19_-_A_utilizaYYo_da_fisioterapia_respiratYria_em_Unidade_de_Terapia_Intensiva_pediYtrica

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A utilização da fisioterapia respiratória em Unidade de Terapia 
Intensiva pediátrica 
 
Tatyane Bastos Pinto
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E-mail: tatyanebpinto@gmail.com 
Dayana Priscila Maia Mejia
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Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila 
 
 
 
RESUMO 
 
O trabalho buscou avaliar as evidências sobre a eficácia, indicações, efeitos adversos e as 
limitações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios nos pacientes pediátricos. Foi 
realizada uma busca sistemática da literatura nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI 
Web, Lilacs e SciELO no período de 1989 a 2012. Os critérios de inclusão foram artigos de 
revisão, artigos originais e experimentais realizados com recém-nascidos, lactentes e 
crianças sob cuidados intensivos. Foram identificadas quatro categorias em relação à 
fisioterapia respiratória: indicações, objetivos, técnicas fisioterapêuticas e, o papel da 
fisioterapia no período periextubação. Com isso, conclui-se que a fisioterapia respiratória 
tem indicação e eficácia comprovadas em pacientes com quadros de hipersecreção brônquica 
e na redução de atelectasias pós-extubação. 
 
Palavras-chave: Doenças respiratórias. UTI. Fisioterapia. 
 
1. Introdução 
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica a qual pode ser atribuída como atual dentro das 
unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal, encontrando-se em percurso de expansão, 
especialmente, nos centros de grande porte. Na ótica da portaria do Ministério da Saúde nº 
3.432, a qual se encontra vigorada em 12/8/1998, as integrações de terapia intensiva de 
centros de saúde com nível terciário devem contar com auxílio fisioterapêutica em estação 
integral, por minimizarem as confusões e o período de hospitalização, abreviando, por 
conseguinte, as despesas hospitalares. 
A fisioterapia possui várias áreas onde atua, dentre elas, a fisioterapia respiratória é utilizada 
com maior assiduidade nas unidades de tratamento intensivo na atenção e tratamento das 
doenças respiratórias. 
A fisioterapia respiratória tem sido usada para limpar as secreções e facilitar a ventilação 
pulmonar em recém-nascidos que necessitaram de ventilação mecânica por problemas 
respiratórios. No entanto, existem preocupações sobre a segurança de algumas formas de 
fisioterapia respiratória. 
A fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a primeira 
técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento de outras manobras 
fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene brônquica tiveram incremento com 
a drenagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas 
individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas técnicas foram inicialmente 
utilizadas e avaliadas nos adultos, e não diferem das manobras de fisioterapia realizadas 
nestes pacientes. 
 
1 Pós-Graduanda em Terapia Intensiva. 
2 Orientadora: Fisioterapeuta especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito 
em Saúde. 
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Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observada com a fisioterapia do aparelho 
respiratório, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa 
etária, a constituição física e o tipo de doença. Outras observações constataram em alguns 
casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi observado mais freqüentemente nos 
recém-nascidos, especialmente nos prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das 
técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de 
acordo com o paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüentes 
e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos adversos. 
Todos os aspectos citados, relativos à eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento 
fisioterapêutico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com objetividade, pela 
complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de padronização no 
tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que pode auxiliar na redução da 
morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente dos recém-nascidos em tratamento 
intensivo, com redução do tempo de hospitalização e custos hospitalares. Por estes motivos 
foi realizada a presente revisão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos 
adversos e indicações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes 
pediátricos. 
 
