força Após seis meses e 12 meses de pós-operatório, a força muscular isocinética concêntrica/concêntrica de abdução dos quadris nas velocidades angulares de 60º/s e 120º/s foi mensurada com auxílio de um dinamômetro isocinético (System 4 Pro - Biodex®) primeiramente do membro não acometido e posteriormente do membro acometido. Antes do teste de força, os indivíduos foram submetidos a cinco minutos de aquecimento em cicloergômetro (50-100Watt). O eixo mecânico de rotação do dinamômetro foi alinhado com o trocânter maior do fêmur (FROST et al., 2006; CASARTELLI et al., 2011). A alavanca do dinamômetro foi colocada 5 cm acima da interlinha articular do joelho do membro avaliado. O paciente foi posicionado em decúbito lateral e, portanto, o quadril avaliado foi colocado superiormente e com alinhamento neutro em todos os 3 planos (NAKAGAWA et al., 14 2012). O joelho permaneceu a 0° de flexão (BALDON et al., 2009) e a pelve e o tronco foram fixados à cadeira do dinamômetro por meio de cintos (CASARTELLI et al., 2011). Para tal grupo muscular, os indivíduos completaram uma familiarização submáxima seguida de 3 repetições máximas com duração de 5 segundos cada contra o braço de alavanca fixo do dinamômetro, com intervalo de 60 segundos entre uma repetição e outra (FROST et al., 2006; CASARTELLI et al., 2011). Comando verbal padronizado foi oferecido pelos investigadores durante a realização do teste (CASARTELLI et al., 2011). Foi analisada a variável média de pico de torque (Nm) durante contração concêntrica dos abdutores dos quadris. 2.4. Avaliação radiográfica O arquivo radiográfico de cada paciente foi consultado no Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens (PACS) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, pela equipe médica da Ortopedia e Traumatologia da Criança e do Adolescente. Os resultados da interpretação radiográfica foram comparados aos resultados clínicos e funcionais com o objetivo de identificar possíveis associações. O critério radiográfico analisado neste estudo foi o ângulo cervicodiafisário (ACD), ou seja, ângulo entre o eixo do colo e o eixo da diáfise femoral, o que caracteriza a presença ou não de coxa vara nos quadris dos voluntários avaliados. Tal ângulo tende a diminuir conforme ocorre o amadurecimento ósseo e enquanto pode ser esperado num recém-nascido sem patologias na articulação do quadril um ângulo cervicodiafisário de 150 graus, num quadril adulto sadio é esperado um valor de 125 ± 5 graus (POLKOWSKI; CLOHISY, 2010). Em pacientes com EEPF, devido ao deslizamento inferior da epífise em relação à metáfise, é esperada uma diminuição do ângulo cervicodiafisário e, portanto, busca-se no procedimento cirúrgico um aumento deste ângulo através do aumento do valgo do fêmur. 15 2.5. Procedimentos Os pacientes foram encaminhados do ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP) sob chefia dos professores doutores Daniel Augusto Carvalho Maranho e José Batista Volpon para oCentro de Reabilitação (CER) do HCFMRP, onde foram convidados a participar do estudo e esclarecidos sobre os objetivos e metodologia dele, podendo a qualquer momento solicitar a saída do mesmo. Os sujeitos da pesquisa foram seguidos rotineiramente no ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP), independentemente de que tenham sido incluídos na pesquisa ou não e isto não os diferenciou dos demais, em termos de rotina. Para que os dados coletados pudessem ser utilizados foram elaborados dois termos de consentimento livres e esclarecidos, sendo um deles destinado aos voluntários (Anexo II) e o outro aos seus respectivos responsáveis legais (Anexo III). Em seguida, os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico e avaliação da força nos períodos de 6 meses e 12 meses de pós-operatório. 2.6. Aspectos Éticos O pesquisador esclareceu e orientou os voluntários e seus representantes legais sobre os objetivos e procedimentos do presente estudo, dos benefícios e desconfortos do mesmo, além da liberdade de poderem desistir de participar da pesquisa a qualquer momento sem prejuízo algum. Só fizeram parte do estudo as crianças e adolescentes que voluntariamente aceitaram participar do mesmo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Além do consentimento dos voluntários, só foram inclusos na pesquisa aqueles cujos representantes legais também consentiram a participação. Também foi cobrada assinatura dos representantes legais em um termo de consentimento livre e esclarecido voltado a eles. 16 Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (processo HCRP 942.952, Anexo IV). 