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FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA Nome: Local de nascimento: Data da Avaliação: Idade: Data de Nascimento: Queixa principal: História da doença atual: Maior dificuldade: Diagnóstico clínico: História social: Patologias Associadas: História Pregressa: Medicamentos em uso: Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( )não ( )sim _______________ Faz uso de órtese visual ou auditiva? ( )não ( )sim Qual?_________________________ Uso de auxílio para marcha: ( )sim ( )não Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( ) História de quedas: Número de quedas no último ano ( )0 ( )1 a 2 ( )mais de 3 Acidental ( ) Não Acidental ( ) Descreva como aconteceu: Apresentou sintomas premonitórios: ( )sim ( )não Quais:___________________ Tem medo de cair: ( )sim ( )não Ambiente Domiciliar Institucional e AVD’s: Residência: ( )Casa ( )Apartamento ( )Elevador ( )Escadas Sanitário: ( )Não adaptado ( )Adaptado Cuidador: ( )Familiares ( )Contratado ( )Profissional ( ) Não necessita de cuidador Alimentação:( )Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( )Por dispositivo Higiene pessoal: Oral: ( )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Facial: ( )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Corporal: ( )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Controle urinário: ( )Presente ( )Ausente ( )Eventual Função sexual: ( )Presente ( )Ausente Controle intestinal: ( )Presente ( )Ausente ( )Eventual Veste-se: ( ) De forma independente ( )Com auxílio Estado emocional: ( )Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )Agressivo Sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( )Insônia Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite ( ) O dia todo Análise da Dor: Característica: Fatores agravantes: Fatores atenuantes: Exames complementares: Exame físico: AVALIAÇÃO POSTURAL: INSPEÇÃO: PALPAÇÃO: Sinais Vitais: PA:_______X_______ FC:__________ FR:___________ SO2:__________ 1.Sistema Respiratório: Padrão muscular respiratório: ( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica Ausculta: ( )MV s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva Aspecto da secreção: 2. Aparelho Cárdio-Vascular: Varizes: ( )sim ( )não Local:______________________________________________________ Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local:____________________________________ Edema: ( )sim ( )não Local:______________________________________________ Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não Perimetria:____________________________________________________________ 3.Sistema Nervoso: ( )Mov. Voluntário ( )Mov. Involuntário ( )Plegia ( )Paresia Tônus: ( )normal ( )hipertônico ( )hipotônico Cefaléia: ( )sim ( )não Tonturas: ( )sim ( )não ( )rotatória ( )desequilíbrio ( )visão turva ( )associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço ( )associada ao ortostatismo ( )frequentemente ( )ocasionalmente Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação 4. Pele Elasticidade: ( )normal ( )diminuída Sinais de desidratação: ( )sim ( )não Manchas senis: ( )sim ( )não Local:________________________________________________ Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico Local:____________________ Temperatura: ( )normal ( )hipotermia ( )hipertermia Local:_______________________ Sensibilidade: ( )normal ( )alterada 6. Sistema Osteomioarticular: Força muscular: ( )normal ( )diminuída Teste FM: MMSSs Troco MMIIs
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