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1 TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO PELA TERMOPLASTIFICAÇÃO DA GUTA-PERCHA Indubitavelmente, a obturação representa uma imprescindível etapa do tratamento dos canais radiculares. Do ponto de vista físico-químico tem como principal objetivo isolar, tridimensionalmente, a cavidade pulpar do ambiente periodontal e da cavidade bucal, em caráter permanente. Inicialmente, é oportuno reprisar que uma das melhores estratégias de obturação resulta, essencialmente, da associação da guta-percha à reduzida quantidade de cimento endodôntico. Por conseguinte, praticada há mais de 100 anos, cones de guta-percha compactados pela técnica da condensação lateral ativa é considerada o Gold Standard das obturações.5,31 Trata-se de uma técnica simplificada e de fácil execução, sendo a mais ensinada na maioria das Universidades Nacionais31 e Estrangeiras.5 Não obstante, a complicada morfologia do sistema de canais radiculares, a exemplo da Figura 1 (A, B, C e D) traduzida pelo reduzido espaço, irregularidades anatômicas, curvaturas, atresias e inúmeras ramificações, aliados ao baixo escoamento da guta-percha comparativamente aos cimentos, dificultam, sobremaneira, a obturação tridimensional de todo este sistema.8,41 Do ponto de vista físico-químico e radiográfico a qualidade das obturações tem sido avaliada em termos de selamento marginal, homogeneidade, conicidade e limite apical. De longa data, vários estudos radiográficos e pela diafanização têm demonstrado inúmeros espaços vazios na massa obturadora e na interface obturação/ parede do canal radicular, principalmente quando executada pela técnica da condensação lateral ativa.40 Neste aspecto é oportuno salientar que recentes estudos epidemiológicos de diversas partes do mundo têm evidenciado uma premente necessidade de melhora de sua qualidade, tanto em tratamentos conduzidos em nível de graduação ou pós-graduação, ou seja, na atualidade a excelência na obturações dos canais radiculares ainda é um desafio na clínica endodôntica. 1, 9, 10, 17, 23, 27,32 Historicamente, almejando preencher tridimensionalmente o sistema de canais radiculares por uma massa densa e homogênea, HERBERT Hélio Pereira Lopes José Freitas Siqueira Jr. Janir Alves Soares Frank Ferreira Silveira Eduardo Nunes Carlos Augusto Santos César SCHILDER (1967)29 teve a idéia de plastificar o cone de guta-percha no canal radicular, mediante a inserção de um instrumento aquecido – condutor de calor (heat carrier) seguido de imediata compactação vertical da guta-percha. Esses dois princípios constituem os fundamentos da Técnica da Compactação da Guta-percha Termoplastificada. Essa contribuição de Schilder revolucionou a concepção de obturação de sistema de canais radiculares, e constituiu o fundamento para as futuras evoluções tecnológicas. A guta-percha plastificada apresenta maior escoamento e melhor embricamento mecânico às paredes dentinárias. A compactação com Pluggers de diâmetros compatíveis gera efeito hidráulico no material e promove o movimento apical e lateral da massa obturadora, preenchendo detalhes anatômicos como, istmos, canais laterais e acessórios, bem como irregularidades conseqüentes de reabsorção interna e acidentes ocorridos durante a instrumentação dos canais radiculares, a exemplo de degraus, desvios e perfurações. 1. Técnica de Schilder A Técnica de Schilder29 é, aparentemente, complexa, e por vezes julgada como de difícil execução clínica. Essencialmente compreende um conjunto de manobras realizadas, primeiramente, no sentido coroa- ápice (downpack), complementada pela progressiva inserção/compactação da guta-percha previamente plastificada, no sentido ápice-coroa (backfill). Similarmente à outras técnicas, o treinamento pré- clínico é fundamenal e progressivamene, propiciará o domínio e segurança para a sua correta execução (Figura 2). A partir de então os resultados radiográficos obtidos no dia-a-dia da clínica endodôntica serão realmente muito compensadores. É oportuno salientar que a qualidade da formatação do canal radicular influencia, sobremaneira, em vários aspectos da obturação, podendo torná-la simples, de fácil execução, e maximizando as particulares vantagens da técnica 2 utilizada.26,39 O material utilizado consta de cones de guta- percha, cimento endodôntico, fonte geradora de calor, conjunto de condutores de calor e compactadores verticais. Geometricamente, os cones de guta-percha devem apresentar acentuada conicidade e, quanto à composição química, a