2.7 Análise estatística Os valores dos limiares dos ângulos de abdução ativo e passivo, ângulo cervicodiafisário, média de pico de torque da musculatura abdutora em 60°/s e 120°/s foram coletados e analisados com seis meses e com 12 meses de PO. Além disso, também foram feitas análises correlacionando entre si o torque da musculatura abdutora do quadril com o ângulo cervicodiafisário, amplitude de movimento do quadril e a presença do sinal de Trendelenburg. O software Small Stata 13.1 (2013) (StataCorp, College Station, EUA) foi utilizado para a análise estatística. Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados para cada variável contínua. Para a realização de medidas de correlação entre as variáveis contínuas, adotou-se a Correlação de Pearson para as variáveis “ângulo cervicodiafisário” e “torque da musculatura abdutora”, já que tais dados foram contínuos e apresentaram normalidade. Já para correlações utilizando a variável “ângulo de abdução do quadril” foi utilizada Correlação de Spearman, visto que para esta variável a normalidade foi rejeitada. Para comparar as variáveis contínuas “torque de abdução”, “amplitude de movimento” e “ângulo cervicodiafisário” com as variáveis binárias quadril afetado e o não afetado, e o período de avaliação de “seis meses” e “12 meses”, e o teste de Trendelenburg presente ou ausente, foram utilizadas regressões logísticas. Foi adotado nível de significância de 5%. 3. Resultados 3.1. Voluntários Este estudo incluiu pacientes com idades entre 11 e 16 anos, com diagnóstico de EEPF, sendo que todos realizaram procedimentos cirúrgicos para estabilização do 17 quadro. Foram avaliados 12 indivíduos com seis meses de pós-operatório (11 do gênero masculino e 1 do gênero feminino) e 11 indivíduos com 12 meses de pós operatório (oito representantes masculinos e três femininos). As características desta amostra podem ser visualizadas nas Tabela 1 e 2, respectivamente para seis e 12 meses de pós-operatório. Tabela 1 - Características dos voluntários com seis meses de PO (n = 12) Dados Média ± Desvio Padrão Idade (Anos) 13,4 ± 1,5 Peso (Kg) 77,8 ± 17,23 Altura (metros) 1,65 ± 0,06 IMC (Kg/m²) 28,5 ± 5,3 Tabela 2 - Características dos voluntários com 12 meses de PO (n = 11) Dados Média ± Desvio Padrão Idade (Anos) 13,8 ± 1,5 Peso (Kg) 73,9 ± 17,85 Altura (metros) 1,66 ± 0,07 IMC (Kg/m²) 26,4 ± 4,7 3.2. Avaliação Os dados de presença ou não do sinal de Trendelenburg, bem como a amplitude de movimento ativa e passiva (a/p) de abdução dos quadris, o ângulo cervicodiafisário, e os valores de média de pico de torque abdutor a 60º/s e 120º/s de ambos os membros inferiores dos voluntários do presente estudo com seis meses de PO são apresentados na tabela 3 e os mesmos dados dos voluntários com 12 meses de PO são apresentados na tabela 4. 18 Tabela 3 - Lado acometido, presença de sinal de Trendelenburg, valores de amplitude de movimento de abdução, ângulo cervicodiafisário e média do pico de torque abdutor a 60º/s e 120º/s para ambos os quadris dos voluntários com seis meses de PO Pacientes Lado Acometido* Sinal de Trendelenburg** Ang. Abdução (a/p) Ang. Cervico Diafisário Média de pico de torque (Nm) Acometido Não acometido D E D E D E 60°/s 120°/s 60°/s 120°/s A.G.Q. Bilat/ D - + 18°/22° 18°/20° 92 103 30,7 26,4 29,6 28,6 C.V.M. E - - 34°/44° 22°/24° 140 136 37,3 43,2 56,6 58,7 C.H.S. E - - 42°/42° 36°/36° 138 134 34,5 38,8 41,5 44,5 D.C.F. Bilat/ E - - 22°/24° 20/20° 132 137 45,5 37,7 67,9 74,6 F.C.D.O. Bilat/ E - + 32°/36° 30°/38° 141 141 21,9 25 35,5 27,9 G.S.S. Bilat/D - - 28°/30° 14°/18° 124 126 42,2 35,2 50,2 39,5 G.S.M. D - - 30°/30° 26°/30° 125 129 35,7 39,9 40,2 41,7 J.B.F. Bilat/E - - 30°/32° 26°/28° 138 132 30,2 29,9 39,1 41,5 J.W.F. D + - 20°/24° 12°/16° 121 136 30,6 32,3 50 39,2 L.R.S.A. Bilat/ E - + 30°/32° 30°/34° 135 125 21,7 20,1 34,8 32,3 P.A.A.C. D + - 20°/24° 26°/30 104 135 23,2 24,9 47,2 40,1 V.O.F. D + - 30°/36° 35°/40° 107 140 23,3 24,8 31,7 33,1 * Bilat = bilateral; D = direito; E = esquerdo; ** Sinal presente = +; ausente = negativo Tabela 4 - Lado acometido, presença de sinal de Trendelenburg, valores de amplitude de movimento de abdução, ângulo cervicodiafisário e média do pico de torque