Conteúdo Eletroterapia edit

Prévia do material em texto

ELETROTERAPIA
CONTEÚDO 2 – CORRENTES GALVÂNICA, FARÁDICA E IONTOFORESE
CorrenteS Galvânica, Farádica e Iontoforese
cristiano Baldan
 
CORRENTE GALVÂNICA: é uma das mais conhecidas em eletroterapia, pode ser chamada de corrente contínua.
 
Ação físico-química:
a) produção de calor (relação direta com a resistência específica do meio utilizado;
b) dissociação (aplicação da eletroterapia faz as cargas começarem a se orientar no sentido da corrente que passa e as moléculas se separarem);
c) iontoforese (deslocamentro da partícula fluida, provocando uma zona edemaciada);
e) ação estimulante (diretamente proporcional a intensidade);
f) mudança de permeabilidade.
 
Ação biológica: a pele produz uma resistência muito alta com enorme diferença de potencial. Corpo humano = células de polarização.
 
EFEITOS FISIOLÓGICOS
São determinados pela ação da corrente sobre os nervos vasomotores - hiperemia ativa, (pólo positivo - pólo negativo). Os nervos vasomotores ficam hipersensibilizados e profundos por longo tempo, produzindo reflexamente, a nível superficial e profundo uma maior oxigenação tecidual; consequentemente um aumento na irrigação, aumento do aporte sangüíneo, da metabolização de substâncias como nutrientes, eletrólitos, anticorpos e leucócitos, favorecendo a reparação e defesa. Como o fluxo da corrente dá-se do pólo positivo para negativo, carregando líquidos e bactérias. Este pólo positivo é considerado antiinflamatório (MACHADO, 1991).
 
Reações vitais:
a) hiperemia;
b) parestesia;
c) narcose galvânica;
d) excitação espástica;
e) vasodilatação;
f) bactericida;
g) antiinflamatória;
h) analgésica;
i) tonificação muscular.
 
EFEITOS ANALGÉSICOS
Por aumentar o limiar de excitabilidade das fibras nervosas sensitivas ocorre a diminuição dos estímulos dolorosos, por isso, a corrente galvânica produz analgesia pela diminuição da pressão nos lugares edemaciados, uma vez que a condução de líquidos ocorre do pólo positivo para negativo. Assim, acontece uma diminuição da acidez e diminuição do tônus das fibras nervosas simpáticas condutoras de dor (MACHADO, 1991).
 
CUIDADOS
Evitar contato direto metal/pele, usando esponja adequada;
Não cruzar cabos;
Retirar objetos metálicos, bem como não aplicar em implantes metálicos superficiais;
Observar a polaridae correta, segundo a enfermidade;
Testar a sensibilidade térmica e dolorosa;
Saturar adequadamente e frequentemente as esponjas para manter boa condutibilidade;
Colocar os eletrodos uniformemente à pele;
Zerar o aparelho antes do tratamento, não aumentar ou diminuir bruscamente a intensidade;
Não desligar o aparelho, sem zerá-lo;
Explicar as sensações ao paciente;
Manter em boa manutenção o aparelho,
O contato irregular e direto do jacaré de fixação provoca queimaduras;
 
 
 
INDICAÇÃO DA CORRENTE GALVÂNICA:
 
PÓLO POSITIVO:
Artrite (fase crônica);
Artralgia;
Ciatalgia;
Distensão;
Bursite;
ntrodução de íons positivos;
Lombalgia;
Mialgia;
Neuralgia;
Neurite, tendinite.
 
PÓLO NEGATIVO:
Artrose;
Contusão/distensão;
Fibrose, hidratação tecidual;
Introdução de íons negativos;
Transtornos tróficos;
Enfermidade de Raynaud.
 
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
 
Despir a área, posicionar o paciente comodamente e relaxamente;
Examinar a área a ser tratada (testar sensibilidade);
Questionar sobre possíveis contra-indicações;
Limpar a área com álcool e sabão neutro;
Fixar os cabos, observando polaridade;
Aumentar gradativamente a corrente galvânica até o formigamento - findando o tempo diminuir a intensidade (vide dosimetria abaixo);
Desligar o aparelho e examinar a área tratada.
 
 DOSIMETRIA DA CORRENTE GALVÂNICA
 
1.       Amplitude
A amplitude deve estar entre 1 e 5 mA. O paciente deverá referir clara sensação de formigamento, mas tolerável. Caso a amplitude esteja em 5 mA e o paciente referir ausência de sensações, NÃO se deve ultrapassar 5 mA. Pode-se diminuir o tamanho dos eletrodos para aumentar-se a densidade de corrente.
 
2.       Densidade de corrente
É calculada de acordo com a seguinte fórmula:
 
Di(mA/cm2)= i(mA)/a(cm2)
 
Onde:
Di= densidade de corrente
i= amplitude
a= área do eletrodo
 
Preconiza-se que a densidade de corrente no eletrodo negativo seja menor ou igual à 0,5 mA/cm2. Para o eletrodo positivo, acredita-se que a densidade possa ser o dobro, ou seja, 1,0 mA/cm2.
 
3.       Dosagem
É calculada por:
 
Do(mA.min)= i(mA).t(min)
 
Onde:
Do= dosagem
i= amplitude
t= tempo de tratamento
 
Preconiza-se que a dosagem deve estar entre 40 e 80 mA.min. Desta forma, pode-se calcular o tempo de tratamento adequado, levando-se em consideração a amplitude de corrente determinada pelo paciente e pelo fisioterapeuta.
 
 
CORRENTE FARÁDICA
 
Possui impulso de curta duração de modo (1 ms) que ajuda aumentar a tolerância com relação à sensibilidade. Utilizada em casos de estimulação muscular recuperativa e a respiração comandada no efisema, bronquiectasia e asma brônquica.
 
OBSERVAÇÃO
Estímulos analgésicos: quanto mais curta for a duração, a pausa mais rápida e sua sucessão mais perto da articulação ocorrerá contração da capa muscular que a envolve. Os estímulos longos seguidos de pausa mais ou menos longa, atuam como bombas de compressão e descompressão, contraindo os músculos grandes e expelindo com ele o sangue que circula na região que se encontra entre os eletrodos.
Utilização de 50-70 ms para transtornos venosos, como estases, edemas pós-traumáticos por inatividade.
 
EFEITOS FISIOLÓGICOS:
A ação da corrente farádica sobre os nervos motores provoca contração muscular sendo a estimulação sobre o ponto motor a responsável por maior excitabilidade e contração mais eficiente. Nos nervos sensitivos, produz sensação de comichão ou leve ardência; em nível muscular produz contração voluntária - trabalho muscular; sobre as fibras musculares, leva ao aumento do volume, melhorando a resistência e força. No retorno venoso, provoca contração e relaxamento muscular sobre os vasos linfáticos e sangüíneos provocando melhoras na circulação, aumentando o aporte de oxigênio e a metabolização (MACHADO,1991).
 
TRATAMENTO POR IMPULSO COM INCLINAÇÃO VARIÁVEL, IMPULSOS EXPONENCIAIS: se aplica às paralisias de ação degenerativa (musculatura de fibras transversais que não respondem às placas terminais motoras). O tratamento fundamenta-se no princípio de dirigir isoladamente cada músculo em tratamento a uma contração rítmica. Com as vantagens de que os músculos degenerados lisos necessitam de um tempo maior de estimulação, não apresentando acomodação respondendo á uma excitação elétrica que alcança sua intensidade máxima progressivamente.
 
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO:
Técnica bipolar;
Despir e examinar a área, testar a sensibilidade;
Posicionar o paciente;
Zerar, ligar o aparelho;
Moldar os eletrodos à pele, saturar a esponja em solução de NaCl a 2% ou água morna;
Eletrodo positivo colocado no início do ventre muscular ou origem muscular.
 
INDICAÇÃO
A corrente farádica é usada quando seu objetivo for de produzir contrações musculares e, somente, quando estas não puderem ser realizadas voluntariamente. A partir do momento que o paciente conseguir contrair seus músculos ativa e voluntariamente, deve-se substituir a corrente farádica por cinesioterapia.
Principais indicações: paresias, atrofias, reabsorção de edema traumático, diminuir ou evitar aderência, melhorar a circulação.
 
Contra-indicações
Estados febre
Extremos de idade;
Paralisia espástica;
Degeneração do axônio;
Secção do axônio;
Perda de sensibilidade;
Paralisia flácida com reação de degeneração;
Região pré-cordial.
 