preferência recai pela fase alfa, que aquecida torna-se pegajosa, aderente e com maior escoamento. Mormente, a técnica é compatível com todos os cimentos atualmente disponíveis no mercado. Conforme descrito adiante nesta secção, a ação dos condutores de calor e compactadores se restringem aos terços cervical e médio, permanecendo o remanescente apical com 5 a 7mm de cone de guta- percha. O condutor de calor eleva a temperatura da guta-percha para 40 a 45oC. No entanto, a baixa condutividade térmica da guta-percha limita a propagação da plastificação a uma extensão de aproximadamente 4-5mm, que é suficiente para plastificá-la e obter sua efetiva compactação em todo o segmento apical do sistema de canais radiculares. Também, durante o resfriamento da guta-percha à temperatura corpórea, a manutenção da compactação vertical com o Plugger reduz a contração volumétrica do material. Aspectos a serem considerados na execução da Técnica de Schilder: 1. O canal radicular deve apresentar adequada formatação envolvendo os três princípios propostos por Schilder: Constrição apical, regularidade das paredes laterais e conicidade tridimensional (Figura. 4A). 2. Aquecimento da guta-percha: o excessivo aquecimento é desnecessário e prejudicial por dois motivos principais: 1º- possível dano aos tecidos do ligamento periodontal3,11,34, 2º- acelera a decomposição da guta-percha e o consequente fracasso do tratamento em longo prazo.22 3. Seleção dos compactadores verticais: São utilizados, em média, três pluggers de diâmetros progressivos (Figura 4C, D e E). O importante é compatibilizar o seu diâmetro com o do segmento do canal radicular.7 Obviamente, o mais calibroso será utilizado no segmento cervical, o intermediário no terço médio, e o mais delgado no terço apical. A correta seleção desses instrumentos influencia na qualidade do preenchimento do sistema de canais radiculares.7,39 Como regra, nunca podem exercer efeito de cunha diretamente sobre as paredes dentinárias. Esse fato poderá acarretar fratura radicular vertical.2 Para tanto, devem ser inseridos passivamente até o limite seguro e demarcar essa extensão com cursor de silicone. 4. Controle longitudinal do material obturador: O extravasamento periapical, quer seja de cimento e/ou cone de guta-percha, é indesejável sob vários aspectos. Do ponto de vista histológico da reparação, a sobreobturação mantêm reação inflamatória no periápice.12 Clinicamente, também resulta em dor pós-operatória.33 Esse inconveniente é de difícil controle clínico em qualquer técnica de obturação. Especificamente, na Técnica de SCHILDER, a compressão hidráulica no terço apical impulsiona cimento e guta-percha em todas as direções, resultando, na maioria das vezes, em extrusão foraminal da massa obturadora. Como manobra compensatória recomenda-se travar o cone principal a 1-2mm aquém do comprimento de trabalho. A parada apical (ombro dentinário, parada apical ou batente apical) se corretamente executada, atua fisicamente como um anteparo para a guta-percha e consequentemente reduzindo a sua extrusão no periápice. A 3 Sequência Técnica Primeiramente seleciona-se um conjunto de três compactadores verticais compatíveis com os terços cervical, médioe apical do respectivo canal radicular (Figura 4C, 4D, 4E). Embora eles apresentem ranhuras padronizadas em sua parte ativa (Endoprime – Belo Horizonte, Brasil - Figura 4B), é prudente delimitar com cursor de silicone a correta profundidade a ser alcançada com cada instrumento. Em seguida, o cone de guta-percha principal deve ser, inicialmente, posicionado de 1 a 2mm do comprimento de trabalho (Figura 4F), porque o material plástico se desloca no sentido apical durante a compactação vertical da guta- percha. Na seleção do cone de guta-percha, a preferência é por aqueles com taper acentuado, geralmente M ou FM7, seguido de tomada radiográfica (Figura 4G). Após secar o canal radicular, o terço apical do cone é envolvido pelo cimento e em seguida inserido no canal radicular até a extensão planejada. Em canais radiculares irregulares, com conformação ovalar ou elipsóide, pode-se utilizar um cone complementar de tamanho FM ou MF, lateralmente ao cone principal. Figura 1- A. Obturação de vários canais secundários com o Sistema Resilon. B. Obturação de istmo C. Obturação de canais laterais. D. Obturação de istmo na raiz mesial de molar. Figura 3- A e B. Segundo premolares com 3 canais radiculares; C. Ramificações na raiz mesiovestibular (Gentileza Prof. João Américo Normanha) e D. Acentuada curvatura apical (Gentileza Prof. Alex Carvalho Quintino). Figura 2 - Adequado limite apical, conicidade e homogeneidade da obturação. D A C B D C B 4 Fase Coroa-ápice (Downpack) Esta fase corresponde à obturação do terço apical do canal radicular no sentido coroa- ápice. Por conseguinte, após cimentação do cone principal, o instrumento condutor de calor (heat carrier) é aquecido em lamparina de álcool e inserido até a entrada do canal radicular (Figura 4H). O simultâneo movimento de retirada remove toda a guta-percha cervical. Momentaneamente procede-se a compactação vertical com o respectivo instrumento previamente selecionado (Figura 4I). É recomendado cobrir a ponta do compactador com pó do cimento objetivando evitar adesão da guta-percha plastificada. Na sequência, com o condutor de calor remove- se a guta-percha do terço médio (Figura 4J) com simultânea compactação vertical da massa amolecida (Figura 4 K). Nesta etapa pode-se obter a obturação de canais laterais. Finalizando essa etapa, remove-se uma pequena porção da guta-percha apical, deixando um remanescente de 4 a 5mm (Figura 4L), seguido da sua pronta compactação (Figura 4M). Nesta etapa é importante obter tomada radiográfica para averiguar a qualidade da obturação e providenciar necessária correção. Caso tenha-se planejado a cimentação de um retentor intra-radicular, a obturação está concluída. Fase Ápice-Coroa (Backfill) Corresponde ao preenchimento dos terços médio e cervical no sentido ápice-coroa. Pode ser realizado mediante introdução de pequenos segmentos de cones de guta-percha cortados (Figura 4N). Assim, após a plastificação da guta-percha apical com condutor de calor (Figura 4O), cones de guta-percha plastificados são inseridos próximos ao terço apical (Figura 4P) e compactados verticalmente (Figura 4Q). Esses procedimentos são repetidos nos terços médio (Figura 4R, S, T) e cervical (Figura 4U, V, X), utilizando-se pedaços de guta-percha progressivamente mais calibrosos, seguido de uma radiografia final para avaliar a qualidade da obturação (Figura 4Y). A D B E C F 5 G J M H K N I L O 6 P S V Q T X R U W 7 Figura 4- A. Canal radicular formatado. B. Compactadores verticais. C, D, E. Seleção dos compactadores nos terços cervical, médio e apical. F. Prova clínica do cone principal. G. Prova radiográfica do cone principal. H. Remoção da guta- percha no terço cervical. I. Compactação cervical da guta-percha. J. Remoção da guta-percha no terço médio. K. Compactação da guta-percha. L. Remoção da guta-percha no terço apical. M. Compactação da guta-percha. N. Radiografia para verificação da qualidade da obturação. O. Segmentos de guta-percha alfa. P. Condutor de calor no terço apical. Q. Inserção de segmento de guta-percha. R. Compactação da guta-percha. S. Condutor de calor no terço médio. T. Inserção de guta-percha com condutor de calor. U. Compactação da guta-percha. V. Condutor de calor no terço cervical. X. Inserção de guta-percha. W. Compactação da guta- percha. Y. Radiografia final. Figura 5- Casos clínicos representativos da Técnica de Schilder - A. canal radicular obturado deixando espaço para cimentação de retentor intra-radicular. B. Segundo molar superior com adequada obturação e restauração coronária. C. Terceiro molar inferior com 3 canais radiculares obturados. Y A C B 8 Originariamente, utilizava-se lamparina a álcool como fonte geradora de calor. Com o aperfeiçoamento da técnica, como fonte geradora de calor podem ser utilizados aparelhos especiais, como o System B e o Touch’N Heat. Ademais, a fase backfilling envolvendo a Figura 4P–Y pode ser executada em sua plenitude pela aplicação do Sistema Obtura II. 2 - Técnica de onda contínua de compactação Proposta em 1994 por Buchanan4 é uma variação da técnica da compactação vertical da guta- percha aquecida, em que se utiliza menos instrumentos, podendo ser executada num tempo relativamente curto. A fonte de calor é gerada por um aparelho, denominado System B (Analytic Tecnology, USA Figura 6), que promove um aquecimento controlado dos condutores que também atuam como compactadores (calcadores). Por conseguinte, esse sistema propicia uma única onda de aquecimento e compactação, sendo denominada de Técnica de Onda Contínua de Compactação. Os condutores são projetados para aquecer da ponta para o cabo, diminuindo o risco de deslocamento da massa obturadora. Assim, após a plastificação/ compactação da guta-percha no canal radicular, segue- se a compactação a frio com imediata complementação dos terços médio e cervical com uma modalidade de guta-percha