2. Anatômicos e fisiológicos do sistema respiratório neonatal 
Existem grandes diferenças anatômicas e fisiológicas entre os recém-nascidos, as crianças e 
os adultos. Essas diferenças interferem na dinâmica respiratória do RN, aumentando sua 
vulnerabilidade à insuficiência respiratória, principalmente nos prematuros (FIGUEIREDO, 
1992). 
O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a 
eliminação de secreção das vias aéreas, tais como mecânica respiratória pouco eficiente na 
manutenção do volume pulmonar, como vias aéreas mais estreitas deficiência de ventilação 
colateral (menor quantidade de poros de Lambert e Kohn) e a imaturidade do mecanismo da 
tosse (ULTRA, 2009). 
Algumas dessas diferenças são protetoras e funcionais em um recém-nascido saudável, 
porém, podem contribuir para a falência orgânica em um neonato doente ou clinicamente 
comprometido (RIGATTO et al, 1998). 
No período neonatal, a respiração é predominantemente nasal, estendendo-se até o quarto ou 
sexto mês de vida. Isto se deve ao fato de que a língua é relativamente grande e a mandíbula 
pequena, fechando a orofaringe e impossibilitando, assim, a respiração bucal. Este tipo de 
respiração gera conseqüências importantes: a obstrução nasal ou nasofaringea pode tornar-se 
crítica por causar dificuldades respiratórias leves ou até moderadas em RN portadores de 
simples viroses em vias aéreas superiores. Além disso, as narinas fornecem uma resistência ao 
fluxo aéreo, que na criança maior e no adulto são menores, uma vez que estes usam a boca 
para respirar em situações de estresse, fazendo com que a resistência inicial seja menor 
(SEGRE et al, 1995). 
Para (ULTRA, 2009) uma serie de fatores pode comprometer a depuração das vias aéreas, 
esgotando dessa forma a capacidade dos mecanismos de mantê-las limpas, causando assim a 
retenção de secreções. Dentre as principais causas estão associadas aquelas que aumentam a 
produção ou alteram as característica do muco que prejudicam o movimento mucociliar. Tais 
alterações da permeabilidade de vias aéreas se dão por: intubação traqueal, 
traqueobrocomalacia, estenoses traqueais, aumento da quantidade de secreção pulmonar por 
processos inflamatórios, pneumonias, doenças pulmonares crônicas, uso de gases com 
umidificações inadequadas, altas concentrações de oxigênios, inibição ou diminuição do 
reflexo de tosse, uso de drogas sedativas e/ou analgésicas, lesão do sistema nervoso central, 
distúrbios musculoesqueléticos, dreno torácico dentre outros. 
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Portanto, qualquer diminuição adicional no raio das vias aéreas causará um grande aumento 
da resistência ao fluxo, elevando, assim, o trabalho respiratório e o consumo de energia e 
oxigênio (SEGRE et al, 1995). 
Outras diferenças anatômicas que afetam a função cardiopulmonar em recém-nascidos 
incluem: a epiglote mais longa e rígida, em forma de U ou V, que se projeta num ângulo de 
45º em relação à parede anterior da faringe, ficando mais próximo do palato e dificultando a 
intubação; a posição da laringe, que é mais alta no RN, o que lhe permitiria, em teoria, 
respirare deglutir simultaneamente até o quarto mês de idade e o tecido linfático adenoidiano 
e amigdaliano, que pode estar discretamente aumentando no RN, contribuindo para a 
obstrução das vias aéreas (CRANE, 1994). 
O desenvolvimento do pulmão humano não se encontra totalmente estabelecido ao 
nascimento, sendo esta imaturidade mais acentuada nos RNPT. As ramificações das vias 
aéreas estão totalmente formadas com dezessete semanas de gestação, porém, a estabilidade 
alveolar só será a partir da 33
a
 semana de gestação, a diferenciação dos espaços aéreos distais 
ocorre até o termo e o processo de alveolização estende-se por vários meses após o 
nascimento (GARCIA e NICOLAU, 1996; JULIANI et al, 2003). 
Os arcos costais possuem formato circular com ângulo de quase 90º em relação ao diafragma, 
