Atendimento ao politraumatizado + Trauma Abdominal

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
AULA 1 – TRAUMA – PRIMEIRO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
Politraumatizado: portador de lesões multissistêmicas, apresente lesões em pelo menos 2 ou mais sistemas de órgãos, pelo menos uma dessas lesões ou a combinação das lesões coloca risco de vida imediato desse paciente.
Distribuição trimodal das mortes no trauma
50% morrem segundos à minutos após o evento. (Causas: laceração da aorta, lesão ao coração ou medula espinhal, lesão ao tronco cerebral alto com parada respiratória).
2º horas após o evento (TCE e hemorragia).
3º Depois de 24h depois do trauma. 
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS
I – Preparação: pré-hospitalar e intrahospitalar.
II – Triagem: classificação da vítima de acordo com as lesões e os recursos pra onde ela vai ser levada. 
III – Exame primário e IV – Reanimação
A – Airway – Avaliação da via aérea e estabilização da coluna cervical
B – Breathing – Ventilação e respiração
C – Circulation – Circulação 
D – Disability – Incapacidade / Estado neurológico
E – Exposition – Exposição e controle do ambiente
A – AIRWAY – AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
No Extra e no Intra, se o paciente consegue falar, então a via área está livre.
ACESSO DEFINITIVO À VIA AÉREA (VA): com cânula fixada, balão insuflado, canula conectada com fonte de oxigênio.
Indicações:
Apneia
Proteção da VA
Comprometimento iminente da VA
TCE grave (G =< 8)
Acessos
Intubação endotraqueal (IMPORTANTE!): orotraqueal e nasotraqueal
Acessos cirúrgicos: cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia
** Traqueostomia deve ser exceção no trauma.
ACESSO CIRÚRGICO À VIA AEREA
Como primeira escolha
Trauma maxilo-facial extenso
Distorção anatômica do pescoço
VA não visualizada
**Cricotireoidostomia cirúrgica: CI relativa para crianças menores de 12 anos e em fraturas importantes da cartilagem da faringe.
**Cricotireoidostomia por punção: momentos de “sufoco”, medico está preparando para realizar e o paciente entra em apneia. Faz punção na crico e conecta em um sistema de intermitente à jato (período expiratório muito curto, o paciente vai reter CO2). Não ventilar por mais de 30 minutos. Não é VA definitiva.
ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
Todo paciente é, até segunda ordem, portador de lesão de coluna cervical. Tem que estabilizar, principalmente em trauma fechado acima da clavícula e em casos de rebaixamento do nível de consciência. 
Feita em ambiente extra. O ideal é estabilizar com o colar cervical e o coxim, para evitar movimento lateral. E no transporte, usar prancha longa.
Se houver necessidade de intubação, retira a porção anterior do colar, estabiliza o pescoço e faz a intubação, de preferência de frequência rápida. 
B – VENTILAÇÃO / RESPIRAÇÃO 
Fornecimento de O2: tubo endotraqueal, cateter nasal, máscara facial.
Realização do exame do tórax (extra). Refaz o exame em intra.
Inspeção, palpação, percussão e asculta. 
“Ciladas” da fase B
Pneumotórax hipertensivo
Pulmão tem tendência à se retrair. Pleura visceral envolve o parênquima pulmonar. Pleura parietal. Dentro do tórax, ele não se retrai por causa do contato entre as pleuras, formando uma pressão negativa entre elas. Quando expande a caixa torácica, elas ficam mais próximas ainda, fazendo pressão e expandindo o pulmão. Essa pressão também impede o colabamento completo do pulmão.
Entra ar entre as duas pleuras, perdendo a relação entre as pleuras, tendendo ao colapso. Entrada unidirecional e contínua, não sai da cavidade. Com a ruptura dos alvéolos, o ar entra, separando as pleuras e o pulmão vai colabando. O ar na cavidade pleural que colabou o pulmão ipsilateral, o ar vai empurrando o pulmão (do lado do pneumotórax) pra cima do mediastino que empurra o saudável, comprimindo, o paciente fica taquipneico. -> DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
Fica hipotenso. O pulmão colabado comprimi a cava superior, dificultando o retorno venoso e alterando o débito cardíaco. -> INSTABILIDADE HEMODINAMICA.
