Autonomia e consentimentos esclarecido

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Autonomia e consentimentos esclarecido
 Introdução
 Autonomia significa autodeterminação, autogoverno, o poder da pessoa humana de tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. É um termo derivado do grego auto (próprio) e nomos (lei, rega, norma). Refere-se á capacidade do ser humano de decidir o que é “bom”, o que é seu “bem-estar”, de acordo com valores, expectativas, necessidades, prioridades e crenças próprias. Uma pessoa autônoma tem liberdade de pensamento, é livre de coações internas ou externas, assim escolhendo entre as alternativas que lhe são apresentadas, ou seja, elas têm liberdade de decidir/optar. Quando não há outros caminhos a serem seguidos, e só há uma única forma de realizar algo, não existe exercício da autonomia.
 Da beneficência à autonomia
 A autonomia é compreendida na relação entre profissionais de saúde - pacientes está condicionada pela concepção do processo saúde - doença. Enquanto a doença era reconhecida como fruto de magia, de pecado, fruto de circunstâncias extra-humanas, ou seja, determinações exteriores ao sujeito, as práticas de cura não observavam a autonomia dos indivíduos. Divindades, mágicos, feiticeiros e benzedeiras tinham em suas mãos a responsabilidade da função de restabelecimento da “ordem natural” que havia sido desequilibrada pela tal doença. As pessoas doentes não manifestavam sua vontade autônoma, e eram tratadas como necessitadas de auxílio moral. Já os responsáveis que as curavam, eram considerados mais como agentes morais do que técnicos.
 A atual compreensão do caráter biopsíquico-social do binômio saúde-doença contribuiu para a ampliação da manifestação autônoma da vontade individual, Porém, por muito tempo, a tradição hipocrática dos médicos não estimulou a autonomia do paciente. As normas hipócritas expressam que é a “razão” e o “saber” do profissional que devem orientar sua conduta e não o respeito à autonomia da pessoa assistida.
 A conquista do respeito à autonomia é um fenômeno histórico muito recente. A partir dos anos 60, houveram movimentos de defesa dos direitos fundamentais da cidadania, especificamente reivindicativos do direito à saúde e humanização dos serviços de saúde, assim ampliando a consciência dos indivíduos de sua condição de agentes autônomos.
 Desde a década de 80, aqui no Brasil, estão tentando estabelecer uma relação códigos de ética profissional entre os profissionais e seus pacientes, onde o princípio da autonomia tende a ser ampliado.
 Fundamentos da autonomia
 A autonomia individual não é total/completa, sendo assim longe de se imaginar que a liberdade individual possa ser, um dia, total. 
 Autonomia não é sinônimo de individualismo, exatamente pelo fato do homem viver em sociedade, assim respeitando e vivendo em harmonia entre indivíduos com diferentes interesses e pensamentos. Porém se o homem não é um ser totalmente autônomo, não significa que sua vida esteja totalmente determinada por emoções, por fatores econômicos sociais ou influencias religiosas. Apesar disso, o ser humano pode sim ter suas próprias decisões e ações. Mas respeitar pessoas autônomas pressupõe a aceitação do pluralismo ético-social, característico de nosso tempo. Temos que reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista próprias quanto a seu destino, e que é ela quem deve deliberar e tomar suas próprias decisões, mesmo quando sejam contrários dos profissionais de saúde ou dos dominantes na sociedade.
 Competência e autonomia reduzida
 
