6-Imunodeficiência

Prévia do material em texto

Imunodeficiências 
“...Em todo paciente que tenha infecção recorrentes, 
persistentes, severas, ou incomuns, 
independentemente da sua idade, deve ser suspeitada 
uma deficiência imune subjacente...” 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
FOLDER 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Imunodeficiências 
 Existem 4 componentes Principais do sistema imune que podem , 
quando alterados, levar ao aparecimento de infecções recorrentes. 
 
 
 
 
1- Sistema fagocítico (predispõe infecções bacterianas e fúngicas - ou 
mesmo sepsis) 
2- Sistema de complemento (predispõe para infecções de Estafilococus 
e N. meningitis) 
 
 
3- Células B (predispõe infecções bacterianas) 
4- Células T (predispõe infecções virais) 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Imunodeficiências 
 INCIDÊNCIA 
 
Deficiência seletiva de IgA 1/300 a 1/700 
 
Agamaglobulinemia ligada ao X 1/ 50.000 
 
Imunodeficiência comum Variável 1/70.000 
 
Imunodeficiência combinada severa 1/100.000 a 1/500.000 
 
Doença Granulomatosa crônica 1/185.000 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Imunodeficiências 
 Podemos dividi-las segundo uma determinada 
nomenclatura em : 
 1- Fisiológicas 
 2- Patológicas 
1- Fisiológicas 
 
(idoso-imunosenescência, ou do recém –nascido- sem SI desenvolvido) 
2- Patológicas 
 
Primárias (congênitas ou adquiridas in útero) 
 
Secundárias ou adquiridas ( agentes físicos, agentes químicos ou 
agentes infecciosos, nutrição, absorção, terapêuticas……) 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Imunodeficiência Primária 
Geralmente congênita - resultante de uma falha ou 
desenvolvimento anormal da imunidade do sistema celular ou 
humoral (+ rara) 
 
 Esta falha pode ocorrer muito cedo no desenvolvimento do sistema 
imune ou particularmente no estado final de diferenciação das células 
imunes; sem terapia agressiva e reconstrutiva a criança geralmente morre 
Imunodeficiência Secundária 
Geralmente conseqüência de outras doenças e tratamentos (+ comum) 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
A imunidade natural é mediada principalmente 
pelos fagócitos e pelo complemento 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Desordens na Imunidade 
Inespecífica 
DEFEITOS NOS COMPONENTES DO SISTEMA COMPLEMENTO 
Alterações da atividade do complemento são em geral secundárias a 
doenças que consomem complemento pela via clássica ou alternativa. 
EX: SLE. 
Deficiência na via Clássica: 
 
baixo risco de infecções e 
predisposição para doenças 
autoimunes. 
 
Geralmente a deficiência está no gene 
codificador para o C1q. 
 A imunidade humoral está ligeiramente 
afetada. 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Desordens na Imunidade Inespecífica 
DEFEITOS NOS COMPONENTES DO SISTEMA COMPLEMENTO 
A deficiência de C3: 
 
 aumenta a suscetibilidade para 
infecções bacterianas recorrentes, 
principalmente bactérias 
encapsuladas piogênicas como 
Neisseria e Streptococcus. 
C3: 
É o componente central das 3 vias de 
ativação . Importante na opsonização e 
remoção de imunocomplexos da 
circulação 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Desordens na Imunidade 
Inespecífica 
DEFEITOS NOS COMPONENTES DO SISTEMA COMPLEMENTO 
A deficiência de C1,C4 ou C2 provavelmente compromete a capacidade 
do hospedeiro para eliminar complexos imunes. 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Desordens na Imunidade Inespecífica 
DESORDENS FAGOCITÁRIAS CONGÊNITAS 
Doença Granulomatosa Crônica: 
 falha nos mecanismos de morte intracelular 
Síndrome de Chediak-Higashi: 
Falha na quimiotaxia 
Deficiência da adesão Leucocitária: 
Falha na adesão; dificuldade de cicatrização e fagocitose 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiências primárias 
Fagocíticas 
 
 A deficiência fagocítica celular mais 
comum é a : 
 Doença Granulomatosa Crônica: 
 
 imunodeficiência primária comum 
(X-recessiva) que atinge a linhagem 
celular mieloide 
 
 caracterizada pela perda de 
capacidade dos monócitos e 
polimorfos de produzir reativos do 
oxigênio devido a um defeito na 
citocromo B-oxidase 
Estes pacientes estão 
sujeitos a infecções 
bacterianas, geralmente 
gram-; bactérias resistentes 
e catalase positivas 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiências primárias 
 Síndrome Chediak-Higashi : 
 
 caracterizada pela deficiência em elastase e catepsina G nos 
lissossomas provocando infecções piogênicas que podem ser fatais. 
 
 os neutrófilos sanguíneos possuem grânulos gigantes (azurofilos 
fundidos) linfócitos e plaquetas aparecem com inclusões granulares 
ao MO. 
 