que se insere horizontalmente na coluna vertebral. Sua ossificação é ainda incompleta, com 
predomínio de estruturas cartilaginosas, o que leva à menor eficiência na ventilação e a 
maiores distorções da caixa torácica (SEGRE et al., 1995). 
O aparelho respiratório do recém-nascido inicia sua função quando se corta o cordão 
umbilical e em seguida falto oxigênio para os tecidos. Em geral os animais fazem algum 
esforço respiratório (como o choro dos humanos) e ocorre um ingresso forçado de ar nos 
pulmões e que vão representar o chamado "ar residual" nos pulmões adultos pelo fato de 
dilatar os alvéolos que até então se encontravam colabados (colapso). Aparentemente os 
pulmões também entram em funcionamento pelo fato do corte com o cordão umbilical 
aumentar a tensão de CO 2 e estimular o centro respiratório (bulbar); outra enfermidade 
gerada a nível pulmonar é a deficiência da substância denominada surfactante que forra 
internamente os alvéolos. Tal substância é a dipalmitoil-lecitina (um fosfolipídio) que permite 
a passagem dos gases respiratórios, oxigênio e gás carbônico, através das paredes alveolares. 
Sua ausência conduz a uma enfermidade letal em poucas horas e é denominada "doença da 
membrana hialina"; aparentemente esta falta de surfactante se deve à uma deficiência de 
cortisol materno-fetal para amadurecimento de vários tecidos fetais, inclusive do aparelho 
respiratório (RIBEIRO,2008). 
Além disso, o diafragma do recém-nascido apresenta somente 25% de fibras musculares do 
tipo I, vermelhas, de contração lenta, resistentes à fadiga e com alta capacidade de oxidação, 
sendo que o diafragma de um prematuro pode ter apenas 10% dessas fibras. A falta de fibras 
oxidativas no diafragma aumenta a susceptibilidade do RN à fadiga da musculatura 
respiratória (CRANE, 1994). 
A complacência pulmonar do RN é diminuída pela imaturidade dos brônquios, bronquíolos, 
alvéolos e pela ausência de surfactante nos prematuros. Com esta diminuição, são necessárias 
pressões de insuflação maiores para manter o volume pulmonar e, consequentemente, 
ventilação pulmonar. A parede torácica altamente complacente apresenta desvantagens 
mecânicas durante a respiração, assim, o recém-nascido precisa gerar grandes pressões e 
realizar maior trabalho para mover o mesmo volume corrente (SEGRE et al., 1995). 
Segundo Marcondes et al. (2003), a freqüência respiratória (FR) do recém-nascido é elevada, 
variando entre 30 e 50 incursões por minuto (ipm); de um a seis meses de idade pode variar 
de 20 a 40 ipm, diminuindo progressivamente até a fase adulta. 
Os recém-nascidos dormem até 20 horas por dias e podem passar até 80% desse período em 
sono REM (rhythm eye movements). Nessa fase, ocorre aumento do trabalho respiratório 
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devido à diminuição do tônus muscular postural, aumentando a tendência às distorções da 
caixa torácica nos movimentos respiratórios, levando à diminuição do Volume Correte (VC) 
e aumento da FR, acima do 60 ipm. Com isso, há uma redução de 30% na Capacidade 
Residual Funcional (CRF) durante o sono (KLAUS et al, 1995). 
Outros fatores interferem na dinâmica respiratória do RN, tais como: a imaturidade do sistema 
nervoso central, representada por menor grau de mielinização, bem como, um menor número 
de sinapses entre os neurônios, o que acarreta menor velocidade da transmissão dos impulsos, 
tanto aferentes como eferentes. Um exemplo disto é a resposta ventilatória lentificada às 
variações nas concentrações de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2) (FIGUEIREDO, 
1992). 
Enquanto o adulto apresenta hiperventilação como resposta à hipóxia, o recém-nascido 
demonstra um padrão de resposta bifásica, caracterizado por um aumento na ventilação nos 
dois minutos iniciais, seguido por um decréscimo, uma vez que a hiperventilação inicial não é 
mantida (RIGATTO et al, 1998). 
 
3. Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica 
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), 
Kelly, Palisano e Wolfson (2006) concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT 
enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a 
síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de 
complicações da ventilação mecânica. 
Esses pesquisadores concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença 
de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao 
exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a 
ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três 
condições. 
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o 
prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na 
síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e 
nos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também 
mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação. 
Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia 
respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, 
pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório. 
Os prematuros frequentemente apresentam doenças respiratórias e a abordagem 
fisioterapêutica faz parte do tratamento proposto nas Unidades de Terapia Intensiva 
Neonatais. Nos casos em que se objetiva a remoção de secreção do trato respiratório inferior, 
podem ser empregadas técnicas de higiene brônquica, como a vibração, a drenagem postural e 
a aspiração. A ênfase é direcionada às técnicas passivas e/ou de posicionamento para 
preservar a estrutura respiratória, evitando ou minimizando a dor e a manipulação excessiva. 
A técnica de vibração auxilia na mudança das características da secreção, facilitando a sua 
remoção. Entretanto, ainda não está claro se técnicas de fisioterapia desencadeiam dor no 
prematuro. 
Além disso, este benefício foi principalmente devido aos resultados dos estudos realizados há 
muito tempo antes que os avanços, como melhores sistemas de umidificação para umedecer o 
ar a respiração do bebê e do surfactante de drogas. Esses avanços podem ter reduzido o risco 
de complicações em torno do tempo de extubação assim que estes resultados podem não se 
aplicar para bebês recém-nascidos em berçários de hoje. Esta revisão não mostra qualquer 
evidência de dano para os bebês que receberam um curso curto de peito após a extubação 
fisioterapia. 
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Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), 
Paratz e Burns (1993) concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem 
indicação sob certas condições clínicas, como assíndromes aspirativas, a síndrome do 
desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da 
ventilação mecânica. Estudos de Kelly, Palisano e Wolfson (2006) concluíram que a 
intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos 
com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de 
possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica 
respiratória, e na maioria das vezes com as três condições. 
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o 
prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na 
síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e 
nos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também 
mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação 
(LEWIS; LACEY e HERDERSON-SMART, 2006). 
Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia 
respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, 
pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório (WALLIS e 
PRASAD, 2010). 
 