abdutor a 60º/s e 120º/s para ambos os quadris dos voluntários com 12 meses de PO Pacientes Lado Acometido* Sinal de Trendelenburg** Ang. Abdução (a/p) Ang. Cervico Diafisário Média de pico de torque (Nm) Acometido Não acometido D E D E D E 60°/s 120°/s 60°/s 120°/s A.C.R.R. Bilat/E - - 24°/26° 32°/34° 122 123 16,9 17,7 26,4 19,8 C.H.S. E - - 40°/44° 30°/40° 134 135 37,3 41,3 36,4 36 D.L.V.G. E - - 34°/36° 30°/34° 133 110 36,2 31,1 48,4 43,6 D.C.F. Bilat/E - - 30°/36° 26°/30° 134 134 46,1 46,3 70,7 67,1 G.S.S. Bilat/D - - 30°/38° 12°/12° 126 124 95,6 88,7 55,8 55 G.F.S. D - - 30°/34° 30°/34° 124 125 52,2 40,4 63,8 56,3 G.S.M. D - - 22°/24° 28°/30° 125 129 49 41,9 51,4 42,4 K.L.B.L. E - - 44°/44° 30°/32° 135 119 19,7 18,3 42,4 45,3 P.A.A.C. D + - 24°/24° 26°/28° 105 134 55,9 52,9 67,4 60,6 T.D.S. Bilat/E - - 28°/32° 20°/30° 136 136 36,3 28,1 30,1 32,8 V.P.S. D - - 32°/36° 32°/34° 120 132 58,8 51,6 43,4 42,2 *Bilat = bilateral; D = direito; E = esquerdo ** Sinal presente = +; ausente = - 19 A avaliação criteriosa das tabelas 3 e 4 mostra que, embora na maior parte dos casos, os ângulos de abdução ativa e passiva, o ângulo cervicodiafisário e o torque da musculatura abdutora do lado acometido sejam reduzidos quando comparados ao lado não acometido, isso não é uma regra. Há casos em que mesmo não havendo comprometimento bilateral, a mensuração da amplitude de movimentode abdução, bem como os valores do ângulo cervicodiafisário se mantém idênticos entre os lados ou até maiores no lado acometido e isso pode ser visto tanto com seis como com 12 meses de PO. Com relação ao torque abdutor nota-se que, com seis meses de PO, todos os pacientes exceto um apresentaram valores reduzidos no lado mais acometido quando comparado ao menos ou não acometido para 60°/s. Já para 120°/s todos os pacientes apresentaram valores reduzidos no lado mais acometido quando comparado ao menos ou não acometido. Todavia, com 12 meses de PO, em alguns casos, os valores do lado acometido ultrapassam os do lado sadio. Além desses dados, as tabelas fornecem informações sobre presença ou não do sinal de Trendelenburg, mostrando que, aos seis meses de PO, metade dos pacientes avaliados apresentaram esse sinal positivo unilateralmente, mas não necessariamente no membro inferior mais acometido. No entanto, com 12 meses de PO, apenas um dos 11 pacientes apresentou Trendelenburg positivo e correspondente ao lado mais acometido. 3.3. Correlações Dentre as correlações estatísticas realizadas neste estudo, a primeira correlacionou “ângulo cervicodiafisário” (variável contínua e com distribuição normal) com a amplitude de movimento de abdução (tanto ativa quanto passiva) do quadril acometido dos voluntários. Para isso foi utilizada a Correlação de Pearson e os valores dos níveis de significância podem ser verificados na Tabela 5 abaixo. 20 Tabela 5 - Correlações entre ACD e ADM de Abdução ativa e passiva do quadril dos voluntários deste estudo Variáveis Ângulo Cervicodiafisário Abdução ativa p = 0,3008 Abdução passiva p = 0,3576 Como pode ser percebido na tabela acima, não houve correlação estatística significativa entre o ângulo cervicodiafisário e as amplitude de movimento de abdução ativa e passiva (p > 0,05). Ou seja, de acordo com os valores obtidos, um ângulo cervicodiafisário baixo pode estar relacionado com uma amplitude alta ou baixa de abdução, sem diferença estatística. A segunda correlação feita comparou o “Torque abdutor” (variável contínua e também com distribuição normal) com Ângulo cervicodiafisário, ambos tanto para quadril afetado quanto para não afetado. Para tal também foi utilizada a Correlação de Pearson e os valores dos níveis de significância estão expostos na tabela 6. Tabela 6 - Correlações entre ACD e Torque Abdutor do quadril a 60°/s e 120°/s dos voluntários deste estudo Variáveis Ângulo Cervicodiafisário Torque 60°/s p = 0,1554 Torque 120°/s p = 0,2156 Os dados da tabela 6 mostram que também não houve diferença estatística significativa entre essas variáveis. Analisando os valores de ângulo cervicodiafisário, foi possível constatar diferença significativa ente lado afetado e não afetado (p = 0,034). No entanto, quando utilizada técnica de regressão logística para variáveis binárias “6 meses de PO” (1) e “12 meses de PO” (2), e considerando, portanto, o tempo de seguimento como variável dependente, foi possível verificar que o Torque abdutor a 60°/s