Hepatite B

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DISTRIBUIÇÃO Mundial da Infecção 
crônica por HBV
HBsAg Prevalence
8% - High 
2-7% - Intermediate 
<2% - Low
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Causa hepatite "sérica "
. 42 nm
hepadnavírus
. parcial dsDNA, -3200 by
. transmissão parenteral
. período de incubação: 50 a 150 dias
. 10% resultam infectados cronicamente
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Genoma, proteínas, a replicação
Replication
DNA
RNA
DNA
Pré-S1 Pré-S2 G S
G P
G X
G C DNA
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Virus da Hepatite B (VHB)
Estrutura do Vínus a outras partículas
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Usando microscopia eletrônica, observa-se um 
diâmetro de 42nm é constituído de uma parte 
superficial ou invólucro e uma central. A parte 
superficial não é infecciosa e é identificada 
imunologicamente pelo chamado antígeno de 
superfície da hepatite B, denominado HBsAg. 
Corresponde ao que Blumberg descreveu 
originalmente como sendo o antígeno Austrália
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Antígeno de superfície (HBsAg)
0 HBsAg é demonstrado, no sangue 
periférico de indivíduos infectados, 
como partículas circulares, de 20nm de 
diâmetro, e partículas tubulares, de 
22nm de diâmetro a 100nm de 
comprimento. No fígado infectado, esse 
antígeno é encontrado no citoplasma 
do hepatócito, onde também é 
produzido em excesso. 
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Tem estrutura complexa e possui um 
determinante antigênico grupo-
específico "a" e dois pares de 
subdeterminantes específicos "d" ou 
"y" a "w" ou "r". É possível, portanto, 
subtipar o HBsAg a partir das várias 
combinações.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
São conhecidos atualmente pelo menos 
oito subtipos, a saber: ayw1, ayw2, 
ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4 a adr . 
Outros subtipos, tais como awr, adwr, 
adyw, adyr e adywr, já foram descritos. 
Ao que tudo indica, a recombinação 
gênica ocorre durante infecções mistas 
com diferentes subtipos. Na prática, os 
diferentes subtipos têm utilidade nos 
estudos epidemiológicos, uma vez que 
sua prevalência varia segundo a região 
geográfica . 
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Vírus da Hepatite B (VHB)
0 HBsAg é de natureza lipoprotéica 
possui estabilidade em temperaturas 
elevadas e resistência à digestão pela 
protease indicam a presença de 
carboidratos em sua composição. As 
evidências atuais sugerem que o HBsAg
é formado, pelo menos em parte, pelas 
membranas do retículo endoplasmático 
do hepatócito.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Por outro lado, as regiões do DNA viral 
que codificam as proteínas do envelope 
são denominadas Pré-S1, Pré-S2 e S. A 
região S codifica a principal proteína do 
envelope viral, sendo esta constituída de 
226 aminoácidos. Duas outras proteínas, 
denominadas intermediário (codificada 
pela região Pré-S2) e grande (codificada 
pela região Pré-S1), são manifestadas no 
envelope viral.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Além disso, tem sido postulado que o 
peptídeo codificado pela região liga-se à 
albumina sérica humana polimerizada. 
Sugere-se também que o peptídeo 
codificado pela região Pré-S1 pode-se 
ligar a um receptor do hepatócito. 
Supõe-se que estas características 
possam facilitar a penetração do vírus na 
célula hepática.
