ARTERIOSCLEROSE
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ARTERIOSCLEROSE


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Prof. Dr. Halbert Villalba
ATEROSCLEROSE
Camadas das artérias:
Íntima - células endoteliais e conjuntivo frouxo, fibroblastos, células musculares lisas e membrana elástica interna;
Média - células musculares lisas e fibras elásticas. Grande calibre (aorta) - mais camadas elásticas. Calibre médio - camada muscular bem desenvolvida;
Adventícia - colágeno tipo I e elastina, continua com o conjuntivo adjacente;
Nutrição - luz do vaso e \u201cvaso vasorum\u201d.	
Aterosclerose
Endurecimento das artérias;
Espessamento das paredes das artérias pela deposição de gordura e proliferação de células musculares lisas; 
Três tipos: 
		Aterosclerose
		Arteriolosclerose
		Arteriosclerose de Monckeberg
	- Athero - \u201cmingau\u201d
Acúmulo de células musculares lisas e lipídeos na camada íntima;
Afeta artérias de grande e médio calibres;
Placa ateromatosa - placas gordurosas, fibrosas ou fibrogordurosas;
Corresponde a 50% de todas as mortes nos USA quando associada ao infarto do miocárdio, choque e gangrenas de membros inferiores;
Incidência maior em homens, afetando 100% dos homens com 60 anos;
Incidência aumenta em mulheres após a menopausa
Conseqüências da Aterosclerose:
Coração \u2013 infarto;
Cérebro \u2013 AVC;
Artérias mesentéricas - infarto intestinal;
Artérias ilíacas e femurais - gangrena de membros inferiores;
Aorta abdominal é mais afetada que a torácica;
Lesões mais proeminentes são mais próximas aos óstios dos principais ramos( Ordem decrescente de incidência - aorta abdominal, coronárias, aorta torácica descendente, carótida interna, círculo de Willis. 
Fatores de Risco
v Hipertensão
v Níveis de Colesterol Plasmático
v Cigarro
v Diabetes
v Idade avançada
v Sexo Masculino
v Sedentarismo
v Estresse
v Período Pós-Menopausa
v Obesidade e Alcoolismo
v Hipertensão
v Anomalidades Genéticas
Lipídios:
\u2022transportados na circulação através da conjugação com apoliproteínas (lipoproteínas);
\u2022 quilomícrons - VLDL - IDL - LDL - HDL
 - Quilomícrons;
\u2022 90% da composição é triglicerídeos. Apresentam porção protéica; 
\u2022 meia-vida plasmática é de 4 a 8 minutos;
\u2022 transportados do intestino para o fígado;
\u2022 após absorção, é hidrolisado pela lipase lipoproteína transformando-se em IDL; 
\u2022 triglicerídeos removidos acumulam-se nos tecido adiposo e músculos;
Lipoproteínas - sintetizadas pelos hepatócitos
 - VLDL;
\u2022 composição semelhante ao quilomícron;
\u2022 hidrólise de VLDL \u2013 IDL;
IDL 
\u2022 parte usada pelos hepatócitos proveniente da alimentação; 
LDL 
\u2022 principal componente da placa ateromatosa; 
\u2022 60 a 70% do colesterol plasmático;
HDL 
\u2022 removem o colesterol do plasma - transporte reverso do colesterol; 
\u2022 reservatório de apoliproteínas;	
Hipercolesterolemia 
\u2022 colesterol normal - 200 mg/100 ml;
Genética 
\u2022 associadas a alterações nas apoliproteínas, nas enzimas metabólicas ou no receptor celular para LDL;
\u2022 gene autossômico dominante;
\u2022 descrito mais de 180 diferentes mutações para o receptor celular de LDL;
\u2022 acúmulo de LDL no plasma, macrófagos e parede arterial;
Adquirida 
\u2022 dieta rica em gorduras;
\u2022 aumento de quilomícrons ( aumento de LDL;	
Sinais e sintomas da aterosclerose
\u2022 assintomática
\u2022 não existe teste diagnóstico simples;
\u2022 infarto do miocárdio com formação de trombos e conseqüentemente de êmbolos;
\u2022 aneurismas - perda das camadas muscular e elástica com enfraquecimento da parede do vaso;
\u2022 cérebro - necrose isquêmica focal, atrofia senil e hemorragia;
Patogênese
 Deposição de lipídeos como única causa de aterosclerose é uma visão simplista
 Estimulação da proliferação de células musculares lisas por citocinas tem recebido grande atenção
 Existem 6 hipóteses para explicar a aterogênese:
o Hipótese da Insuflação
o Hipótese da Incrustação