mostrou diferença significativa estatística (p = 0,019). Ou seja, o tempo de 6 meses de pós operatório não foi suficiente para que o valor de torque abdutor do quadril a 60°/s fosse reestabelecido, 21 uma vez que esse valor ainda demonstrou sofrer alterações com 12 meses de pós- operatório. Outra correlação realizada comparou a amplitude de movimento de abdução do quadril com o torque abdutor, levando em consideração o lado afetado (1) e o não afetado (2). Também foi realizada a regressão logística para a variável binária “quadril afetado” e “quadril não afetado”. Não foi encontrada correlação entre amplitude de movimento de abdução do quadril e torque abdutor. A tabela 7 fornece dados sobre correlações entre sinal de Trendelenburg e ângulo de abdução, ângulo cervicodiafisário, torque abdutor do quadril a 60°/s e 120°/s. Também foi realizada regressão logística para a variável binária Sinal de Trendelenburg “presente” ou “ausente”. A partir desses dados pode-se compreender que apenas o ângulo cervicodiafisário pode estar associado com o sinal de Trendelenburg e, portanto, quanto maior for o ângulo, menor a chance do sinal de Trendelenburg estar presente. Tabela 7 - Correlações entre Sinal de Trendelenburg e Ângulo de Abdução, ACD, Torque Abdutor do quadril a 60°/s e 120°/s dos voluntários deste estudo 4. Discussão Apesar de poucos estudos terem avaliado déficits de ADM a curto e longo prazo em crianças e adolescentes submetidos à cirurgia do quadril (SONG et al., 2004), é importante mensurar esses valores porque eles podem ser um dos indicadores da presença de impacto fêmoroacetabular, uma vez que alteração progressiva na ADM de indivíduos com EEPF pode acontecer como uma tentativa de evitar impacto na porção Variáveis Trendelenburg Torque 60°/s p = 0,402 Torque 120°/s p = 0,592 Abdução ativa p = 0,261 Abdução passiva p = 0,223 Ângulo Cervico Diafisário p = 0,040 22 metafisária do colo femoral (RAB, 1999). O presente estudo, portanto, avaliou ADM de abdução de ambos os quadris dos voluntários. A ADM de abdução necessária para a realização de atividades de vida diária sem prejuízo algum ao paciente é de 20° segundo o estudo de revisão de biomecânica do quadril desenvolvido em 2010 por Polkowski e Clohisy, os quais citam pesquisas realizadas com eletrogoniômetro. Tomando este parâmetro como base, foi possível concluir a partir da análise das tabelas deste estudo que, aos seis meses de PO, nenhum dos pacientes apresentou ADM de abdução passiva inferior a 20° no membro mais afetado. Mas, 8,3% deles apresentou tal movimento inferior a 20° no membro não afetado e também 8,3% no membro menos afetado. Aos 12 meses de PO, entretanto, apenas 9% dos pacientes apresentou ADM passiva de abdução menor de 20° e isso correspondeu ao membro menos afetado. Dessa forma, nenhum dos voluntários apresentou ADM de abdução de quadril do lado afetado ou mais afetado inferior a 20° e isso é válido tanto para os seis meses quanto para 12 meses de PO. Tal informação mostra que mesmo após osteotomia para correção da EEPF, os pacientes não apresentaram restrições funcionais da abdução do quadril. Além disso, menos de 10% apresentaram ADM de abdução não funcional tanto aos seis quanto aos 12 meses de PO para o lado menos acometido. No que diz respeito à força muscular isocinética concêntrica/concêntrica dos abdutores do quadril, esta se mostrou reduzida para o lado mais acometido em 91,6% dos casos na velocidade angular de 60°/s e em 100% deles na velocidade angular de 120°/s aos 6 meses de PO. Já aos 12 meses de PO, apenas 63,6% dos voluntários apresentaram menor força abdutora no quadril mais acometido tanto a 60°/s quanto a 120°/s. Ou seja, um número maior de pacientes apresentou melhora da força abdutora aos 12 meses de PO quando comparado aos seis meses. Portanto, acredita-se que o período de seis meses não seja suficiente para que indivíduos submetidos à correção cirúrgica devido EEPF ganhem força da musculatura abdutora. Concordando com os dados do presente estudo, Song et al (2004) também verificaram diminuição da força muscular abdutora em 30 indivíduos diagnosticados com epifisiólise unilateral e submetidos à fixação in situ. Esses autores mensuraram força da musculatura abdutora do quadril com dinamômetro isocinético. 