IONTOFORESE
É a introdução de íons medicamentosos no tecido com o auxílio da corrente galvânica com fins terapêuticos. Os íons penetram no tecido pela repulsão proveniente do pólo do eletrodo que é de mesmo sinal do medicamento, soluções aquosas ou pomadas que se dissociam em íons. Estes são reabsorvidos pela rede local e levados pela circulação sangüíneaa todas as regiões do corpo. A profundidade de penetração depende da circulação e da velocidade de absorção do íon pelo tecido. Quem determina a concentração ou a quantidade iônica é a intensidade da corrente e o tempo de aplicação; por via de regra, durante um tratamento de 20 minutos, pode-se introduzir alguns miligramas de medicamentos a uma profundidade de 2 a 3 mm (GUTMANN, 1991).
De qualquer maneira, a dosimetria da corrente elétrica utilizada para esta prática segue as mesmas recomendações feitas à Corrente Galvânica.
 
SUBSTÂNCIAS MEDICAMENTOSAS X CONCENTRAÇÃO X INDICAÇÕES
 
 
 
CONTEÚDO 3 – CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD
CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD
Taísa Carlar Reinert
Modificado por: Prof. Cristiano Baldan
 
DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS
As correntes Diadinâmicas foram desenvolvidas na França no início da década de 50 por Pierre Bernard. São correntes alternadas senoidais de baixa freqüência (50 a 100 Hz) com retificação monofásica ou bifásica. Elas são interrompidas com alternância rítmica, e podem trocar continuamente de freqüência, ou ainda combinar-se em defasagem de uma corrente senoidal monofásica (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Produzem intensos efeitos analgésicos e hiperemiantes, atuando sobre nervos e sobre a musculatura através de processos elétricos e químicos (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Outra característica importante é que quase sempre se associam a uma corrente contínua de base, que aumenta o nível de saída das semi-ondas mono ou bifásicas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Por se tratar de correntes alternadas, possuem a capacidade de alternar a polarização e despolarização dos tecidos, notadamente das membranas celulares.
Como os máximos das correntes de polarização correspondem aos mínimos da corrente alternada que entra, e vice-versa, ocorrem, somas e subtrações contínuas dessas duas correntes. Os efeitos são eletroquímicos, térmicos e de estimulação, conseqüência dos fenômenos de polarização (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
 
EFEITOS TERAPÊUTICOS
RENNIE (1988) alega como efeitos das Diadinâmicas de Bernard:
1.                 Alívio da dor devido ao mecanismo de comporta da dor, supressão da dor por meio de endorfinas e encefalinas estimuladas neurologicamente, remoção de irritantes da área pelo aumento da circulação e o efeito placebo;
2.                 Diminuição da inflamação e do edema devido ao aumento da ação de bombeamento muscular e da circulação local; alega-se também a ocorrência de alterações na permeabilidade da membrana celular;
3.                 Considera-se que ocorra reeducação muscular e fortalecimento devido à estimulação de músculos; aumento da circulação local decorrente, segundo se propõe, de alteração na atividade autonômica, bem como a redução no tônus simpático, levando à vasodilatação e redução nas substâncias semelhantes à histamina por causa dos efeitos unidirecionais;
4.                 Facilitação da cicatrização de tecidos devido às alterações circulatórias locais e aos efeitos polares, levando a um aumento na atividade celular.
 
POLARIDADE
O eletrodo que possui um grande nível de elétrons é chamado de eletrodo negativo ou cátodo. Assim, o outro eletrodo, que tem um nível mais baixo de elétrons, é chamado de eletrodo positivo ou ânodo. O negativo atrai íons positivos e o positivo atrai íons negativos e elétrons. Os efeitos polares podem ser denominados pelos termos de três características: (1) efeitos químicos, (2) facilidade de excitação, e (3) direção do fluxo da corrente (HOOKER, 2002a).
 
Efeitos Químicos
Ocorrem mudanças no pH sob cada eletrodo, vasodilatação reflexa e fluxo de íons. O efeito de estimulação tecidual é atribuído ao eletrodo negativo. Já o efeito bacteriostático é alcançado no ânodo ou no cátodo com intensidades entre 5 mA a 10 mA, ao passo que com 1 mA ou abaixo, o maior efeito bacteriostático é encontrado no cátodo (HOOKER, 2002a).
 
Facilidade de Excitação do Tecido Excitável
A polaridade do eletrodo ativo, em geral, deve ser negativa quando o resultado desejado for contração muscular, em razão da maior facilidade da despolarização da membrana no pólo negativo. Entretanto, a intensidade da corrente sob o pólo positivo pode ser aumentada rapidamente, o suficiente para criar um efeito de despolarização. Contudo, pode ser um tanto desconfortável o uso do eletrodo positivo devido à alta intensidade necessária para gerar um potencial de ação (HOOKER, 2002a).
 
Direção do Fluxo da Corrente
De modo geral, o eletrodo negativo é posicionado distalmente e o positivo proximalmente ao local da lesão. Esta combinação visa reproduzir o padrão do fluxo elétrico que ocorre naturalmente no corpo. A direção do fluxo da corrente pode também influenciar a mudança do conteúdo de água nos tecidos e movimentos colóides, porém nenhum desses fenômenos é bem documentado ou entendido (HOOKER, 2002a).
 
ELETRODOS
Os eletrodos devem ser metálicos, preferencialmente de alumínio, de tamanhos adequados. Pode-se usar tanto a técnica bipolar como a monopolar. A técnica bipolar consiste na utilização de dois eletrodos de tamanhos iguais com o objetivo de distribuir uniformemente a corrente pela superfície do segmento a ser tratado. Já na monopolar, os eletrodos de tamanhos diferentes proporcionam uma concentração maior da corrente no eletrodo de menor tamanho, enfatizando assim o local a ser tratado (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Para algumas aplicações, especialmente extremidades, pode-se imergir a estrutura numa cuba plástica contendo água; com o respectivo eletrodo mergulhado protegido por uma luva de tecido condutor. Nessa técnica, a corrente tende a se concentrar na superfície da água, provocando sensação desagradável (BISSCHOP, BISSCHOP e COMMANDRÉ, 2001).
Sugere-se para todos os tratamentos que a intensidade de corrente deve ser perceptível, porém não dolorosa. O maior perigo dessas correntes é o dano tissular decorrente dos efeitos polares. Esses podem ser evitados com a reversão de corrente durante o tratamento (LOW e REED, 2001).
 
CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES
As Diadinâmicas ocasionam perturbações em marca-passos, assim, em portadores de marca-passos, o tratamento com estas correntes deve ser efetuado sob controle contínuo do pulso e eletrocardiograma (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Observaram-se, em estudos com animais, alterações eletrolíticas nas endopróteses e na área adjacente a esta, porém pode-se efetuar um tratamento nas pernas de um paciente que tenha uma prótese metálica em seu braço. As endopróteses não se aquecem com a corrente excitante, e com o emprego de intensidades terapêuticas normais, o componente galvânico é tão reduzido que não provoca danos químicos (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Uma forte contração muscular pode causar dano articular ou muscular; desinserção de um trombo; alastramento de infecção e hemorragia. As correntes podem se localizar de forma indevida por causa de feridas abertas ou lesões de pele, como eczema. Ainda podem provocar atividade metabólica indesejada em neoplasia ou em infecções tuberculosas cicatrizadas (LOW e REED, 2001).
 
FORMAS DE CORRENTES
A seleção da corrente a ser utilizada depende do objetivo desejado. Dentre as correntes diadinâmicas pode-se diferenciar as ações primárias sobre os sistemas sensorial e motor, bem como as influências favoráveis sobre o sistema vegetativo e trófico (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
As correntes são em número de cinco. Difásica e monofásica são as formas básicas, as demais derivam da associação destas duas (MARTÍNS, 2003).
 
Monofásica Fixa (MF)
Apresenta pulso alternado, diferenciando-se da DF apenas por apresentar retificação em semi-onda com freqüência de 50 Hz. Cada pulso da corrente tem duração de 10 ms com intervalos de igual duração (fig.1). Provoca uma sensação de forte vibração, promovendo contrações musculares a uma intensidade menor que a difásica. Possui uma predileção sobre o sistema nervoso vegetativo, no sentido de atenuar a tonicidade simpática. É também indicada para estimulação inespecíficado tecido conjuntivo, pois acelera seu metabolismo (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
 
 
 
Figura 1 – Corrente monofásica fixa
Fonte: Martíns, 2003.
 
Difásica Fixa (DF)
A corrente difásica é caracterizada por apresentar pulso alternado e freqüência de 100 Hz com retificação em onda completa. Cada pulso tem duração de 10 ms, não havendo intervalos entre eles (fig. 2). É indicada para tratamento precedendo outras modalidades de correntes para induzir a elevação do limiar de excitação das fibras nervosas sensitivas e, dessa forma proporcionar analgesia temporária. O efeito analgésico deve-se ao mascaramento e bloqueio fundamentados pela teoria das comportas, e tem por conseqüência uma variação da excitabilidade das fibras nervosas, causada por uma determinada freqüência de estimulação. É indicada para o tratamento de transtornos circulatórios, graças à influência que exerce sobre o sistema vasomotor. A corrente difásica também é indicada para a aplicação direta sobre os gânglios vegetativos, principalmente os simpáticos. Produz contrações musculares somente se a intensidade for relativamente elevada (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
 
 
 
Figura 2 – Corrente difásica fixa
Fonte: Martíns, 2003.
 
