Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica 5 Ed

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V
Coordenador
Milton Ruiz Alves
Autores
Milton Ruiz Alves
Doutor, Professor Associado e Professor da Pós-Graduação da FMUSP, São Paulo, SP
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da Clínica Oftalmológica 
do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Mariza Polati
Doutora pela USP, São Paulo, SP
Chefe do Setor de Estrabismo da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Professor Associado da USP, Ribeirão Preto, SP
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da FMRP, USP, SP
5a Edição
Rio de Janeiro – RJ – Brasil
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VI
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R332
5.ed. Refratometria ocular e a arte da prescrição médica / coordenador Milton Ruiz Alves; 
 autores Milton Ruiz Alves, Mariza Polati, Sidney Júlio de Faria e Sousa. – 5. ed. – 
 Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2017.
 il.
 Vários colaboradores
 ISBN 978-85-7006-678-7
 1. Refração ocular. 2. Oftalmologia. I. Alves, Milton Ruiz. II. Polati, Mariza. III. 
 Sousa, Sidney Júlio de Faria e. IV. Título.
 CDD: 617.735 
 CDU: 617.735
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VII
Colaboradores
Adamo Lui Neto
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina 
de Ribeirão Preto, USP, SP
Edson dos Santos-Neto
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Fabrício Witzel de Medeiros
Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital 
das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Ex-Fellow do Setor de Cirurgia Refrativa do Cole 
Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleve-
land, EUA
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Gustavo Victor
Doutor pela FMUSP, Ribeirão Preto, SP
Médico da Eye Clinic, São Paulo, SP
Coordenador de Residência Médica do Hospital 
Ana Costa, Santos, São Paulo, SP
Iara Debert
Médica do Setor de Estrabismo do Hospital das 
Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP
Íris Yamane
Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP
Jackson Barreto Júnior
Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital 
das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Keila Monteiro de Carvalho
Professora Associada da Disciplina de Oftalmolo-
gia do Departamento de Oftalmologia e Otorrino-
laringologia da Faculdade de Ciências Médicas da 
UNICAMP, Campinas, SP
Murilo Barreto Souza
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP 
Docente da Disciplina de Oftalmologia do Curso 
de Medicina da FTC, Salvador, BA
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IX
Apresentação
Os Professores Milton Ruiz Alves, Mariza Pola-
ti e Sidney Júlio de Faria e Sousa presenteiam a 
Oftalmologia brasileira com um livro não ape-
nas necessário, mas oportuno: Refratometria 
Ocular e a Arte da Prescrição Médica 
É redundante repetir que a esmagadora 
maioria da nossa clientela compõe-se de pes-
soas em busca de um par de óculos. Diante de 
uma dificuldade visual, ninguém pensa em ne-
nhum outro problema. Os óculos, de uma for-
ma ou de outra, são a porta de entrada do ci-
dadão em nossos consultórios. Se o cliente já 
os usa, então nos procura para atualizá-los; se 
ainda não, espera poder usá-los. 
O ensino da refratometria é o que há de 
mais importante nos cursos de especialização. 
É bom lembrar que, antes de sermos oftalmo-
logistas, somos médicos e, antes de sermos su-
bespecialistas, somos oftalmologistas e refrato-
metristas. 
Ninguém chega a ser um bom retinólogo 
ou glaucomatólogo, entre tantas outras subes-
pecialidades, sem que antes seja capaz de re-
ceitar um par de óculos que dê visão (quando 
possível) e conforto ao seu paciente. 
Os autores, a par de seu sólido conheci-
mento da Oftalmologia, sempre se preocupa-
ram em ensinar e divulgar (bem) a teoria e prá-
tica da refração.
Este livro, portanto, é o produto belamen-
te escrito e editado dessa preocupação. Nada 
nele é desnecessário ou supérfluo. E uma coisa 
me chamou a atenção: os autores conseguiram 
desmistificar para nós, mortais oftalmologistas, 
aquelas fórmulas matemáticas complexas, eso-
téricas, indecifráveis mesmo. 
A física geométrica e a matemática de tan-
tas dessas fórmulas foram reduzidas a pala-
vras simples, a um linguajar descomplicado, 
de modo que essas matérias, tediosas para o 
médico em geral, ganharam uma forma leve 
ao nosso raciocínio e conhecimento. A ideia 
ou as regras embutidas nessas fórmulas torna-
ram-se transparentes, de fácil alcance, tal a 
precisão e clareza da linguagem usada pelos 
autores.
Este livro enriquece a bibliografia oftalmo-
lógica sobre o tema e, estou certo, será uma 
fonte de estímulo para que os neófitos e tam-
bém os veteranos terminem sua leitura mais 
preparados e mais seguros para o exercício da 
prática refratométrica em seus consultórios.
E não custa lembrar que, se assumirmos a 
refratometria por inteiro, se a praticarmos com 
sabedoria e sem preconceitos, dando-lhe o 
inestimável valor e importância que ela real-
mente tem, não sobrará espaço nem lugar para 
ninguém mais ousar receitar óculos ou lentes 
de contato, a não ser nós, médicos oftalmolo-
gistas.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia não 
poderia sentir-se mais feliz e gratificado por ter 
referendado a publicação deste livro. 
É uma obra de peso cultural e científico da 
qual todos nós e as gerações de futuros oftal-
mologistas muito nos orgulharemos.
Homero Gusmão de Almeida
Presidente
Conselho Brasileiro de Oftalmologia 
Gestão 2015-2017
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XI
Os erros da refração ocular e as perturba-
ções da acomodação são as duas condi-
ções que, indubitavelmente, mais levam 
uma pessoa a procurar seu oftalmologis-
ta. Se adicionarmos o fato de que ambos, 
muitas vezes, interferem com a motilidade 
ocular extrínseca e uma visão binocular 
confortável, vê-se então aumentada a im-
portância destes fatores na propedêutica e 
na terapêutica em Oftalmologia.
Deve-se ter em conta que pacien-
tes com achados clínicos semelhantes na 
maioria das vezes não expressam seus sin-
tomas do mesmo modo, nem exibem si-
nais superponíveis. A idade, a profissão ou 
as atividades em que o aparelho visual é 
solicitado, o perfil psicológico, outras en-
fermidades e o sexo são fatores que exigem 
consideração em uma possível proposição 
terapêutica. O oftalmologista nunca se de-
fronta com pacientes iguais.
Este livro é uma riqueza não apenas 
por expor detalhadamente os princípios 
gerais, mas também por valorizar certos 
procedimentos cuja omissão seria desas-
trosa, apresentando exemplos práticos, 
muito esclarecedores.
É para mim fato altamente alvissareiro 
saber que membrosda Universidade de 
São Paulo trouxeram esta contribuição a 
todos os oftalmologistas, principiantes, ex- 
residentes e àqueles que labutam na espe-
cialidade há vários anos. Estes últimos cor-
rem o risco altamente frequente de achar 
que dominam totalmente essa área de co-
nhecimento, de não se atualizarem e de 
não oferecerem a seus clientes os melho-
res recursos disponíveis no momento.
Por sua contribuição, os autores mere-
cem meu respeito e minha admiração, a 
par do profundo reconhecimento por te-
rem permitido que eu redigisse estas pala-
vras com as quais o livro é lançado à cole-
tividade oftalmológica.
Jorge Alberto F. Caldeira
Professor Emérito de Clínica 
Oftalmológica.
Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo
Apresentação
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XIII
Dedicatória
Ao Professor Paulo Braga de Magalhães (in memoriam)
O Professor Paulo Braga era um homem de 
temperamento pacífico, que jamais impôs 
suas crenças ou opiniões sobre os seus su-
bordinados. E dessa forma continuou após 
tomar posse na chefia da Clínica Oftalmo-
lógica do HCFMUSP, como Professor Ti-
tular, em 27 de maio de 1964. Prosseguiu 
dando ampla liberdade a todos os médicos 
da clínica oftalmológica no sentido de se 
aprimorarem da maneira como cada um 
julgasse mais adequada. Estruturou o cur-
so de residência médica da Oftalmologia. A inauguração do prédio dos 
Ambulatórios, durante a sua gestão, expandiu as instalações físicas do 
Departamento, favorecendo sobremaneira as atividades clínicas e didá-
ticas. Atuando com dedicação, sabedoria e, sobretudo com ética, con-
tribuiu marcadamente para a formação de várias gerações de oftalmolo-
gistas. O Professor Paulo Braga se aposentou compulsoriamente, aos 70 
anos, em 23 de março de 1983.
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XV
Prefácio da 5a Edição
No mundo, o erro refrativo não corrigido é 
a causa mais comum de baixa visão e a se-
gunda causa mais comum de cegueira.1,2 
Melhorar a visão das pessoas pode gerar 
benefícios econômicos consideráveis, es-
pecialmente em países de baixa e média 
rendas, onde esses problemas são muito 
incidentes, e pode fornecer uma impor-
tante contribuição para o desenvolvimen-
to global.3 Os governos poderiam poupar 
milhões de dólares simplesmente inves-
tindo em exames oftalmológicos e forne-
cendo óculos para milhões de pessoas que 
precisam deles.3
No Brasil, até o ano de 2000, estimava- 
se que, dos indivíduos que apresentavam 
algum grau de deficiência visual, 42,7% 
tinham como causa os erros de refração, 
seguindo-se a catarata (23,9%), a degene-
ração macular relacionada à idade (5,4%) 
e o glaucoma (4,02%).4 O Censo 2000 
revelou que cerca de 16 milhões de pes-
soas tinham deficiência visual; em 2010 
surpreendeu: esse número mais do que 
dobrou, está chegando a 35 milhões de 
pessoas.5 Ou seja, a sociedade paga pre-
ço alto pelo cuidado inadequado da vi-
são; as consequências da visão deficiente, 
não tratada, podem ocasionar ao longo do 
tempo impedimentos na vida profissional 
e ocupacional.6
A refratometria ocular é o procedimen-
to de maior demanda entre todos os que 
levam uma pessoa a consulta oftalmoló-
gica. Não há sequer uma única pessoa 
que, cedo ou tarde, deixe de requerer al-
gum tipo de correção óptica para melho-
rar sua discriminação visual, seja para o 
olhar “a distância”, seja para o “de per-
to”.7 Tudo começa e termina com a refra-
ção, e é ela o coroamento final do mais 
refinado e complexo procedimento tera-
pêutico, quer clínico, quer cirúrgico.8 Na 
ocasião do exame refratométrico é que o 
médico oftalmologista tem a oportunidade 
de prevenir, diagnosticar e tratar enfermi-
dades que poderão colocar em risco a saú-
de ocular, sobretudo se confiada à opto-
metria divorciada dos nossos consultórios 
oftalmológicos.8
Este livro é uma riqueza não apenas 
por expor detalhadamente os princípios 
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XVI
gerais da refratometria ocular, mas princi-
palmente por nortear a prática optométri-
ca por médicos, prerrogativa que nos é as-
segurada pelo saber e pela lei.