23 Com relação ao sinal de Trendelenburg foi possível notar que 50% dos voluntários avaliados aos seis meses de PO apresentaram este sinal positivo em um dos lados e destes,83,3% corresponderam ao lado acometido ou mais acometido. Por outro lado, aos 12 meses de PO, apenas 9% dos pacientes apresentaram esse sinal positivo e somente no lado acometido. Isso mostra que houve uma redução importante da insuficiência do glúteo médio aos 12 meses de PO e reitera a hipótese de que o período de seis meses não é suficiente para que indivíduos submetidos à correção cirúrgica devido EEPF tenham força satisfatória da musculatura abdutora. A presença de insuficiência do glúteo médio em pacientes submetidos a determinadas cirurgias de quadril como, por exemplo, a osteotomia de Kramer, é comum primeiramente porque a incisão cirúrgica é realizada no próprio músculo glúteo médio, mais especificamente na sua porção anterior. Isso promove lesão das fibras musculares e consequentemente diminui a força desse músculo (Song et al, 2004). Outro motivo pelo qual a força pode ser reduzida é a presença de dor, que é própria do quadro clínico da doença e é ainda mais intensificada pelo procedimento cirúrgico. Ou seja, o quadro álgico promove inibição da musculatura abdutora e a longo prazo essa inibição pode levar a uma atrofia muscular, perpetuando a fraqueza muscular. No que diz respeito às correlações analisadas, acredita-se que a primeira (entre ADM de abdução do quadril e ACD) não tenha sido considerada significativa pelo fato de existirem muitas outras variáveis que não foram avaliadas neste estudo, mas que podem interferir na ADM de abdução do quadril sem alterar o ACD, como a altura do trocânter maior e o tamanho do colo femoral, uma vez que a elevação do trocânter maior pode levar a um “choque” ósseo entre o mesmo e o ilíaco justamente durante o movimento de abdução, limitando então este arco de movimento. O mesmo é válido para a segunda correlação, entre ACD e torque abdutor do quadril. Garcia, Picado e Cardinalli (2010) verificaram que, quando há redução ou parada de crescimento longitudinal do colo femoral, juntamente com crescimento normal do trocânter maior, ocorrem mudanças na anatomia da região proximal do fêmur. A associação da redução do colo e a elevação da extremidade proximal do trocânter em relação ao centro de rotação da cabeça do fêmur podem culminar numa 24 situação de insuficiência muscular abdutora, visto que ocorre diminuição da distância entre origem e inserção desses músculos, além da redução do seu braço de alavanca. Ou seja, é possível que haja alterações capazes de modificar o torque abdutor sem interferir no valor do ACD. Com relação à única correlação significativa encontrada neste estudo que demonstrou que quanto maior for o ACD, menor a chance do sinal de Trendelenburg estar presente, alterações biomecânicas na articulação do quadril ocorridas após procedimento cirúrgico auxiliam no entendimento dela. Na osteotomia de Kramer a que os pacientes foram submetidos, por exemplo, buscando-se a estabilização da articulação do quadril, é realizada retirada de cunha óssea da base do colo femoral (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976), deixando-o mais inclinado, de forma a aumentar o valgo dessa articulação e, portanto, aumentando o ACD e inferiorizando o trocânter maior. Tais mudanças aumentam o comprimento da linha de força do glúteo médio, melhorando a efetividade contrátil dessa musculatura, ou seja, tornando menor a chance do sinal de Trendelenburg ser positivo. Uma limitação importante deste estudo é sua própria amostragem, visto que além de possuir amostra pequena (de apenas 12 voluntários com seis meses de PO e 11 com 12 meses de PO), tais voluntários não são os mesmos para as duas datas avaliadas e, portanto, não permitem comparações entre os resultados obtidos aos seis meses com os de 12 meses de PO, mas sim apenas estimativas. O número restrito de voluntários se deve ao fato desta pesquisa ser parte de um estudo maior. São necessários mais estudos com uma amostra e tempo de seguimento maior para verificar em que momento a maioria dos pacientes consegue alcançar um equilíbrio da força muscular abdutora. 5. Conclusão Pacientes submetidos à correção cirúrgica devido EEPF mantém ADM funcional de abdução do quadril, inclusive a longo prazo (12 meses). O período de seis meses não é suficiente para que indivíduos submetidos à correção cirúrgica devido EEPF tenham força satisfatória da musculatura abdutora, e por isso a reabilitação deve enfatizar, desde o início, o ganho dessa força. 