Curto Período (CP)
Trata-se da MF e DF aplicadas alternadamente por 1s cada. Esta forma evita a “acomodação” sensitiva, possuindo freqüência variante entre 50 e 100 Hz com 49,5% de componente galvânico (fig. 3) (MARTÍNS, 2003). Percebe-se claramente a diferença entre os períodos difásico e monofásico, sendo que no segundo podem ocorrer contrações musculares rítmicas quando o limiar de excitação motor é ultrapassado. É especialmente indicada para o tratamento de dores de diferentes origens e alterações tróficas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
 
 
 
Figura 3 – Corrente curtos períodos
Fonte: Martíns, 2003.
 
Longo Período (LP)
É formada pela composição da corrente monofásica com duração de 10s e por uma segunda forma de MF de amplitude variável entre zero e o seu valor máximo, com uma duração de 5s (fig. 4). As correntes não são percebidas de forma abrupta. O longo período da monofásica (10s) a torna mais desagradável. Caracteriza-se por um efeito analgésico particularmente favorável e persistente. É utilizada no tratamento de diferentes formas de mialgias e neuralgias (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
 
 Figura 4 – Corrente longos períodos
Fonte: Martíns, 2003.
 
Ritmo Sincopado (RS)
Esta corrente nada mais é do que a própria corrente monofásica com trens de pulso de 1s, intercalando com período de repouso de mesma duração (fig. 5) (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Aumenta o tônus e o trofismo; fortalece a musculatura; melhora o retorno venoso e linfático; melhora o metabolismo e nutrição; previne aderências (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998). Sua freqüência é de 50 Hz/0 Hz (MARTÍNS, 2003).
 
 
 
Figura 5 – Corrente ritmo sincopado
Fonte: Martíns, 2003.
 
Principais indicações das correntes diadinâmicas
1.       DF
Esta corrente é indicada para dessensibilização, analgesia temporária e vasomotricidade.
 
2.       MF
Esta corrente é indicada para analgesia prolongada, vasomotricidade e aumento do metabolismo das células relacionadas ao tecido conjuntivo, sendo importante em processos de reparação tecidual;
 
3.       CP
Esta corrente é indicada para dessensibilização, analgesia, vasomotricidade e aumento do metabolismo das células relacionadas ao tecido conjuntivo.
 
4.       LP
Esta corrente é indicada para a promoção de analgesia de tecidos profundos (principalmente em mialgias) e diminuição do espasmo muscular.
 
5.       RS
Esta corrente é indicada para conseguir-se estimulação elétrica de músculos, com o intuito de facilitar o processo de contração muscular.
CONTEÚDO 4 – FISIOPATOLOGIA DA DOR
FISIOPATOLOGIA DA DOR
 A dor pode ser definida como uma sensação desagradável, criada por um estímulo nocivo, e que atinge o sistema nervoso central por meio de vias específicas.
A dor é causada pela modificação das condições normais de um organismo vivo. Esse organismo necessita apresentar capacidade de responder, com reações de adaptação, às modificações que ocorrem no meio ambiente.
Graças à variedade de reações às modificações do meio ambiente e próprias, cada organismo representa um complexo sistema condicionado, cujas forças internas a cada momento equilibram-se com as externas do meio ambiente. Esse equilíbrio é expressado na variabilidade de suas reações de resposta à ação dos agentes do mundo exterior e próprias. Para isso, nos animais desenvolve-se o sistema nervoso, que adquire especial significado na regulação das funções orgânicas.
Os principais processos envolvidos na experiência sensorial da dor são dois: a percepção da dor e a reação à dor.
 
PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR
A percepção da dor envolve mecanismos anátomo-fisiológicos, pelos quais um estímulo nocivo capaz de gerá-la é criado e transmitido por vias neurológicas desde os receptores da dor. Esta fase da dor é praticamente igual em todos os indivíduos sadios, mas pode ser alterada por doenças, pois a capacidade de perceber a dor depende, sobretudo, da integridade do mecanismo neural envolvido.
A reação à dor vem a ser a manifestação do indivíduo de sua percepção de uma experiência desagradável. Esta fase do processo da dor envolve fatores neuroanatômicos e fisiopsicológicos extremamente complexos que englobam o córtex, sistema límbico, hipotálamo, tálamo, e que determinam exatamente a conduta do paciente a respeito de sua experiência desagradável.
Em clínica essas duas características devem ser consideradas no controle da dor. Em pacientes excessivamente apreensivos apenas a aplicação da anestesia local pode ser inadequada. Devido ao medo e à ansiedade essas pessoas podem, subconscientemente, interpretar mal estímulos não-nocivos. Sistemas centrais de integração podem operar de tal maneira que estímulos banais, não-nocivos, sejam interpretados como doloroso. Em muitos casos, o controle da percepção da dor pelo uso de anestésicos locais deve estar associado com o emprego de analgésicos e drogas psicoativas para o controle da reação à dor.
Assim, um estímulo aplicado a um dente, como por exemplo o contato de uma fresa no preparo cavitário, gera um impulso similar em todas as pessoas saudáveis e que atinge o sistema nervoso central por vias específicas, onde é percebido e interpretado, determinando uma reação do paciente, reação essa que varia de uma pessoa para outra, e de dia para dia na mesma pessoa.
 
RECEPTORES
Os elementos que captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma análise e possível reação, são chamados receptores. Os receptores (do latim recipere = receber) são tecidos nervosos especializados, sensíveis a alterações específicas que se produzem em seu meio.
As várias modalidades de sensação podem ser percebidas e distinguem-se umas da outras devido aos diferentes tipos de receptores. A pesquisa fisiológica demonstrou que estímulos específicos são captados por receptores específicos e assim, por exemplo, os receptores da dor somente respondem com a sensação de dor a qualquer estímulo que atinja seu limiar de excitação.
Os receptores podem ser classificados em dois grandes grupos: os exteroceptores e os interoceptores.
Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos emanados do meio externo. São encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas, pelos e dentes). Dentre as sensações captadas pelos exteroceptores podem ser apontadas as seguintes:
Tato - Para o tato têm-se três tipos de receptores morfologicamente distintos: discos ou corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e as terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros são abundantes na mucosa oral e dos lábios.
Temperatura - Os receptores de temperatura são liberalmente encontrados na mucosa oral, lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os responsáveis pela sensação de calor são os corpúsculos de Ruffini .
Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos de Golgi-Mazzoni,e ainda os de Paccini, destinados a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.
Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo, uma vez que a anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão da dor. Estão largamente distribuídos no campo de atuação do cirurgião-dentista e são os de constituição mais simples. Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres. Pelo fato de estarem relacionados com estímulos capazes de causar danos às células, têm importante valor protetor, avisando sobre perigos iminentes ou reais. Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado nocivo, os receptores da dor denominam-se também nociceptores.
As terminações nervosas livres são os únicos receptores encontrados na polpa dental, na córnea ocular e nas artérias, portanto a dor é a única sensação percebida quando essas estruturas são estimuladas.
Esse conhecimento é útil em Odontologia para a execução de testes de vitalidade pulpar. Aplicando calor, frio ou corrente elétrica ao dente, o profissional pode constatar vitalidade pulpar. Seja qual for a natureza do estímulo aplicado a resposta, se houver, será sempre dor.
Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do meio interno, isto é, são responsáveis pela propriocepção. Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos, tendões e no periodonto e são denominados fusos neuromusculares ou proprioceptores.
Especificidade - Os vários receptores não só diferem morfologicamente entre si, mas também diferenciam-se pelo fato de cada um servir apenas a uma modalidade sensitiva. Isto eqüivale a dizer que os corpúsculos de Ruffini reagem normalmente apenas ao calor; os de Golgi-Mazzoni respondem apenas à pressão, ou seja, se a pressão for aplicada aos receptores de Ruffini, eles não iniciarão um impulso e nem o calor aplicado aos de Golgi-Mazzoni provocará qualquer resposta. À propriedade do receptor responder apenas a um tipo particular de estímulo, toma o nome de especificidade. Todavia, é preciso lembrar que a especificidade aplica-se apenas dentro dos limites normais ou fisiológicos da intensidade do estímulo. Um indivíduo que recebe uma pancada nos olhos "vê estrelas". Nesse caso o choque foi de intensidade suficiente para ativar os receptores viscerais que normalmente respondem à luz. Do mesmo modo, o uso prolongado ou incorreto de uma fresa sobre o dente, produzindo calor, excita os receptores da dor existentes na polpa.
Intensidade - As diferenças de intensidade da estimulação são facilmente percebidas: podemos distinguir facilmente uma bofetada de um tapa afetuoso. Esse discernimento está condicionado por dois mecanismos: 1. A velocidade de descarga de um receptor está em função da intensidade da estimulação, ou seja, quanto mais forte o estímulo, mais rápida será a velocidade de descarga. Um estímulo forte produz uma torrente de impulsos, enquanto outro mais fraco, no mesmo período de tempo, dará origem apenas a uns poucos impulsos. 2. Raramente um estímulo afeta apenas um receptor. O número de receptores ativados depende da intensidade da estimulação porque nem todos eles possuem o mesmo limiar de intensidade. Um estímulo fraco provocará uma resposta apenas nos receptores mais sensíveis. Um estímulo forte porém ativará também, além dos receptores mais sensíveis, aqueles de limiar de intensidade mais elevado, Neste último caso, o córtex sensitivo receberá, por meio das vias nervosas, um número maior de impulsos por unidade de tempo.
 	
