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Prof. Dr. Halbert Villalba ATEROSCLEROSE Camadas das artérias: Íntima - células endoteliais e conjuntivo frouxo, fibroblastos, células musculares lisas e membrana elástica interna; Média - células musculares lisas e fibras elásticas. Grande calibre (aorta) - mais camadas elásticas. Calibre médio - camada muscular bem desenvolvida; Adventícia - colágeno tipo I e elastina, continua com o conjuntivo adjacente; Nutrição - luz do vaso e “vaso vasorum”. Aterosclerose Endurecimento das artérias; Espessamento das paredes das artérias pela deposição de gordura e proliferação de células musculares lisas; Três tipos: Aterosclerose Arteriolosclerose Arteriosclerose de Monckeberg - Athero - “mingau” Acúmulo de células musculares lisas e lipídeos na camada íntima; Afeta artérias de grande e médio calibres; Placa ateromatosa - placas gordurosas, fibrosas ou fibrogordurosas; Corresponde a 50% de todas as mortes nos USA quando associada ao infarto do miocárdio, choque e gangrenas de membros inferiores; Incidência maior em homens, afetando 100% dos homens com 60 anos; Incidência aumenta em mulheres após a menopausa Conseqüências da Aterosclerose: Coração – infarto; Cérebro – AVC; Artérias mesentéricas - infarto intestinal; Artérias ilíacas e femurais - gangrena de membros inferiores; Aorta abdominal é mais afetada que a torácica; Lesões mais proeminentes são mais próximas aos óstios dos principais ramos( Ordem decrescente de incidência - aorta abdominal, coronárias, aorta torácica descendente, carótida interna, círculo de Willis. Fatores de Risco v Hipertensão v Níveis de Colesterol Plasmático v Cigarro v Diabetes v Idade avançada v Sexo Masculino v Sedentarismo v Estresse v Período Pós-Menopausa v Obesidade e Alcoolismo v Hipertensão v Anomalidades Genéticas Lipídios: •transportados na circulação através da conjugação com apoliproteínas (lipoproteínas); • quilomícrons - VLDL - IDL - LDL - HDL - Quilomícrons; • 90% da composição é triglicerídeos. Apresentam porção protéica; • meia-vida plasmática é de 4 a 8 minutos; • transportados do intestino para o fígado; • após absorção, é hidrolisado pela lipase lipoproteína transformando-se em IDL; • triglicerídeos removidos acumulam-se nos tecido adiposo e músculos; Lipoproteínas - sintetizadas pelos hepatócitos - VLDL; • composição semelhante ao quilomícron; • hidrólise de VLDL – IDL; IDL • parte usada pelos hepatócitos proveniente da alimentação; LDL • principal componente da placa ateromatosa; • 60 a 70% do colesterol plasmático; HDL • removem o colesterol do plasma - transporte reverso do colesterol; • reservatório de apoliproteínas; Hipercolesterolemia • colesterol normal - 200 mg/100 ml; Genética • associadas a alterações nas apoliproteínas, nas enzimas metabólicas ou no receptor celular para LDL; • gene autossômico dominante; • descrito mais de 180 diferentes mutações para o receptor celular de LDL; • acúmulo de LDL no plasma, macrófagos e parede arterial; Adquirida • dieta rica em gorduras; • aumento de quilomícrons ( aumento de LDL; Sinais e sintomas da aterosclerose • assintomática • não existe teste diagnóstico simples; • infarto do miocárdio com formação de trombos e conseqüentemente de êmbolos; • aneurismas - perda das camadas muscular e elástica com enfraquecimento da parede do vaso; • cérebro - necrose isquêmica focal, atrofia senil e hemorragia; Patogênese Deposição de lipídeos como única causa de aterosclerose é uma visão simplista Estimulação da proliferação de células musculares lisas por citocinas tem recebido grande atenção Existem 6 hipóteses para explicar a aterogênese: o Hipótese da Insuflação o Hipótese da Incrustação o Hipótese da Injúria Endotelial o Hipótese Monoclonal o Hipótese da Massa de Células na Íntima o Hipótese Hemodinâmica Hipótese da Insuflação v lipídeos provenientes de