 
 
 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiências primárias 
 LAD- “leukocyte adhesion deficiency” 
 
 deficiência fagocitária comum que afeta as integrinas- moléculas de 
adesão 
 
 causa deficiências ao nível da quimiotaxia-migração dos leucócitos e 
infecções bacterianas recorrentes. 
 
•Deficiência MPO (mieloperoxidases) 
 
 Enzima necessária para morte intracelular dos patógenos e está 
associada com infecções recorrentes por candidiase e estafilococcus 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddee ddeeffeeiittooss pprriimmáárriiooss ddaa ffuunnççããoo ddee 
nneeuuttrróóffiillooss qquuee rreessuullttaamm eemm iinnffeeccççõõeess rreeccoorrrreenntteess.. 
 
Síndrome Sinais Clínicos Defeito funcional 
Doença 
Granulomatosa 
crônica 
Infeccções recorrentes e 
prolongadas 
Infecções são: 
 Pouco responsivas a 
antibióticos 
 Comumente 
estafilocóccica 
 Envolve pele e mucosa 
 Complicadas por 
linfadenopatia supurada. 
Metabolismo 
oxidativo 
Atividade 
microbiocida 
S. Chediak-Higashi Grânulos lisossômicos gigantes 
nas células secretoras 
 
Albinismo oculocutâneo parcial 
Quimiotaxia 
anormal 
Deficiência de 
adesão dos 
leucócitos 
Demora na queda do cordão 
umbilical 
Infecções cutâneas e gengivite 
Abscessos profundos, peritonite, 
osteomielite 
 fagocitose 
 
 Aderência 
 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiências primárias 
Imunidade Específica -Adquirida 
 
Deficiência no Receptor de células B 
 
Deficiência de moléculas co-estimuladoras 
 
Deficiência em moléculas sinalizadoras 
 
Defeitos Metabólicos 
 
Deficiência em moléculas do MHC 
 
Deficiência em proteínas transportadoras 
 
Deficiência de uma população celular 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiência Fisiológica de anticorpos 
Deficiência transitória na produção de imunoglobulinas : 
primeiros 6-12 meses de vida: transferência máxima , últimos 
2 meses de gestação 
Prematuridade aumenta risco de infecções 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
células B 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
 Defeitos que envolvem os Linfócitos B 
 
 Aglobulinemia ligada ao X : “Bruton’s tyrosine kinase “(BTK) 
 
 Bloqueio no estágio pré-B – deficiência de molécula sinalizadora, 
impedindo maturação - > 300 mutações identificadas no gene BTK: 
 
 Deficiência na produção de Imunoglobulinas – níveis extremamente baixo de 
todas as classes de Igs. 
 Células B circulantes geralmente ausentes ou baixo número 
 Amigdalas pequenas , linfonódos não palpáveis 
 Maior freqüência na produção de auto anticorpos 
 
 
 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008Síndrome de Bruton (agamaglobulinemia ligada ao X): 
 
 ausência ou níveis baixíssimos de gamaglobulina no sangue, verificado através de 
eletroforese. Manifestações entre 4m a 2anos. (caso clínico) 
 
 RN com infecções recorrentes, principalmente bacterianas: 
Quantificação de Ig séricas (g/l) 
IgG 0,17 (5,5-10) 
IgA não detectada 
IgM 0,07 (0,4-1,8) 
 
Resposta a imunização 
Tétano 
Pólio IgG não detectada 
Sarampo 
Rubéola 
 
 Iso-Hemaglutininas (IgM) não detectado (grupo sangüíneo A Rh+) 
 
 
 
Deficiência primária de anticorpos 
A capacidade de um paciente produzir anticopos é um guia 
melhor quanto a suscetibilidade às infecções do que o nível 
total das imunoglobulinas: pode não haver produção de 
anticorpos específicos 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
 Imunodeficiência variável comum (CVID) 
 
 A causa do CVID é desconhecida apesar de se saber ser um defeito 
intrínseco das células B - Homens e mulheres são afetados igualmente. 
 