VIAS DE CONDUÇÃO DA DOR
O sistema nervoso é constituído por grande quantidade de células multiformes, que apresentam um corpo mais ou menos esférico, e dois tipos de prolongamentos: os mais longos denominados axônios e outros, comumente mais curtos, os dendritos. A célula nervosa, ou seja, o corpo celular onde se encontra seu núcleo, mais os seus prolongamentos, é denominada neurônio. O neurônio é portanto a unidade básica, estrutural e funcional do sistema nervoso. Os neurônios sensitivos, que conduzem o impulso nervoso do receptor para a medula espinhal, são do tipo unipolar. Nesse neurônio o prolongamento que parte do corpo celular bifurca-se prontamente. Um dos ramos segue para a periferia (prolongamento periférico) e o outro para o sistema nervoso central (prolongamento central). Os neurônios motores são geralmente multipolares.
Os axônios são relativamente longos, em alguns casos atingindo um metro ou mais, e são envolvidos por uma camada de substância lipídica, denominada mielina ou bainha medular.
O neurilema também é conhecido por bainha de Schwann. A intervalos regulares o neurilema corta ou entalha a bainha de mielina, e as constrições resultantes, uniformemente distribuídas, são conhecidas por nódulos de Ranvier. É através dessas constrições que o agente anestésico chega à fibra nervosa para exercer sua ação primária : impedir a condução do impulso nervoso.
Os axônios que possuem bainha mielínica são denominados fibras mielínicas ou meduladas e ao exame microscópico parecem brancos. Os que não possuem esse isolamento são chamados amielínicos e ao exame são cinzentos.
Os neurônios mielínicos adquirem suas bainhas ao iniciar sua atividade funcional. Os músculos faciais necessários à sucção, por exemplo, logo constituem-se em uma necessidade funcional, e assim os nervos que servem a esses músculos, recebem a mielina em um estado precoce do desenvolvimento da criança.
Os neurônios mielínicos apresentam condições de muito interesse odontológico, especialmente no campo da Cirurgia. São as propriedades de degeneração e de regeneração, quando submetidos a agressões. Nesse caso, se um axônio for secionado, a porção distal sofre degeneração devido a alterações químicas na bainha de mielina. Esse fenômeno foi descrito por Waller, recebendo então o nome de degeneração walleriana. Quando secionado a porção distal degenera, deixando o neurilema vazio. Do segmento proximal o neurônio cresce para o interior desse neurilema vazio e, posteriormente, regenerar-se-á também a mielina. Sabe-se por estudos experimentais e clínicos que o axônio se regenera na proporção de 1 a 5mm por dia.
Se, por outro lado, o espaço cortado entre dois segmentos do axônio for muito grande, esse espaço poderá ser invadido por tecido cicatricial, o que impede o desenvolvimento do axônio para dentro do neurilema. Assim, cresce formando um emaranhado de tecidos conjuntivo e nervoso, denominado neurinoma, de grande importância clínica por ser doloroso na maioria dos casos. Quando sintomático pode requerer remoção cirúrgica.
O crescimento de um neurônio em regeneração pode ser dirigido para o interior do neurilema de outro nervo secionado. Esse princípio é aplicado em neurocirurgia altamente especializada, em casos de paralisia facial. Ligando ramos do VII Par craniano à extremidade proximal do nervo hipoglosso ou espinhal, após um período de reeducação o paciente poderá ser capaz de usar novamente os músculos faciais.
A junção natural (não-cirúrgica como na ilustração acima) entre dois ou mais neurônios é a sinapse. Os estudos anatômicos mostram que não existe continuidade protoplasmática na sinapse, e assim o impulso nervoso que passa de um neurônio para outro atravessa um espaço virtual, pela ação de mediadores químicos. A sinapse permite a transmissão do impulso em uma só direção, ao contrário do neurônio que pode carreá-lo em ambas as direções.
Vários neurônios podem convergir para fazer sinapse com um único neurônio, possibilitando assim que impulsos nervosos oriundos de diferentes áreas sejam canalizados para uma única via. Esse fenômeno é chamado convergência. O inverso também pode ocorrer e é denominado divergência.
Os axônios que saem do sistema nervoso central ou que a ele aportam, constituem as fibras nervosas. Cada fibra nervosa constitui uma via individual, pela qual os impulsos aferentes são transmitidos. Cada fibra é portanto uma unidade funcional em si mesma e o conjunto de milhares de unidades agrupadas forma cordões denominados nervos. Cada nervo contém portanto uma grandequantidade de fibras, cada uma das quais vem a ser o prolongamento de sua respectiva célula. Para que a anestesia local atinja plenamente seus efeitos, todas as fibras do nervo devem ser atingidas em quantidade suficiente pelo agente anestésico. Se a injeção for tecnicamente incorreta ou distante do nervo e nem todas suas fibras forem atingidas, o bloqueio nervoso pode ser inadequado ao ato operatório.
 
EXCITABILIDADE NERVOSA
A excitação do tecido nervoso é produzida por um estímulo. Pela ação desse estímulo, que pode ser de natureza elétrica, térmica, química ou mecânica, um receptor é excitado, e cria-se um impulso. Em outras palavras, cada órgão terminal tem sua via própria para o sistema nervoso central e a onda de excitação criada pelo estímulo é denominada impulso nervoso. Pela ação do impulso observa-se a passagem do estado de repouso para o de atividade ou, ainda, a intensificação da atividade preexistente. Assim, quando as fibras responsáveis pela inervação de um órgão entram em excitação, esse órgão modifica seu estado de atividade.
O impulso nervoso propaga-se por si mesmo porque a energia necessária para isso deriva da fibra nervosa e já não depende da continuidade do estímulo no órgão receptor. Se não for bloqueado, o impulso continuará em todo o trajeto do nervo, com igual velocidade e intensidade. Esse fenômeno de autopropagação do impulso nervoso é denominado condução.
A fibra nervosa normal e em repouso mostra-se polarizada, isto é, com sua membrana carregada positivamente. No entanto, quando o nervo é estimulado a membrana é despolarizada, adquirindo portanto carga elétrica negativa. Durante um breve espaço de tempo após o impulso inicial um novo impulso não será conduzido em razão da despolarização. Após esse breve tempo o nervo volta a polarizar-se e pode conduzir novamente um impulso. A anestesia local ao impedir a despolarização do nervo bloqueia a condução de qualquer impulso.
Esse processo de condução ou de difusão da excitação provocada pelo estímulo no tecido nervoso é um processo ondulatório e interrompido. Isso pode ser comprovado experimentalmente no estudo das modificações do potencial elétrico do nervo durante sua excitação, com o emprego de um osciloscópio, aparelho que registra oscilações elétricas muito rápidas e de baixa intensidade.
Conectando-se ao aparelho dois pontos de um nervo, um dos quais em determinado momento encontra-se sob um estímulo, e outro em estado de repouso, podem ser verificadas as modificações das cargas elétricas que ocorrem nesse nervo. A porção em repouso, cuja carga elétrica mostra-se positiva, durante a excitação adquire carga elétrica negativa que desaparece em milésimos de segundo. Se a excitação persiste o fenômeno repete-se, de forma que quando se provoca em um nervo uma série de irritações repetidas, ou quando se provoca um estímulo persistente, observa-se em cada ponto da fibra nervosa uma série de oscilações sucessivas do potencial elétrico. O aumento da intensidade, da freqüência ou da duração do estímulo não suprime as características oscilatórias das manifestações elétricas do nervo.
No entanto, um nervo após estimulado não recebe outro estímulo durante um curto período de tempo. Esse intervalo é denominado período refratário. Nesse período o nervo está readquirindo sua carga elétrica positiva, após o que sujeita-se então a novo estímulo.
 