Boa leitura!
Os Autores
REFERÊNCIAS
 1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel P. 
Global magnitude of visual impairment caused 
by uncorrected refractive errors in 2004. Bull 
World Health Organ, 2008; 86:63-70.
 2. Holden BA, Fricke T, Ho S, Wong R, Schlenther 
G, Cronje S et al. Global vision impairment due 
to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol, 
2008;126:1731-9.
 3. Fricke TR, Holden BA,Wilson DA, Schlenther G, 
Naidoo KS, Resnikoff S, Frick KD. Global cost 
of correcting vision impairment from uncorrec-
ted refractive error. Bull World Health Organ, 
2012;90:728-38.
 4. Arieta CEL, Delgado AMN, José KN, Temporini 
ER, Alves MR, Moreira Filho DC. Refractive er-
rors and cataract as causes of visual impairment 
in Brazil. Ophthal Epidemiol, 2003;10(1):15-22.
 5. Azevedo ACL. Apresentação. In: Haddad MAO, 
Siaulys MOC, Sampaio MW. Baixa Visão na In-
fância. Guia Prático de Atenção Oftalmológica. 
São Paulo: Laramara, 2011, 191p.
 6. Burns MJ. Building a priority for a national vi-
sion health care. Eye Ear Nose Troat Mon, 1973; 
52:353-6.
 7. Bicas HEA, Alves AA, Uras R. Prefácio. In: Bicas 
HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocu-
lar [Tema Oficial XXXIII Congresso Brasileiro de 
Oftalmologia – CBO 2005), Rio de Janeiro: Cul-
tura Médica, 2005, 400p.
 8. Gonçalves ER. Apresentação. Refratometria ocu-
lar: cientificamente rico e politicamente oportu-
na. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refra-
tometria Ocular [Tema Oficial XXXIII Congresso 
Brasileiro de Oftalmologia – CBO 2005], Rio de 
Janeiro: Cultura Médica, 2005, 400p.
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XVII
Sumário
 1 Refratometria Ocular ...............................1
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Sidney Júlio de Faria e Sousa
 2 Hipermetropia .......................................37
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
 3 Miopia ...................................................53
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
 4 Astigmatismo ........................................75
Milton Ruiz Alves
Jackson Barreto Júnior
Mariza Polati
 5 Anisometropia .......................................91
Milton Ruiz Alves
Murilo Barreto Souza
Fabrício Witzel de Medeiros
 6 Baixas Ametropias ............................. 121
Milton Ruiz Alves
Edson dos Santos-Neto
Mariza Polati
 7 Altas Ametropias ................................ 135
Milton Ruiz Alves
Adamo Lui Netto
Íris Yamane
 8 Presbiopia .......................................... 145
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Milton Ruiz Alves
 9 Baixa Visão ......................................... 163
Keila Monteiro de Carvalho
10 Oculomotricidade ............................... 181
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Milton Ruiz Alves
11 Avaliação da Prescrição Médica ........ 201
Milton Ruiz Alves
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Gustavo Victor
 Índice ................................................. 231
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Avaliação da Prescrição Médica 1
1
Refratometria 
Ocular
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Sidney Júlio de Faria e Sousa
CONCEITO
O termo refratometria ocular não se aplica à 
medida do estado óptico do olho em seu va-
lor absoluto, isto é, à quantidade dióptrica to-
tal da refração ocular. A expressão traduz va-
lores de adequaçãoposicional (da retina e do 
foco objeto do olho), ou seja, do bom ajus-
tamento (emetropia) ou não (erro refrativo).1
NOTAS HISTÓRICAS
No século XIX, o exame refratométrico 
ocular era impreciso e os erros refrativos 
identificados eram corrigidos com lentes 
oftálmicas de baixa qualidade.2
No século XX, avanços importantes 
ocorreram na refratometria ocular, na cor-
reção do erro refrativo, na qualidade óp-
tica e nos desenhos das lentes oftálmicas. 
Métodos de refratometria objetivos e sub-
jetivos foram aprimorados com o desen-
volvimento e incorporação de técnicas, 
como a do cilindro cruzado de Jackson e 
a da refratometria binocular, associados 
com o aprimoramento de instrumentos, 
como o retinoscópio e os refratores ma- 
nuais e computadorizados.3
Na década de 1960, o desenvolvimen-
to da ultrassonografia permitiu a obtenção 
de imagens ultrassônicas do olho e medi-
das acuradas do comprimento axial. Esta 
foi considerada uma das principais inova-
ções tecnológicas da década.4 Ainda du-
rante a década de 1960, o laser, outra fer-
ramenta dos físicos, aplicado no campo da 
refratometria, permitiu o desenvolvimento 
posterior do refrator com tecnologia de 
frente de ondas.5,6 No mesmo período, 
surgiram as lentes progressivas para corre-
ção da presbiopia, inicialmente de vidro, 
pesadas e pouco confortáveis.7
Durante a década de 1970, surgiram as 
lentes oftálmicas de resina policarbonato.7 
Atualmente, cada vez mais, multiplicam- 
se as opções para a correção dos erros re-
frativos: óculos, lentes de contato, cirurgia 
refrativa etc.
SINAIS E SINTOMAS
Os erros refrativos não corrigidos consti-
tuem a causa mais comum de baixa visual. 
Nos casos mais acentuados, a baixa visão 
corresponde ao sintoma mais importante. 
Outras queixas podem surgir do esforço 
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica2
visual para compensar o erro refrativo. Os 
dois sintomas mais comuns relacionados 
à presença de erro refrativo não corrigido 
ou inadequadamente corrigido são baixa 
visão e astenopia.3
A baixa visual é percebida pelos pa-
cientes como se a imagem do objeto em 
questão estivesse fora do foco. A inten-
sidade do borramento visual depende da 
magnitude e do tipo de erro refrativo, 
mas também é influenciada pela idade 
das pessoas e pelo nível de iluminação 
do ambiente. Algumas vezes, a baixa vi-
sual pode se manifestar como a dificul-
dade ou inabilidade de manter o foco 
claro de objetos situados a diferentes 
distâncias.3
Astenopia é o termo que se aplica a 
ampla variedade de diferentes sintomas. 
O Dictionary of Visual Science8 define 
astenopia como um termo geralmente 
utilizado para designar quaisquer sinto-
mas subjetivos ou desconforto com ori-
gem no uso dos olhos. Astenopia inclui 
sintomas como cefaleia, dor ao redor ou 
acima dos olhos, fotofobia, cansaço e 
desconforto ocular.
Na avaliação do paciente com queixas 
de visão borrada, astenopia ou cefaleia, de-
vem-se observar as seguintes condições:3
 ■ Distância que borra a visão: longe, per-
to ou intermediária.
 ■ Hora do dia: manhã, tarde ou noite.
 ■ Tipo de atividade visual: leitura, uso de 
computador etc.
 ■ Duração da atividade visual: imedia-
tamente, após 15 min, após 60 min 
etc.
Quaisquer dos sintomas anteriores po-
dem se manifestar em determinado caso 
particular. A intensidade e a frequência 
dos sinais e sintomas variam e dependem 
de certos fatores, tais como a magnitude 
e tipo de erro refrativo, a integridade do 
sistema visual binocular, as condições de 
saúde da pessoa e a natureza da demanda 
de visão.
A miopia é a causa mais provável de 
visão borrada para longe e não para perto; 
no paciente jovem, a hipermetropia é res-
ponsável pela visão borrada para perto e 
não para longe. A relação entre magnitude 
do erro refrativo não corrigido e acuidade 
visual (AV) resultante tem sido investigada 
com respeito ao tipo de ametropia e à ida-
de do paciente. Alguns pesquisadores pro-
puseram fórmulas que podem predizer a 
quantidade de erro refrativo, e vice-versa. 
Os dados da Tabela 1 apresentam os resul-
tados de Eggers.9
Os dados mostram que a AV medi-
da com os optotipos de Snellen diminui, 
aproximadamente, uma linha para cada 
0,25 D de miopia simples não corrigida ou 
de hipermetropia absoluta. Também mos-
tra que a AV diminui em função da mag-
nitude e do eixo do astigmatismo não cor-
rigido. Por exemplo, astigmatismo oblíquo 
(com eixo entre 31° e 59° ou 121° e 149°) 
tem efeito maior na AV do que astigmatis-
mo com a regra (eixo entre 150° e 180° ou 
180° e 30°).
Os dados da Tabela 2 mostram os va-
lores equivalentes dos optotipos de Snel-
len em pés e decimais e correspondentes 
ângulos visuais, percentuais de eficiência 
visual e de perda de visão.
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Refratometria Ocular 3
REFRATOMETRIA OCULAR
Com a utilização dos testes objetivos e 
subjetivos do exame de refração, obtêm-se 
informações preciosas sobre a natureza e 
a magnitude dos erros refrativos e identifi-
cam-se as lentes oftálmicas que permitirão 
ao paciente ter visão clara e confortável 
mantida sem esforço.
