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HEPATITE C HVC • HEPATITE NÃO A e NÃO B • HEPATITE PÓS TRANFUSIONAL • IDENTIFICADA POR CHOO E COLABORADORES EM 1989 HEPATITE POR VIRUS C HVC • VIRUS RNA FITA SIMPLES • 9400 NUCLEOTIDIOS • FAMILIA FLAVIVIRUS • 6 GENOTIPOS – 30 SUBTIPOS HVC HVC HVC STUYVE SIMMON- DS 1 a 1 b 1 c 2 a 2 b 2 c 3 a 3 b 3 c 4 a 5 a 6 a CHAN OKAMO- TO 1 I II 2 III IV 3 V VI 4 O vírus da Hepatite C (VHC) foi identificado em 1989 a partir de técnicas de Biologia Molecular, através da extração seu ácido nucléico do plasma de chimpanzés infectados experimentalmente com soros de indivíduos portadores Hepatite não-A não-B pós- transfusional. O VHC pertence à família Flaviviridae e possui forma esférica com 30 a 60 nm de diâmetro, sendo composto por um envelope lipídico e RNA de hélice simples de cerca de 9.400 nucleotídeos. Seu RNA contém uma grande porção leitura aberta (open reading frame), que codifica a síntese de uma proteína que é clivada através de proteases virais e do hospedeiro, originando proteínas estruturais e não estruturais. O genoma contém regiões denominadas 5’ e 3’ nas suas extremidades. A região 5’ não codifica proteínas, mas exerce influência na replicação e translação do genoma. A região 3’ está envolvida no término da translação e início da replicação. Os genes que codificam as proteínas estruturais estão localizados próximo à região 5’, correspondendo às regiões do core (C) e do envelope (E1 e E2/NS1). Os que codificam as proteínas não-estruturais (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B), localizam-se próximo à região 3’. Os genes que codificam as proteínas estruturais estão localizados próximo à região 5’, correspondendo às regiões do core (C) e do envelope (E1 e E2/NS1). Os que codificam as proteínas não-estruturais (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B), localizam- se próximo à região 3’. Dessas regiões são obtidos os antígenos utilizados nos testes sorológicos para a detecção de anticorpos. A região 5’ não- codificadora é a que apresenta maior constância, com homologia na seqüência de aminoácidos em torno de 98%, sendo, portanto, utilizada nas técnicas de Biologia Molecular. História natural da doença A transmissão do VHC dá-se principalmente por via parenteral (receptores de hemoderivados e de órgãos transplantados ou usuários de drogas endovenosas). Outros fatores de risco incluem hemodiálise, comportamento sexual de risco e atividades ligadas à área de saúde. No entanto, em até 40% dos pacientes não é possível identificar uma origem para a infeção. A transmissão vertical é infreqüente, mas pode ocorrer na vigência de altos títulos de viremia materna. A história natural da infecção não está bem determinada, pois o início da doença muitas vezes é de difícil reconhecimento, sendo freqüentemente assintomático com uma evolução lenta e progressiva. O quadro clínico não é bem característico, sendo o curso subclínico comum. Em 15% dos casos a infecção é autolimitada. Ela representa, em países industrializados, 70% dos casos de hepatite crônica, 40% dos casos com cirrose em estágio final, 60% dos carcinomas hepáticos e 30% dos transplantes de fígado. Aspectos Clínicos Variam desde formas oligossomáticas até as sintomáticas, com possível evolução para infecção persistente em até 90% dos casos, dos quais, 60% evoluirão para hepatite crônica em 10- 20 anos, e 40% para doença hepática, entre as quais a mais temida é o carcinoma hepatocelular. Há relatos da forma fulminante, mas são raras. Na maioria dos pacientes, a doença progride lentamente; 20% evoluem para a cirrose em 10 anos e apresentando aumento da mortalidade após 20 anos de doença. O risco de cronicidade é de 85% após a infecção aguda pós- transfusional. Quanto à sintomatologia clínica, ver o mesmo item para o vírus da hepatite A. HEPATITE C HISTÓRIA NATURAL HCC Infecção Aguda Infecção crônica Cura Estável Progressiva Cirrose 85% 15% 60 a 70% 20 a 30% Cura com terapia 40 a 50% 1 a 