termoplastificada, a exemplo dos sistemas de injeção. Os calcadores são de aço inoxidável e disponíveis em calibres similares aos cones acessórios F, FM, M e ML (Figura 7). A fase de remoção da guta-percha nos terços médio e cervical é denominada downpack. Opcionalmente, também pode ser realizada com o aparelho Touch’N Heat (SybronEndo, USA Figura 8), sendo oportuno salientar a necessidade da utilização das pontas do System B neste equipamento. A fonte de calor ajustada a uma temperatura de 200 ºC propicia um uso seguro38 constatando-se que a temperatura externa não excede 10ºC.34 Parece oportuno salientar que temperaturas acima de 250ºC podem produzir danos ao ligamento periodontal11,40 e não contribui para a melhora da qualidade da obturação.19 Na complementação da obturação nos terços cervicais e médio, chamada fase backfill, pode-se adotar os seguintes procedimentos alternativos: 1º. Originalmente utiliza-se o sistema de injeção de guta-percha denominado Obtura II (Figura 9). 2º. Pode ser feita com pequenos incrementos de guta-percha ajustados à ponta do aparelho System B em 100ºC ou, à ponta de calcadores. 3º. Pelo sistema Ultrafil 3D. 4º. Manualmente, conforme na técnica original de Schilder. Figura 6- System B Figura 7- Pontas do System B Figura 8- Touch’N Heat 9 Sequência Técnica 1. Seleção clínica e comprovação radiográfica da adaptação do cone de guta-percha principal no comprimento de trabalho (CT) ( Figura 10A). 2. Na seleção da ponta do System B deve-se verificar se a sua conicidade é compatível com a do cone escolhido. A ponta System B deve ser previamente selecionada no nívelde corte da guta-percha, ou seja, de 5 a 7mm do CT (Figura 10B). Este ponto deve ser demarcado com cursor do condutor/compactador. 3. Secagem; pincelamento de cimento obturador e posicionamento do cone principal no canal radicular. 4. Aparelho ajustado para o modo Use e Touch, com temperatura de 200ºC Em sequência o aparelho é acionado no Holder, e o condutor/ compactador, pré-aquecido, é direcionado através do cone de guta-percha, exercendo-se uma compressão até 3-4mm aquém da posição de travamento apical (Figura 10C). 5. Libera-se o dispositivo acionador (Holder) mantendo-se a compressão apical por 10 segundos, com o objetivo de: 1º. reduzir o efeito da contração volumétrica da guta-percha; 2º. aumentar o embricamento do cimento endodôntico às paredes dentinárias; 3º. maximizar a qualidade do selamento apical. Figura 9- Bomba Obtura II 6. Previamente à remoção do condutor/ compactador (Figura 10D), deve-se acionar o Holder para facilitar o seu desgarramento da guta-percha. Caso seja indicado confecção de espaço para retentor intra-radicular, a obturação está concluída (Figura 10E). Nesta fase, recomenda-se a realização de uma radiografia para verificação da qualidade da obturação. 7. Fase de preenchimento dos terços médio e cervicais (fase backfill). Adapta-se a ponta da bomba Obtura II, aperta-se o gatilho para liberar gradualmente a guta-percha (Figura 10F). 8. Compactação a frio com calcadores (Figura 10G). 9. Novo incremento de guta-percha com a bomba Obtura II (Figura 10H). 10. Compactação a frio (Figura 10I). Considerações importantes • Em canais curvos, a penetração dos calcadores até a profundidade desejada é mais difícil, sendo necessária uma maior dilatação dos terços cervical e médio, o que pode levar ao enfraquecimento radicular. • Em tratamento de dentes com maior comprimento, também haverá dificuldade na adaptação do condutor em níveis desejados, o que poderá inviabilizar a utilização desta técnica. 10 Figura 10- A. Adaptação do cone de guta-percha. B. ponta do System B ajustada em nível de corte da guta-percha. C. ponta do aparelho introduzida aquecida até a 7 mm do CT; D. aquecimento por 2 segundos e remoção da ponta do System B; E. segmento apical obturado; F. preenchimento dos terços médio e cervicais (Backfill); G. compactação a frio com calcadores; H. novo incremento de guta-percha com o Obtura II; I. compactação a frio. A D G B E H C F I 11 Figura 11- Casos clínicos representativos da obturação pela Técnica de onda contínua de compactação. A. dente 25 com canal secundário obturado. B. Dentes 43 e 44 obturados e com espaço remanescente para retentor intra-radicular. C e D. Ramificações obturadas e controle de 36 meses no dente 48. E. Extensa reabsorção interna no dente 11. F. Controle de 12 meses. D C A E F B 3. Técnica da injeção de guta-percha termoplastificada Apresenta-se como uma variação das técnicas de guta-percha termoplastificada por