Testes objetivos
Ceratometria e topografia corneana
A ceratometria é a medida do raio de cur-
vatura da superfície anterior da córnea, 
que é realizada com o ceratômetro, tam-
bém chamado oftalmômetro (Figura 1). 
O princípio da ceratometria baseia-se na 
propriedade da superfície anterior da cór-
Tabela 1 Acuidade visual como função de erro refrativo não corrigido
Acuidade visual não corrigida 
(Snellen)
Magnitude do erro refrativo não corrigido (D)
Miopia simples ou 
Hipermetropia absoluta
Astigmatismo simples*
Oblíquo Com a regra
20/25 0,25 – 0,50
20/30 0,50 0,75 1,00
20/40 0,75 1,00 1,50
20/50 1,00 1,50 2,00
20/70 1,25 1,75 2,50
20/100 1,50 2,25 3,00
20/150 2,00 2,75 3,50
20/200 2,50 3,50 4,50
20/300 3,50 5,00 6,25
20/400 4,50 – –
Os resultados do astigmatismo contra a regra estão entre os valores apresentados para os astigmatismos oblíquo e com a regra.
*Fonte: Eggers H. Estimation of uncorrected visual acuity in malingerers. Arch Ophthalmol, 1945; 33:23-7.9
Tabela 2 Valores equivalentes dos optotipos de Snellen em pés e decimais e 
correspondentes ângulos visuais, percentuais de eficiência visual e de perda visual*
Pés Decimal Ângulo visual % Eficiência visual % Perda visual
20/20 1,0 1,0 100,0 0,0
20/30 0,7 1,5 91,4 8,6
20/40 0,5 2,0 83,6 16,4
20/60 0,3 3,0 69,9 30,1
20/80 0,25 4,0 58,5 41,5
20/200 0,1 10,0 20,0 80,0
*Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.10
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica4
nea em se comportar como um espelho 
esférico convexo.11-14 O ceratômetro pro-
jeta uma mira de tamanho conhecido so-
bre uma zona central da córnea a uma 
distância conhecida e mede o tamanho 
da imagem refletida da superfície anterior 
da córnea (Figura 2). A área além desses 
pontos ou entre eles não é avaliada. A im-
portância da ceratometria está no fato de 
a superfície frontal da córnea representar 
cerca de 75 a 80% de todo o poder dióp-
trico do olho. A ceratometria fornece me-
dida objetiva da magnitude e do eixo do 
astigmatismo corneano anterior, o que au-
xilia na avaliação de crianças, pacientes 
com dificuldade para dar informações ou 
naqueles com reflexo retinoscópico mal 
definido.11,13
O fotoceratoscópio, utilizando o disco 
de Plácido, projeta anéis concêntricos so-
bre a superfície anterior da córnea e, com 
o emprego de métodos algorítmicos, ob-
tém dados quantitativos da curvatura cor-
neana.13,14
O videoceratoscópio computadori-
zado avaliamilhares de pontos cobrin-
do praticamente toda a córnea. Em um 
esforço para aumentar a acurácia dos 
aparelhos e evitar que, a partir da aná-
lise bidimensional do disco de Plácido, 
se obtenha uma ideia tridimensional da 
córnea, os modernos videoceratoscópios 
lançam mão de alta tecnologia, em que 
câmaras fotográficas laterais foram adi-
cionadas para que a córnea possa ser 
analisada de perfil. Outro tipo de tecno-
logia emprega o princípio da rastereogra-
fia e da holografia a laser. A topografia 
de rastreamento em fenda combina a tec-
nologia derivada da reflexão do disco de 
Plácido com a análise de imagens reais 
de secções ópticas corneanas.13,14
O exame topográfico da córnea é im-
portante na detecção de astigmatismos 
irregulares decorrentes da adaptação de 
lentes de contato (warpage), do cerato-
cone, de cirurgias corneanas, de trau-
matismos, de condições degenerativas 
e de sequelas de processos inflamató-
rios.11,13,14
Figura 1 Ceratômetro modelo Bausch & 
Lomb.
–
+
+
–
–
+
+
–
–
+
+
–
+
Figura 2 Miras ceratométricas do ceratôme-
tro modelo Bausch & Lomb: conhecendo-se 
o tamanho da imagem das miras, calcula-se 
o raio de curvatura corneano.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 4 06/03/2017 21:06:09
Refratometria Ocular 5
Retinoscopia
A retinoscopia é, sem dúvida, o melhor 
método objetivo da refratometria ocu-
lar.11,15
Ponto remoto
Ponto remoto é o ponto do espaço conju-
gado com a retina, com a acomodação re-
laxada. Toda imagem colocada no ponto 
remoto é focada na retina; toda imagem 
provinda da retina é focada no ponto re-
moto. Fica fácil raciocinar com o ponto 
remoto, atentando para a luz que sai do 
olho, em vez da que entra, como é feito 
regularmente. No emetrope, a luz sai dos 
olhos com os raios paralelos (Figura 3). O 
ponto remoto está no infinito, porque os 
raios paralelos sempre se associam ao infi-
nito. A imagem da retina é focada no infi-
nito e o que estiver no infinito é focado na 
retina. No olho míope, devido ao excesso 
de poder de convergência, os raios saem 
convergentes e cruzam-se em um ponto 
situado entre a frente do olho e o infinito. 
O ponto remoto do olho míope é, portan-
to, real e finito (Figura 3). Tudo que estiver 
nesse ponto foca-se na retina, e vice-versa. 
Quanto mais forte for a miopia, mais pró-
ximo da córnea estará o ponto remoto. No 
hipermetrope, devido à falta de poder de 
convergência, a luz sai do olho em diver-
gência. Os prolongamentos dos raios, no 
sentido oposto ao da luz emergente, inter-
ceptam-se em um ponto imaginário, situa-
do entre o polo posterior do bulbo ocular 
e o infinito retro-ocular O ponto remoto 
do hipermetrope é, portanto, virtual. Toda 
luz emergente da retina foca-se nesse pon-
to; toda luz dirigida para esse ponto foca- 
se na retina. Quanto mais forte a hiperme-
tropia, mais próximo do polo posterior do 
olho estará o ponto remoto (Figura 3).
O inverso da distância, em metros, en-
tre o ponto remoto e os planos principais 
do olho mede o erro de refração. Os pla-
nos principais são um par de planos imagi-
nários, frontais ao olho, situados cerca de 
2 mm diante da íris. A vantagem do pon-
to remoto é que, uma vez conhecida sua 
localização, o erro de refração fica carac-
terizado. Corrigir o erro de refração signi-
fica transferir o ponto remoto de onde ele 
se encontra para o infinito. Um olho eme-
tropizado é aquele cuja dupla “olho-lente 
corretora” está conjugada ao infinito.
PR
Emetropia
PR
Miopia
Hipermetropia
PR
Figura 3 As ametropias e os res-
pectivos pontos remotos.
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica6
O ponto remoto pode ser deslocado 
mediante a colocação de lentes. As lentes 
convergentes, aumentando a convergên-
cia da luz que sai do olho, aproximam o 
ponto remoto de olhos míopes e afastam o 
ponto remoto virtual de olhos hipermetro-
pes. Acentuam a miopia e diminuem a hi-
permetropia. As lentes divergentes, dimi-
nuindo a convergência da luz que emerge 
do olho, afastam o ponto remoto de olhos 
míopes, diminuindo a miopia, e aproxi-
mam o ponto remoto de olhos hiperme-
tropes, piorando a hipermetropia.
Para que uma lente, montada no pla-
no dos óculos, coloque o ponto remoto no 
infinito, é preciso que seu foco posterior 
coincida com o ponto remoto. Em outras 
palavras, é preciso escolher uma lente cuja 
distância focal (distância da lente ao foco) 
seja idêntica à distância dela ao ponto re-
moto. Nas lentes convergentes, o foco pos- 
terior ocupa o lado oposto ao da entrada 
da luz. Cai, precisamente, onde é deseja-
do: atrás do olho, onde se encontra o pon-
to remoto do hipermetrope (Figura 4). Nas 
lentes divergentes, corresponde ao prolon-
gamento dos raios refratados, achando-se 
no lado da entrada da luz. Cai no lugar al-
mejado: diante do olho, onde se encontra 
o ponto remoto do olho míope (Figura 4).
Para que tudo isso se materialize, é pre-
ciso que se conheça a posição do ponto re-
moto, e é aí que entra a retinoscopia. Na 
verdade, ela não determina a posição do 
ponto remoto. Ela coloca o ponto remoto 
em uma posição conhecida: a pupila de 
observação do retinoscópio. Nessa situa- 
ção, para transferirmos o ponto remoto 
para o infinito, corrigindo, assim, a ametro-
pia, basta escolhermos uma lente que, co-
locada no plano dos óculos, tenha seu foco 
coincidente com a pupila do retinoscópio; 
uma lente cuja distância focal seja idêntica 
à distância que a separa do retinoscópio. 
Como o retinoscópio está defronte do olho, 
essa lente só pode ser divergente.
A
B
PR
F
f
f
PR
F Figura 4 Correção das ametro-
pias. PR. Ponto remoto; F. Foco 
posterior da lente corretora. A. 
Hipermetropia. B. Miopia.
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Refratometria Ocular 7
Uso do retinoscópio
A retinoscopia é um método objetivo pa-
ra a determinação das ametropias do olho. 
O exame é realizado com um retinoscó-
pio, instrumento que tem a capacidade de 
projetar luz na forma de faixa luminosa. 
Com o auxílio de um cursor e de um espe-
lho interno, a faixa projetada pode ser ro-
dada 180° em torno do eixo de projeção. 
Elevando-se ou abaixando-se o cursor, o 
feixe de luz projetado pode assumir con-
figuração divergente (posição de espelho 
plano) ou convergente (posição de espe-
lho côncavo) (Figura 5).