25 Além disso, pode-se notar a importância do aumento do ângulo cervicodiafisário pela cirurgia de osteologia, uma vez que este está relacionado à maior efetividade contrátil da musculatura abdutora do quadril. Mesmo evidenciando tais resultados, ainda são necessários novos estudos com tempo de seguimento e amostra maiores, visando aprofundar os conhecimentos sobre quanto tempo as alterações biomecânicas persistem nos quadris de crianças e adolescentes submetidos a cirurgias de correção de EEPF e como isso pode influenciar nos resultados terapêuticos. 26 6. Referências BALDON R.M. et al. Eccentric Hip Muscle Function in Females With and Without Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Athletic Training, v.44, n.5, p.490-496, 2009. CASARTELLI N.C. et al. Hip muscle weakness in patients with symptomatic femoroacetabular Impingement. Osteoarthritis and Cartilage, v.19, p.816-821, 2011. FROST K.L. et al. Isometric performance following total hip arthroplastyand rehabilitation. J Rehabil Res Dev, v. 43, p.435-44, 2006. FU, M. et al. The biomechanical differences of rotational acetabular osteotomy, Chiari osteotomy and shelf procedure in developmental dysplasia of hip. 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Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou você e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar em participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do seu prontuário, assim como alguns resultados das avaliações que você já fez no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você não sofrerá nenhum dano físico com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os seus dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser mais participar deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo administrado para você. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pela participação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os seus dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do Voluntário: _________________________Assinatura __________________________ Data _________ Nome do Pesquisador: _________________________Assinatura e carimbo __________________ Data _________ Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) 3602-2228 E-mail: larissam@hcrp.usp.br; Telefones: (16) 3602-2354 / 3602-5170 Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho 32 Anexo III – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos representantes legais TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pedimos a sua permissão que seu(a) filho(a) possa participar de um estudo sobre a força muscular, amplitude de movimento do quadril, encurtamento muscular, capacidade de andar e qualidade de vida depois da cirurgia realizada por causa da deformidade no quadril. Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou seu(a) filho(a) e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar na participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do prontuário, assim como alguns resultados das avaliações já realizadas no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você e seu(a) filho(a) não sofrerão dano físico algum com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser que seu(a) filho(a) participe mais deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo realizado habitualmente. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pelaparticipação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, concordo que meu filho (minha filha) participe do presente estudo. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do responsável legal: ______________ Assinatura __________________________ Data _________ TERMO DE ASSENTIMENTO Declaro ter compreendido as explicações e objetivos da pesquisa que foram feitas para mim e para meu pai ou minha mãe (ou outro responsável) e concordo em participar do estudo. Nome do Voluntário: __________________Assinatura __________________________ Data _________ Nome do Pesquisador: __________________Assinatura e carimbo __________________ Data _________ Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) 3602-2228 E-mail: larissam@hcrp.usp.br; Telefones: (16) 3602-2354 / 3602-5170 Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho 33 Anexo IV – Parecer do Comitê de Ética 34 35 36 37
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