meio de aparelhos especiais, seguido da sua compactação a frio com instrumentos manuais. Classicamente são representadas pelo Sistema Obtura II (Texceed Co, USA) e Ultrafil 3D (Hygienic Co, USA). O Sistema Obtura II, considerado de alta temperatura, contém uma câmara onde a guta-percha em bastões é adicionada, e plastificada em torno de 160 ºC num intervalo de 2 minutos. A fluidez adquirida permite a sua aplicação no canal radicular por meio de uma pistola acoplada à agulhas de prata com calibres #20, #23 e #25. Em contrapartida, o Sistema Ultrafill 3D plastifica a guta-percha alfa em torno de 70ºC. O aquecimento acontece numa câmara portátil. Neste sistema, a guta- percha apresenta três diferentes consistências e são acondicionadas em cânulas. A Regular Set é um material de baixa viscosidade que após injetada no canal radicular leva em torno de 30 minutos para solidificar. Na consistência Firme Set a guta-percha endurece em torno de 4 minutos, embora apresente viscosidade similar a Regular Set. A formulação Endo Set apresenta alta viscosidade e baixo escoamento. Cada cânula possui uma agulha de aço inoxidável calibre 22 e comprimento de 21mm. Estando o aquecedor preparado, o tempo de plastificação da guta-percha é de 3 minutos. Para facilitar a aplicação no canal radicular a agulha pode ser previamente encurvada. Sequência Técnica do sistema Obtura II: 1. Ligar o aparelho e definir a temperatura de plastificação (normalmente entre 150 e 200 ºC). Colocar a guta-percha na câmara de plastificação, aguardar por 2 minutos. 2. Pré-encurvar a agulha de aplicação de modo a favorecer a sua inserção no canal radicular. 3. Teste de fluidez. Com a guta-percha plastificada, pressionar suavemente a pistola e dispensar uma pequena quantidade do material obturador. 4. Proceder a lubrificação das paredes do canal radicular com cimento endodôntico. 12 5. Inserir a agulha, no máximo, 3 a 5mm aquém do comprimento de trabalho. Apertando-se o gatilho do aparelho, a guta-percha é injetada passivamente no canal radicular, gerando uma resistência que tende deslocar a agulha cervicalmente. A obturação pode ser realizada gradualmente ou em incrementos, sendo a guta-percha compactada com calcadores manuais frios. Considerações importantes: Como em toda técnica de obturação • por termoplastificação, o preparo apical deve ser idealmente o menor possível, para minimizar a possibilidade de extravasamento de material obturador. Preferencialmente opta-se pelas agulhas • mais finas, a fim de facilitar a inserção nos canais radiculares. Os calcadores devem ser embebidos em • álcool ou com pó de cimento obturador na ponta, a fim de evitar que a guta-percha seja removida. Em dentes longos a introdução da ponta da • agulha próxima à região apical torna-se inviável. Usualmente observa-se sobre ou sub-• obturação, devido à dificuldade de controlar a extensão do preenchimento pela guta- percha. Com relação ao aquecimento gerado pelo • sistema, a temperatura de extrusão da guta-percha na ponta da agulha fica em torno de 60ºC.16 No interior do dente, foi constatado variação de 26,6ºC à 6mm da região apical,34 enquanto o aumento de temperatura no osso circundante ficou em torno de 1.1ºC por 60 segundos16 sendo considerado segura para o órgão dentário essa temperatura de plastificação da guta- percha. Em obturações de dentes com ápice • incompletamente formado, situações em que houve sobre-instrumentação ou em casos de acentuadas reabsorções apicais, uma barreira apical (plug apical) com MTA pode ser indicada, com objetivo de impedir o extravasamento de material obturador e induzir selamento biológico.30 Especificamente nos casos de rizogênese • incompleta,comparativamente ao estendido tratamento com hidróxido de cálcio13,21 o emprego do MTA apresenta várias vantagens: 1ª. Reduz o número de sessões do tratamento; 2ª. Minimiza o risco de fratura dentária; 3ª. Diminui a possibilidade de perda de restauração temporária e concomitante contaminação do canal radicular. Na Figura 12A, B e C observa-se um caso clínico de plug apical com MTA em dente com ápice incompletamente formado, seguido do preenchimento de guta-percha termoplastificada, utilizando o Sistema Obtura II. Nestas circunstâncias, essa combinação de técnica e biomateriais permite a obturação imediata do canal radicular. Figura 12- A. Rizogênese incompleta dente 21; B. Barreira apical com MTA; C. Obturação do canal radicular na mesma sessão com o Sistema Obtura II. A B C 13 4. Técnica Híbridade Tagger Coube a John McSpadden25 a idéia de plastificar