Exame físico: TURGÊNCIA JUGULAR.
Inspeção: turgência jugular.
Palpação: desvio da traqueia, eventualmente enfisema subcutâneos.
Ausculta: frêmito toraco vocal abolido.
Percussão: hipertinpanismo. MV abolido.
Toraxocentese: Fazer punção hemitorax na linha hemiclavicular no segundo IC. (transforma em não hipertensivo).
Drenagem IC: tto definitivo. Toracostomia entre a linha axilar anterior e a média, 4º a 5º IC, deixar o dreno com frasco com água.
Diagnóstico: CLÍNICO!!!
Pneumotórax aberto
O indivíduo tem uma ferida no tórax, o ar entra livremente. Se o diâmetro da ferida for 2/3 ou mais do diâmetro da traqueia, quando encher o peito de ar, o ar vai preferir entrar pelo buraco do que pela VA -> porque ele não tem resistência. O ar entra na cavidade pleural, não vai oxigenar, e pode morrer.
Tratamento: curativo quadrangular, fixando em 3 pontas, deixando um lado livre. Estabilização temporária. Depois se drena e faz cirurgia.
Tórax instável
Determinado quando há fraturas de 3 arcos intercostais consecutivos, sendo que cada um está fraturado em 2 pontos. (SABISTON). Determinado por um trauma fechado.
No ATLS: 2 Arcos em 2 pontos.
O segmento fraturado perde a continuidade com a caixa torácico. Quando enche o peito de ar, o segmento sem continuidade colaba. Quando expira, abaúla. Determinando a respiração PARADOXAL. Aumenta o trabalho da respiração. Há muita dor.
A causa mais comum de Insuficiência respiratória em quem tem tórax instável é a contusão pulmonar. 
C – CIRCULAÇÃO
Qual a principal causa de CHOQUE no politraumatizado? HEMORRAGIA.
As fontes da hemorragia: abdome, fraturas pélvicas instáveis, hemotórax maciço. 
- Acessos intravenosos no trauma
Obter 2 veias periféricas nos membros superiores. 
Se o paciente estiver chocado, tentar dissecar safena ou fazer infusão intraóssea.
- Infusão intraóssea.
Puncionando abaixo da tuberosidade tibial.
É a segunda opção nas crianças com menos de 6 anos.
- Solução para reanimação
1) Cristaloides
2) ringer lactato (39ºC) -> sempre aquecido (para prevenir hipotermia).
- Calça pneumática de choque
Quando suspeita que o paciente tem fratura pélvica instável. 
Desconfiar de fratura pélvica quando tem discrepância dos membros inferiores, membro em rotação lateral. 
Vai estabilizar a fratura. Ela infla, alinhando a pelve, atenua ou para a hemorragia.
O QUE É A RESSUSCITAÇÃO BALANCEADA?
Foco hemorrágico que não foi contido cirurgicamente e o paciente está hipotenso. Se quiser infundir volume para elevar a PA sistólica (vai ser perdida rapidamente e agravar o foco hemorrágico não controlado...)
Então, infundir a menor quantidade possível para elevar a PA sistólica pouco, o suficiente para perfundir tecido, cerca de 90mmHg, e não agrava a hemorragia.
Infusão cautelosa de volume até o foco de hemorragia ser controlado.
ATLS: 1.000 à 2.000 ml em bolus. 
Infundir hemoderivados cautelosamente também. 
D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de coma de Glasgow
Reação pupilar
Movimentação de extremidades
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
Para verificar se existe outra lesão, tira a roupa do paciente. Cuidado com a temperatura da sala devido a tendência de hipotermia.
V – MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E A REANIMAÇÃO
Monitoração (ECG): importante, principalmente nas primeiras 24h; a contusão cardíaca se manifesta em arritimias. 