4. Metas que a fisioterapia respiratória neonatal pretende alcançar 
Pesquisas como de Bertone (2012) descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em 
recém-nascidos e crianças: otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas 
e adequar a relação ventilação-perfusão, adequar o suporte respiratório, prevenir e tratar as 
complicações pulmonares, manter a permeabilidade das vias aéreas, favorecer o desmame da 
ventilação mecânica e da oxigenoterapia. 
Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a 
assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta particularidades 
relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às 
demais faixas etárias. 
Realiza-se o procedimento de aspiração somente quando for necessário, entre as aspirações, o 
RN tem que ser ventilado para que a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral volte aos valores 
fisiológicos (SARMENTO, 2007). 
Deve-se avaliar, então, a necessidade do procedimento, com o propósito de evitar 
manipulação excessiva. 
 
5. As técnicas que a fisioterapia utiliza – efeitos benéficos e efeitos adversos 
Técnicas de fisioterapia respiratórias tais como aspiraçao de vias aereas, percussão e 
vibrações (muitas vezes referido como fisioterapia ativa) são pensados para reduzir as 
complicações respiratórias através da promoção da remoção das secreções melhorando assim 
a ventilação dos pulmões. Melhora da oxigenação após a fisioterapia ativa tem sido relatada. 
Entretanto, relatos sobre os efeitos dos diferentes métodos de fisioterapia ativa mostram 
resultados conflitantes. 
Varios estudos relatam o aumentam do fluxo sanguineo cerebral e da pressão intracraniana 
durante a apiração traqueal, a aspiraçao das vias aéreas tornou-se rotineira em UTI, é um 
procedimento que envolve cuidados e obediencias a certos rigores tecnicos e sua indicação 
esta baseada em evidencias de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção nas vias 
aéreas ou no tubo endotraqueal (ULTRA, 2009). 
Entubação endotraqueal e ventilação mecânica causam trauma e inflamação das vias aéreas e 
aumento de secreções nos pulmões. Estes efeitos podem contribuir para complicações 
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respiratórias após a interrupção da ventilação mecânica e extubação, causando desconforto, 
agitação e angústia (necessitando de aspiração frequentes), a obstrução de vias aéreas com 
grande colapso pulmonar resultante. A presença de colapso pulmonar pode exigir um maior 
apoio, tais como oxigênio suplementar e, ocasionalmente, reintubação para ventilação 
mecânica adicional. Estas complicações potencialmente prolongar a fase de recuperação e 
pode ter impacto sobre resultados a longo prazo. 
Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas 
fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e avaliadas são as 
denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), 
vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração das vias aéreas e 
endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. O estudo de 
Speidel (2011) apresentou além das manobras de higiene brônquica, recursos que englobavam 
exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo. 
As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas 
vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a 
fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-
termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI 
neonatal (SANCHEZ, 2009). 
Segurança em termos de estabilidade de fluxo sanguíneo intracraniana durante a aspiração, 
não houve aumento na taxa de lesões cerebrais, e benefício em termos de redução de 
hipoxemia durante a aspiração tem sido relatada. No entanto, as preocupações também foram 
expressas em relação à segurança desse procedimento. Na sequência da publicação de um 
pequeno ensaio o uso de técnicas de fisioterapia ativos no peito para a prevenção do colapso 
pulmonar pós-extubação tornou-se uma parte da rotina em muitos berçários neonatais. No 
entanto, um crescente corpo de literatura conflitante sobre os efeitos da fisioterapia 
respiratória ativa resultou em diferenças de opinião sobre a relação risco / benefício de muitas 
técnicas de fisioterapia neonatal, e também diferenças na prática. 
Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as manobras de 
higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 
dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana. 
Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência 
fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições 
biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e aperfeiçoa a função respiratória, sem 
promover eventos hemorrágicos. 
De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica, principalmente a 
tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos – hipoxemia (WOOD, 2005), fratura de 
costelas (COPPO, 2008), e, por vezes, lesões cerebrais (ARGENT e MORROW, 2004). Foi 
observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão 
intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas (MARTIN 
e THOMAS, 2000). 
A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores, dentre eles, citamos 
Hussey (2012), o qual muito contribuiu com essa questão. Isso porque nessa idade o tórax é 
muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é 
consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar 
uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das 
secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até 
fratura de costelas. 
Na área pediátrica, o estudo de Hardy (2003) ressalta a importância da monitoração do 
paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou 
instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve 
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abranger os pacientes com doenças crônicashipersecretivas, mesmo que estáveis 
clinicamente. O supracitado autor relata que a tapotagem em crianças pneumopatas crônicas 
com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na 
redução de infecções locais. 
Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura 
não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo 
observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a essa tecnica deve ser evitada, 
até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios. 
As pesquisas de Oberwaldner (2002) verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o 
uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com 
arritmia cardíaca importante. 
O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é 
contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com 
aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o 
refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia. 
Outros estudos mostram que o posicionamento fora do leito onde o paciente e colocado em 
posição sentada ou com cabeceira elevada depende consideravelmente das indicações 
hemodinâmicas do paciente seja ele, adultos ou recém-nascidos, lembrando que o 
posicionamento sentado favorece por meio da gravidade, na contração do diafragma 
(PRESTO 2009). 
O posicionamento correto aperfeiçoa a função pulmonar, auxilia o desenvolvimento 
neurossensorial e psicomotor, além de oferecer maior conforto ao neonato. A posição prona é 
também uma ótima opção para melhorar a oxigenação e a ventilação/perfusão, e por ser 
confortável para o RN frequência de 2 a 4 horas e posicionar corretamente o bebe são 
considerados procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase 
de secreções, funcionando com estimulo para parede torácica e facilitando a reexpansão 
pulmonar em áreas atelectasiadas(RIBEIRO,2008). 
Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), Oberwaldner (2002) 
relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica. 
A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a 
permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. 
Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução 
devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela 
aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, 
determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da 
estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição 
periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores 
parassimpáticos a bradiarritmia. Os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e 
da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal) podem inibir os efeitos benéficos. 
São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e 
endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer 
lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com 
pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de 
bacteremia e infecções respiratórias. 
As pesquisas do autor supracitado não recomendam a realização da aspiração em horários pré-
estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias 
aéreas deva ser individualizada. 
De forma geral, estudos sugerem que a aspiração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 
primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos 
recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o 
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RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. 
Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, 
os efeitos encontrados são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo 
sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes 
crônicos e hipersecretivos. 
 
6. Papel da fisioterapia na extubação/reintubação 
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a freqüência de 
atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de metanálise. Pesquisas 
atuais alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e 
randomizado ou quase randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de 
extubação traqueal. 
Foram avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de aspiração; 
drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses estudos mostraram 
grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados quanto nas técnicas e 
nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as 
manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintubação. Além disso, 
observou-se uma tendência a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as 
manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação e avaliam-se 
retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-extubação, com controle histórico e não 
mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica. 
 
7. Metodologia 
Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de 
pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO. O levantamento 
foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or neonate) / recém-nascido (ou 
neonato) and / e infants (or children) / crianças and / e respiratory physiotherapy (or 
physiotherapy) / fisioterapia respiratória (ou fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade 
de terapia intensiva). Foram definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, 
editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou 
espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período 
de 1989 a 2012 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. 
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram identificadas quatro 
categorias em relação à fisioterapia respiratória: indicações da fisioterapia respiratória 
neonatal e pediátrica; objetivos da fisioterapia respiratória; técnicas fisioterapêuticas 
utilizadas – eficácia versus efeitos adversos e papel da fisioterapia na extubação/reintubação. 
 