A luz do retinoscópio é, geralmen-
te, projetada na retina, através da pupila 
do paciente, a uma distância próxima de 
1 m. A luz refletida pela retina é visuali-
zada através do orifício de observação do 
instrumento (Figura 5). Essa luz dá origem 
ao que se convencionou chamar de re-
flexo retinopupilar. Como a luz inciden-
te tem a forma de faixa, o reflexo retino-
pupilar também se apresenta como uma 
faixa luminosa na pupila do olho exami-
nado. É precisamente esse reflexo que o 
examinador tem que analisar para inferir 
sobre o vício de refração. A inclinação do 
reflexo retinopupilar é função da rotação 
do cursor do retinoscópio e da presença 
de astigmatismo. Havendo astigmatismo, 
o reflexo retinopupilar assume a direção 
do meridiano principal da córnea, mais 
próximo da faixa do retinoscópio (Figura 
6). Não havendo astigmatismo, o reflexo 
retinopupilar assume automaticamente a 
direção da faixa luminosa do instrumento. 
Nesse caso, os meridianos principais da 
córnea são, por convenção, considerados 
como sendo o horizontal e o vertical.
O exame inicia-se com a colocação do 
cursor na posição de espelho plano. Em al-
guns retinoscópios, é a posição mais eleva-
da e, em outros, a posição mais baixa do 
cursor. O examinador coloca-se a 0,67 m 
1 2
A
B
Figura 5 Retinoscópio. A. Orifício de observação ou pupila do retinoscópio. B. Cursor. 1. Posi-ção do espelho plano (raios divergentes). 2. Posição do espelho côncavo (raios convergentes).
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica8
do olho examinado e alinha a faixa do re-
tinoscópio com a direção de um dos me-
ridianos principais da córnea, tendo o re-
flexo retinopupilar como guia. Então, varre 
alternadamente esse meridiano e o meri-
diano perpendicular a ele, com movimen-
tos laterais de vai e vem, atentando para o 
comportamento do reflexo retinopupilar. 
Se o reflexo acompanha o sentido da faixa 
do retinoscópio, o movimento é a favor; se 
caminha em sentido oposto, o movimento 
é contra. Ato contínuo, adicionam-se len-
tes diante do olho examinado, com o ob-
jetivo de anular os movimentos do reflexo 
retinopupilar. Se o movimento é a favor, as 
lentes adicionadas são positivas; se contra, 
elas são negativas. O exame termina quan-
do os movimentos do reflexo retinopupilar, 
de ambos os meridianos, são anulados com 
lentes apropriadas. Uma vez anulado o 
movimento, o reflexo retinopupilar é subs-
tituído por um borrão luminoso que ocu-
pa toda a pupila. Esse borrão indica que foi 
atingido o ponto de neutralização do movi-
mento. Nos vícios astigmáticos, o ponto de 
neutralização de um meridiano não coinci-
de com o do outro.
Terminada a fase instrumental da reti-
noscopia, ainda é necessário mais um pas-
so: a adição de –1,5 D à graduação recém- 
determinada. Só assim se chega ao erro 
de refração real do olho examinado. Essa 
adição equivale ao inverso da distância de 
exame, tomado em metros; se for distin-
ta de 0,67 m, ela deverá ser devidamente 
modificada.
Término do exame
Na retinoscopia, a única posição em que o 
ponto remoto pode ser detectado é quan-
A B
Figura 6 Faixa luminosa do retinoscópio e reflexo retinopupilar. A. Condição de desalinha-
mento. B. Condição de alinhamento.
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Refratometria Ocular 9
do ocupa o orifício de observação do re-
tinoscópio. O examinador vai colocando 
lentes diante do olho examinado até que o 
ponto remoto ocupe essa posição. Nela, o 
reflexo retinopupilar vira um borrão e não 
se consegue mais detectar movimentos, 
contra nem a favor. É o término do exa-
me. Como independe da informação do 
paciente, o teste é dito objetivo.
O ponto em que o reflexo retinopupilar 
vira um borrão, chama-se ponto (ou zona) 
de neutralização. A lente necessária para 
produzir esse fenômeno chama-se lente 
de neutralização. O nome advém do fato 
de o reflexo não ser mais nem contra nem 
a favor (Figura 7A).
Guiando-se pelo reflexo
No teste de lentes, a pista para a escolha 
da lente que vai colocar o ponto remoto 
em uma posição conhecida é a melhora 
progressiva da visão. Na retinoscopia, ela 
baseia-se no movimento do reflexo retino-
pupilar relativo ao movimento da faixa do 
retinoscópio. Se ele acompanha o sentido 
da faixa (movimento a favor), aumenta-se 
o poder das lentes positivas ou diminui- 
se o das negativas, antepostas ao olho. Se 
o reflexo for oposto ao sentido da faixa 
(movimento contra), aumenta-se o poder 
das lentes negativas ou diminui-se o das 
positivas. A lógica do comportamento des-
ses reflexos está na posição do ponto re-
moto relativo ao examinador.
Movimentos contra e a favor
Quando o ponto remoto ocupa a região 
entre o paciente e o examinador, os raios 
que partem do olho examinado cruzam- 
se antes de alcançarem o retinoscópio. 
Por causa desse cruzamento, o examina-
dor percebe um movimento contra, que o 
alerta sobre essa situação (Figura 7B). Ele 
então utiliza lentes negativas que, dimi-
PR
PR
PR
PR
A
B
C
D
Figura 7 PR. Pon-
to remoto. A. 
Ponto de neutra-
lização. B. Movi-
mento contra. C 
e D. Diferentes si-
tuações dos movi-
mentos a favor.
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica10
nuindo a convergência desses raios, “em-
purram” o ponto remoto na direção do 
instrumento.
Quando o ponto remoto não estiver 
nessa região, ele estará atrás do exami-
nador ou do paciente (Figura 7C e D). 
Em ambas as situações, a luz que parte 
do olho examinado não sofre cruzamento 
antes de alcançar o aparelho. Por isso, o 
movimento é a favor. O uso de lentes con-
vergentes justifica-se pelo seguinte: se o 
ponto remoto estiver atrás do examinador 
(Figura 7C), as lentes positivas, aumen-
tando a convergência dos raios emergen-
tes, “puxam-no” para o retinoscópio, por 
trás do retinoscopista. Se o ponto remoto 
estiver atrás do paciente (Figura 7D), pri-
meiro ele se desloca mais para trás, até 
o infinito. Isto porque as lentes positivas, 
ao tornarem os raios emergentes mais pa-
ralelos, “empurram” o ponto remoto para 
trás. Daí em diante, ele é puxado do in-
finito para o retinoscópio, dessa vez por 
trás do retinoscopista. O ponto remoto, 
na trajetória de ida ao infinito e de vol-
ta deste, é influenciado pelo aumento da 
graduação das lentes positivas antepostas 
ao olho examinado.
Ressalte-se que, na prática, não se tra-
balha com movimentos contra. Com eles 
fica mais difícil determinar o ponto de 
neutralização. Por isso, sempre que eles 
aparecem, o examinador adiciona lentes 
negativas suficientes para torná-los a favor 
e continua o exame até a neutralização.
Conjugando a retina ao infinito
O objetivo da retinoscopia é determinar o 
erro de refração, ou melhor, a lente que 
conjugue a retina ao infinito. Como, no fi-
nal da retinoscopia, o ponto remoto ocupa 
o orifício de observação do retinoscópio, a 
retina estará conjugada com o instrumen-
to, e não com o infinito (Figura 8A).
Para transportar o ponto remoto do 
retinoscópio para o infinito, é necessá-
rio anular a convergência dos raios que, 
emergindo do olho, se dirigem para o ori-
fício de observação do instrumento. Isso é 
feito associando-se uma lente divergente à 
lente do final da retinoscopia (Figura 8B). 
Não uma lente divergente qualquer, mas 
uma cujo foco coincida exatamente com 
o orifício de observação do retinoscópio. 
Com isso, a luz que se dirige para o ponto 
remoto passa obrigatoriamente pelo foco 
de uma lente negativa e, por isso, emer-
ge paralela. A distância focal dessa lente 
corresponde, pois, à distância que separa 
os óculos do orifício de observação do re-
tinoscópio. Como o poder da lente é dado 
pelo inverso da distância focal, tomado 
em metros, se o retinoscópio estiver a 0,67 
m dos óculos, seu poder será de –1,50 D. 
Na prática, o refratometrista simplesmen-
te soma –1,5 D ao valor da retinoscopia. 
No jargão oftalmológico, ele “desconta” 
1,5 D.
A luz que entra no olho
Insistimos que, para se compreender a re-
tinoscopia, é preciso raciocinar com os 
raios que saem do olho. E os que entram, 
não têm influência? A resposta é que eles 
determinam o sentido da varredura da luz 
na retina do paciente. Na verdade, todas 
as considerações deste artigo, relativas à 
retinoscopia, partiram do pressuposto que 
a luz projetada não sofreu cruzamento an-
tes de alcançar o olho examinado. Racio-
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Refratometria Ocular 11
cinou-se, portanto, com luz divergente, ou 
seja, com o cursor na posição do espelho 
plano, que é a forma usual de exame. Nes-
sa posição, a varredura da retina acompa-
nha a rotação do retinoscópio. Entretanto, 
se a luz tivesse sofrido cruzamento, antes 
de alcançar o olho do paciente, a varredu-
ra da retina seria oposta à do instrumen-
to. Isto corresponderia ao uso do cursor na 
posição do espelho côncavo.
Para se determinar a posição do espe-
lho côncavo, basta ver qual a posição do 
cursor que gera um feixe luminoso con-
vergente, com foco a aproximadamente 
25 cmde distância. Essa é a posição a ser 
evitada nos exames de retinoscopia, a me-
nos que se queira raciocinar de maneira 
invertida.
Em resumo, o modo como o observa-
dor vê o movimento do reflexo retinopupi-
lar acaba sendo influenciado, não só pela 
luz que sai, como também pela que entra 
no olho. Se houver cruzamento de raios na 
ida ou na volta, o movimento será contra. 