 A medula óssea apresenta um número normal de células B imaturas, 
linfonodos normais. 
 
 Células B circulantes reduzidos ou normais. Falha na diferenciação em 
plasmócito = Níveis de IgA e IgG baixo, contudo IgM pode estar normal. 
 
 Diagnosticado na segunda ou terceira década de vida. O tratamento é 
idêntico aos pacientes com XLA 
 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
 Síndrome hiper-IgM- 
 baixos níveis de IgG e A , e abundantes 
níveis séricos de IgM 
 na verdade o defeito causador está nas 
células T, que são impedidas de 
transmitir os sinais necessários ás células 
B para o “switch” de classes (efeitos 
morfológicos nos nódulos) 
 
 
 Deficiência em IgA- defeito na 
diferenciação de plasmócitos secretores 
de IgA, em que o paciente apresenta 
níveis baixos de IgA e outras Igs normais. 
 Esta está ausente das secreções e o 
individuo é mais susceptível a alergias 
 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
 Os defeitos da síntese de anticorpos podem envolver 
um só isotipo de imunoglobulina, como IgA ou grupos 
de isotipos, muitas vezes IgA e IgG. 
Deficiência primária de anticorpos 
70% IgG1 mantém o nível normal de IgG 
IgG2 importante na defesa a polissacarideos 
Crianças só atingem níveis de adulto entre 4-6 anos 
predisposição a infecção por S.pneumoniae e H.infuenza 
Deficiência de IgA predispões a infecções pulmonares 
É o defeito primário mais comum 
Leva a reações adversas após transfusão de sangue ou plasma 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiência primária de anticorpos 
IgG2 importante na defesa a polissacarideos 
Crianças só atingem níveis de adulto entre 4-6 anos 
predisposição a infecção por S.pneumoniae e H.infuenza 
Calendário vacinal para pneumococo: 
 
Criança 12-23 meses: vacina conjugada 7-valente (Pnc7) 
 
Criança dentre 2 e 10 anos: vacina polissacarídica (Pn23) 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Deficiências das subclasses de IgA e IgG 
Caso clínico: 
 
Homem, 48 anos, perda de peso, diarréia sem causa infecciosa, 
sinusite crônica. Albumina normal, função hepática normal. 
 
Imunoglobulinas (g/l) 
IgG 7,2 ( 6,5-12,0) IgG1 2,7(3,6-7,3) 
IgA <0,1(0,8-5,0) IgG2 3,2(1,4-4,5) 
IgM 1,2 (0,5-2,0) IgG3 0,1(0,3-1,1) 
 IgG4 2,2(0,1-1,0) 
Atividade de anticorpos – pós-exposição 
 
IgG: Rubéola 
 Sarampo Não detectável 
 Varicella-Zoster 
 
Terapia: infusão de imunoglobulina 3/3 semanas 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Complicações da deficiências de anticorpos (raras) 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Resposta celular específica - vírus 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida –Linfócitos T 
 Linfócitos T 
 
 Sindrome DiGeorge – 
 
 caracterizado por uma falha durante a embriogênese (desordem genética no 
cromossomo 22) que provoca o desenvolvimento tímico anormal- hipoplasia 
congênita; consequentemente o desenvolvimento dos linfócitos T é deficiente ( 
pode variar de uma pequena atrofia tímica a total ausência de células T) 
 
 Os folículos linfóides têm um pobre desenvolvimento; respostas imunitárias 
celulares são indetectáveis - Linfocitopenia T- e as respostas humorais são 
subnormais (apesar dos níveis e tipos de Igs permanecerem normais) 
 
 O tratamento passa pelo transplante tímico, embora estes pacientes possuam 
“algum” timo, transplantes de medula e imunização passiva 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
 Sindrome Wiskott-Aldrich (WAS)- 
 
 Transmissão recessiva ligada ao cromossomo X (homens) 
 
 caracterizada por uma tríade: imunodeficiência, eczema, trombocitopenia 
 
 
 WASP (Wiskott-Aldrich Sindrome Proteine) = proteína citoplasmática 
expressa em células hematopoiéticas com papel fundamental nas 
alterações do citoesqueleto celular. Está diminuída em pacientes com WAS 
devido a mutação gênica. 
 