8. Resultados e Discurssão 
A fisioterapia intensiva por meio de suas técnicas e posicionamento promove a 
permeabilidade das vias aéreas, mantendo a integridade do funcionamento do pulmão e 
proporcionando uma ótima ventilação alveolar, bem como a melhoria dos níveis de 
gasometria e radiologias dos campos pulmonares, por cooperar para uma involução das 
moléstias respiratórias (SARMENTO 2007). 
Ao longo do tempo, a assistência neonatal foi alvo de várias transformações no que diz 
respeito à área da saúde, tendo surgido tecnologias inovadoras, que ampliaram o serviço 
prestado aos recém-nascidos (RNs). Essas mudanças atingiram o setor de tratamento 
intensivo, passando, consequentemente, a estarem presentes na rotina das unidades de terapia 
intensiva neonatal (UTINs) (GAÍVA e SCOCHI, 2004). Porém, mesmo com o advento das 
novas tecnologias e conhecimentos científicos sobre a assistêncianas UTINs e apesar da 
disponibilização de tratamentos especializados a essa população (LANSKY, FRANÇA e 
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LEAL, 2002), os serviços de saúde nesse setor ainda deixam a desejar, culminando, muitas 
vezes, com o óbito neonatal. Uma das explicações para este desfecho está relacionada ao caso 
de o atendimento neonatal intensivo não se tratar apenas da assistência ao recém-nascido 
propriamente dito, mas também da consideração e prevenção dos fatores de risco existentes 
para a mortalidade neonatal. Tais fatores contribuem para o aumento dos índices da Taxa de 
Mortalidade Infantil (TMI), dividida em período neonatal (estima o risco de óbito nos 
primeiros 27 dias de vida) e pós-natal (entre 28 dias e o final do primeiro ano de vida); esta 
considerada um dos indicadores mais comumente empregados para avaliação da situação de 
saúde de um país. Com o crescimento dos óbitos de recém-nascidos no país, a literatura tem 
abordado com muita frequência os fatores de risco para a mortalidade neonatal. 
Os avanços tecnológicos aumentaram a sobrevida de RN de alto risco, com pesos de 
nascimento e idades gestacionais cada vez menores, os quis evoluem com elevada 
mortalidade neonatal dependendo de assistências multiprofissionais. 
Assim a fisioterapia tem adquirido um papel de grande destaque em varias situações, como a 
utilização do posicionamento, manutenção de uma boa postura, o relaxamento muscular, 
promoção da auto- organização e o auxilio na ventilação pulmonar do neonato. 
Esta rede de fatores adversos é de grande complexidade, incluindo tanto características 
biológicas maternas e do recém-nascido, quanto às condições de vida da família, da atenção à 
saúde e seu contexto social (MÉIO et al, 2005). Entre os fatores ligados a saúde da mãe e à 
qualidade de assistência à gestação, os mais encontrados são hipóxia neonatal, baixo peso ao 
nascer, prematuridade e malformações congênitas (LAURENT e BUCHALLA, 2004). A 
investigação da sequência de eventos que leva, constantemente, ao óbito de recém-nascidos, 
em relação às causas básicas e associadas é de fundamental importância para fundamentar a 
meta da evitabilidade dos óbitos e da qualidade dos serviços prestados nas UTINs, de forma a 
melhorar o atendimento a essa parcela populacional (MCARREN e ALISON, 2010). 
Entretanto, diante da variedade de fatores de risco à mortalidade neonatal e devido à 
existência de vários estudos que abordam diferentes conclusões a respeito dos principais 
fatores adversos ao óbito nas UTIs, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão 
sistemática acerca dos fatores adversos existentes e indicar quais deles são os mais 
comumente observados atualmente no Brasil. Neste sentido, conclui-se imprescindível a 
relevância de levantamento de novas pesquisas que aborde sobre a temática em pauta, visando 
o progresso da ciência em referência a este assunto, objetivando o favorecimento quanto à 
minimização de mortes em recém-nascidos com problemas de respiração. 
Pesquisas revelam que após 15 minutos de fisioterapia respiratória em RNS pré-termo e 
atermo, houve um aumento significativo de níveis de PaO2. Entretanto para (FOX et al, 
mostraram redução significativa da PaO2 após determinadas manobras respiratórias. 
A Fisioterapia Intensiva é de muita importância, pois com o tratamento adequado o RN pode 
ter uma melhor qualidade de vida e evitar complicações futuras a qual visa manter a 
permeabilidade das vias aéreas e otimização da ventilação alveolar, proporcionando ao RN 
um maior conforto possível para evitar e/ou minimizar complicações na VM. 
 