lipoproteínas plasmáticas; v não explica proliferação de células musculares lisas; v LDL acelera formação da placa ateromatosa; v células endoteliais têm receptores para LDL; v macrófagos fagocitam gordura e invadem a placa; Hipótese da Incrustação v trombo mural é incorporado pela artéria iniciando o processo; v trombose é importante na progressão e na oclusão do vaso ( Hipótese Monoclonal; v proliferação de células musculares lisas como um tumor; v estímulo da proliferação desconhecido; Hipótese da Injúria Endotelial proliferação de células musculares lisas é dependente de citocinas liberadas por plaquetas e monócitos; não explica acúmulo de gordura; PDGF estimula proliferação e é quimiotático para células musculares lisas; Hipótese da Massa de Células na Íntima grupo de células musculares lisas que aparecem na infância e quando estimuladas iniciam o processo de aterosclerose; Hipótese Hemodinâmica hipertensão induz a entrada de lipoproteínas plasmáticas na parede endotelial; hipertensão acelera a formação da placa ateromatosa; Hipótese Unificada lesão inicia-se por grupos de células musculares lisas localizadas na camada íntima. Células ficam presas na íntima durante o desenvolvimento ou por mutação e migração de células pré-existentes caminham em direção a íntima; acúmulo de lipídeos por insuflação (principalmente LDL) ou através de macrófagos com gordura. Hipertensão acelera este fenômeno; injúria lidera acúmulo de plaquetas e macrófagos; produção de fatores de crescimento que estimulam a proliferação de células musculares lisas; avanço da lesão com formação de trombos ou retenção de êmbolos. Aspectos microscópicos § Inicia-se na íntima com a deposição de um tecido fibrogorduroso; § Proliferação de células musculares lisas; § Acúmulo de linfócitos T e macrófagos (células espumosas); § Lesão endotelial promove acúmulo de plaquetas e formação de trombos § Hialinização e calcificação nas fases tardias; Fatores que contribuem para a progressão da lesão Endotélio lesão endotelial • aumenta permeabilidade para LDL e acelera acúmulo; • aumenta interação com, plaquetas e conseqüente liberação de fatores de crescimento; • permite a formação de trombos, Linfócitos T- produção de citocinas; Tratamento • cateterismo – diagnóstico; • angioplastia coronária - esmagamento da placa; • complicações em 3% dos casos; • morte em 0,5% dos casos; • técnica rotacional; • técnica direccional; • laser; • “stent”; • cirurgia cardíaca - ponte de safena; Considerações Gerais • processo inicia-se durante a infância; • LDL favorece a formação da placa ateromatosa, enquanto que HDL evita; • diabetes por um processo desconhecido favorece aterosclerose; • gorduras saturadas aumentam formação de LDL e colesterol - evitar manteiga, óleos de algodão e animais; • gorduras insaturadas aumentam reabsorção de colesterol; • preferência a peixes e carnes brancas, evitando carnes vermelhas; • consumo colesterol médio ideal é 300 mg/dia; Degeneração com calcificação e hialinização da camada média das artérias musculares Íntima e adventícia não envolvidas Sem significado clínico Rara abaixo dos 50 anos Freqüente nas artérias musculares da cabeça, pescoço e extremidades Arteriosclerose hialina Hialinização das paredes das arteríolas através da deposição de membrana basal e proteínas plasmáticas; Causada por hipertensão; Afeta preferencialmente rins, baço e pâncreas; Rins - pode causar nefroesclerose; Citocinas • provenientes de macrófagos e monócitos • modulam o crescimento de células musculares lisas • PDGF, FGF, TNF, IL-1, INF-(, TGF-( • células endoteliais quando estimuladas por IL-1 e TNF transformam o endotélioem uma superfície pró-coagulante através da síntese do fator ativador de plaquetas, fator tecidual e inibidor do ativador de plasminogênio; �PAGE � �PAGE �4� Aterosclerose.
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