Se houver cruzamento em ambos os senti-
dos, um anula o outro e o movimento passa 
a ser a favor. Se não houver cruzamentos, o 
movimento também será a favor.
Fontes de erro
Na retinoscopia, a acomodação é indese-
jada porque modifica, de maneira impre-
vista, o poder refrativo do olho durante o 
exame. A falta de controle da acomoda-
ção é, entre todas as fontes de erro, a mais 
grosseira.
Outro erro é a disparidade entre a dis-
tância de trabalho e o desconto pós-refra-
tométrico. O refratometrista escolhe uma 
distância de trabalho e, durante o exame, 
muda de posição. Se o cálculo do descon-
to não levar em consideração essa mudan-
ça, o valor real da ametropia não será cor-
retamente determinado.
Um terceiro erro relaciona-se à posi-
ção de uso dos óculos. O poder das lentes 
corretoras é, geralmente, determinado no 
refrator para uso nos óculos. Se a posição 
de teste for distinta da posição de uso, es-
tará configurado um erro de distância vér-
tice: a distância vértice das lentes de tes-
te não corresponde à distância vértice das 
lentes dos óculos. Os valores dióptricos 
desse erro são proporcionais à disparidade 
nas distâncias vértices e à magnitude das 
graduações envolvidas.
8
PR
+
f
A
B
Figura 8 Conjugando o ponto re-
moto ao infinito. A. Final da re-
tinoscopia. B. Distância focal da 
lente que promove a conjugação 
do ponto remoto (PR) ao infinito.
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica12
Detalhes técnicos
Sabe-se que, quanto menor a distância de 
trabalho, maior a possibilidade de erro. 
Por outro lado, em distâncias maiores que 
66 cm, a quantidade de luz que entra no 
olho diminui muito, reduzindo o brilho 
do reflexo do fundo de olho. Pequenos 
movimentos na posição do retinoscópio 
provocam grandes movimentos da luz no 
rosto do paciente, gerando dificuldades 
em manter a luz no olho do examinado. 
A dificuldade de troca das lentes também 
aumenta. Ponderando-se as vantagens e 
desvantagens, chegou-se ao consenso de 
que a melhor distância é 67 cm. Esse nú-
mero facilita a operação matemática e re-
presenta a distância do braço da maioria 
dos indivíduos, simplificando a troca de 
lentes.
Existem características do reflexo reti-
nopupilar que permitem saber se estamos 
próximos ou distantes do ponto de neutra-
lização, e seu conhecimento permite en-
curtar o tempo de exame. Suas três princi-
pais características são: velocidade, brilho 
e largura. Quanto mais próximo o pon-
to remoto estiver do retinoscópio, maior 
a velocidade do reflexo. Erros refrativos 
grandes têm movimento do reflexo len-
to. Quanto mais distante o ponto remoto 
estiver do retinoscópio, mais opaco o re-
flexo. Erros refrativos grandes têm reflexo 
opaco. Ele torna-se progressivamente mais 
brilhante ao aproximar-se da neutraliza-
ção. Quanto mais distante o ponto remoto 
estiver do retinoscópio, mais estreito o re-
flexo. Ele torna-se progressivamente mais 
largo ao aproximar-se da neutralização. 
No ponto de neutralização, ele preenche 
toda a pupila.
Tecnicamente, não há um ponto de 
neutralização, mas uma zona óptica de 
neutralização, não claramente definida, 
devido à aberração esférica do olho nor-
mal. Muitas vezes, ao nos aproximarmos 
da neutralização, observamos padrões bi-
zarros de reflexos, como o reflexo antípo-
da. Na esclerose lenticular, por exemplo, 
a porção central do reflexo move-se na di-
reção oposta da porção periférica (porção 
periférica com maior poder refrativo que a 
central). O examinador deve prestar aten-
ção na porção central do reflexo e ignorar 
a porção periférica.
Astigmatismos irregulares podem gerar 
enorme variedade de aberrações. O mais 
comum é o reflexo em tesoura, produzido 
quando uma parte da óptica ocular é míope 
e outra hipermetrope, em relação à posição 
do retinoscópio. O examinador deve obser-
var a região central da pupila, tentando neu-
tralizar os 3 mm centrais, mas isso nem sem-
pre é possível. Esse reflexo é frequentemente 
produzido por ectasias da córnea e, mais ra-
ramente, por torções do cristalino.
Na presença de astigmatismo, não é 
possível neutralizar todos os meridianos 
do olho com uma única lente. Entretan-
to, o vício de refração poderá ser perfeita-
mente definido determinando-se os pontos 
de neutralização dos seus dois meridianos 
principais. Esses meridianos correspon-
dem aos meridianos corneanos de maior 
e menor curvatura e que, habitualmente, 
formam ângulo de 90° entre si.
Existem dois modos de determinar o 
erro refrativo nesses casos: neutralização 
com graus esféricos e neutralização com 
esferas e cilindros. No primeiro caso, para 
se trabalhar apenas com reflexos a favor, 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 12 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 13
que permitem a percepção da neutraliza-
ção com maior facilidade, inicia-se o tes-
te colocando-se lentes esféricas negativas 
diante do olho testado, até que ambos os 
reflexos se movimentem no mesmo sentido 
da faixa do retinoscópio. Então, mediante a 
adição progressiva de lentes esféricas con-
vergentes (ou subtração de lentes divergen-
tes), neutraliza-se primeiro um meridiano e 
depois o outro. A velocidade, largura e bri-
lho do reflexo, obviamente, diferirão nesses 
meridianos. Ao valor dióptrico, obtido para 
cada meridiano, soma-se –1,5 D (1/0,67 
m) para conjugar os respectivos pontos re-
motos ao infinito. Finalmente, arranjam-se 
matematicamente os dados em uma pres-
crição esferocilíndrica. No segundo caso, 
com ambos os reflexos a favor, tal como 
no teste anterior, primeiro neutraliza-se um 
meridiano, com a adição progressiva de 
lentes esféricas convergentes (ou subtração 
de lentes divergentes). O segundo meridia-
no é, então, neutralizado com cilindro po-
sitivo, colocado na direção do meridiano a 
ser neutralizado. A desvantagem desse mé-
todo é a necessidade de uso de cilindros 
positivos.
Quatro características do reflexo reti-
nopupilar podem auxiliar na determina-
ção dos meridianos principais do astigma-
tismo: regularidade, largura, intensidade 
e inclinação. Irregularidades e o aumen-
to da largura do reflexo tendem a ocorrer 
quando a faixa está fora do meridiano. A 
intensidade do reflexo é maior quando a 
faixa está alinhada. A inclinação do refle-
xo retinopupilar é relativamente indepen-
dente. Por isso, se a faixa do retinoscópio 
não estiver na posição certa, será perce-
bida uma discrepância na direção de am-
bas. Essa discrepância, entre todas as ca-
racterísticas descritas, é a de maior valor 
diagnóstico.
São condições necessárias para exame 
acurado de retinoscopia: fixação, alinha-
mento do retinoscópio e relaxamento da 
acomodação. Para manter os olhos relati-
vamente imóveis, o paciente necessita de 
um alvo de fixação frontal, com distância 
e características que não excitem a aco-
modação. Pode ser uma luz – de prefe-
rência azul – ou um desenho grande, com 
poucos detalhes, situado a 5 m ou mais. A 
acomodação deve ser controlada de pre-
ferência com cicloplegia. Cada olho do 
examinador testa o olho ipsilateral do pa-
ciente, garantindo assim excentricidade 
mínima do retinoscópio com os eixos vi-
suais da pessoa examinada. Com o olho 
oposto, o paciente fixa o alvo escolhido.
A retinoscopia ainda é o melhor méto-
do de avaliação objetiva do estado refra-
tivo do olho. Em mãos experientes, mede 
as ametropias, com margemde erro de 
0,25 D. A retinoscopia apresenta limita-
ções, nos casos de perda de transparência 
dos meios refrativos (catarata, opacidade 
corneana) ou de aberrações de ordem ele-
vada, motivadas por ectasias corneanas, 
como no ceratocone.
O teste da retinoscopia deve ser ime-
diatamente seguido por um teste de lentes, 
para o refinamento dos achados objetivos. 
Um novo teste de lentes, sem cicloplegia, 
ajuda a determinar a prescrição associada 
à melhor visão e conforto do paciente.
Refratometria computadorizada
No início, a refratometria ocular era rea- 
lizada com o uso de lentes de provas e o 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 13 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica14
resultado era refinado com o emprego de 
técnicas objetivas e subjetivas. Posterior-
mente, surgiram os refratores, que simpli-
ficaram a troca mecânica das lentes de 
provas. A partir disso, houve tendência 
crescente à automatização das técnicas de 
refração e muitos instrumentos foram de-
senvolvidos para determinar a magnitude 
da ametropia.16
A maioria dos refratores computadoriza-
dos baseia-se em dois princípios. O primei-
ro é o princípio do optômetro, no qual uma 
única lente convergente é usada (em lugar 
da substituição manual de lentes de provas). 
Um objeto colocado no foco principal dessa 
lente origina raios de luz que chegam à lente 
e atingem a pupila paralelos. A partir daí, a 
vergência dos raios de luz depende do esta-
do refrativo do olho. Na emetropia, os raios 
de luz são focalizados na retina e emergem 
novamente da pupila paralelamente, sendo 
focalizados pela lente objetiva na posição 
do objeto de prova.