TEORIAS DA DOR
O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias entre os especialistas. Várias teorias foram apresentadas para explicar, ou procurar esclarecer esse fascinante fenômeno. Entre elas a mais clássica é a da especificidade e a mais recente a do controle do gatilho.
Teoria da especificidade - Foi proposta por Descartes em 1644, como um sistema da dor por um canal direto da pele para o cérebro. Esse conceito persistiu até o século passado, quando Muller postulou a transmissão do impulso apenas através dos nervos sensitivos. No final do século dezenove, Von Frey desenvolveu o conceito de receptores cutâneos específicos na mediação do toque, calor, frio e dor. As terminações nervosas livres foram implicadas como receptores da dor. Admitiu-se a existência de um centro da dor no interior do cérebro, o qual seria responsável pelas manifestações da experiência desagradável. Essa teoria foi responsável pelo surgimento de diversos métodos cirúrgicos na manipulação da dor crônica, por meio do seccionamento de nervos.
Teoria do controle do gatilho ou da porta-espinal - Foi proposta por Melzack & Wall em 1965. Muito embora possa ser exposta em termos simples, suas diversificações são extremamente complexas. Nem todos os seus aspectos estão suficientemente esclarecidos e nem receberam a concordância de todos os investigadores, mas essa teoria vem recebendo muita atenção atualmente, pelo fato de levar em consideração um elemento participante do mecanismo da dor : a emoção. As teorias que a antecederam eram facilmente compreendidas e lógicas, mas tinham uma grave falha: viam a dor simplesmente como um tipo de reação estímulo-resposta e ignoravam quase que totalmente o papel da emoção.
Durante a segunda grande guerra Beecher, professor de Anestesiologia em Harvard, trabalhando em um hospital de campo em Anzio, observou que soldados gravemente feridos e que tinham toda a razão do mundo para suplicar por um alívio, recusavam obstinadamente qualquer medicamento para controle da dor. Simplesmente por terem sobrevivido mostravam-se tão eufóricos que, aparentemente, sua alegria bloqueava a dor. Da mesma maneira, outros investigadores notaram que atletas, como jogadores de futebol, comumente deixam o campo e só no vestiário descobrem sérias lesões no joelho ou tornozelo. Na excitação do jogo, não tomam conhecimento dessas injúrias.
A teoria do controle do gatilho pode explicar esses fenômenos e por isso foi considerada como revolucionária no estudo dos conceitos da dor. Em termos simples essa teoria pode ser exposta da seguinte maneira: os milhões de receptores do corpo conservam o cérebro abastecido de informações sobre temperatura e condições dos tecidos e dos órgãos. Como já visto, os receptores e o sistema nervoso central comunicam-se por meio de um complexo código neural, via de uma intrincada rede de nervos. O corte de um nervo ao microscópio assemelha-se a um cabo elétrico, feito de muitas fibras de várias espessuras. As mais grossas transmitem impulsos como os originados nos receptores do tato; as mais finas, de transmissão mais lenta, conduzem os impulsos de dor. Esses nervos convergem para a medula espinal e ali, aos autores da teoria admitem a existência de um mecanismo semelhante a uma porta que usualmente permanece fechada para bloquear a dor mas, às vezes, pode abrir-se para admiti-la.
Quando se arranha a pele suavemente, as fibras grossas conduzem impulsos que são percebidos, porém não traduzem uma sensação desagradável pois a "porta" conserva-se fechada. Se a pele continuar a ser arranhada, cada vez com mais força, mais receptores são estimulados e as fibras grossas sobrecarregadas fazem com que a "porta" se abra e as fibras finas aproveitam a oportunidade para enviar impulsos de dor, que passam através dela.
Ao contrário das outras teorias, os autores desta acreditam que quase todo o sistema nervoso central esteja envolvido no ato de decidir se a "porta" deve permanecer fechada ou abrir : a memória, o estado de espírito, a atenção, etc., têm participação na experiência da dor. As emoções positivas, como a excitação (no exemplo dos atletas) ou o prazer, fecham a "porta". As negativas, como a ansiedade e a apreensão, fazem-na abrir-se. Naturalmente a idéia de porta é puramente teórica e até agora não foi identificado positivamente nenhum mecanismo real no organismo que exerça essa função.
Por outro lado, a teoria torna coerente muitos fatos que intrigam os especialistas. Por exemplo, não se sabe ao certo como agem as compressas frias ou quentes ou ainda a massagem no alívio da dor. De acordo com essa teoria, a leve estimulação provocada por esses agentesativaria as fibras grossas, subjugando as finas, condutoras da dor. Ajuda também a explicar os resultados da acupuntura, repudiada antes dos anos sessenta como embuste ou auto-sugestão, e dos estimuladores elétricos usados para aliviar dores.
 
LIMIAR DE DOR
Representa o estímulo mínimo capaz de gerar um impulso nervoso no nervo sensitivo, suscetível de ser percebido. Quando o estímulo é insuficiente para gerar um impulso, é chamado subliminar. O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à dor. Um paciente com elevado limiar doloroso é hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é hiperreativo. Em conseqüência o limiar de dor, alto ou baixo, indica a reação consciente do paciente a uma experiência desagradável e específica.
Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual em pessoas sadias, alguns fatores têm influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo.
Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da atitude do paciente frente ao procedimento do operador e ao ambiente. Em regra geral, pacientes emocionalmente instáveis têm baixos limiares. Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações não estejam relacionadas com seu problema odontológico, tem seu limiar de dor diminuído.
Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os pacientes descansados e que tenham dormido bem antes de uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito mais alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma boa noite de sono preceda o tratamento.
Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto que os jovens e as crianças. Talvez a compreensão que experiências desagradáveis são parte da vida influam na pessoa. Nos casos de senilidade a percepção da dor pode apresentar-se alterada.
Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos como os latino-americanos e os europeus meridionais têm limiar mais baixo que os norte-americanos e europeus setentrionais.
Sexo - O homem tem limiar mais alto que a mulher. Isso talvez reflita o desejo do homem de manter sua impressão de superioridade, fazendo esforço maior para tolerar a dor.
Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta. Os pacientes medrosos e apreensivos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa. Esses pacientes são hiperreativos e tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou. É essencial que o operador adquira a confiança do paciente para levar o tratamento a bom termo.
 
CONTROLE DA DOR
Um dos aspectos mais importantes da prática clínica é o controle ou a eliminação da dor. Investigações mostraram que os pacientes se afastavam dos consultórios mais por causa do medo ou temor da dor, do que por todas as outras razões juntas. Curiosa e contraditoriamente, a dor determina freqüentemente a procura de cuidados clínicos.
A dor pode ser controlada ou eliminada na clínica e para isso podem ser usados os seguintes métodos:
Eliminar a causa - A remoção da causa da dor seria o método mais conveniente pois as terminações nervosas livres não seriam excitadas e nenhum impulso seria iniciado. No entanto é desejável que essa remoção não ocasione nenhuma alteração permanente nos tecidos, pois assim, embora os fatores causais fossem removidos, os receptores continuariam a ser capazes de gerar impulsos, que em muitos casos representam mecanismos de proteção. Assim, a inflamação de uma polpa dental provocando dor, pode ser tratada em alguns casos por remoção de tecido cariado e proteção da polpa ou, em outras situações, pela remoção dessa estrutura, seguida de obturação endodôntica.
Bloquear a via dos impulsos dolorosos - Para esse bloqueio injeta-se nos tecidos próximos ao nervo ou nervos implicados nesse processo de dor, uma droga que possua propriedades analgésicas ou anestésicas, impedindo a despolarização das fibras nervosas na zona de absorção da droga e não permitindo, dessa maneira, que essas fibras conduzam centralmente os impulsos, além do ponto bloqueado. Enquanto o agente anestésico se encontrar no nervo em concentrações suficientes para impedir a despolarização o bloqueio será efetivo. Se o bloqueio for insuficiente ou inadequado, o que pode ocorrer por razões diversas, existirá a possibilidade de o impulso "saltar" o bloqueio e seguir em direção ao sistema nervo central.
Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de drogas que possuem propriedades analgésicas. O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um certo ponto, na dependência da droga empregada. As aspirinas, por exemplo, são eficazes para eliminar perturbações leves. Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem propriedades hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas. No entanto, fisiologicamente é impossível eliminar todas as dores somente pela elevação do limiar. As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adequadas para esse fim e o aumento da dosagem não aumentará sua eficácia sem produzir efeitos indesejáveis e, às vezes, perigosos. A presença de estímulos mais nocivos, que criam dores intensas, requererá o bloqueio das vias que conduzem esses impulsos, ou a ação depressora da anestesia geral.
Depressão cortical - A depressão do córtex está dentro do alcance da anestesia geral. Os agentes anestésicos gerais promovem uma crescente depressão do sistema nervoso central, impedindo toda reação consciente aos estímulos dolorosos.
Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que consistem em levar o paciente a um estado mental adequado têm, infelizmente, sido descuidados na prática odontológica, embora sejam os que melhores resultados oferecem em relação ao menor risco a que expõem o paciente. Entre os fatores importantes nesse caso estão a honestidade de princípios e a sinceridade demonstradas pelo cirurgião-dentista. Isso requer manter o paciente informado do procedimento profissional e do que deve esperar. O sistema nervoso não aprecia surpresas e muitas vezes reage violentamente a elas. Deve-se fazer o paciente entender, mediante considerações amáveis, o alcance do desconforto que deve esperar. Também deve assegurar-se que qualquer experiência sensorial desagradável pode ser adequadamente controlada. Ao paciente agrada saber que sua comodidade é objeto de consideração do profissional. Uma vez que esteja seguro disto, tende a tolerar melhor as sensações desagradáveis.
 