Cateter urinário: acompanhar a diurese por causa da reposição volêmica. Cuidado com fraturas pélvicas com lesões do trato urinário. 
Catete gástrico: descompressão gástrica. Se tiver fatura de base de crânio (com fratura da placa cribriforme), NÃO PASSAR! -> passar o orograstrico.
Radiografias
Não pode tirar o paciente da sala para fazer exame!
São feitas na sala de trauma e não atrapalham a reanimação.
AP de tórax
AP de pelve
Lateral da coluna cervical (Ver a transição c7-T1) -> não afasta possibilidade de lesão cervical potencial
Lavado peritoneal diagnóstico
US abdominal
VI – EXAME SECUNDÁRIO
Pacientes estabilizados clinicamente e hemodinâmico. 
História clínica completa
A – AlergiaM – Medicamentos
P – Passado médico/prenhez
L – Líquidos e alimentos
A – Ambiente e eventes relacionados ao trauma
2 – Exame físico minucioso da “cabeça aos pés”.
VII – Medidas auxiliares ao exame secundário
Tomografia computadorizada
Exames endoscópicos
Rx de extremidades
AULA 2 – VIA AEREA (MEDCEL)
Via aérea pérvia = prioridade
Principal causa de morte = oferta inadequada de oxigênio
Lembre-se de proteger a coluna cervical. 
Obvervação do paciente
Agitação (sugere hipóxia)
Torpor (sugere hipercapnia)
Cianose
Tiragem
Uso de musculatura acessória para ventilação
Ausculta
Respiração ruidosa
Roncos
Gorgolejos
Estridor (sinais de obstrução parcial)
Rouquidão
Obstrução funcional da laringe
Palpação
Posicionamento anormal da traqueia no pescoço
Crepitações
DICAS NA AVALIAÇÃO INICIAL
Paciente falou ou chorou? A VA está permeável
Oferta de oxigênio por meio de máscara 10 a 12 L/min
Medica auxiliar: oximetria de pulso
Coma (Glasgow <8): queda de base da língua -> obstrução 
Remover corpos estranhos e secreções -> aspirador rígido
ETIOLOGIA
Trauma de Face
Trauma cervical
Trauma de da laringe
Coma (Glasgow =< 7) -> queda da base da língua
TRATAMENTO
Técnicas de manutenção da VA: remover corpos estranhos e secreções -> aspirador rígido
CHIN LIFT: elevação do queixo
JAW TRUST: protusão da mandíbula
Cânula orofaríngea (guedell -> só pode ser usado em paciente inconsciente -> faz muito reflexo de vômito).
Cânula nasofaríngea
Máscura de venturi + Ambu -> posição de C e E, e a outra mão faz ventilação.
VIA AEREA DEFINITIVA
É a presença de um dispositivo com balonete insuflado na traqueia, devidamente fixado, conectado a uma fonte de oxigênio.
Indicações
Apneia
Proteção de VA por vômitos e sangue
TCE com Glasgow <8
Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrogaríngeo, estridor e lesões térmicas
Fraturas maxilofaciais graves
Convulsão persistente
Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2
Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inadequados.
Intubação orotraqueal: cuidado para não hiperextender o pescoço. Ver a corda vocal antes de introduzir o tubo.
Confirmação do correto posicionamento da cânula -> melhor método é a dosagem do Co2 expirado (capnógrafo).
Fixação da sonda.
SEQUENCIA DE INTUBAÇÃO RÁPIDA
Ter um plano para falhas – certificar aspirador funcionando
Pré oxigenas o2 a 100%
Comprimir a cartilagem cricoide (Sellick)
Administrar um sedativo (ATLS: etomidato 0,3mg/kg /// Brasil: midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg)
Intubação orotraqueal – insuflar o cuff e chegar
Interromper a compressão da cricóide e ventilar em sistema adequado
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL 
É as cegas. Precisa do paciente estar respirando. 
DISPOSITIVO AUXILIARES
Nas intubações difíceis, pode usar a máscara laríngea.
Combitube: dispositivo com dois balões.