Por fim, as regiões Pré-S1, Pré-S2 e S do 
DNA viral podem ser clonadas e 
introduzidas em células leveduriformes, 
as quais irão reproduzir as proteínas 
para uso vacinal.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Antígenos centrais
As partículas do vírus B possuem 
uma estrutura central de 27nm 
(HBcAg, que contém o antígeno 
HBeAg, o DNA viral e a DNA 
polimerase.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
BCG
Este antígeno nuclear viral não é 
encontrado no sangue periférico, mas 
apenas como um componente interno do 
vírus. Possui peso molecular de aproxima-
damente 19Kd e é estável em pH ácido a 
em temperaturas de -20°C a de 37°C a 
60°C, sendo inativado a 100°C após um 
minuto. 0 HBcAg pode ser detectado no 
núcleo de células hepáticas infectadas, 
pela técnica de imunofluorescência ou 
pela imunoperoxidase. O gene da região C 
do DNA viral codifica os polipeptídios 
HBcAg a HBeAg.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
HBeAg
Tem natureza polipeptídica, peso molecular de 
17,5Kd e é encontrado no sangue periférico 
geralmente ligado a imunoglobulinas. O 
HBeAg é liberado quando o núcleo viral é rom-
pido por detergentes. Existe uma correlação 
bastante elevada entre a presença do HBeAg 
no soro e a presença do vírus, indicando que 
ambos devem ser produzidos concomitante-
mente durante a infecção. O HBeAg é um 
antígeno solúvel, ao que tudo indica derivado 
do HBcAg por autoclivagem proteolítica. O 
HBeAg é um bom marcador da multiplicação 
viral e, portanto, de infecciosidade.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
DNA viral a DNA polimerase
O DNA viral é circular e de hélice dupla al -
ternada com regiões de hélice simples. Seu 
peso molecular é de aproximadamente 1,1 
a 2,3Kd. O DNA viral e sua polimerase
acham-se contidos na parte central do vírus 
B. Acredita-se que as regiões de hélice 
simples do DNA são completadas pela ação 
da enzima DNA polimerase, que é codifica-
da pelo próprio DNA viral.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Replicação viral
Após a aderência do vírus à membrana 
celular sua penetração nos hepatócitos, o 
DNA viral é transportado para o núcleo da 
célula, onde vai presidir a síntese dos 
diferentes componentes do HBcAg e do 
HBsAg. É no citoplasma que o nucleóide 
se deixa revestir com as proteínas HBsAg, 
para em seguida ser exportado. A produ-
ção do HBsAg se faz, aparentemente, em 
grande excesso, provavelmente porque a 
meia-vida do seu mRNA seria mais longa 
do que a do mRNA do HBcAg (42).
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Variantes virais
Variante mediterrânea a mutação ocorre na 
região precore do genoma vírus B e isto parece 
impedir a produção do antígeno HBeAg .
Esta variante está associada com doença 
hepática ativa, níveis elevados de alanina 
aminotransferase (ALT), presença de HBcAg
no fígado, elevados níveis séricos e hepáticos 
do DNA viral. Nos doentes infectados com esta 
variante, o tratamento com interferon parece 
ser pouco efetivo e a mortalidade e o 
desenvolvimento de carcinoma hepático é 
maior que nos doentes infectados com a 
outras cepas .
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Uma variante foi isolada de um indivíduo 
HIV-positivo, homossexual masculino que 
tinha níveis elevados de DNA sérico a anti-
HBc negativo . A caracterização molecular 
revelou mutação na região do pré-core a do 
core viral. Esta variação parece não 
influenciar a síntese de HBcAg, embora não 
se saiba se ela é capaz de estimular uma 
resposta imune contra o HBcAg
Parece que as mutações nas regiões pré-
core e core deprimem a resposta imune ao 
HBcAg .
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Vírus da Hepatite B (VHB)
A segunda a mais comum das variantes 
virais é aquela onde a mutação ocorre 
nas regiões gênicas Pré-S e S.
Deve ser salientado que a vacina contra 
a hepatite B não produz imunidade 
protetora contra a infecção por alguns 
destes agentes, especialmente os que 
apresentam variação nas regiões Pre-S e 
S.H
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Vírus da Hepatite B (VHB)
As mutações que ocorrem na superfície 
viral relacionam-se às falhas vacinais 
observadas. Além disso, a sensibilidade 
dos testes sorológicos para o HBsAg pode 
ser comprometida e o vírus mutante pode 
não ser detectado nas reações rotineiras.
Por outro lado, tem sido especulado que 
alguns casos que evoluem com sorologia 
atípica e alguns outros que não parecem 
hepatite B, por falta de marcadores soro-
lógicos, podem na verdade ser doença 
causada por "variantes relacionadas ao 
vírus B". 