 Altera transdução de sinal, fagocitose, motilidade e fagocitose 
 
 Único tratamento : transplante 
 
 Apresenta baixa resposta a antígenos (polissacarideos) e baixos níveis de 
iso-hemaglutininas 
 
 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
 Combinadas 
 
 SCID- são caracterizadas por uma deficiência T e B e por uma 
heterogeneidade de defeitos imunológicos- é autossômica recessiva, “X-
linked”. Ocorrem aplasias linfóides e displasias 
 
 
 Outras ocorrem quando existem defeitos nas enzimas recombinases dos 
receptores B e T originando imunodeficiências severas , ex:ADA ( 
deficiência na enzima adenosina deaminase, que causa acumulação de 
metabólicos tóxicos). 
 
Deficiências primárias 
Imunidade Adquirida 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Imunodeficiência combinada 
 (Cerca de 20% de todos os casos se deve a deficiência da 
enzima denominada adenosina desaminase (ADA). 
Avaliação laboratorial inicial 
Imunodeficiência Primária 
HEMOGRAMA: 
Neutropenia (<1500mm3) – investigar neutropenia 
Linfopenia – investigar deficiência de células T 
 
Morfologia dos leucócitos e grânulos 
Corpos de howell-jolly – asplenia funcional 
Grânulos anormais – considerar deficiência especifica de grânulos 
 
Contagem de Plaquetas e seu tamanho 
Trombocitopenia – síndrome de wiskott-Aldrich 
 
Exames de imagem 
Ausência de timo – sindrome DiGeorge 
Ausencia de adenoides – Agamaglobulinemia de Bruton 
 Paciente com história de infecções bacterianas (germes encapsulados) de 
repetição: Avaliar imunidade humoral 
 
 Dosar imunoglobulinas e subclasses de IgG (cuidar faixa etária) 
 
 Imunoglobulinas ausentes = agamaglobulinemia de Bruton 
 
 IgM muito elevada, ausência de outras classes: Síndrome hiper IgM 
 
 Dosagem de anticorpos específicos 
 
 Isohemaglutininas : útil em lactentes que não seja grupo AB. Avalia 
produção de anticorpos da classe IgM. 
 
 
 
Avaliação Imunológica específica 
Imunodeficiência Primária 
 Paciente com história de infecções de repetição, por vírus: 
Avaliar imunidade celular 
 
 Citometria de fluxo: CD3/CD4; CD3/CD8 
 
 Reações de hipersensibilidade cutânea tardia (PPD, candidina, 
tricofitina) .Ausente na maioria dos pacientes com imunodeficiência 
combinada mas presente na síndrome de hiper IgM ligada ao X. 
 
 Proliferação linfocitária a antígenos ( PHA, ConA). Anormal em 
pacientes com SCID (exceção MHC II). Ausente na síndrome 
DiGeorge 
 
Avaliação Imunológicaespecífica 
Imunodeficiência Primária 
 Paciente com história de bacteremia recorrente: avaliação do sistema 
complemento 
 
 CH50 – reduzido em deficiência de qualquer componente da via clássica, e na 
deficiência de fator H e I. 
 
 Dosagens dos diferentes componentes do sistema complemento. 
 
 Avaliação da função fagocitária. 
 Corar mieloperoxidase 
 Citometria de fluxo 
 Expressão de glicoproteínas CD11/CD18 – déficit adesão leucocitária 
 Estudos quimiotáticos 
 Anormal com soro do paciente : deficiência de componentes humorais 
 Anormal com soro controle: defeito primário do fagócito. 
Avaliação Imunológica específica 
Imunodeficiência Primária 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Terapia gênica 
 
Sandra Trevisan Beck CCS/DACT/UFSM/ 2008 
Terapia gênica 
Imunodeficiências patológicas 
Secundárias 
 Sistema imune deficiente devido a traumas,má-nutrição, agentes 
biológicos ou químicos como corticoesteróides, ou outros agentes 
imunossupressores 
 