DOR PSICOGÊNICA
A dor psicogênica pode ser definida como uma sensação dolorosa que não tem base orgânica. É qualquer dor de origem totalmente mental, e que se fixa numa parte da anatomia. Em muitos casos é sintoma de uma neurose latente que o paciente pode ignorar.
O clínico deve ter muito cuidado para estabelecer o diagnóstico deste tipo de dor. Todos os métodos para encontrar um possível foco orgânico de origem da dor devem ser esgotados antes de firmar o diagnóstico.
A dor psicogênica e seu controle apresentam situações difíceis e, às vezes, confusas para o clínico. Um único profissional não deve firmar o diagnóstico deste tipo de dor. Deve discutir o caso com outro clínico. Se todos os profissionais consultados forem unânimes no diagnóstico provável, deve aconselhar o paciente a consultar um psicólogo ou psiquiatra competente. Mesmo a maneira de aconselhá-lo pode ser um problema de difícil resolução; seria conveniente consultar esses profissionais sobre a maneira de fazer a sugestão.
O clínico não deve deixar de compreender que essa dor, mesmo sendo de origem psicogênica, é real para o paciente. Deve mostrar-se compreensível e tomar medidas temporárias para aliviá-lo. De maneira nenhuma deve dizer bruscamente que a dor é imaginária.
O profissional que oferece a consulta competente para atender melhor o seu paciente ganha o respeito geral e eleva o conceito da sua profissão no meio onde se localiza.
 	
Sugerimos fortemente a leitura dos textos abaixo sobre dor crônica e dor neuropática.
 
Dor crônica
 
Uma das características mais importantes na distinção entre a dor aguda e a dor crônica,além, naturalmente, do tempo de duração da condição clínica, é que a dor aguda se relaciona com alguma forma de agressão ao organismo, funcionando como um sistema de alarme, enquanto a dor crônica revela uma alteração do próprio organismo. Há cerca de duas décadas, considerando a neurobiologia da dor crônica, alguns pesquisadores adotaram uma classificação das dores em três categorias: dor nociceptiva, com função normal do sistema nervoso; dor neuropática, que ocorre por função anormal do sistema nervoso; e dor psicogênica, que decorre de distúrbio psiquiátrico maior (psicoses). [Portenoy R.K. 1989]. Embora trauma, infecção, inflamação e degeneração tecidual, severas o suficiente para causar dor aguda sejam experiências universais, uma parcela dos casos de dor aguda evolui para dor crônica severa, incapacitante e de difícil controle.
Os fatores que determinam que a dor aguda se torne crônica permanecem incompletamente conhecidos, mas podem ser agrupados em quatro categorias: doença com lesão tecidual persistente, função anormal do sistema nervoso, lesão do sistema nervoso, e fatores psicológicos. [Rowbotham M.C. 2000].
As condições patológicas do sistema nervoso que ocorrem como conseqüência de dor nociceptiva ou neuropática de longa duração, assim como as condições de stress agudos ou prolongados, levam a uma situação em que a dor ocorre por tempo indefinido, independente do trauma inicial. Na dor crônica, o funcionamento inadequado de diversas áreas cerebrais, como as que regulam a percepção da dor, os sistemas hormonais, o sistema nervoso autônomo, o ritmo do sono e o humor, determina a manifestação de comorbidades variadas.
Distúrbios que podem ser classificados como de ordem psiquiátrica, como depressão, ansiedade e distúrbios do sono, por sua vez, contribuem para a agravação da percepção da dor. [Blackburn-Munro G., Blackburn-Munro R. 2003].
 
O manejo da dor crônica
A dor crônica continua a ser mal manejada - o Estudo Michigan, de 1998, revelou que mais de 70% dos pacientes continuavam com dor depois do tratamento, e 22% relatavam que o tratamento fez piorar a dor.
Uma das causas que tem sido apontada para os resultados precários dos tratamentos de muitos casos de dor crônica, é o modelo equivocado que se baseia na busca e na resolução de patologias ou lesões físicas na região referida da dor crônica. Porém, a dor crônica não só é independente de substrato anatômico, como envolve modificações dos sistemas neurofisiológicos, por fatores diversos, como a dor em si mesma, e experiências psicossociais. [Gallagher R.M. 1999].
Frequentemente, as síndromes de dor crônica são decorrentes de mudanças no sistema nervoso periférico e central, em resposta a traumas. Diversas alterações que ocorrem no sistema nervoso periférico persistem mesmo depois da cura da lesão tecidual. Da mesma forma, alterações no processamento nociceptivo no sistema nervoso central podem levar a dores persistentes. Nesse caso, não se pode esperar que intervenções cirúrgicas no local das lesões teciduais originais produzam algum benefício. [Ashburn M.A, Staats P.S. 2001].
A conceitualização e o tratamento da dor crônica baseados somente nos fatores biológicos têm se provado inadequados para pacientes com condições dolorosas complexas. [Weisberg M.B., Clavel A.L.Jr. 1999]. O diagnóstico de um distúrbio único, que deixe de abranger os componentes nociceptivos, neuropáticos e emocionais presentes nos casos de dor crônica, está associado com resultados insatisfatórios do tratamento. [Christopher C. 1992].`	
O tratamento da dor crônica
Pacientes com dor crônica geralmente apresentam depressão, distúrbios do sono, fadiga e redução do desempenho físico e/ou mental. O seu tratamento requer uma abordagem multidisciplinar, que inclua os múltiplos componentes experimentados pelos pacientes. Os métodos de tratamento recomendados incluem medicação, estimulação neural periférica, eletroanalgesia, infiltração de anestésicos locais, fisioterapia ativa e intervenções comportamentais. [Bonica J. 1990].
Uma seqüência de tratamentos ineficazes, no contexto de uma dor controlada de modo precário contribui para o processo de condicionamento patológico. Nesse processo, uma reatividade emocional condicionada à sensação da dor, ativa sistemas simpaticamente mediados, que já se encontram neuroquimicamente sensibilizados, aumentando a dor e agravando os problemas psicossociais secundários concomitantes, assim como distúrbios psiquiátricos. Uma desregulação límbica (principalmente) e neuroendócrina (hipotalâmico-hipofisária) agregam comorbidades variadas, designadas como distúrbios neurossomáticos. [Goldstein J.A. 1996].
Na dor crônica músculo-esquelética, observa-se características clínicas peculiares: dor sem lesão tecidual contínua; efeito retardado; sensações desagradáveis - queimação, agulhadas, dor "profunda", dolorimento; alodínia; somação temporal; redução da amplitude de movimentos; e redução da força muscular. [Aronoff G.M. 1992].
Entre os possíveis mecanismos da dor crônica, destacam-se processos que ocorrem no sistema nervoso periférico: sensibilização de neurônios periféricos, ativação de nociceptores silenciosos; e no sistema nervoso central: hiperexcitabilidade de neurônios centrais (sensibilização central), reorganização da conectividade sináptica na medula espinal e outros sítios do sistema nervoso central, e desinibição (supressão da atividade tônica inibitória descendente e outros mecanismos antinociceptivos endógenos). [Ashburn M.A, Staats P.S. April 200].
Devido às modificações neuroplásticas típicas da dor crônica, em muitos pacientes a condição evolui para uma síndrome de dor complexa regional, que é um distúrbio heterogêneo, incluído no espectro dos distúrbios de dor neuropática. O diagnóstico dessa doença, mantida por anormalidades ao longo do neuro-eixo (sistema nervoso central, autonômico e periférico), ainda é eminentemente clínico, sendo que a utilidade de exames laboratoriais e de imagem não tem sido demonstrada. [Chung O. 2003].
Admite-se que o manejo mais apropriado da síndrome de dor complexa regional é o que se faz por meio de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo tratamento médico, psicológico e terapia física. É preciso que o uso racional das terapias se fundamente no conhecimento atual da neurobiologia da dor, da sua modulação endógena e da sua apresentação clínica. Ver Tabela.
As medidas terapêuticas devem visar a modulação, a normalização, a supressão, ou a prevenção das anomalias no processamento da dor. A redução da dor deve servir para facilitar a participação em terapias funcionais dirigidas para a normalização e a recuperação da mobilidade, da força e da destreza do paciente.
 