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Transmissão: secreções corporais (VHB é
presente em fezes, saliva, sêmen, 
amamentação)
. Parenteral, sexual, vertical
Grupos de risco 
. viciados de drogas "IV", homossexual 
masculinos, recém-nascidos de mães 
com infecção crônica, profissionais de 
saúde
.
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Prevalência de HBsAg varia de 0,2 a +7,0%
Vírus da Hepatite B (VHB)
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Infecção Crônica VHB
. Afeta aprox. 20% de crianças e adultos com 
doença aguda sintomática
.10-90% de recém-nascidos infectados 
perinatalmente
.Agressão da infecção varia: estado de 
portador saudável, inflamação branda a 
grave
.Progressão para cirrose (2.5%) e carcinoma
Prevalência é aprox. 1% no Brasil a 0.3 % 
nos US
Vírus da Hepatite B (VHB)
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Vírus da Hepatite B (VHB)
HVB
INF. Subclinica e 
transitória
OBITO
H. Aguda Sintomática
CURA
H. CORONICA 
ATIVA CIRROSE
HEPATITE CRONICA
HBsAg -PORTADOR 
ASSINTOMATICO
CARCINOMA HPATOCELULAR
35%
65%
<1%
10%
100%
90%
10 A 30% 70 A 90%
2 A 6 %
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SVHBALB
CAPTAÇÃO
REPLICAÇÃO
Ag. MEMBRANA
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CAPTAÇÃO
REPLICAÇÃO
Ag. MEMBRANA
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Clinica:
O conjunto de elementos clínicos laboratoriais 
e morfológicos permite agrupar os doentes 
nas seguintes formas clinicas
Hepatite aguda benigna
Forma ictérica
Forma colestática
Forma anictérica 
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Hepatite aguda grave
Necrose hepática confluente
Hepatite fulminante
Hepatite aguda prolongada
Hepatite crônica
Lobular
Persistente
Ativa
Vírus da Hepatite B (VHB)
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Esta é a forma clássica da 
hepatite aguda. Apresenta os 
períodos de incubação, 
prodrômico ou pré-ictérico, 
ictérico a de convalescença.
Hepatite aguda benigna
Forma ictérica
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É o tempo decorrido entre a 
entrada do vírus no organismo e o 
aparecimento dos primeiros 
sintomas clínicos. Varia de 30 a 
180 dias, com média de 70 dias.
Vírus da Hepatite B (VHB)
Incubação
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Prodrômico ou pré-ictérico
Vírus da Hepatite B (VHB)
É o período que antecede a icterícia. É de evolução 
insidiosa caracterizando-se por mal-estar 
generalizado (que piora com o decorrer do dia), 
fraqueza, cansaço, anorexia, náuseas, vômitos e 
dor abdominal (hipocôndrio direito). Aparece 
também aversão à ingestão de café e ao cigarro, 
mesmo nos doentes fumantes. Pode ainda ocorrer 
quadro clínico compatível com deposição de 
imunocomplexos, caracterizado por febre, lesões 
urticariformes pruriginosas a artropatia migratória 
poliarticular, sem alterações inflamatórias. Este 
período dura em geral de três a 10 dias.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Ictérico (estado)
É o período ictérico, propriamente dito, da 
doença. A icterícia ocasiona prurido de 
caráter às vezes insuportável. A colúria 
costuma surgir cerca de um a dois dias 
antes da icterícia - o doente refere-se a ela 
como "urina que mancha a roupa". Neste 
período as fezes tornam-se acólicas ou do 
tipo "massa de vidraceiro". Os sintomas 
observados no período prodrômico 
costumam desaparecer. Este período dura 
em geral de uma a quatro semanas.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Convalescença
Neste período desaparece a icterícia 
cutânea, permanecendo discreta icterícia 
conjuntival. 0 apetite volta ao normal a as 
fezes ganham cor. A fadiga e o mal-estar 
podem persistir por alguns meses. Os 
exames laboratoriais se normalizam antes 
do sexto mês de evolução. Se isto não 
ocorrer, deve-se investigar se o processo 
está evoluindo para cronificação.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Forma Colestatica
Do ponto de vista clínico, devemos 
adotar a denominação de hepatite 