9. Conclusão 
Com a evolução da fisioterapia trouxe a grande necessidade da especialização do profissional 
na área respiratória, foram tambem utilizados outros nomes voltados para essa especialidade 
como fisioterapia cardiorrespiratória, fisioterapia pneumológica, fisioterapia em pneumologia 
dentre outros. Desta forma é indiscultivel que o estudo voltado para o aparelho respiratório 
demanda grandes conhecimentos sobre outros orgãos com o coração, com sua função cardíaca 
que em conjunto com as técnicas fisioterapeuticas preconizam principalmente a função 
pulmonar. Partindo desse princípio, preocupações sobre a segurança da fisioterapia 
respiratória ativa para recém-nascidos prematuros têm sido relatados. Informações sobre os 
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efeitos adversos é inadequada, os estudos incluídos nesta revisão para permitir a avaliação da 
segurança. Em vista disso e da falta de evidência clara de benefício, seria sábio usar esta 
intervenção com cautela. 
A cinesioterapia deve ser efetuada, mas de maneira cuidadosa, e sempre manter 
posicionamento à 30º e posição neurofuncional, a monitorização é de muita efetividade, para 
qualquer alteração que o RN pode apresentar, pois o posicionamento no leito, enquanto 
técnica da fisioterapia respiratória tem como objetivo melhorar a ventilação, favorecer a 
mecânica diafragmática favorecendo dessa forma a troca gasosa. 
A análise dos estudos realizados na faixa pediátrica e neonatal mostra que a fisioterapia 
respiratória está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de hipersecreção brônquica. 
É necessária cautela ao interpretar os possíveis efeitos positivos da fisioterapia respiratória de 
uma redução no uso de reintubação ea tendência de diminuição da atelectasia pós-extubação 
como o número de bebês estudados são pequenos, os resultados não são consistentes em 
estudos, dados de segurança são insuficiente, a aplicabilidade e para a prática corrente pode 
ser limitado. 
Nesta condição, conclui-se que, as manobras de higiene brônquica parecem auxiliar na 
depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os episódios de atelectasia pós-
extubação. No entanto, as evidências quanto aos efeitos benéficos e adversos dos 
procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas. O 
período neonatal parece apresentar contra-indicações à fisioterapia respiratória, especialmente 
nos primeiros dias de vida e nos RNPT é importante ressaltar critérios para indicar as 
manobras de higiene brônquica, inicia-se a fisioterapia respiratória imediatamente assim que 
for detectados sinais clínicos e laboratoriais além de surgimento de desconforto respiratórios, 
patologias voltadas para comprometimento do aparelho respiratório dentre outros, afim de se 
evitar as complicações futuras para esse recém-nascido. 
 
Referências 
ARGENT AC, MORROW BM. What does chest physiotherapy do to sick infants and 
children? Intensive Care Med: 2004;30:1014-6. 
BERTONE N. The role of physiotherapy in a neonatal intensive care unit. Aust J 
Physiother: 2012;34:27-34. 
CRANE LD.IRWIN S, et al. Fisioterapia para neonato com doenças respiratória.Baurueri: 
Manole,1994. 
COPPO MRC. Assistência fisioterápica respiratória: técnicas atuais versus técnicas 
convencionais. In: FERREIRA ACI, TROSTER EJ. Atualização em terapia intensiva 
pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros; 2008. p.79-88. 
DOMINGUEZ SS, KOMIYANA S. Cuidados fisioterápicos ao recém-nascido em ventilação 
mecânica. IN: KOPELMAN B, MYOSHI M, GUINSBURG R. Distúrbios Respiratórios no 
Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 327, 2009. 
FIGUEIREDO I. Pulmao neonatal. Pediatr Atual,1992. 
FOX WW, S, JG, SHAFFER TH. Pulmonary physical therapy in neonates: Physiologic 
changes and respiratory management. Pediatr 1978;977-81. 
GARCIA JM, NICOLAU CM. Assistência fisioterápica ao recém – nascidos do berçário 
Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo. Ver Fisioter Univ São Paulo, 3: 38-46, 1996. 
GRAZIELA MM, ABREU CF, MIYOSHI M H. Papel da fisioterapia respiratória nas 
doenças respiratóriasneonatais. Clínica de Perinatologia 1/1:145, 2010. 
HARDY KA. A review of airway clearance: new techniques, indications and 
recommendations. Respir Care: 2003;39:440-55. 
11 
 
 
 