Na miopia, os raios emergentes são 
convergentes e a imagem é formada an-
tes do objeto de prova. Ao contrário, na 
hipermetropia, os raios de luz são diver-
gentes e a imagem é formada em um pon-
to mais distante da posição do objeto de 
prova. Os refratores que se baseiam nesse 
princípio têm a capacidade de detectar a 
vergência dos raios emergentes e determi-
nar a posição dessa imagem em relação 
ao objeto de prova. Realizam a leitura do 
poder dióptrico da lente corretiva necessá-
ria para trazer o indivíduo à condição de 
emetropia (trazer a imagem à posição do 
objeto de prova).17
O segundo princípio frequentemente 
utilizado envolve variações do princípio de 
duplo buraco estenopeico de Scheiner, que 
se baseia no posicionamento de duplo bu-
raco estenopeico diante da pupila. Um ob-
jeto de prova, observado por meio dessas 
aberturas, forma a imagem na retina, que 
pode ser única (se o objeto estiver conju-
gado à retina, ou seja, no ponto remoto do 
olho) ou dupla (nas ametropias). No último 
caso, o ajuste necessário na posição desse 
objeto, até que ele apareça único, permite 
determinar a correção refrativa.17
Os primeiros optômetros apresentavam 
três problemas principais que limitavam 
seu uso na prática da refratometria: proble-
mas no alinhamento, na presença de astig-
matismo irregular e na acomodação. Pelo 
princípio de Scheiner, qualquer prejuízo 
no alinhamento das aberturas estenopeicas 
com a pupila, durante a realização das me-
didas (p. ex., pela movimentação dos olhos 
do paciente), invalidaria essas medidas ou 
forneceria estimativas incorretas de ametro-
pia. Seria, portanto, necessário contar com 
grande habilidade e paciência do examina-
dor, bem como com considerável coopera-
ção do paciente.
O princípio de Scheiner considera que 
as medidas obtidas através dos dois bu-
racos estenopeicos sejam representativas 
da óptica ocular como um todo. Mas, na 
presença de irregularidades ópticas, mes-
mo que pequenas (como existe na maioria 
dos olhos) ou em astigmatismos irregula-
res, a refração obtida com o instrumento 
poderia ser diferente da real, ou seja, não 
representativa da magnitude da ametropia 
do paciente. A experiência mostra que es-
sas medidas automáticas objetivas devem 
ser refinadas subjetivamente, para a ob-
tenção de melhores resultados.16
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 14 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 15
A terceira fonte importante de impre-
cisão na medida do erro refrativo seria o 
exercício da acomodação durante a medi-
da. A quantidade de acomodação é variá-
vel e pode induzir a erros no grau esférico 
ou cilíndrico. Muitos fatores influenciam 
a acomodação, como, por exemplo, aten-
ção, fadiga, iluminação e detalhes da ima-
gem. Nesse sentido, uma variedade de 
métodos tem sido utilizada para superar 
esses problemas com algum êxito. Em re-
lação à miopia induzida, técnicas de ne-
blina, alinhamento e fixação automáticos 
têm sido introduzidas.
Os refratores automáticos disponíveis 
encaixam-se em cinco categorias: os re-
fratores objetivos manuais, os refratores 
objetivos automáticos (retinoscópios au-
tomáticos) sem capacidade de medir AV, 
os com capacidade de medir AV, os re-
fratores automáticos subjetivos e os refra-
tores convencionais com controle remoto. 
Os refratores automáticos manuais neces-
sitam de alinhamento manual das miras 
formadas com luz infravermelha na reti-
na do paciente. Os refratores automáticos 
objetivos fazem a medida refrativa auto-
maticamente, usando luz infravermelha, 
e necessitam de 0,2 a 10 s para realizar 
as medidas. A maioria deles é puramente 
objetiva, sem a capacidade de medir AV. 
Outros, porém, apresentam óptica esfero-
cilíndrica inserida, além de tabelas de AV, 
e permitem também o refinamento subje-
tivo do erro refrativo.
Os refratores automáticos subjetivos 
utilizam respostas subjetivas do pacien-
te para refinar a correção refrativa final. 
Requerem maior cooperação do paciente 
que os objetivos, mas têm a vantagem de 
fornecer o refinamento subjetivo e a me-
dida de AV. Os refratores convencionais 
com controle remoto são rápidos, impres-
sionam, mas exigem a mesma habilidade 
para a refração que os convencionais. A 
refratometria computadorizada tem papel 
estabelecido na prática da refração atual. 
Esses instrumentos são facilmente opera-
dos, mas não substituem a retinoscopia 
manual.
Embora os refratores convencionais e 
automáticos tenham a capacidade de me-
dir erros refrativos esféricos e esferocilín-
dricos, não medem astigmatismos irregu-
lares. Para a obtenção dessas medidas, são 
utilizados instrumentos chamados aberrô-
metros ou analisadores da frente de onda.
Atualmente, existem diversos siste-
mas disponíveis para a análise da frente 
de onda, sendo divididos em sistemas de 
óptica de saída e de entrada. Os sistemas 
de óptica de entrada estudam as aberra-
ções ópticas do feixe de luz projetado na 
retina, e os de saída avaliam a frente de 
onda que sai do olho a partir de um feixe 
de luz coerente que fora projetado na re-
tina e refletido. Desses, atualmente o sis-
tema Hartmann-Shack é o mais emprega-
do, pois utiliza um feixe de laser (diodo) 
que é direcionado para a retina (mácula), 
sendo, a seguir, refletido de volta à pupi-
la, passando pelo vítreo, cristalino, pupila, 
câmara anterior e córnea. Qualquer aber-
ração óptica criada por essas estruturas irá 
determinar uma modificação específica 
no feixe de luz.
Após a saída do olho, esse feixe de luz 
atravessa um sistema de lentículas que con-
centram a frente de onda, que será repre-
sentada por uma grade de pontos. Essas in-
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica16
formações são capturadas por um sistema 
de vídeo, de modo que as imagens serão 
analisadas por comparação com uma fren-
te de onda plana, livre de aberrações. As 
diferenças entre o feixe capturado e a frente 
de onda plana representarão as aberrações 
do olho.17 Um dos exemplos do emprego 
dessa nova tecnologia é o analisador de 
frentes de onda KR-9.000 PW da Topcon, 
que incorporarefrator automático, ceratô-
metro automático e sistema de mapeamen-
to corneano com os benefícios da tecnolo-
gia de frente de onda (Figura 9).
Testes subjetivos
O exame subjetivo pode ser dividido 
em refratometria dinâmica ou manifes-
ta, quando é realizado com os olhos em 
seu estado natural; refratometria estática 
ou cicloplégica, quando a acomodação 
é paralisada com agentes cicloplégicos; e 
refratometria pós-cicloplégica, quando rea- 
lizado após o exame cicloplégico e serve 
para corrigir eventuais discordâncias entre 
ambas.11
A refratometria cicloplégica é reco-
mendada a pacientes com menos de 40 
anos de idade, especialmente a portado-
res de hipermetropia e/ou astigmatismo 
hipermetrópico.11 Os cicloplégicos são 
de grande utilidade porque nos permi-
tem conhecer o total do erro refrativo e, 
a partir dessa informação, adotar as me-
lhores estratégias para corrigi-lo (Tabela 
3). Os colírios de atropina e homatropi-
na não são mais indicados para a obten-
ção de cicloplegia no exame de refração. 
Atualmente, instilamos no fundo de saco 
conjuntival inferior 1 gota do colírio de 
ciclopentolato a 1% e esperamos 30 min 
para realizar o exame. Nos casos em que 
não se obteve adequada cicloplegia, pre-
ferimos a utilização de 1 gota de ciclo-
pentolato a 1% associada a 1 gota de 
tropicamida a 1%. Nos casos apresenta-
dos e discutidos neste livro, a cicloplegia 
foi obtida com a instilação de 1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, 
com intervalo de 5 min e exame após 40 
min. Em alguns pacientes, especialmente 
os de curta duração (tropicamida a 1,0% 
e ciclopentolato a 1,0%), podem produ-
zir um efeito de atonia, no músculo ci-
liar, em tal grau que a potência dióptrica 
do cristalino vem a ser menor do que em 
repouso. Nesses casos, o erro pode ser de 
0,25 a 0,50 D. Isto pode fazer com que 
uma correção miópica aparente seja me-
nor pela cicloplegia.
Nos casos em que o exame cicloplé-
gico demonstrar miopia menor do que a 
atual do paciente, impõe-se a realização 
Figura 9 Analisador de frente de onda Top-
con KR-9.000 PW.
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Refratometria Ocular 17
de novo exame pós-cicloplegia. Em alguns 
pacientes, o exame sob cicloplegia pode 
induzir mudança do eixo do astigmatis-
mo. Quando, sob cicloplegia, são detecta-
das alterações no eixo do astigmatismo em 
uso, ou na presença de astigmatismos al-
tos, sobretudo quando os eixos não são si-
métricos em ambos os olhos, deve-se rea- 
lizar novo exame pós-cicloplegia. Assim, 
é bom mencionar que, durante a ação do 
cicloplégico, a pupila dilata 6 a 9 mm, ex-
pondo parte da periferia da córnea e do 
cristalino, que apresentam refração dife-
rente da zona central.11,18
Refratometria manifesta ou dinâmica
A refratometria dinâmica deve ser prece-
dida pela retinoscopia. O paciente é po-
sicionado a 6 m da tabela de optotipos. 
Para a realização do exame, utilizam-se os 
seguintes métodos: teste com as lentes e 
técnica de neblina (fogging).
No teste com as lentes, cada olho é 
examinado separadamente. O objetivo é 
encontrar lentes que corrijam o erro re-
frativo e possibilitem a melhor AV possí-
vel. Se o paciente pode ler a linha 1,00 
da tabela de optotipos, pode-se presumir 
ausência de miopia. Nesse caso, o pacien-
te poderá apresentar emetropia, hiperme-
tropia ou astigmatismo. Se lentes esféricas 
convexas são interpostas e, ainda assim, 
o paciente consegue ler a linha 1,00, esta 
será a medida de sua hipermetropia mani-
festa. Se o paciente aceita lentes esféricas 
convexas, porém a AV não melhora para 
níveis satisfatórios, adicionam-se lentes ci-
líndricas, que devem ser movidas em di-
ferentes direções, até obter-se o eixo e o 
poder do cilindro para conseguir o melhor 
resultado visual. Se o paciente é míope, 
interpõem-se lentes esféricas côncavas, 
inicialmente de graus pequenos, que são 
substituídas por lentes mais potentes até a 
obtenção da melhor AV possível. Se, ain-
da assim, não se lograr a obtenção de AV 
satisfatória, deve-se presumir presença de 
astigmatismo. Nessas condições, a coloca-
ção de lentes cilíndricas e o ajuste do eixo 
melhoram a AV. A ceratometria, retinos-
copia e o cilindro cruzado auxiliam na de-
terminação do astigmatismo.
