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AVALIAÇÃO prática do idoso

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FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA
Nome: 
Local de nascimento: 
Data da Avaliação:
Idade:
Data de Nascimento: 
Queixa principal:
História da doença atual: 
Maior dificuldade: 
Diagnóstico clínico: 
História social:
Patologias Associadas:
História Pregressa: 
Medicamentos em uso:
Apresenta alterações visuais ou auditivas: (  )não (  )sim _______________ 
Faz uso de órtese visual ou auditiva? (  )não (  )sim  Qual?_________________________ 
Uso de auxílio para marcha: ( )sim (  )não
Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )
História de quedas: Número de quedas no último ano (  )0 ( )1 a 2  ( )mais de 3 Acidental ( )  Não Acidental ( )
Descreva como aconteceu:
Apresentou sintomas premonitórios: ( )sim ( )não  Quais:___________________
Tem medo de cair: ( )sim ( )não
Ambiente Domiciliar Institucional e AVD’s:
Residência: ( )Casa  ( )Apartamento  ( )Elevador  ( )Escadas
Sanitário: (  )Não adaptado  (  )Adaptado
Cuidador: ( )Familiares ( )Contratado ( )Profissional (  ) Não necessita de cuidador
Alimentação:( )Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( )Por dispositivo
Higiene pessoal: 
Oral: (  )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Facial: (  )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Corporal: (  )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Controle urinário: (  )Presente ( )Ausente ( )Eventual
Função sexual: (  )Presente ( )Ausente
Controle intestinal: ( )Presente ( )Ausente ( )Eventual
Veste-se: ( ) De forma independente ( )Com auxílio
Estado emocional: ( )Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )Agressivo
Sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( )Insônia
Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite (  ) O dia todo
Análise da Dor: 
Característica:
Fatores agravantes: 
Fatores atenuantes: 
Exames complementares: 
Exame físico:
AVALIAÇÃO POSTURAL:
INSPEÇÃO:
PALPAÇÃO:
Sinais Vitais:
PA:_______X_______ FC:__________ FR:___________ SO2:__________
1.Sistema Respiratório:
Padrão muscular respiratório: ( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal
Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica
Ausculta: ( )MV s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido
Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente
Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva
Aspecto da secreção:
2. Aparelho Cárdio-Vascular:
Varizes: ( )sim ( )não  Local:______________________________________________________
Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local:____________________________________
Edema: ( )sim ( )não Local:______________________________________________
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: (  )sim (  )não
Perimetria:____________________________________________________________
3.Sistema Nervoso:
( )Mov. Voluntário ( )Mov. Involuntário ( )Plegia ( )Paresia
Tônus: ( )normal  ( )hipertônico  ( )hipotônico
Cefaléia: ( )sim ( )não
Tonturas: ( )sim ( )não
(  )rotatória (  )desequilíbrio 
(  )visão turva (  )associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço (  )associada ao ortostatismo (  )frequentemente (  )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação
4. Pele
Elasticidade: (  )normal  (  )diminuída
Sinais de desidratação: (  )sim  (  )não
Manchas senis: (  )sim  (  )não Local:________________________________________________
Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico  Local:____________________
Temperatura: ( )normal ( )hipotermia ( )hipertermia Local:_______________________
Sensibilidade: (  )normal  (  )alterada
6. Sistema Osteomioarticular:
Força muscular: (  )normal  ( )diminuída
Teste FM: 
MMSSs Troco MMIIs