e compactar a guta-percha no canal radicular mediante a ação mecânica de um instrumento apropriado, acionado em rotação contínua. Todavia, a adaptação do cone de guta-percha principal, seguido da utilização do termocompactador, promovia frequente extravasamento periapical, de certa maneira inviabilizando a sua aplicação clínica. Esse problema foi estrategicamente contornado pela proposta de Tagger35 e Tagger et al.36 que, essencialmente recomendaram a combinação da compactação lateral a frio seguida da termoplastificação da guta-percha. Desta maneira, após a obturação do terço apical pela compactação lateral, completa-se a obturação dos terços médio e cervical mediante a aplicação de um compactador. Disso resultou a denominação de Técnica Termomecânica de Compactação ou Técnica de Tagger. Originalmente, o instrumento idealizado por McSpadden apresentava o design de parte ativa semelhante a uma lima tipo Kerr invertida, denominado Engine Plugger (Zipper VDW, Munique, Alemanha). Posteriormente foi desenvolvido um compactador semelhante a uma lima Hedstrom invertida, o Gutta- condenser (Maillefer, Ballaigues, Suíça). (Figura. 13A e B). Mecanicamente, o compactador acionado no canal radicular, a 8.000rpm, no sentido horário, gera calor por atrito, plastificando a guta-percha, e em virtude do seu design, promove a sua compactação lateral e apical. Sendo o sentido das hélices da esquerda para a direita, o compactador tende a se movimentar em direção cervical, ou seja, a sair do canal radicular. O profissional ao oferecer uma resistência a esse movimento realiza em poucos segundos, a simultânea plastificação/compactação da guta-percha. Os compactadores disponíveis são fabricados em aço inoxidável, nos diâmetros nominais de 25 a 80, nos comprimentos de 21 e 25mm, sendo mais utilizados os de diâmetros #35 a #55 (Figura 14). Modificações no compactador, a exemplo de espiras com angulações diminuídas e liga de níquel-titânio (Miltex, MK Dent, Porto Alegre - Brasil - Figura 15), permitem trabalhar com menor risco de fratura e extravasamento. Ademais, os de NiTi, por apresentarem maior flexibilidade, permitem a termoplastificação em canais radiculares curvos. Comercialmente, a Analytic Endodontics (Glendora, USA) lançou o Sistema Microseal de obturação composto de contra-ângulo, cones de guta-percha de baixa fusão e guta-percha de ultra-baixa fusão acondicionada em cartuchos, utilizadas pela técnica de termoplastificação mediante utilização de espaçadores e compactadores à base de NiTi. Satisfatórios resultados radiográficos tem sido relatado com esse sistema.24 Vantagens: Dispensa equipamentos especiais, • proporcionando uma alternativa de baixo custo para quem deseja realizar a obturação com a guta-percha termoplastificada. Possibilidade de correção da obturação (Figura • 16A e B), quantas vezes se fizerem necessário, evitando a remoção de todo o material obturador.15 É de rápida execução, com reduzido consumo • de material e promove satisfatório selamento apical.6 Seqüência técnica: 1. Prova do cone principal de guta-percha, semelhante à técnica de compactação lateral. 2. Aplicação do cimento obturador no canal radicular seguido da adaptação do cone principal também envolto no cimento obturador. 3. Faz-se a compactação lateral do terço apical, utilizando-se dois ou três cones acessórios (Figura 17A). É recomendada tomada radiográfica para averiguar a homogeneidade e o limite apical da obturação. 4. Introdução do espaçador seguido de imediata inserção do compactador no espaço estabelecido (Figura 17B). O compactador deverá apresentar diâmetro nominal igual ou superior ao respectivo cone principal, nunca menor. O compactador, acoplado a um contra-ângulo de baixa rotação, é inserido no canal radicular até o ponto onde encontra resistência e, então, retrocedido por cerca de 1mm e acionado no sentido horário. Após 1 segundo, o compactador é conduzido em direção apical por 1 a 2mm, seguido de sua lenta remoção do canal radicular, com suave pressão lateral. Todo este procedimento é realizado em não mais que 10 segundos (Figura 17C). 5. Compactação da massa obturadora na embocadura 14 do canal radicular, com calcadores de Schilder (Figura 17D), precedida de remoção de remanescentes de guta-percha na câmara pulpar, se houver. Na sequência, faz-se a limpeza da câmara pulpar como descrita previamente, seguido de selamento coronário. 