colestática quando as alterações de 
fluxo biliar são muitos acentuadas, 
podendo provocar confusão com a 
icterícia obstrutiva. Evoluem com 
hiperbilirrubinemia persistente, 
transaminases tendendo à norma-
lidade e tempo de protrombina 
normal.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Forma Anictérica
Os sinais a sintomas desta forma de 
hepatite são semelhantes aos 
observados na forma ictérica, com 
exceção da icterícia. A forma 
anictérica, embora habitualmente 
benigna, pode evoluir para a 
cronicidade. O contato com sangue ou 
derivados pode propiciar esta forma 
de hepatite.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Forma inaparente ou assintomatica
Refere-se à infecção que não produz 
sintomas clínicos. É diagnosticada 
por meio de exames laboratoriais. A 
ausência de sintomas não afasta a 
possibilidade de evolução para 
cronicidade.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Hepatite aguda grave
Necrose hepatica confluente
0 curso clínico é variável, podendo 
manifestar-se como hepatite típica ou 
apresentar início insidioso. As lesões 
hepáticas adquirem caráter 
confluente, podendo levar a necroses 
submaciças. A maioria dos doentes se 
recupera, embora 2% a 2O% dos 
casos possam evoluir com 
insuficiência hepática aguda a óbito.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Hepatite fulminante
Nesse caso ocorre necrose maciça das células 
hepáticas. O quadro clínico é caracterizado por 
alterações mentais graves a progressivas, desde 
confusão, torpor, coma até morte. Incluì doentes 
nos quais os sinais de insuficiência hepática 
aparecem dentro de oito semanas do início da 
doença a sem evidências de doença hepática 
prévia. Inclui também distúrbios renais, 
eletrolíticos, da coagulação sangüínea e 
hipoglicemia. A taxa de mortalidade é alta acima de 
80% nos doentes que evoluem com coma.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Hepatite aguda prolongada
É uma forma atípica de evolução da 
doença, em geral com duração 
superior a seis meses. A biópsia 
hepática poderá esclarecer as 
características evolutivas da 
hepatite. Em geral existem apenas 
alterações bioquímicas, sendo 
discretos ou ausentes os sintomas 
clínicos.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Hepatite crônica
Lobular
Caracteriza-se pelo prolongamento 
das alterações da função hepática, 
com sintomas perdurando por mais 
de seis meses. É de curso prolonga-
do, com remissões a recaídas por 
vários anos. As alterações histopa-
tológicas durante as remissões 
parecem persistir na presença de 
testes de função hepática normais.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Persistente
Consideradabenigna, de bom prognóstico, com 
transaminases elevadas, flutuantes, não sendo 
superior a quatro ou cinco vezes o normal. Os 
sintomas de fadiga, mal-estar, astenia a anorexia 
podem persistir. O fígado pode estar aumentado e 
pouco doloroso, baço não-palpável, icterícia leve, 
ausência de sinais de doença crônica 
(eritemapalmar, spiders, ascite a edema). 0 tempo 
de protrombina, a albumina e as gamaglobulinas 
estão normais. 0 HBsAg está presente, porém o 
HBeAg é negativo. Esta forma da doença é 
dinâmica, podendo evoluir para a cura ou para a 
hepatite crônica ativa e cirrose. Em geral é de bom 
prognóstico.
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Virus da Hepatite B (VHB)
Ativa
Os sinais a sintomas clínicos, tais como fadiga, 
mal-estar, astenia, indisposição e 
hepatosplenomegalia, são mais intensos que a 
hepatite crônica persistente. Os níveis séricos das 
transaminases estão elevados. Apenas 10% 
revelam história prévia de hepatite. Os marcadores 
virais HBsAg e HBeAg estão persistentes. Os 
doentes que apresentam o anti-HBc são, em geral, 
HBsAg-negativos. Os casos de mau prognóstico 
evoluem com ascite, sangramento digestivo a 
insuficiência hepática. Os casos que se seguem às 
hepatites agudas têm bom prognóstico, com 
longos períodos de latência até o aparecimento da 
cirrose.