A técnica de neblina ou fogging baseia- 
se no relaxamento da acomodação que se 
produz quando se hipercorrige a hiperme-
tropia ou hipocorrige-se a miopia. Isto faz 
com que a linha focal posterior do conoi-
de de Sturm se mova diante da retina. O 
olho, para conseguir uma visão mais clara, 
relaxa o músculo ciliar, para permitir que 
a linha posterior do conoide de Sturm se 
Tabela 3 Ações dos agentes com mais frequência usados para cicloplegia
Cicloplégicos Concentração Período de 
indução
Duração Acomodação 
residual
Atropina 0,5-1% 2-3 dias 7-12 dias 1 D ou menos
Tropicamida 1% 20-35 min 2- 6 h 1-2 D
Homatropina 1-2% 3 h 36-48 h 1-2 D
Ciclopentolato 1-2% 25-75 min 6-24 h 1-2 D
Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.10
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica18
aproxime mais da retina. A eficácia desse 
método depende do grau de relaxamento 
do músculo ciliar conseguido.
Os resultados obtidos são variados: em 
alguns jovens com grande amplitude de 
acomodação, consegue-se bom grau de 
relaxamento; em outros com menos aco-
modação, consegue-se relaxamento insufi-
ciente. Os resultados são melhores quando 
essa técnica é realizada binocularmente. O 
olho que não está sendo examinado deve 
ser mantido com a acomodação relaxada. 
Na prática, o erro refrativo foi previamen-
te estimado pela retinoscopia. Soma-se ao 
valor estimado lente esférica de +2,50 D 
(no refrator ou na armação de provas) para 
ambos os olhos. Assim, a AV deve reduzir- 
se a menos de 0,10 (20/200). Pede-se ao 
paciente que fixe a letra maior da tabela 
de optotipos. Depois do período necessá-
rio para obter o relaxamento da acomoda-
ção (algumas vezes, até 10 min), reduz-se 
gradualmente o poder dióptrico da lente 
do olho que está sendo examinado, 0,25 D 
de cada vez. Quando o erro refrativo esti-
ver hipercorrigido ao redor de +1,50 D, o 
paciente conseguirá ler 0,10 (20/200). Daí 
para frente, cada vez que se retira 0,25 D, 
a AV melhora uma linha da tabela de opto-
tipos. Quando a AV alcançar 0,50 (20/40), 
testa-se a presença de astigmatismo, que 
será corrigido até conseguir-se a melhor 
AV. A esse olho, agora se adicionam +2,50 
D e procede-se ao exame do olho contra-
lateral.
Teste do dial
O teste é realizado monocularmente, 
com o outro olho ocluído ou miopizado. 
O olho examinado deve ter reduzida sua 
miopização para permitir AV entre 0,67 
(20/30) e 0,50 (20/40) (Figura 10).
Figura 10 Notar na ocular direita +2,00 D, porque, ao erro refrativo +1,25 D, está acres-
centado +0,75 D para relaxar a acomodação e permitir AV entre 0,67 e 0,50. A ocular es-
querda está ocluída.
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Refratometria Ocular 19
Figura 11 Teste do dial. Para o 
paciente sem astigmatismo, to-
das as linhas radiais têm a mesma 
nitidez. Na presença de astigma-
tismo, as linhas radiais não são 
vistas igualmente nítidas.
Figura 12 Figura de Lancaster e Rea-
gan, que tem a forma de sol radiado, 
com raios negros de 5 mm sobre um 
fundo branco, separados de 10°.
O paciente com astigmatismo não pode 
ver todas as linhas da carta astigmática com 
a mesma nitidez. As linhas que são vistas 
com a maior nitidez e a que é vista com a 
menor nitidez correspondem aos meridia-
nos principais. O eixo do cilindro negativo 
corretor é colocado perpendicular à linha 
radial de maior nitidez (Figura 11).
As cartas astigmáticasutilizadas com 
mais frequência são as de Snellen, o T de 
Taylor, o relógio de Wecker, as flechas de 
Raubitscheck, o V de Maddox e a figura de 
Lancaster modificada por Regan (Figura 12).
Teste do cilindro cruzado
O teste é realizado monocularmente sem 
necessidade de miopização do olho exa-
minado. O cilindro cruzado de Jackson é 
constituído de dois cilindros de igual valor 
(± 0,25 D ou ± 0,50 D), um positivo e outro 
negativo, com eixos perpendiculares e um 
cabo equidistante desses eixos (Figura 13).
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica20
Anteposto ao olho do paciente, o ci-
lindro cruzado induz a astigmatismo e po-
demos, girando o cabo, inverter a posição 
dos cilindros positivo e negativo.
O cilindro cruzado causa um movi-
mento simultâneo das linhas focais, ante-
rior e posterior, do conoide de Sturm em 
um grau igual e oposto, produzindo, co- 
mo consequência, um astigmatismo misto 
igual, porém de valor oposto nos meridia-
nos principais. A técnica do cilindro cruza-
do presume que a melhor visão se alcan-
ça quando o círculo de menor confusão 
cai na retina e requer que este permaneça 
nela durante a prova.
Para a determinação do eixo do cilin-
dro, o paciente deve fixar duas ou três le-
tras da menor linha de optotipos que con-
segue ver. Coloque no refrator um cilindro 
corretor aproximado, ponha o cabo do 
cilindro cruzado paralelo com o eixo do 
cilindro do refrator. Nessa posição, os ei-
xos dos cilindros cruzados ficam a 45° do 
cilindro corretor. Pergunte ao paciente se 
nota diferença quando move o cilindro de 
um lado para o outro; se não notar diferen-
ça, o eixo encontra-se na posição exata, e, 
se notar diferença, o eixo do cilindro deve 
ser movido na direção do cilindro nega-
tivo do cilindro cruzado (no refrator cor-
responde ao ponto vermelho) (Figuras 14 
e 15).
Para a determinação do poder do as-
tigmatismo, o cilindro cruzado deve ser 
rodado 45° no sentido horário do relógio, 
quando coincidem os eixos do cilindro 
negativo do cilindro cruzado e do cilindro 
do refrator (Figuras 16 e 17).
O paciente deve fixar duas ou três le-
tras da menor linha de optotipos que con-
segue ver. Em seguida, deve-se girar o 
cabo do cilindro cruzado. Se o paciente 
referir melhor visão com o eixo do cilin-
dro negativo do cilindro cruzado sobre o 
eixo do astigmatismo previamente deter-
minado, adiciona-se 0,25 D de poder ao 
cilindro (no refrator, par de pontos verme-
lhos). Enquanto o paciente referir melhor 
visão com o eixo do cilindro negativo do 
cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de 
poder ao cilindro. Caso refira melhor visão 
com o eixo do cilindro positivo do cilindro 
cruzado sobre o eixo do astigmatismo pre-
viamente determinado, reduzimos 0,25 D 
de poder ao cilindro (par de pontos bran-
cos). O valor do poder do cilindro estará 
determinado quando não houver diferen-
ça de visão entre as duas posições do ci-
lindro cruzado.
Para a determinação do valor da adição 
de perto, o cilindro cruzado deve ser utili-
zado com a tabela de leitura de perto de 
Jaques. Essa tabela consiste em três linhas 
paralelas verticais de 1 polegada de largura 
cruzadas no centro por três linhas horizon-
tais. O teste pode ser feito monocular ou 
Figura 13 Cilindro cruzado de Jackson.
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Refratometria Ocular 21
Figura 14 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Note que os eixos do cilindro estão a 
45° do cilindro corretor. Movimente o cilindro de uma posição para outra.
Figura 15 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Se o paciente notar diferença na visão 
quando movimenta o cilindro cruzado de um lado para outro, o eixo do cilindro deve ser 
deslocado na direção do cilindro negativo (no refrator, corresponde ao ponto vermelho).
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 21 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica22
Figura 17 Determinação do poder do cilindro refracional. Note que o cilindro cruzado foi 
rodado 45° no sentido horário do relógio, para fazer coincidir os eixos do cilindro positivo 
do cilindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo 
do cilindro positivo do cilindro cruzado, reduzimos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, 
corresponde ao par de pontos brancos).
Figura 16 Determinação do poder do cilindro refrativo. Note que o cilindro cruzado foi ro-
dado 45° no sentido horário do relógio, para coincidir os eixos do cilindro negativo do ci-
lindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo do 
cilindro negativo do cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, 
corresponde ao par de pontos vermelhos).
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Refratometria Ocular 23
binocularmente. Com a correção do erro 
refrativo de longe no refrator, coloca-se o 
cilindro cruzado de ±0,50 D com o eixo 
negativo a 90°. A tabela de leitura deve ser 
colocada na distância apropriada. Para o 
paciente presbita, as linhas horizontais apa-
recerão mais negras que as verticais. Adi-
cionam-se lentes positivas de +0,25 D até 
que o paciente veja as linhas horizontais 
e as verticais igualmente negras (nítidas). 
Essa é a quantidade de adição necessária 
para perto. Se o paciente não for presbita, 
as linhas horizontais e verticais aparecerão 
igualmente nítidas (Figura 18).
Teste do buraco estenopeico
É um teste subjetivo muito útil para dife-
renciar se a redução da AV dá-se por ra-
zões ópticas ou não ópticas, visto que o 
buraco estenopeico reduz os círculos de 
difusão na retina (Figura 19). Se o paciente 
com baixa visão vê melhor através do bu-
raco estenopeico, a indicação é de que a 
redução de sua visão é decorrente do erro 
refrativo ainda não adequadamente cor-
rigido. Quando a redução da visão se dá 
por ambliopia ou opacidades do meio, ge-
ralmente a AV não melhora, podendo in-
clusive diminuir.