	Alvos da terapêutica
	Métodos
	Técnicas / Drogas
	Componentes fisiopatológicos periféricos (geradores periféricos de nocicepção, sensibilização periférica).
	Inibição da atividade dos nociceptores / redução da sensibilização periférica e da inflamação neurogênica.
	Estimulação neural periférica.
Eletro-neuro-estimulação.
Infiltração de anestésicos locais.
	Reflexos medulares sensoriais, autonômicos e motores.
	Ativação de interneurônios medulares inibitórios.
Reorganização de circuitos sensoriais medulares.
	Estimulação sensorial não-dolorosa (fibras mielinizadas na periferia).
Antidepressivos, anticonvulsivantes.
Eletro-neuro-estimulação.
Infiltração de anestésicos locais.
	Sensibilização e hiperexcitabilidade central.
	Estabilização da atividade neuronal central.
Reorganização de circuitos sensoriais supra-segmentares.
	Estimulação neural periférica.
Infiltração de anestésicos locais.
Anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de cálcio – NMDA.
Estimulação da medula espinal.
Bloqueios somato-sensórios.
	Disfunção da inibição nociceptiva descendente.
	Ativação da antinocicepção endógena.
	Estimulação neural periférica.
Eletro-neuro-estimulação.
Antidepressivos, anticonvulsivantes, opióides.
	Componentes afetivo-motivacionais da dor.
	Terapias psicológicas, físicas, ocupacionais.Terapia cognitivo-comportamental.
Atividade física e intelectual; engajamento em atividades produtivas / criativas.
O uso de antidepressivos e anticonvulsivantes no tratamento da dor crônica
Os avanços no conhecimento das disfunções neuroendócrinas, autonômicas e do humor que acompanham os quadros de dor crônica têm fornecido bases para a identificação de outros alvos para as intervenções e medicamentos analgésicos, diferentes dos que são normalmente usados para o tratamento da dor aguda. Para o tratamento da dor aguda, analgésicos comuns (ex., acetaminofeno, dipirona), antiinflamatórios não-hormonais (como diclofenaco e inibidores da COX-2) e opióides (codeína, tramadol, morfina) costumam apresentar resultados satisfatórios. Mas para o tratamento da dor crônica, drogas que atuam no sistema nervoso central, como os antidepressivos e os anticonvulsivantes mostram-se mais úteis, exercendo ações analgésicas por meio de mecanismos distintos dos medicamentos da dor aguda.
O desenvolvimento de novas categorias de antidepressivos e das novas drogas anticonvulsivantes criou oportunidades sem precedentes para o tratamento da dor crônica. Essas drogas modulam a transmissão da dor porque interagem com neurotransmissores específicos e canais iônicos. [Maizels M. 2005].
A eficácia do anticonvulsivante Gabapentina tem sido testada em diversas condições dolorosas crônicas, como dor neuropática e contraturas musculares. [Cohen S.P. Aug 2004; Rosenberg J.M. 1997; Serrao M. 2000]. Reduzindo a sensibilização e a excitabilidade central, o medicamento se tornou um importante agente no tratamento de condições hiperalgésicas, usado amplamente no manejo contemporâneo da dor em todo o mundo [Field M.J. 1997].
 
 
 
 
Dor neuropática - aspectos neuroquímicos
 
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor neuropática é causada por lesão ou inflamação do sistema nervoso. É síndrome complexa, com mecanismos biológicos pouco esclarecidos, envolvendo teorias inflamatórias e imunes. O objetivo desta revisão foi descrever os principais fatores biológicos relacionados com a dor neuropática, associando de forma lógica as hipóteses sugeridas pela literatura.
CONTEÚDO: Foram descritos os principais neuromediadores, canais iônicos e células, incluindo as do sistema imune envolvidos na excitabilidade neuronal, assim como enfatizada possível seqüência de ativação ou interação desses agentes na alteração neuroplástica decorrente da agressão ao nervo.
CONCLUSÕES: Do estudo, foi possível concluir que os avanços no conhecimento da fisiopatologia da dor neuropática podem determinar novos alvos para abordagem farmacológica dessa síndrome.
Unitermos: DOR: neuropática; FISIOLOGIA: neurotransmissores.
 
INTRODUÇÃO
A dor neuropática é definida como dor decorrente de lesão ou disfunção do nervo e de modo mais amplo, como conseqüência de lesão ou doença do sistema somestésico 1. É uma síndrome complexa, com mecanismos biológicos pouco esclarecidos, envolvendo teorias inflamatórias e imunes.
 
MODELOS EXPERIMENTAIS PARA ESTUDO DA DOR NEUROPÁTICA
A maioria dos modelos experimentais descritos na literatura foi em ratos e se desenvolveu a partir de lesões periféricas traumáticas, metabólicas ou tóxicas:
Ligadura do nervo espinal (SNL) - um ou mais nervos espinais que vão para a pata são apertados por laço e cortados.
Ligadura isquiática parcial (PSL) - parte do nervo isquiático é apertada por laço.
Lesão constritiva crônica (CCI) - inclui a colocação de quatro ligaduras apertadas com fio cromado no nervo isquiático.
Lesão limitada do nervo (SNI) - são cortados os nervos fibular e tibial posterior e poupado o sural. Essa técnica provoca alterações comportamentais de longa duração.
Outros métodos incluem a injeção intraperitoneal de estreptozocina para mimetizar neuropatia diabética ou de paclitaxel e vincristina para neuropatia induzida por quimioterapia. Os modelos para dor central usam a contusão (trauma utilizando a força do impacto com deslocamento tissular), ou lesões isquêmicas por compressão lenta por meio de pinçamento ou da insuflação com balonetes. Métodos citotóxicos empregam a injeção de análogos de glutamato (cainato) ou de substâncias que permitem a lesão de locais específicos da substância cinzenta. As técnicas descritas visam a provocar hiperalgesia mecânica e térmica 2,3.
 