6. Radiografia final Posteriormente, Tagger et al.37 propuseram uma modificação na técnica original, a qual consiste em realizar, logo após a utilização do termocompactador, novo espaçamento lateral seguido da inserção de um ou dois cones de guta-percha, reutilizando-se então o termocompactador, com o objetivo de melhorar a densidade da obturação. Cabe salientar, que esta manobra pode também ser utilizada na correção de outras técnicas de obturação, especialmente na eliminação de porosidades. (Figura 16A e B). Considerações importantes: 1. O compactador de aço inox deve ater-se à porção reta do canal radicular. 2. Preventivamente, conferir o sentido de rotação do contra-ângulo, pois o compactador, em nenhuma hipótese, deve girar no sentido anti-horário. Pelo design da sua parte ativa, a rotação anti-horária resulta na rápida remoção da guta-percha do canal radicular e no imediato avanço do mesmo em direção apical, com risco de travamento, perfuração radicular, transpasse foraminal ou fratura do instrumento. 3. Preferencialmente a guta-percha fase alfa deve ser utilizada quando do emprego do compactador por ser mais plástica, possivelmente diminuindo o tempo de trabalho. 4. O compactador deve ser acionado somente após ser posicionado no canal radicular, e removido com o micromotor em funcionamento. 5. A termoplastificação deve limitar-se aos terços cervical e médio do canal radicular, ou seja, ficar 4-5mm aquém do comprimento de trabalho. 6. O profissional não deve impedir, mas, simplesmente, controlar o movimento de retrocesso do compactador, o que, do contrário, pode favorecer a sua fratura. Figura 13- A. Compactador de guta-percha; B. Lima Hedstrom. Figura 15 - Compactador de Níquel-titânio. Figura 16 - A. Falha na obturação dos canais radiculares da raiz mesial do dente 37; B. Melhor homogeneidade após uso do termocompactador. (Gentileza Prof. Manoel Brito Jr.) Figura 14: Compactador de aço inoxidável. A A B B 15 Figura 17 - A. Canal radicular com cones de guta-percha; B. Termocompactador nos terços médio e cervical; C. Termoplastificação da guta-percha; D. Compactação vertical da guta-percha. Figura 18 - A. Dente 21 com rizogênese incompleta; B. Carregador de MTA no terço apical; C. Plug apical de MTA; D. Cone medium invertido, seguido de condensação lateral; E. Canal obturado pela termocompactação da guta- percha. C D A B A B E C D 16 5. Técnica do Thermafil O sistema Thermafil se caracteriza por apresentar um núcleo central com dimensões padronizadas, revestido por guta-percha. O protótipo do thermafil foi proposto por Johnson18, em 1978, cujo núcleo carregador da guta-percha era constituído por limas de aço inoxidável. Esse sistema representa uma interessante alternativa de obturação dada a sua facilidade de uso. Não obstante, durante a inserção no canal radicular a guta-percha era frequentemente deslocada do carreador metálico, o qual passava a constituir a obturação no terço apical. Ademais, o núcleo metálico representava um obstáculo a confecção de espaço para retentores intra-radiculares e nos casos de retratamentos endodônticos. Posteriormente,a lima foi substituída por núcleos condutores plásticos - carregadores (Figura 19) revestidos de guta-percha termoplastificada em fornos específicos (Figura 20). O carregador é recoberto por guta-percha na fase alfa, possuindo um limitador de penetração de silicone (Figura 21) e demarcações de 18, 19, 20, 22, 24, 27 e 29 mm. São produzidos para corresponder as especificações dos instrumentos endodônticos, inclusive no que tange ao código de cores. Podem ser encontrados nos calibres de 20 a 140. Para certificar as dimensões do canal radicular preparado, em termos de limite apical e conicidade, introduziram no sistema os verificadores. Esses instrumentos correspondem ao respectivo carregador sem a guta-percha e durante o uso devem atingir, passivamente, o comprimento. Portanto, são imprescindíveis na seleção do carregador Thermafil. A técnica do Thermafil é bastante simples e oferece resultados similares aos das demais técnicas de guta-percha termoplastificada. Ela consiste, basicamente, dos seguintes passos: Um verificador, usualmente do calibre da 1. última lima usada no preparo apical, ou um imediatamente inferior, é conduzido no canal até o CT. Ajusta-se o limitador de silicone do carregador 2. de acordo com as demarcações existentes. O carregador deve ser descontaminado por imersão em solução de hipoclorito de sódio a 5,25% por um minuto, seguida por um enxágüe em álcool etílico a 70%. Após a secagem, aplica-se uma camada 3. fina de cimento nos 2/3 coronários do canal radicular. Os cimentos ideais para se utilizar nesta técnica são aqueles