 O ser humano não nasce autônomo, torna-se autônomo, competente para decidir, e para isso interferem variáveis estruturas biológicas, psíquicas, e socioculturais. Porém, existem pessoas que, de forma transitória ou permanente, tem sua autonomia reduzida, como crianças, deficientes mentais, pessoas em estado de agudização de transtornos mentias, indivíduos sob intoxicação exógena, sob efeito de drogas, pessoas em coma, etc. 
 A avaliação da competência de uma pessoa de tomar decisões é uma das mais complexas questões éticas impostas aos profissionais de saúde, pois desordens emocionais ou mentais, e mesmo alterações físicas, podem comprometes a apreciação e a racionalidade das decisões reduzindo a autonomia do paciente, dificultando sobremaneiro o estabelecimento de limites preciso de capacidade individual de compreensão, de deliberação, de escolha racional.
 Limites da autonomia
 A autonomia não dever ser convertida em direito absoluto, pois poderia levar a um atomismo social; seus limites devem ser dados pelo respeito à dignidade e à liberdade dos outros e da coletividade. A decisão ou ação de pessoa, mesmo que competente, que possa causar dano a outra(s) pessoa(s) ou à saúde pública, poderá não ser validada nem ética nem legalmente.
 É o Poder Legislativo, em nome da sociedade, o único autorizado a emitir limites legais ao principio da autonomia individual.
 A garantia do principio da autonomia requer o respeito a padrões éticos que não sejam convencionadas, padrões que não são majoritários na sociedade. Mas isso não significa a defesa de uma atomização ética, de liberdade individual sem limites.
 Deve-se ainda salientar que a autonomia do paciente, não sendo um direito moral absoluto, poderá vir a se confrontar com a do profissional de saúde. Este pode, por razoes éticas, a denominada “cláusula de consciência”, se opor aos desejos do paciente de ver realizados certos procedimentos, tais coo técnicas de reprodução assistida, eutanásia ou aborto, mesmo que haja amparo legal ou deontológico para tais ações.
 Adolescência e autonomia
 Segundo a Organização Mundial da Saúde, a adolescência esta compreendia dos 10 aos 20 anos de idade, porém, no Brasil, é limitada ao período de 12 a 18 anos incompletos. Cabe lembrar que as normas de Direito Civil brasileiras consideram os adolescentes, até 16 anos, como absolutamente incapazes, e de 16 a 18 anos, como relativamente incapazes para a prática de determinados atos jurídicos da esfera civil. Exceção a essa regra são os menores emancipados, que no Brasil é considerado emancipado pelo casamento, pelo exercício de emprego publico efetivo, pela colação de grau cientifico em curso de ensino superior ou por ter condições econômicas próprias.
 Porém, existe diferença entre a abordagem ética e a jurídica quanto à noção de competência decisória dos adolescentes, sendo polemica a discussão sobre a competência ética do adolescente em decidir sobre questões relativas à sua saúde. 
 Há, em países de cultura anglo-saxônica, forte tendência pela ampliação da garantia do direito do adolescente a tomar decisões sobre sua própria saúde. Advoga-se que qualquer pessoa, independente de idade, com condições intelectuais e psicológicas para apreciar a natureza e as consequências de um ato ou proposta de assistência à saúde possa tomar suas próprias decisões. 
 Nos USA, dede os anos 60, leis estaduais e decisões de tribunais tem ampliado o direito à autodeterminação do adolescente. São previstas situações nas quais os adolescentes podem consentir ou recusar determinados procedimentos e tratamentos médicos sem permissão paterna. 
 Diferentemente da posição de eticistas e especialistas no trato com o adolescente que no consideram, quando competente para decidir, como pessoa com os mesmos direitos dos pacientes de outras faixas etárias, parece que em nosso meio a noção da maioridade sanitária não é disseminada. A prática mostra que os profissionais tendem a se guiarem mais pelos parâmetros legais do que pela abordagem ética da maioridade sanitária. 
 Paternalismo
 Entendemos paternalismo como sendo a interferência com a liberdade de um indivíduo eticamente capacitado para tomada de decisões, mediante uma ação beneficente justificada por razões referidas exclusivamente ao bem-estar, às necessidades da pessoa que está sendo coagida, e não por interesses de terceiros, do próprio profissional da saúde ou mesmo interesses da sociedade.
 Consentimento livree esclarecido
 Nas ações de assistência a saúde, nas pesquisas realizadas com seres humanos, nas ações cotidianas, e não somente em circunstâncias limítrofes que envolvam nascimento ou a morte, a pessoa autônoma tem o direito de caráter preventivo quanto para ações curativas que afetem ou venham a afetar sua integridade físico-psíquica ou social.
 O consentimento deve ser “livre, esclarecido, renovável e revogável”. Deve ser dado livremente, conscientemente, sem nenhuma prática de coação física, psíquica ou moral, mor meio de simulação ou práticas enganosas, ou quaisquer outras formas de manipulação impeditivas de livre manifestação da vontade pessoal.
 
 Consentimento nas situações de emergência
 A ação dos profissionais de saúde nas situações de emergência, em que os indivíduos não conseguem exprimir suas preferências ou dar seu consentimento, fundamentam-se no principio da beneficência, assumindo papel de protetor natural do paciente por meio de ações positivas em favor da vida e da saúde. O “iminente perigo” pode ser largamente compreendido pelos profissionais de saúde, a ponto de acabar resultando em sonegação de informações e/ou esclarecimentos/direito de decisão, em ocasiões em que não existem justificativas éticas para violar a autonomia das pessoas.
 O consentimento e as normas deontológicas
 
 O Código de Ética Médica considera como infração ética:
 Art. 46 – Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.
 Art. 48 – Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa seu bem-estar.
 Art. 56 – Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnosticadas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.
 Art. 27 – Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar.
 Art. 35 – Solicitar consentimento do cliente ou do seu representante legal, de preferência por escrito, para realizar ou participar de pesquisa ou atividade de ensino em enfermagem, mediante apresentação da informação completa dos objetivos, riscos e benefícios, da garantia do anonimato e sigilo, do respeito à privacidade e a intimidade e sua liberdade de participar ou declinar de sua participação no momento que desejar.
 Art. 44 – Participar de tratamento sem o consentimento do cliente ou representante legal, exceto em iminente perigo de vida.
 Art. 49 – Executar a Assistência de Enfermagem sem o consentimento do cliente ou de seu representante legal, exceto em iminente perigo de vida.