VIA AEREA CIRURGICA
É a opção quando não há abertura de boca, ventilação não é possível, fraturas maxilares faciais graves -> faz VA cirúrgica.
Cricotireoidostomia por punção (10L/min, inspiração 1s (ATIVA) e expiração de 4s (passiva))
Cricotireoidostomia cirúrgica
** Cuidado com a hipercapenia.
** Traqueo não é indicado para atendimento do politraumatizado, com raras exceções.
AULA 3 – TRAUMA TORACICO
B – Respiração e ventilação
A cinemática do trauma é importante para a avaliação.
Mais frequentes do 4º ao 9º arcos.
1º ao 3º arcos /escápula/clavícula -> atenção em trauma torácico fechado
Fratura de esterno -> pode estar acompanhada com lesão aórtica 
Arcos costais inferiores 10º ao 12º -> atenção à lesão contomitante do fígado e do baço.
TORAX INSTÁVEL
Fratura em dois ou mais arcos intercostais consecutivos em que cada arco está fraturado em 2 pontos.
Em outros livros: 3 ou 2, em 2 pontos.
Pode ser determinada pela disjunção costocondral. 
Perde a continuidade com a caixa torácica. Colabamento por devido a acentuação da pressão negativa intrapleura quando o peito enche de ar. Na expiração, há abaulamento. -> RESPIRAÇÃO PARADOXAL -> aumento do trabalho da respiração.
O que compromete mais a respiração é a dor das fraturas. 
Fazer mascara de 02 e anestesia peridural.
Cuidado quando idosos ou lesões abdominais associadas.
A causa mais comum de Insuficiencia respiratória é o acumulo de sangue no parênquima pulmonar -> CONTUSÃO PULMONAR.
Se começar a ficar agitado, hipoxemia, deve fazer intubação orotraqueal e fazer ventilação mecânica com pressão positiva.
ATENÇÃO: não pode administrar excesso de líquido, fazendo extravasamento e fazendo contusão pulmonar. Fazer monitoração.
CONDUTA PARA CONTUSÃO PULMONAR
Ventilação com pressão positiva
Administração cautelosa de volume (monitorização hemodinâmica invasiva)
Correção da anemia. (Pra poder ofertar oxigênio dos tecidos – DO2).
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Causa mais comum: lesões pleuropulmonares que passaram desapercebidas no exame primário e complicaram após a instalação de ventilação com pressão positiva.
Tratamento emergencial: toracocentese, punção no 2º IC linha hemiclavicular.
Tratamento definitivo: drenagem intercostal sobre selo d’agua 4 e 5º espaço anterior à linha axilar média. – Toracostomia.
Indicação de toracotomia: Pneumotorax que não regride com dreno com selo d’água -> Hipotese diagnóstica: lesão de via aérea proximal se comunicando com a cavidade pleural. Conduta: toracotomia exploradora. 
PNEUMOTORAX SIMPLES
Todo pneumotórax que não é hipertensivo. Pode complicar. Não determina instabilidade hemodinâmica.
Conduta: se for pequena (perda de parenquima pulmonar é menos de 1/3 do volumo pulmão), observação. Se for maior, fazer drenagem intercostal com selo d’agua, 48h a 72h.
HEMOTORAX
 Tratamento: drenagem intercostal com selo d’agua. 
Considere todo paciente com derrame pleural vitima de trauma como sendo derrame pleural hemorrágico até segunda ordem.
Abordagem cirúrgica: quando há saída de sangue pelo dreno intercostal (MACIÇO)
HEMOTORAX MACIÇO
Drenagem imediata >= 1500 ml de sangue OU
Drenagem de 200 a 300 mL/h nas primeiras 3h 
>>> Está indicado a toracotomia exploradora de forma imediata.
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Acontece com maior frequência quando há traumatismo torácico fechado em um politraumatizado. Quando anterior, a câmara mais anterior (VD) é a que mais sofre.
Duas alterações chamam atenção para a contusão:
Insuficiência cardíaca de VD: por não contração do VD – manifesta por hipotensão com aumento de pressão venosa central.
