Apendicite e Apendicectomia: Diagnóstico e Procedimento Cirúrgico

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Apendicectomia e Apendicite
Componentes parietais e viscerais da dor: a dor visceral geralmente é vagamente localizada ao epigástrio, periumbilical ou hipogástrio. O componente parietal corresponde às raízes que inervam o peritônio, tendendo a serem agudas e mais bem localizadas. Bactérias ou compostos irritantes no peritônio podem causar extravasamento de líquido na cavidade. O peritônio responde à inflamação com maior fluxo sanguíneo, maior permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície. Além disso, o intestino desenvolve paralisia local ou generalizada. Como resultado, as fibras e o intestino paralisado desenvolvem aderências entre intestino e omento ou parede abdominal.
Achados laboratoriais: geralmente leucocitose, presença de bastonetes (desvio à esquerda).
Sintomas: hiporexia, náuseas, vômitos, dor migratória de região periumbilical para fossa ilíaca direita, febre. Devido às variações anatômicas, pode haver irradiação lombar, em hipocôndrio direito, hipogástrica.
Sinais ao exame abdominal:
Sinal de Aaron: dor ou pressão em epigástrio ou tórax anterior com pressão persistente e firme no ponto de McBurney. Indica fase “aguda”.
Sinal de Bassler: Dor aguda desencadeada pela compressão do apêndice e ilíaco. Indica fase “crônica”.
Sinal de Blumberg: sensibilidade e dor de rebote (retirada) da compressão no ponto de McBurney. Indicativo de peritonite.
Sinal de Rovsing: dor no ponto de McBurney em compressão contralateral no abdome. Indicativo de fase “aguda”.
Sinal de Ten Horn: dor causada pela tração suave do testículo direito. Indicativo de fase “aguda”.
Sinal do Iliopsoas: flexão ativa contra resistência ou hiperextensão passiva causa dor no ponto de McBurney. Indicativo de apendicite com abscesso retrocecal.
Há outros sinais (Lenander – , Dunphy – tosse , Lapinsky – compressão com MID esticado)
O diagnóstico é clínico,
Cirurgia
Fases: Apêndice edematosa (1); Apêndice úlcero-flegmonosa (2), gangrenosa (3) e perfurativa (4).
Complicações: perfuração, abscesso, abscesso, peritonite localizada ou generalizada.
Pré-operatória: Antibiótico IV podendo ser suspenso no primeiro DPO em apendicectomias não complicadas, ou manutenção dos mesmos no caso de apendicites complicadas. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, usar sondas vesical e nasogástrica.
Anestesia: Anestesia geral, raquianestesia ou bloqueio peridural. A mais adequada é a geral, por permitir maior relaxamento muscular. Palpar a região de incisão para verificar a existência de plastrão, podendo ultrassom verificar a existência do mesmo.
Incisões e acesso: McBurney (perpendicular à linha que conecta a cicatriz umbilical e à crista ilíaca anteroposterior, na junção do terço lateral com os dois terços mediais), incisando a aponeurose na direção das fibras e divulsando o músculo obliquo interno e transverso. Depois, incisa-se o peritônio, dando acesso à cavidade peritoneal. Rockey-Davis, acompanhando as linhas de forças da pele. Usa-se essa incisão quando são previstas dificuldades, podendo ser ampliada para esquerda ou direita. Incisões verticais são utilizadas quando há dúvida diagnóstica ou sinais de peritonite generalizada.
Pesquisa do apêndice: Utilização de pinças, seguindo o trajeto das tênias cólicas, pois a base do apêndice localiza-se no seu ponto de confluência. Ainda, pode-se utilizar a palpação digital, sentindo-se a estrutura apendicular cordonal endurecida, orientada caudal, posterior e medialmente em relação ao ceco. Outras variações anatômicas (retrocecal 65%, pélvico 31%, subcecal 2%, preileal, pós-ileal 0,4%, paracecal ou goteira parietocólica 0,4%) do apêndice também devem ter técnica apropriada, apesar de não serem as mais frequentes.
Ressecção do apêndice: Após a pesquisa e exposição do apêndice, a ressecção é feita nas seguintes sub-etapas:
Exposição do mesoapêndice e visualização da artéria apendicular, que é pinçada, seccionada e ligada. Dissecção do mesoapêndice até o ceco, liberando totalmente o apêndice.
Esmagamento da base do apêndice e ligadura com categute 2-0.
Sutura em bolsa aplicada à camada submuscular do ceco, cerca de 1cm distalmente à base apendicular, deixando reparadas três alças desta estrutura em pontos opostos.
Seccção e exérese do apêndice.
Invaginação do coto apendicular, tendo como apoio as alças reparadas da sutura em bolsa. Caso necessário, realizar nova sutura em bolsa para realizar a nova invaginação. Esse procedimento nem sempre é utilizado por cirurgiões, executando a simples ligadura seguida de secção da base do apêndice. Acontece principalmente na cirurgia laparoscópica, havendo a possibilidade de empregar grampeadores.
Fechamento da cavidade por planos. Curativo.
Drenagem é reservada para os casos em que há abscesso formado ou não está seguro da perfeição do fechamento do coto apendicular. Evita-se a lavagem da cavidade quando for feita a incisão de McBurney, pois o líquido instilado dificilmente será recuperado, disseminando a infecção.
Complicações pós-operatórias: infecção da incisão cirúrgica, abscessos pélvicos e subfrênicos (apendicite fase 4, região abdominal superior, associado a peritonite). Deiscência do coto apendicular (incomum), sendo associada à inflamação e necrose do ceco. As fístulas têm evolução favorável e habitualmente se resolvem espontaneamente quando drenadas em curto intervalo de tempo.
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