JULIANI RCTP, LAHOZ ALC, NICOLAU CM, PAULA LCS, CUNHA MT. Fisioterapia 
nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Programa nacional de educação 
continuada em Pediatria – PRONAP: 7 : 9-24, 2003. 
KELLY MK, PALISANO RJ, WOLFSON MR. Effects of a developmental physical 
therapy program on oxygen saturation and heart rate in preterm infants. Phys Ther: 
2006;6:467-74. 
KINSELLA J. Hipertensão Pulmonar Persistente. IN: Margotto PR. Boletim Informativo 
Pediátrico (BIP)-Brasília, Nº 62, 2008. 
KLAUS MH.FANAROFF AA. Problemas respiratórios e Alto risco em Neonatologia. Rio de 
Janeiro: Interamericana;1995. 
LAURENTI, R; BUCHALLA, CM. Estudo da morbidade e mortalidade perinatal em 
maternidades. II-Mortalidade perinatal segundo peso ao nascer, idade materna, assistência 
pré-natal e hábito de fumar da mãe. Rev. Saúde Pública, 2004. 
LISBOA AC, MARGOTTO PR. Morbimortalidade no tratamento da Doença da Membrana 
Hialina na Unidade de Neonatologia do HRAS - 2011. IN: MARGOTTO PR. Boletim 
Informativo Pediátrico (BIP) -Brasília, Nº 62, pg 182, 2011. 
MARCONDES E. Pediatria Básica. São Paulo:Sarvier;2003. 
MARTIN K, THOMAS H. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a 
review. Crit Care Med: 2000;28:1648-51. 
MCCARREN, B; ALISON, JA. Physiological effects of vibration in subjects with cystic 
fibrosis. Eur Respir J. 2010. 
nascidos egressos das unidades de terapia intensiva neonatais no Estado do Rio de Janeiro. 
Ciência & Saúde Coletiva. 2005. 
MÉTODO MÃE CANGURU, Manual Técnico.Atenção humanizada ao recém-nascido de 
baixo peso.Módulo 4, 2012. 
Ministério da Saúde (BR). Portaria MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998. 1998. Brasília 
(DF): Ministério da Saúde. 
MIRANDA LEV, ALMEIDA MCL. CPAP. IN: KOPELMAN B, MYOSHI M, 
GUINSBURG R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 401, 
1998. 
MURAHOVSCHI J. Emergências em Pediatria, Sarvier, 4ª Edição, pg 125,1983. 
MURAHOVSCHI J. Drenagem postural e fisiatria respiratória, Sarvier, 4ª Edição, pg 27, 
1983. 
OBERWALDNER B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Resp J: 
2002;15:196-204. 
PARATZ J, BURNS Y. Intracranial dynamics in pre-term infants and neonates: 
implications for physiotherapists. Aust J Physiother: 1993;39:171-8. 
PRESTO B, LOMBAERDE. Fisioterapia Respiratória. 4º edição. Rio de Janeiro. Editora: 
Elsevier, 2009; p. 449. 
RAOOF S, CHOWDHREY N, FEUERMAN M, KING A, KHAN F. Effect on combined 
kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill 
patient. Chest: 1999;115:1658-66. 
RIBEIRO, I.F; MELO, A.P.L; DAVIDSON, J. Fisioterapia em Recém-nascidos com 
Persistência do Canal Arterial e Complicações Pulmonares. Rev Paul Pediatr 2008; vol.26, 
n.1, p. 81-82. 
RIGATTO H, BRADY JP. Periodic breathing and apnea in preterm infants. 
Pediatrcs,1998. 
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. 1º edição. 
Barueri-SP. Editora: Manole; 2007; p.289-294. 
12 
 
 
 
SANCHEZ MC. Hemorragia periventricular-intraventricular: alterações do fluxo sanguíneo 
cerebral e sua relação com técnicas fisioterápicas. In: FERREIRA ACI, TROSTER EJ. 
Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros; 2009. p.333-9. 
SEGRE CAM,ARMELLINI PA, et al. RN pré termo e RN.São Paulo: Sarvier;1995. 
SPEIDEL BD. Adverse effects of routine procedures on preterm infants. Lancet: 
2011;1:864-66. 
ULTRA, R. BRITO. Fisioterapia Intensiva. 2º edição. Rio de Janeiro. Editora: Guanabara; 
2009; p.205-206. 
WOOD BP. Infant ribs: generalized periosteal reaction resulting from vibrator chest 
physiotherapy. Radiology: 1987;162:811-2.