Figura 18 Determinação da adição de perto com a utilização de cilindros cruzados negati-
vos de ± 0,50 D com eixo a 90°. Colocadas a correção do erro refrativo e a adição de perto, o 
paciente presbita vê as linhas horizontais e verticais da tabela de Jaques igualmente nítidas.
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica24
Teste bicromático (vermelho/verde)
Trata-se de método rápido para refinar a 
refratometria subjetiva, a fim de evitar su-
per ou subcorreções. É um teste subjetivo 
baseado no princípio da aberração cromá-
tica; ou seja, a luz branca, ao atravessar 
uma lente, tem seu foco dividido em vá-
rios planos, um para cada comprimento 
de onda que a compõe, de tal modo que 
o foco da cor verde situa-se mais próximo 
do cristalino, e o da cor vermelha, mais 
afastado. Quando se utiliza o filtro ver-
melho/verde do projetor de optotipos, ob-
serva-se que o hipermetrope tem melhor 
visão no fundo verde e o míope no verme-
lho (Figura 20). Quando, no final do teste, 
o míope referir melhor visão no verde (o 
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
A
B
C
Figura 19 Teste do buraco estenopeico. Note o buraco estenopeico na ocular direita. A ocu-
lar esquerda está ocluída.
Figura 20 Resultados do teste bicromático 
para o olho emetrope (A), míope (B) e hi-
permetrope (C).
hipermetrope no vermelho), isto indica su-
percorreção.
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Refratometria Ocular 25
Teste do balanceamento 
refratométrico binocular
Todas as medidas de alinhamento e aco-
modação requerem o refinamento do 
exame refratométrico com o testedo ba-
lanceamento binocular.19 Para realizá-lo, 
inicialmente mantemos a ocular direita 
do refrator aberta e ocluímos a esquerda. 
Em seguida, adicionamos lentes positivas, 
+0,25 D de cada vez, até que, com o OD, 
o paciente identifique com dificuldade 
letras da linha de optotipos 0,67 (20/30). 
Repetimos o mesmo procedimento para o 
OE, com o OD ocluído. Nesse ponto, po-
sicionamos os prismas rotatórios de Risley, 
sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na 
ocular esquerda (Figura 21) e acrescenta-
mos +0,75 D para cada olho (AO), para 
relaxar a acomodação. Realizamos, então, 
o balanço dissociado, acrescentando lente 
positiva ao olho que enxergar mais claro, 
até que AO estejam igualmente borrados. 
Então, removemos os prismas de Risley e 
adicionamos lentes negativas (–0,25 D de 
cada vez em AO), até que o paciente con-
siga ler 1,33 (20/15) ou 1,00 (20/20).
TESTES DE AVALIAÇÃO DE 
ACOMODAÇÃO E DE VISÃO 
BINOCULAR EM PACIENTES NÃO 
ESTRÁBICOS
A avaliação da visão binocular envolve 
medidas de foria, da relação AC/A, das 
amplitudes de vergências e da estereopsia.
Testes de cobertura e 
prisma-cobertura (na ausência 
de estrabismo)
Os testes de cobertura e prisma-cobertu-
ra são métodos objetivos de avaliar a pre-
sença, direção e magnitude das forias. 
Figura 21 Balanceamento refratométrico binocular. Note a colocação dos dois prismas rota-
tórios de Risley girados em direção oposta, sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na ocular 
esquerda.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 25 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica26
Durante a execução dos procedimentos, 
devemos controlar a acomodação. Com 
subacomodação ocorre superestimação 
da exoforia ou hipoestimação da esofo-
ria; com hiperacomodação, obtêm-se re-
sultados opostos.11,14,19 Para a realização 
dos testes, necessitamos da projeção de 
uma letra isolada da tabela de optotipos 
de longe, equivalente a 0,67, ou de duas 
linhas acima da AVcc, de uma figura de 
acomodação posicionada a 40 cm da face 
do paciente, um oclusor e uma caixa ou 
régua de prismas.
Instruímos o paciente para fixar um 
optotipo 0,67 da tabela de AV de longe. 
Em seguida, ocluímos OD e observamos 
o OE, enquanto o OD é coberto. Depois, 
ocluímos o OE e observamos o OD en-
quanto o OE é coberto. Permitimos ao 
paciente um tempo adequado para po-
der refixar o optotipo da tabela de AV 
de longe.
Para iniciarmos a medida da foria, se-
lecionamos prismas de poder baixo. En-
tão, cobrimos um olho com o oclusor, po-
sicionamos o prisma por detrás do oclusor 
(o olho descoberto é o olho fixador), alter-
namos o oclusor de um olho para outro e 
observamos apenas o movimento do olho 
por detrás do prisma. Interpomos pris-
mas de diferentes poderes até obtermos a 
neutralidade do movimento. Anotamos a 
magnitude do poder e a base do prisma. 
Repetimos, agora, o procedimento para 
perto, utilizando a figura de acomodação 
colocada a 40 cm.
Os valores esperados de foria de longe 
são 1 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 
2 ∆; e de perto, 3 ∆ exoforia com desvio- 
padrão de ± 3 ∆ (Tabela 4).19
Tabela 4 Resultados esperados de alguns dos testes de visão binocular
Testes Valores esperados Desvio-padrão
Amplitude/acomodação 18,50 – 0,30 × idade (anos) ± 2 ∆
PPC 15 cm ± 3 cm
Cobertura/prisma
foria horizontal
 – distância 1 exoforia ± 2 ∆
 – perto 3 exoforia ± 3 ∆
Relação AC/A 4:1 ± 2
Vergência horizontal
Distância/prisma BN 6 – 8 ± 3 ∆
Perto/prisma BN 12 – 15 ± 4 ∆
Distância/prisma BT 15 – 20 ± 8 ∆
Perto/prisma BT 25 – 30 ± 6 ∆
Fonte: Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular vision. heterophoric, Accomodative, and Eye Moviment Disorders. 
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 3-118.19
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Refratometria Ocular 27
Medida de foria horizontal
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator 
e mostramos ao paciente uma coluna hori-
zontal de optotipos 0,67 (20/30) da tabela 
de AV de longe. Em seguida, colocamos o 
prisma de 6 ∆ BS presente no dial da ocu-
lar direita e o prisma rotatório de Risley 
na ocular esquerda (inicialmente ajustado 
no zero) (Figura 22). Assim, haverá disso-
ciação das imagens, e a coluna horizontal 
de optotipos será observada inferiormente 
pelo OD e superiormente pelo OE.
Se houver deslocamento das colunas 
de optotipos, movemos o prisma rotatório 
de Risley até o paciente informar o alinha-
mento das imagens. Se, no ponto do ali-
nhamento das imagens, o prisma rotatório 
do OE estiver ajustado com BN, registra-
mos o resultado como exoforia; se com 
Figura 22 Medida de foria horizontal. Note o prisma de 6 ∆ BS no dial da ocular direita e o 
prisma rotatório de Risley na ocular esquerda. Havendo deslocamento, mova o prisma rota-
tório de Risley (ocular esquerda) até o paciente informar o alinhamento das imagens.
BT, como esoforia. Por exemplo, registro 
de 3 ∆ BT (3 ∆ esoforia) e sem desvio-zero 
(ortoforia). Valores de longe esperados da 
medida de foria horizontal: 1 ∆ exoforia 
com desvio-padrão de ±2 ∆ (Tabela 4).19
Devemos agora repetir o procedimento 
para perto: colocamos o cartão de leitura a 
40 cm e mostramos ao paciente uma letra 
isolada ou uma coluna horizontal de letras 
equivalentes a 20/30. Valores esperados: 
3 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 3 ∆ 
(Tabela 4).19
Medida de foria vertical
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator 
e mostramos ao paciente um único opto-
tipo correspondente a 0,67 (20/30) da ta-
bela de AV de longe. Em seguida, instruí-
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Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica28
mos o paciente para abrir AO. Colocamos 
o prisma de 10 ∆ BI presente no dial es-
querdo e o prisma rotatório de Risley na 
ocular direita (inicialmente, ajustado no 
zero) (Figura 23). Haverá dissociação das 
imagens. Se o optotipo direito ficar inferior 
ao esquerdo, haverá hiperforia direita; se 
o esquerdo situar-se inferior ao direito, ha-
verá hiperforia esquerda. Havendo deslo-
camento, movemos o prisma rotatório de 
Risley (OD) até o paciente informar o ali-
nhamento das imagens e, então, anotamos 
a magnitude e a direção do prisma.
Medida de foria horizontal com a 
vareta de Maddox
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator, 
e mostramos ao paciente um foco redondo 
de luz projetado na tela da tabela de AV 
de longe. Em seguida, colocamos a vare-
ta de Maddox com orientação horizontal 
(vai criar uma linha vertical) na ocular es-
querda, para provocar dissociação. Colo-
camos, então, o prisma rotatório de Risley 
na ocular direita, na posição para introdu-
zir prisma de base horizontal (Figura 24).
Informamos ao paciente que duas ima-
gens deverão ser observadas: uma corres-
pondente ao foco de luz e a outra, à linha 
vertical. Enquanto movemos o prisma rota-
tório, solicitamos ao paciente olhar o foco 
de luz e observar que ele estará se des-
locando em direção à linha, até alinhar- 
se a ela. O olho que observa a luz torna- 
se o fixador, enquanto o que está atrás da 
vareta de Maddox desvia-se. Se o pacien-
te informar a linha à direita da luz, trata- 
se de esoforia; se houver cruzamento de 
imagem, exoforia. Se, no ponto de alinha-
Figura 23 Medida de foria vertical. Note a colocação do prisma de 10 ∆ BI no dial esquerdo 
e a colocação do prisma rotatório de Risley na ocular direita para medida da foria. Mova o 
prisma rotatório de Risley (OD) até o paciente informar o alinhamento das imagens.
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Figura 24 Medida de foria horizontal. Note a vareta