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Virus da Hepatite B (VHB)
O laboratório
Auxilio diagnostico
Diagnostico diferencial
Prognostico
Acompanhamento
Critérios de Alta
Pode ser dividido em:
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Provas Bioquímicas
Provas que refletem alterações do hepatocito
ALT, AST,- indicam lesão celular. Aumento de 
10X o nivel basal- pensar em hepatite por vírus
Normalmente ALT>AST
Relação alterada indica gravidade
Queda brusca mau prognostico
Eletroforese de proteínas
Albumina , alfa e beta são sintetizadas pelo 
fígado indicam gravidade de lesão do hepatocito
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Provas Bioquímicas
Provas de função hepática
TPA
Provas que refletem a alteração do fluxo biliar
Fosfatase alcalina
Gama GT
Bilirrubina
Normalmente total não > 10 mg/dl
BT> mg/dl forma colestatica
ALT/γ-GT se >2 hepatite ; se < 1 icterícia 
obstrutiva.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Hemograma
Queda da hemoglobina, aumento do 
reticulocito, leucopenia , linfocitose 
atípica < 10%
EAS
Urobilinogenio aumentado, proteinuria 
discreta, pigmentos biliares e coluria
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Marcadores sorológicos
A cada antígeno corresponde um anticorpo
HBsAg
HBcAg
HBeAg
Ac HBs
AcHBcIgM e 
AcHBcIgG
AcHBe
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Marcadores sorológicos
Outros marcadores sorológicos da 
infecção pelo VHB são: AgPré-S 1 
/anti-Pré-S 1; AgPré-S2/anti-Pré-S2; 
AgHBx/anti-HBx, porém são pouco 
utilizados rotineiramente, ficando seu 
use restrito a estudos de 
investigação.
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Vírus da Hepatite B (VHB)
Marcadores sorológicos
HBsAg
Após a infecção pelo VHB o primeiro 
marcador sorológico a ser 
detectado no sangue, ainda na fase 
prodrômica, é o AgHBs. Os títulos 
de AgHBs são elevados na fase 
aguda da doença. Nos casos de 
evolução normal para a cura, o 
AgHBs desaparece do sangue num 
período inferior a seis meses. 
Quando o AgHBs persiste após esse 
período, a evolução geralmente se 
dá para a forma crônica 
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Vírus da Hepatite B (VHB)
HBeAg e AcHBe
O segundo marcador sorológico a 
ser detectado no sangue após o 
AgHBs é o AgHBe, que 
normalmente indica alto grau de 
replicação viral. Nos casos de 
evolução normal o AgHBe 
soroconverte em poucas semanas, 
aparecendo o anti-HBe. Na 
evolução para as formas crônicas 
com o AgHBs persistindo por mais 
de 6 meses, a presença, também, do 
AgHBe geralmente corresponde a 
um prognóstico de maior 
gravidade (alta replicação viral 
com maior dano hepático) do que 
quando ele está ausente.
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Virus da Hepatite B (VHB)
O terceiro marcador sorológico a ser 
detectado no sangue de indivíduos 
infectados pelo HB V é o anti-HBc IgM, 
ainda na fase aguda. Gradativamente 
vai aparecendo também o anti-HBc 
IgG, enquanto o anti-HBc IgM vai 
desaparecendo. Após um período de 4 
a 6 meses todo o anti-HBc presente no 
sangue é do tipo IgG e geralmente 
persiste por toda a vida, indicando um 
episódio de infecção pelo HBV, 
marcador de contato
AcHBcIgM e AcHBcIgG
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Vírus da Hepatite B (VHB)
O anti-HBs, quando 
presente, indica 
recuperação sorológica 
do estado de infecção a 
imunidade contra o
HBV.
AcHBs