Arritmias 
Quando suspeitar?
O diagnóstico é anatomopatológico, então precisa analisar os sinais indiretos.
Hipotensão com PVC
Alterações de motilidade do Miocárdio de VD (ECO-2D)
Alterações de eletrocardiográfias.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Ttf= traumatismo de tórax fechado
Sangue na cavidade pericárdica. Em um TTF pode romper uma câmara cardíaca, fazendo o sangue sair do coração para a cavidade pericárdica. 
Pode acontecer por TT penetrante, fazendo o sangue sair da câmara também.
Pode ser tamponado pelo coágulo e aprisionar o sangue na cavidade pericárdica.
“Esmagando” o coração com sangue. Equaliza as pressões nas quatro câmeras cardíacas, a pressão intracavitária , dificulta o RV e determina o surgimento de turgência jugular. Faz hipotensão por não ter um débito sistólico adequado por conta da RV.
CLÍNICA
+ TRÍADE DE BECK
1) Hipotensão
2) Hipofonese de bulhas
3) Turgência jugular
Pode haver discreto grau de congestão em bases pulmonares, cianóticos (restrição do enchimento diastólico do VE -> pressão VE -> pressão vai para cursar para o renocapilarpulmonar, cursando com discreta congestão em base pulmonar.
+ Pulso paradoxal: ao termino da inspiração profunda, há queda maior que 10mmHg da pressão sistólica. Acontece porque na respiração profunda, há RV para as cavidades DIREITAS apenas. Quando há tamponamento, faz a respiração, o sangue entra com dificuldade nas cavidades direitas, o sangue ocupa o VD e ocorre um abaulamento do speto intraventricular em direção ao VE. O VE diminui por nãoter local para expansão (por estar envolto de sangue), essa cavidade fica diminuída -> MENOR VOLUME DIASTOLICO FINAL -> DEBITO SISTOLICO -> PA sistólica. 
DIAGNÓSTICO
Ecotranstoracico (não disponível na sala de trauma)
USG de Abdome – F.A.S.T 
CONDUTA: exploração cirúrgica da cavidade pericárdica.
Na ausência da equipe cirúrgica: estabilizar temporariamente o paciente. Faz TORACOCENTESE COM AGULHA DE PONTA ROMBA. Retirar sangue em pequenos volumes do saco pericárdico.
DIFERENÇA DO TAMPONAMENTO PARA O PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Tamponamento: 
Hipotensão
Turgência jugular
Som clarotimpanico no pulmão
Murmúrio vesicular presente bilateralmente
Eventualmente, pequena congestão em base pulmonar
Pneumotoráx hipertensivo
Murmúrio vesicular abolido no lado do PH.
Hipertimpanismo no lado do PH.
Turgência jugular
TRAUMATISMO DA AORTA
40% das mortes imediatas em acidente automobilístico.
Determina, na maioria, morte imediata. 
20% dos pacientes sobrevivem. Podem ter ruptura da aorta nas próximas 24h (é fatal). Há poucos sinais clínicos da presença de lesão da aorta. Há outras lesões que chamam mais atenção. 
Segmento da aorta que mais é frequentemente lesado em um trauma fechado: aorta torácica descendente distal à artéria subclávia E, distal ao ligamento arterioso. 
No Raio-x: observar a presença de alargamento do mediastino. -> Pensar em lesão da aorta.
ALARGAMENTO DO MEDIASTINO
- Betabloqueador (esmolol): diminui a probabilidade de ruptura da aorta. – diminui a frequência, diminui a intensidade do sangue que bate na parede da aorta. 
- Tratar primeiro hemorragias abdominais, tce grave e etc. 
- Abordar a lesão aórtica.
DEPOIS: fazer TC helicoidal de tórax pra identificar lesão aórtica.
Podem estar hipotensos -> CI para a realização do TC -> resolve usando eco transesofágico.