Imunodeficiência secundária- Anticorpos 
PRODUÇÃO Perda ou Catabolismo 
Desnutrição 
Doenças Linfoproliferativa 
Drogas 
Infecções 
Síndrome nefrótica 
Enteropatia com perda de proteína 
Queimaduras 
•Dentro das 
imunodeficiência 
secundárias mais 
importantes temos : 
 
• imunosenescência 
(fisiológica) 
•Stress 
•SIDA 
Imunodeficiências Secundárias 
(imunosenescência) 
Durante o envelhecimento as células T memória (CD45+RO) 
vão perdendo a capacidade de se expandir e ao mesmo tempo devido à 
“involução ” tímica o repertório T é menor 
Pacientes mais idosos dependem do pool de células T adquiridas 
quando jovens estando mais sujeitos a infecções e a não responder 
adequadamente a vacinação 
Imunodeficiências Secundárias 
(imunosenescência) 
O desenvolvimento das células B na medula óssea também 
decresce e isto manifesta-se na qualidade dos anticorpos 
produzidos, ocorrendo: 
-Especificidade de Igs a antígeno estranho para auto antígenos 
-Switch de IgM para IgG 
-Diminuição na afinidade de anticorpos 
IMUNOLOGIA E EMOÇÃO 
 
 Louis Pasteur (1822-1895): demonstrou 
experimentalmente a ligação do estresse 
com o enfraquecimento do sistema 
imunológico. 
Hormônios do estresse 
 
CORTICOTROFINA  
estimula a liberação de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise 
ACTH estimula as glândulas supra-renais  secretarem 
corticóides e adrenalina (catecolamina). 
HORMÔNIOS DO ESTRESSE 
 
 
AGENTES ESTRESSORES 
1) ESTRESSORES SENSORIAIS OU FÍSICOS: 
envolvem um contato direto com o organismo. 
 
Ex: subir escadas, correr uma maratona, sofrer 
mudanças de temperatura (calor ou frio em excesso), 
fazer vôo livre ou bungee jumping etc. 
 
AGENTES ESTRESSORES 
 
2) ESTRESSORES PSICOLÓGICOS: 
 acontece quando o sistema nervoso central é 
ativado através de mecanismos puramente 
cognitivos 
Ex: brigar com o cônjuge, filhos, falar em público, 
vivenciar luto, mudar de residência, fazer exames na 
escola ou de vestibular, cuidar de parentes com doenças 
degenerativas (como mal de Alzheimer, que causa 
demência) e outros. 
AGENTES ESTRESSORES 
 
3) ESTRESSORES EXTERNOS: 
 infecções: Vírus, bactérias, fungos ou parasitas que 
induzem a liberação de citocinas 
As citocinas, por sua vez, ativam um importante 
mecanismo endócrino de controle do sistema 
imunológico. 
 
ESTRESSE TEM 3 FASES: 
 
 Alarme 
 Resistência 
 Esgotamento 
 3O. ESTÁGIO  EXAUSTÃO OU ESGOTAMENTO 
 
 surgimento de uma doença associada à condição estressante  começam a 
falhar os mecanismos de adaptação e ocorre déficit das reservas de energia.  
disfunção das defesas imunológicas. 
HERPES SIMPLES E O ESTRESSE 
 Surto herpético durante ou após um episódio de tensão emocional 
ou por estresse físico, cansaço ou esforço demasiado. 
 
 O estresse físico ou mental altera o mecanismo da inflamação e da 
imunidade por meio do estímulo à secreção de corticotropina pela 
hipófise e conseqüente mudança nos níveis de adrenalina, 
noradrenalina e glicocorticóides. 
 Os efeitos do estresse mudam a distribuição das células de defesa, os 
linfócitos, e atuam sobre o equilíbrio de dois tipos dessas células: a Th1 e 
a Th2. 
 
HERPES SIMPLES E O ESTRESSE 
 Um incremento da imunidade por anticorpos 
 
 em detrimento da imunidade direta contra os vírus 
 
 alteração da função de barreira da pele 
 
 rompem o equilíbrio cutâneo, que mantém os vírus sob controle. 
 
 O resultado é uma nova crise herpética. 
 
Th1  realiza o ataque direto às células estranhas ao organismo 
 
Th2  age à distância, por meio de anticorpos. 
Imunodeficiências Secundárias 
SIDA 
Célula T CD4+ 
 centro da resposta imune 
Síndrome da Imunodeficiência 
Adquirida 
AQUI AGIRÁ 
O HIV