7%/ano 1 a 4%/ano HEPATITE C - UMA EPIDEMIA EMERGENTE 170 milhões de infectados em todo o mundo OMS 4 milhões de norte americanos infectados Principal indicação de transplante de fígado em todo o mundo HEPATITE C UMA EPIDEMIA EMERGENTE HEPATITE C UMA EPIDEMIA EMERGENTE 0,8% 2,0% 1,4% 5,9% 0,4% 1,5% 2,6% 1,2% 1,7% 1,4% 0,7% 0,7% 1,0% 1,5% 0,6% 0,9% SBH, 1997 HEPATITE C HISTÓRIA NATURAL Fatores relacionados à progressão Sexo Masculino Idade > 40 anos Consumo de álcool > 50g/dia ANTICORPOS DA HEPATITE C • ANTI-HCV • APARECE DE 4 A 32 SEMANAS APÓS O INICIO DA DOENÇA OU DE 10 A 30 SEMANAS APÓS A TRANSFUSÃO. • SENSIBILIDADE DE 65 % NA FASE AGUDA E 90 % NA FASE CRÔNICA (OS TESTES DE SEGUNDA GERAÇÃO) ANTICORPOS DA HEPATITE C • ANTI-HCV • RESTRIÇÕES: - “JANELA IMUNOLÓGICA” DE ATÉ 6 MESES. - PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS PODEM NÃO APRESENTAR ANTICORPOS DETECTÁVEIS (TRANSPLANTADOS, POR EXEMPLO). - FALSOS POSITIVOS (EM DOENÇAS AUTOIMUNES, FEBRE AMARELA, DENGUE E SORO ANTIGO). CURA CRONICIDADE TESTES SOROLÓGICOS anti-HCV RIBA TESTES MOLECULARES HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo Genotipagem HEPATITE C DIAGNÓSTICO PESQUISA DE ANTICORPOS ELISA 1, 2 , 3 e 4 RIBA 1, 2 e 3 HEPATITE C TESTES SOROLÓGICOS Estrutura do RNA - HCV C E1 E2 NS2 NS4B NS5A NS5B Estrutural NS3 NS4A Não-Estrutural -----estrutura--------- --processamento---- -----replicação--------- translação replicaçãotranslação 5´ UTR 3´ UTR Fosfoproteina replicação RNA dependente RNA polimerase NS3 cofator Replicação ? Serina protease Helicase Protease Proteinas do envelope Reunião e entrada Nucleocapsídeo 1a geração 2a geração 3a geração Anti-HCV • ELISA – 1ª Geração – NS4 – 2ª Geração – Core+NS3+NS4 – 3ª Geração – Core+NS3+NS4+NS5 – 4ª Geração – Variantes virais da NS3 (+3ªG) • MEIA, Aglutinação, Quimioluminescência Core Ag HCV ELISA, Quimio Testes sorológicos de triagem para o diagnóstico de infecção por HCV HVC INNOTEST Murex anti-HCV Ortho HCV 3.0 Monolisa HCV IV Ab 4.0 Enhanced SAVe anti-HCV plus EIA EIA EIA EIA 4ª 4ª 3ª 3ª Core NS3 Core NS4 NS5 NS3+NS4 Core Core NS4+NS5A NS4+NS5 1a, 1b, 2, 3a 1a, 1b 1a 1a NS3 NS3 Não Não Ag pept. Sintéticos Ag específico para subtipos Princípio Geração Ag recombinantes Comparação entre varios Kits anti-HCV de 3ª e 4ª geração Nome do Teste INNOGENETICS MUREX ORTHO SANOFI Imunoblot – RIBA HCV 3.0 Positivo Positivo Indeterminado Indeterminado Negativo Negativo Interpretação Controle IgG Nível II Controle IgG Nível I c100(p) 5-1-1(p) c33c c22 (p) NS5 hSOD ELISA - 3.0 ANTI-VHC NÃO-REAGENTE REPETIDAMENTE REAGENTE IMUNOBLOT LIA ou RIBA SOROTECA NEGATIVO PCR CONFIRMAÇÃO PCR GENOTIPAGEM INDETERMINADO POSITIVO ALGORITMO PARA HCV Positivo Negativo PCR RIBA recombinant immunoblot assay confirma a positividade do anti- HCV raras indicações HEPATITE C - DIAGNÓSTICO PCR PARA VÍRUS DA HEPATITE C É UM MÉTODO PARA A DETECÇÃO DO VÍRUS CIRCULANTE, SENDO INDICADO PARA: - CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM ANTI-HCV POSITIVOS OU INDETERMINADOS. - DIAGNÓSTICO PRECOCE EM HEPATITE AGUDA.- MONITORIZAÇÃO DE HEPATITE PERINATAL. - MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM INTERFERON. Organização Genômica do HCV C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Core Envelope 5’ UTA 3’ UTA HEPATITE C - DIAGNÓSTICO HCV-RNA Qualitativo - PCR Indicações diagnóstico de viremia diagnóstico precoce diagnóstico de transmissão materno- fetal diagnóstico em imunossuprimidos avaliação de resposta ao tratamento HEPATITE C - DIAGNÓSTICO HCV-RNA Qualitativo Se anti-HCV positivo: avaliar viremia com HCV-RNA qualitativo por PCR Se HCV-RNA presente , ALT alterada: biópsia hepática e possível tratamento Se HCV-RNA ausente: possível cicatriz sorológica HCV-RNA Quantitativo (CARGA VIRAL) PCR quantitativo - 1000 cópias/ ml b-DNA - 200.000 cópias/ ml HEPATITE C - DIAGNÓSTICO HEPATITE C - DIAGNÓSTICO Genotipagem e carga viral Indicações Somente nos candidatos a tratamento Avalia prognóstico de resposta e