TRATAMENTO
- Lesão da íntima: acompanhamento clínico
- Hematoma intramural: reparo cirúrgico
- Pseudoaneurisma: reparo cirúrgico
- Hematoma periaórtico: reparo cirúrgico
- Pacientes de alto risco com anatomia favorável: terapia endovascular
TORACOTOMIA NO TRAUMA
Toracotomia de reanimação: feita na sala de emergência, massagem cardíaca, clampeamento de aorta descendente. Indicação para: Trauma penetrante + parada cardíaca.
Toracotomia no centro cirúrgico:
Indicações: pneumotórax hipertensivo NÃO responsivo a drenagem intercostal.
Hemotórax maciço.
Tamponamento cardíaco.
Lesão da aorta
TRAUMA DIAFRAGMÁTICO
Lesão diagramática pode levar à invasão da câmera gástrica, hérnia. 
O que determina: traumatismo abrupto em andar superior de abdômen, contusão abdominal com aumento súbito de pressão intra-abdominal, podendo causar ruptura das fibras abdominais, causando herniação -> causa desconforto respiratório. 
A hérnia do diafragma é mais comum do lado ESQUERDO.
Conduta: em caso agudo, cirurgia -> laparotomia ou videolaparoscopia. Objetivo é retornar as vísceras para o interior da cavidade peritoneal e suturar a lesão diafragmática (fio não absorvível).
AULA 4 – ABORDAGEM AO TRAUMA ABDOMINAL.
Primeira pergunta: existe ou não existe indicação de laparatomia?
MECANISMO DE TRAUMA
Trauma abdominal penetrante: ferida abdominal
Trauma abdominal fechado: contusão abdominal
SINAIS CARDINAIS DE LESÃO INTRA-ABDOMINAL
Irritação peritoneal
Defesa muscular involuntaria
Descompressão dolorosa
Instabilidade hemodinâmica
No trauma penetrante: evisceração
TRAUMA PRENETRANTE – FERIDA ABDOMINAL
ARMA BRANCA
O abdome é cirúrgico?
Indicações para laparotomia: 
Choque
Peritonite
Evisceração
NO ABDOME ANTERIOR:
Se o abdome não for cirurgico na primeira avaliação, não mandar embora pois o abdome pode ser cirurgico mas o paciente não apresentou as características.
Calçar a luva e explorar a lesão.
EXPLORAÇÃO DIGITAL
NEGATIVA -> dar alta
POSITIVA -> observar por 24h + Hb 8/8h -> SE NÃO HOUVER ALTERAÇÃO -> ALTA
Abdome cirurgico ou leucocitose ou Hb > 3g/dL -> LAPAROTOMIA
FLANCO E ABDOME POSTERIOR:
Abdome ciúrgico?
Exploração digital da ferida não é bem definida porque a parede é espessa.
TC de triplo contraste (venoso, oral, retal) 
NEGATIVA -> dar alta
POSITIVA -> laparotomia exploradora
ARMA DE FOGO
Fazer laparotomia exploradora!!!
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
Pode envolver pulmão, pleura e abdômen. Vai depender do ciclo respiratório que o paciente apresentar a lesão. Na hora que ele sofreu a lesão e estiver em inspiração máxima, há lesão só pleuro-pulmonar. Se estiver em expiração, pleura, pulmão e abdômen.
Ferida com irritação peritoneal -> Cirurgico
Ferida com instabilidade hemodinâmica -> cirúrgico
O problema é quando tem a ferida e a cavidade abdominal é inocente, assintomático.
Pode não apresentar de primeira os sintomas cardinais.
Devia ser submetido à videolaparoscopia -> para visualização da cavidade.
CONTRA INDICAÇÃO PARA VIDEOLAPAROSCOPIA NO TRAUMA
Glasgow <12
Instabilidade hemodinâmica (PAsist <90 / Reposição volêmica > 3L na 1ª hora)
Cirurgias prévias
Doença cardiorrespiratória crônica
** Vai direto para a laparotomia.
TRAUMA FECHADO – CONTUSÃO ABDOMINAL
A maioria são vítimas de politrauma, com rebaixamento do nível de consciência com lesão em outros órgãos, dificuldade de determinar irritação peritoneal, Glasgow <8.