cuja presa não é demasiadamente acelerada pelo calor. Os cimentos thermaSeal, AH26, Sealer 26, AH Plus e o Kerr Pulp Canal Sealer oferecem bons resultados com essa técnica. Na plastificação do carregador Thermafil, 4. liga-se o forno Therma Prep Plus 20 minutos antes do uso. Coloca-se o carregador no local indicado do aparelho. O tempo para a correta plastificação variará em função do diâmetro do carregador. Sabe-se que a guta- percha devidamente plastificada apresenta- se levemente expandida e com superfície brilhante. Na seqüência o carregador é introduzido 5. no canal radicular com firme pressão apical até o CT (Figura 22). Uma velocidade de inserção rápida melhora a qualidade da obturação, com melhor preenchimento de irregularidades. Radiografa-se. O corte do carregador é efetuado 1 a 2mm 6. acima da embocadura do canal radicular mantendo pressão em direção apical no seu cabo. Após a remoção, o cabo é descartado. Os carregadores plásticos são cortados pelo atrito com o auxílio de brocas especiais em alta rotação, as quais possuem extremidades não cortantes. Os menos calibrosos podem ser cortados, opcionalmente, com espátula #1 aquecida. Se um preparo para pino é requerido, o 7. carregador plástico pode ser removido até a extensão desejada por meio das brocas Prepi (Dentsply Tulsa Dental), esféricas, de haste longa, sem corte, em alta rotação. Opcionalmente, previamente a sua inserção no canal radicular, pode-se fazer um entalhe (sulco) transversal no terço apical do carregador, no local correspondente ao corte da obturação (Figura 23). Após o resfriamento da guta-percha, por 2 a 4 minutos, faz-se ligeira torção, remove-se o remanescente do carregador. Compacta-se verticalmente a guta-8. percha em volta do carregador, usando-se compactadores de Schilder. 17 Considerações importantes: O carregador deve ser imediatamente aquecido • em fornos apropriados, que permitem maior controle da temperatura para plastificação da guta-percha. Deve-se deixar 1 a 2mm de carregador protruindo • na câmara, o que facilita posteriormente, se houver a necessidade de retratamento. Após o aquecimento, o carregador deve ser • imediatamente inserido no canal, não permitindo que resfrie. A inserção do carregador deve ser feita sem • rotação, pois pode remover a guta-percha do mesmo.14 Figura 19 - Conjunto de obturadores Thermafil. Figura 20 - Aquecedor de guta-percha Therma Prep Plus. Figura 23 - Premolar obturado com Thermafil . Figura 21 - Obturador Thermafil inserido no canal radicular. Figura 22 - Canal secundário obturado. 18 6. Outros sistemas de termoplastificação da guta-percha Objetivando simplificar a obturação do sistema de canais radiculares pela guta-percha termoplastificada, vários sistemas têm sido propostos. No sistema Successfil (Coltone/Whaledent, Inc. USA) a guta-percha vem acondicionada em seringa, e após plastificada é aplicada diretamente no condutor que é inserido no canal radicular previamente lubrificado com o cimento endodôntico. Atingido o comprimento de trabalho, a guta-percha pode ser compactada lateralmente ao condutor. Similarmente ao Thermafil, o corte do condutor se faz ligeiramente aquém da entrada do canal radicular. O Sistema EQ Plus (Figura 1 – Driller, São Paulo, Brasil) apresenta uma interessante combinação de funções num mesmo aparelho, pois possui uma ponta condutora de calor pelo principio da Onda Contínua de Compactação associada a uma bomba de injeção de guta-percha termoplastificada – em alusão ao Sistema Obtura II. Figura 24 - Sistema EQ Plus. 19 Referencias: Bierenkrant DE. The technical quality of non-1. surgical root canal treatment performed by a selected cohort of Australian endodontists. Int Endod J 2008; 41,561-70. Blum JY, Machtou P, Micallef JP. Analysis of 2. forces developed during obturations. Wedg- ing effect. II. J Endod 1998; 24:223-5. Blum JY Parahy E, Machtou P. Warm vertical 3. compaction sequences in relation to guta-per- cha temperature. J Endod 1997;23:307-11. Buchanan LS. The continuous wave of con-4. densation technique: a convergence of con- ceptual and procedural advances in obtura- tion. Dent Today 1994; 13:80-5. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalence 5. of teaching apical patency and various in- strumentation and obturation techniques in United States Dental Schools. J Endod 1997; 23:394-6. De Moor RJ, Hommez GM. The long-term 6. sealing ability of an epoxy resin root canal sealer used with five gutta percha obturation techniques. 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