pode definir estratégia HEPATITE C - DIAGNÓSTICO GENOTIPAGEM 6 genotipos com diversos subtipos genotipo 1: pior resposta ao tratamento MÉTODOS: PCR + HIBRIDIZAÇÃO - LIPA RFLP SEQUENCIAMENTO HEPATITE C - DIAGNÓSTICO Genótipos - São Paulo Lab. Fleury, 1999 1b = 44,6% 3a = 31,8% 1a = 15,5% 2+4 = 8,1% Marcadores da Hepatite C Fase da incubação Fase Aguda Sintomática ou Assintomática Convalecência Fase Crônica Sintomática ou Assintomática Anti-HCV N P P P RNA-HCV qualitativo P P N P RNA-HCV carga viral > 50.0000 cópias/ml > 50.0000 cópias/ml N > 100.000 cópias/ml P: Positivo. Resultado reativo em primeira avaliação e confirmado em segunda avaliação. N: Negativa. Resultado não-reativo em primeira análise e confirmado em segunda avaliação. diagnosticosdaamerica Comparação de alterações enzimáticas e marcadores em deferentes estágios da hepatite C Estágios da doença ALT (TGP) Anticopos ELISA Anticorpos RIBA HCV-RNA (rT-PCR) Hepatite Crônica Elevada Positivo Positivo Positivo Portador da Hepatite C Normal Positivo Positivo Positivo Hepatite C em recuperação Normal Positivo Positivo Negativo Falso-positivo para anti-HCV Normal Positivo Negativo Negativo diagnosticosdaamerica 0 4 8 12 16 20 24 52 ALT Anti-HCV HCV-RNA Meses após a infecção pelo HCV Infecção pelo HCV Evolução para a cura Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002 Evolução do HCV-RNA, Ag HCV e anti-HCV Evolução Para a cura Evolução Para a cronicidade Infecção pelo HCV Evolução para a cronicidade Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002 Historia Natural da Hepatíte C crônica (50 anos) Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002 Teste para HCV recomendado em: • Usuarios de drogas ilícitas injetáveis • Quem recebeu fatores de cuagulaçaõ antes de 1987 • Quem recebeu hemocomponentes ou órgãos antes de 1992 • Pacientes submetidos a hemodiálise • Evidência de doença hepática • Profissionais da área da saúde (com suspeita de exposição a sangue contaminado com HCV) • Crianças nascidas de mães HCV positivas Recomendações após exposição ao HCV • Seguimento após picadas de agulhas, cortes ou exposição de mucosas a sangue HCV positivo – Testar a fonte de contaminação p/ HCV – Testar a pessoa exposta, se a fonte for (+) – Anti-HCV e ALT, imediato e até 4-6 meses – HCV-RNA em 4-6 semanas (+ rápido) – Confirmar todos os anti-HCV com IB • Encaminhar a pessoa infectada a serviço médico especializado para avaliação e seguimento CDC Risco de infecção após picada com agulha usada em paciente infectado Vírus Risco (%) HBV 30% HCV 3% HIV 0.3% HEPATITE C ESTRATÉGIAS DE CONTROLE VACINAS TRATAMENTO TRIAGEM DE DOADORES REDUÇÃO DE COMPORTAMENTOS DE RISCO HVG HEPATITE G • A hepatite viral é causada por diversos agentes. • Cerca de 10 a 20% de casos de doença hepática é de etiologia desconhecida. • Um agente em potencial está associado ao soro de um cirurgião (com as iniciais "GB"), que havia desenvolvido hepatite aguda sem história epidemiológica conhecida. • Deinhardt e cols. (1967- inoculação em primatas-Saguinus sp. com o soro desse indivíduo) mostraram que o material induziu hepatite nos animais, e o agente envolvido é mencionado como agente GB. HEPATITE PELO VÍRUS GB • Experimentos adicionais (cultura de células) levaram à caracterização de GB como agente viral. • A variação de hospedeiros primatas e experimentos cross-challenge sugeriram que o agente GB era distinto dos vírus das hepatites conhecidos, em humanos. • Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com características semelhantes a flavivirus de macacos experimentalmente infectados. HEPATITE PELO VÍRUS GB • Esses genomas representam dois vírus independentes: GB-vírus A (GBV-A) e GB- vírus B (GBV-B). • Têm sido descritos estudos de PCR para a detecção de GBV-A e GBV-B RNA e o uso de imunoensaios para anticorpos específicos aos antígenos codificados pelos genomas dos agentes GB, ainda não disponíveis comercialmente no Brasil.
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