É comum a associação com fraturas pélvicas.
CASO 1: Politrauma + rebaixamento de consciência: exame físico pouco confiável.
Caso 2: politrauma (abdome, fratura pelve...) + queda de PA: exame físico pouco confiável. O abdome deve ser considerado SEMPRE fonte de instabilidade hemodinâmica.
É fundamental que o exame físico seja substituído por um método complementar quando você perde a qualidade dele: LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) ou USG.
LPD: incisão supra ou infraumbilical (ci na gravida e no paciente com fratura pélvica), inserir um cateter e aspirar o conteúdo intra-abdominal. Se vier sangue, é POSITIVO (20ml ou mais). Se não vier sangue de primeiro, não descarta a possibilidade de uma víscera estar comprometida, instilar soro fisiológico na cavidade peritoneal, vai fazer mudança de decúbito, compressão no abdômen e depois colher líquido efluente (200ml).
No líquido efluente, se encontrar essas alterações, LPD POSITIVO para lesão abdominal.
Hemácias >100.000/mm³
Leucócitos >500/mm³
Amilase >175 U/dL 
Presença de bile / fibras alimentares
O lavado tem sido progressivamente substituído por USG.
ULTRASSONOGRAFIA (FAST) – Focused Assessement Sonography for Trauma
Avalia a presença ou não de líquido livre na cavidade.
Imagem hipoecogênica (preto) é líquido.
Se houver presença de líquido livre -> lesão na cavidade abdominal -> FAST POSITIVO.
ATENÇÃO:
FAST (+) ou LPD (+) -> existe lesão.
Queda de PA -> faz laparotomia
PA normal -> TC de abdome
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Exige estabilidade hemodinâmica
Melhor avaliação de órgãos sólidos e retroperitônio
Principal exame para análise detalhada do trauma.
TC CONFIRMA LESÃO HEPÁTICA OU ESPLÊNICA...
Estabilidade hemodinâmica
SEM irritação peritoneal
Transfusão <2U de sangue 
Conduta expectante
TC DESCARTA LESÃO HEPÁTICA OU ESPLÊNICA, MAS HÁ LÍQUIDO LIVRE...
Em um quadrante -> conduta expectante
Em > um quadrante -> laparotomia
SITUAÇÕES ONDE O LPD E O FAST NÃO PRECISAM SER SOLICITADOS: quando o exame físico for confiável!!!
PERGUNTAS QUE DEVEMOS NOS FAZER NA CONTUSÃO ABDOMINAL
Houve lesão de vísceras?
É o abdome a fonte da hemorrogia?
FAST ou LPD responde ou o exame físico.
Qual víscera foi lesada? TC de abdomen.
AULA 5 – TRAUMA ABDOMINAL – LESÕES ORGANICAS ESPECÍFICAS.
	CONTUSO
	PENETRANTE
	Colisão de carro
	PAF
	Atropelamento
	Arma branca
	Queda
	Vidro
	Agressão
	Vergalhão
	Soterramento
	
	Esportes
	
Armas de fogo: delgado (50%) -> Cólon (40%) -> Fígado (30%).
Armas branca: fígado (40%) -> delgado (30%) -> diafragma (20%).
(arrumar fluxograma a seguir...)
Arma de fogo
Anterior -> laparotomia
Posterior -> tc de abdome.
Arma branca ->
Instabilidade hemodinânima, evisceração, sinais de peritonite -> cirurgia.
Exploraçãoda ferida ->
Aponeurose integra -> alta hospitalar, cuidados.
Violou a cavidade -> unidade fechada, avaliação seriada, hemograma completo 8/8h ->
Instalibidade? Peritonite? Laparotomia exploradora
Queda >3g/dL e leucocitose -> tc de abdome ou LPD
Sem alterações -> alta hospitalar
FLANCO E DORSO: TC de abdome com triplo contraste (oral + intravenoso + retal).
Avaliação do cólon, duodeno, pâncreas e trato urinário.