o Hipótese da Injúria Endotelial
o Hipótese Monoclonal
o Hipótese da Massa de Células na Íntima
o Hipótese Hemodinâmica 
Hipótese da Insuflação
v lipídeos provenientes de lipoproteínas plasmáticas;
v não explica proliferação de células musculares lisas;
v LDL acelera formação da placa ateromatosa;
v células endoteliais têm receptores para LDL;
v macrófagos fagocitam gordura e invadem a placa;
Hipótese da Incrustação
v trombo mural é incorporado pela artéria iniciando o processo;
v trombose é importante na progressão e na oclusão do vaso
( Hipótese Monoclonal;
v proliferação de células musculares lisas como um tumor;
v estímulo da proliferação desconhecido;
Hipótese da Injúria Endotelial
proliferação de células musculares lisas é dependente de citocinas liberadas por plaquetas e monócitos;
não explica acúmulo de gordura;
PDGF 
estimula proliferação e é quimiotático para células musculares lisas;
Hipótese da Massa de Células na Íntima
grupo de células musculares lisas que aparecem na infância e quando estimuladas iniciam o processo de aterosclerose;
Hipótese Hemodinâmica
hipertensão induz a entrada de lipoproteínas plasmáticas na parede endotelial;
hipertensão acelera a formação da placa ateromatosa;
Hipótese Unificada
lesão inicia-se por grupos de células musculares lisas localizadas na camada íntima. Células ficam presas na íntima durante o desenvolvimento ou por mutação e migração de células pré-existentes caminham em direção a íntima;
acúmulo de lipídeos por insuflação (principalmente LDL) ou através de macrófagos com gordura. Hipertensão acelera este fenômeno;
injúria lidera acúmulo de plaquetas e macrófagos;
produção de fatores de crescimento que estimulam a proliferação de células musculares lisas;
avanço da lesão com formação de trombos ou retenção de êmbolos.
Aspectos microscópicos 
§ Inicia-se na íntima com a deposição de um tecido fibrogorduroso; 
§ Proliferação de células musculares lisas;
§ Acúmulo de linfócitos T e macrófagos (células espumosas);
§ Lesão endotelial promove acúmulo de plaquetas e formação de trombos 
§ Hialinização e calcificação nas fases tardias; 
Fatores que contribuem para a progressão da lesão
Endotélio 
lesão endotelial 
\u2022 aumenta permeabilidade para LDL e acelera acúmulo;
\u2022 aumenta interação com, plaquetas e conseqüente liberação de fatores de crescimento;
\u2022 permite a formação de trombos, 
Linfócitos T- produção de citocinas;
Tratamento
\u2022 cateterismo \u2013 diagnóstico;
\u2022 angioplastia coronária - esmagamento da placa;
\u2022 complicações em 3% dos casos;
\u2022 morte em 0,5% dos casos;
\u2022 técnica rotacional;
\u2022 técnica direccional;
\u2022 laser;
\u2022 \u201cstent\u201d;
\u2022 cirurgia cardíaca - ponte de safena;
Considerações Gerais
\u2022 processo inicia-se durante a infância;
\u2022 LDL favorece a formação da placa ateromatosa, enquanto que HDL evita;
\u2022 diabetes por um processo desconhecido favorece aterosclerose;
\u2022 gorduras saturadas aumentam formação de LDL e colesterol - evitar manteiga, óleos de algodão e animais;
\u2022 gorduras insaturadas aumentam reabsorção de colesterol;
\u2022 preferência a peixes e carnes brancas, evitando carnes vermelhas;
\u2022 consumo colesterol médio ideal é 300 mg/dia;
Degeneração com calcificação e hialinização da camada média das artérias musculares
Íntima e adventícia não envolvidas
Sem significado clínico
Rara abaixo dos 50 anos
Freqüente nas artérias musculares da cabeça, pescoço e extremidades
Arteriosclerose hialina 
Hialinização das paredes das arteríolas através da deposição de membrana basal e proteínas plasmáticas;
Causada por hipertensão;
Afeta preferencialmente rins, baço e pâncreas;
Rins - pode causar nefroesclerose;
Citocinas
\u2022 provenientes de macrófagos e monócitos
\u2022 modulam o crescimento de células musculares lisas 
\u2022 PDGF, FGF, TNF, IL-1, INF-(, TGF-(
\u2022 células endoteliais quando estimuladas por IL-1 e TNF transformam o endotélio