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL: videolaparoscopia. Exame diagnóstico menos invasivo. Exploração e rafia simples.
CURIOSIDADES
TRAUMA CONTUSO
Principal causa de choque no trauma é a hemorragia das vísceras intra-abdominais. Depois pelve e tórax. 
Baço (50%) -> Fígado (35%) -> Delgado (12%).
10% das lesões que requerem cirurgia.
Atropelamento (45%) e colisão automobilística (25%).
(ALGORITMO)
Exame físico confiável? 
Peritonite? 
SIM -> laparotomia
NÃO -> distensão e escoriações? -> 
Hipotensão -> laparotomia
PA normal -> TC de abdome.
E se não tiver distensão, escoriação e ele está hipotenso? -> Investigar se o abdome é ou não a causa da hemorragia -> LPD ou FAST.
Indicações de LPD ou F.A.S.T:
Trauma abdominal contuso com rebaixamento de nível de consciência e PA normal.
Trauma abdominal contuso com instabilidade hemodinâmica. 
Lavado peritoneal diagnóstico:
POSITIVO
Hemácias > 100.000/mm³
Leucócitos > 500/mm³
Amilase > 175 U/dL
Presença de bile / Fibras alimentares
ULTRASONOGRAFIA (F.A.S.T.) - Focused Assessment Sonography for Trauma
Busca de líquido livre na cavidade.
Espaço de morrison: recesso hepato-renal (entre o fígado e a parede abdominal.)
Espaço espleno-renal.
Pelve. Posição anti-Tredelemburg -> líquido desce para o saco de Douglas.
Janela pericárdio.
Fast ou LPD (+) + Queda PA -> laparotomia
Fast ou LPD (+) + PA normal -> Tc de abdome
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Exige estabilidade hemodinâmica
Melhor avaliação de órgãos solidos e retroperitoniais
Principal exame na análise do trauma
Líquido livre sem lesão de vísceras sólidas específicas?
Tc descarta lesão hepática ou esplênica, mas há líquido livre...
Em um quadrante -> conduta expectante.
Em mais de um quadrante -> laparotomia
AULA – FRATURAS PÉLVICAS
Desconfiar quando:
MMII comprimento discrepante.
MMII em rotação lateral.
Manifestação principal: instabilidade hemodinâmica.
Lesões orgânicas específicas: 
Uretrorragia / Sangue no meato
Sangramento retal
Metrorragia
CLASSIFICAÇÃO YOUNG E BURGESS
Forças compressivas laterais
Forças compressivas antero-posteriores
A1 e B1 – são estáveis (não há desalinhamento do anel pélvico, e o afastamento da sinfise púbica é inferior à 2,5cm).
Instável – deformidade do anel pélvico ou abertura de sínfise pubica igual ou maior à 2,5cm).
A2 e A3 – instaveis
B2 e B3 – instaveis
C – totalmente instavel.
A2, A3 -> lesão visceral
B2 e B3 -> “livro aberto” – lesão vascular.
C -> pode ter lesão visceral associada.
Uretrorragia / Sangue no meato ou Prostata em posição alta -> Uretocistografia ou Punção suprapúbica.
Instabilidade hemodinâmica -> Alinhamento do anel pélvico e fixação externa (centro cirúrgico)
Pode ser utilizada a calça pneumatica antichoque ou um dispositivo de alinhamento da pelve para tentar diminuir o sangramento.
CONDUTA: Fixação externas para fraturas do tipo A2, A3, B2, B3, C.
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Lesão de um vaso importante contida por tecidos retroperitoneais, formando hematomas no retroperitoneo.
Zona + locais mais atingidos:
Zona 1: aorta e ramos principais e a cava.
Conduta: explorar (exceto retrohepático)
Zona 2: Rins e adrenais
Conduta: não explorar (exceto expandindo)
Zona 3: vasculatura pélvica.
Conduta: não explorar (exceto expandindo)
TRAUMA PENETRANTE
Independente da zona -> EXPLORAR SEMPRE!!!