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Hiperalgesia secundária é decorrente do comprometimento de tecidos neurais e não-neurais adjacentes à lesão primária e está associada à sensibilização central. Assim, pacientes com dor neuropática podem sentir alodinia mecânica na pele, relacionada com a transmissão nervosa por fibras Aβ. Isso porque o estímulo nocivo proveniente de fibras Aδ ao alcançar o corno dorsal da medula espinal (lâmina I) pode ativar as células de variação dinâmica ampla (lâmina V) e aumentar a eficácia sináptica das fibras Aβ. Assim, a perda da função táctil em pacientes com dor neuropática pode provocar o desaparecimento da alodinia 4.
Papel dos Aferentes Primários
O fato de receptores que se expressam predominantemente nas fibras nervosas de pequeno diâmetro, como os canabióides e fatores neurotróficos, quando estimulados reverterem a hiperalgesia térmica e mecânica após SNL, fortalece a hipótese de que dor neuropática está relacionada com o trauma do aferente primário 5,6.
Hipótese do Aferente Primário Lesado
Na lesão do aferente primário está bem documentado que há atividade espontânea e ectópica a estímulos térmicos, químicos e mecânicos do neuroma traumático 7. Lesão de fibras distais ao gânglio da raiz dorsal provoca degeneração valeriana no local, associada a fenômenos inflamatórios e ativação de macrófagos, facilitando descargas elétricas anormais de regiões não comprometidas pela lesão. Ocorre, então, aumento da expressão de receptores TRVP1 (receptor potencial transitório vanilóide tipo I), fatores neurotróficos derivados do encéfalo (BDNF) e neurotransmissores excitatórios, como o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP). As fibras C adjacentes e intactas, então, por pertencerem a um mesmo nervo ou fascículo das lesadas, desenvolvem aumento de sensibilidade a catecolaminas e da expressão de canais de sódio Nav 1.8. Isso poderia explicar por que a rizotomia de L4 pode aliviar a hiperalgesia mecânica decorrente da lesão de L5 em ratos 2,3. Também, a injeção de anestésico local direto no gânglio da raiz dorsal de L5 em ratos submetidos ao modelo SNL reverteu alterações decorrentes da dor neuropática 8. Isso apesar da lesão de L5 provocar atividade neuronal espontânea preferencial em fibras Aδ. Esse fato sugere que a atividade espontânea da fibra Aδ inicia a sensibilização central e altera a expressão fenotípica do aferente primário (fibras C). Uma nova expressão de neuropeptídeos normalmente relacionados com fibras C pode ocorrer, assim como aumento da atividade espontânea de fibras Aβ 2,3.
Hipótese do Aferente Primário Intacto
Após lesão do nervo periférico, atividade neuronal espontânea se desenvolve em aferentes primários que dividem a mesma inervação com fibras seccionadas. A incidência de atividade neuronal espontânea é alta e em torno de 50%. Contudo, a lesão de nervo espinal em roedores provoca, em nervos intactos, sensibilidade aumentada à adrenalina e ao fator de necrose tumoral (TNF α)9. Há aumento da resposta ao calor e ao frio decorrente da maior expressão de proteínas para receptores potenciais transitórios (TRPV1) e canais sensíveis ao frio (TRPA1) no corno dorsal da medula espinal 10. Também existe aumento da expressão de ácido ribonucléico mensageiro (RNAm) para o gene relacionado com o peptídeo da calcitonina (CGRP), fator neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF) e receptores purinérgicos (P2X3) 2,3.
Dor Mediada pelo Sistema Nervoso Simpático
A influência do sistema nervoso simpático em quadros de dor neuropática é muito relevante. Síndrome complexa regional é quadro clínico que se manifesta normalmente com dor intensa em extremidade. Os pacientes apresentam edema,hiperalgesia ou alteração motora que pode melhorar com o emprego de bloqueio simpático ou de antagonistas de receptores α-adrenérgicos, indicando um componente simpático. Em modelos animais de dor neuropática de SNL no nível de L6, mais de 60% dos nociceptores intactos exibem atividade espontânea e mais de 50% respondem a agonistas a-adrenérgicos 2,3.
Canais de Sódio
Os canais de sódio Nav 1.3, 1.7, 1.8 e 1.9 são encontrados no gânglio da raiz dorsal e estão envolvidos na geração de potencial de ação e condução de nociceptores. Os Nav 1.3 e 1.7 são sensíveis a tetrodoxina e os outros dois insensíveis. Há um aumento da expressão de Nav 1.3 no gânglio da raiz dorsal de axônios lesados. Esse canal possui propriedades cinéticas que facilitam a descarga repetitiva. A subunidade β2 regula a abertura do canal, e ratos que não expressam essa subunidade não desenvolvem hiperalgesia mecânica após lesão de nervo. Assim, a grande densidade de canais de sódio voltagem dependente no nervo lesado, pode fazer com que a despolarização neuronal dure mais tempo que o período refratário dos canais de sódio adjacentes, permitindo que o potencial de ação se propague de forma antidrômica (de proximal para distal) nos nervos. As freqüências de pulsos rápidos em fibras de grosso calibre podem levar à sensibilização central, pois podem estimular fibras nociceptivas adjacentes. Mutações em canais de sódio tipo Nav 1.7 podem provocar redução da excitabilidade do sistema nervoso simpático e hiperexcitabilidade de fibras de pequeno calibre. Isso explicaria o quadro de edema, vermelhidão e dor da eritromelalgia 11.
Papel da Sensibilização Central
A sensibilização central envolve mecanismos homossinápticos e heterossinápticos. A sensibilização homossináptica significa que o estímulo-teste e o condicionante estão associados ao mesmo aferente. Isso pode ser exemplificado no fenômeno de wind up, quando estímulos contínuos e de baixa freqüência de estimulação de aferentes de fibras C provocam aumento da resposta de células específicas do corno dorsal da medula espinal. Na sensibilização heterossináptica o estímulo teste e o condicionante se relacionam com diferentes aferentes. Nesse caso, os impulsos nocivos aumentam a eficácia sináptica de mecanoreceptores ligados a fibras Aâ. Assim, na dor neuropática ocorre sensibilização homo- e heterossináptica demonstrada em modelos de lesão L5 pela técnica SNL. As fibras mielinizadas (Aβ e Aδ) de L5 desenvolvem atividade espontânea. O impulso dessas fibras pode levar a sensibilização homossináptica no trato espinotalâmico justificando dor crônica persistente. Por outro lado, pode haver projeção para o segmento adjacente no nível de L4, com sensibilização heterossináptica. Assim, ao aplicar-se estímulo mecânico em fibras Aβ? na pele correspondente ao trajeto de L4, pode haver sensibilização de aferentes de fibras nas células relacionadas com L4 no corno dorsal da medula espinal. Os aferentes intactos de L4, então, apresentam hiperalgesia mecânica e térmica 2,3.
A sensibilização central ocorre ou por aumento da eficácia sináptica ou por liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios.
Alterações Pré-Sinápticas
A liberação de glutamato é inibida por ativação de receptores gabaérgicos (tipo B), para adenosina e para opióides (tipo µ) 12. A redução ou a falha da função desses receptores podem levar a hiperexcitabilidade neuronal do nervo lesado. Também, pode haver aumento das subunidades de canais de cálcio tipo α2δ no gânglio da raiz dorsal e na medula espinal 13, fato que provoca a liberação de neurotransmissores excitatórios. A alteração fenotípica de fibras Aδ na dor neuropática causaria, de maneira semelhante, a liberação pré-sináptica de substância P facilitando a sensibilização do corno dorsal da medula espinal.
Alterações Pós-Sinápticas
A liberação de substância P e CGRP além de outros neurotransmissores excitatórios (aspartato e glutamato) na fenda sináptica causa ativação de receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e AMPA (Aminohidroximetilisoxasolepropiônico) com aumento da entrada de cálcio na célula, formação do complexo cálcio-calmodulina, ativação da enzima cálcio-calmodulina cinase II e das vias neuronais do óxido nítrico sintetase, com formação de óxido nítrico. Isso promove ação específica de cinases de proteínas (A e C), de cinases de proteínas ativadas por mitógeno (ERK ½, JNK p38, MAPK) e de fatores transcricionais CREB, ATF-2 (Proteína elemento-ligação para resposta) que ao serem fosforilados se ligam a promotores de c-fos e de c-jun (genes de formação imediata), resultando na síntese de produtos gênicos nucleares que se dimerizam para formar o complexo AP-1 e vários outros genes que facilitam a excitabilidade neuronal e alterações da neuroplasticidade no corno dorsal da medula espinal 14. É possível que no nervo lesado haja um aumento da expressão de RNAm para receptores AMPA e NMDA no corno dorsal da medula espinal. A transcrição gênica parece que está mais vinculada à ativação de receptores NMDA e neurocinina (NK1), além da ação do óxido nítrico em níveis pré- e pós-sináptico 14.
Por outro lado, após a lesão do nervo pode existir redução da expressão de receptores inibitórios e a sensibilização neuronal provavelmente será decorrente de mecanismos facilitadores. Depressão de longa duração é um fenômeno oposto a potencialização de longa duração que ocorre em células inibitórias tipo gaba no corno dorsal da medula espinal e levaria a sensibilização neuronal. Pode haver redução da expressão de canais de potássio e aumento de canais de cloro que, se abertos, poderiam inibir neurônios gabaérgicos, levando à excitação nervosa. Também, há a possibilidade de apoptose de neurônios gabaérgicos ou perda de neurônios que contêm glicina em modelos experimentais para dor neuropática, implicando facilitação da condução nervosa 2,3.
 
CÉLULAS E DOR NEUROPÁTICA
Mastócitos
Os mastócitos estão presentes no nervo periférico e podem ser ativados após o aumento, no local da lesão, de adenosina ou bradicinina 15. Isso causa a liberação de grânulos contendo histamina, proteases (triptases e receptores PAR-2), citocinas e fatores neurotróficos (NGF) capazes de: excitarem diretamente os nociceptores e as células do gânglio da raiz dorsal; facilitarem a ação de SP e CGRP; e provocarem dor espontânea em queimação 16. Também, pode haver síntese, transcrição, translação e secreção de prostaglandinas, citocinas e quimiocinas 17, para o local da lesão nervosa, além de recrutamento de leucócitos incluindo neutrófilos e macrófagos com ação indireta no sistema nervoso neurovegetativo 18.
Neutrófilos
Os neutrófilos aderem ao endotélio vascular e migram para área inflamatória do nervo lesado, liberando lipoxigenases e citocinas que atuam diretamente no receptor para dor. Assim, a depleção de neutrófilos circulantes antes da lesão experimental de nervos atenua a hiperalgesia 19. Os neutrófilos liberam quimiocinas e defensinas que promovem quimiotaxia para macrófagos e linfócitos. Por outro lado, os macrófagos fagocitam neurônios e células de Schwann degenerados ou mortos e residem no sistema nervoso central e periférico 20. Os macrófagos liberam prostaglandinas, citocinas (interleucina 6 IL-6, TNFα, interleucina 1β IL-1β) e radicais superóxidos que estão implicados na dor neuropática, tanto que a depleção de macrófagos em ratos com nervos lesados reduz a hiperalgesia 21.
Linfócitos
Os linfócitos responsáveis pela imunidade celular (T) são encontrados no local da lesão em modelos de dor neuropática, expressando-se na periferia e no sistema nervoso central. Assim, ratos sem células T desenvolvem menos alodinia mecânica e hiperalgesia térmica quando submetidos à lesão de nervo isquiático 22.
Os linfócitos T podem ser divididos em células CD4+ (helper) e CD8+ (citotóxica) que provocam reações específicas, TH1 e TH2, respectivamente, conforme a secreção de citocinas. A resposta TH1 libera interferon-gama e IL-2 e está envolvida nas respostas inflamatórias moduladas por células e a respostaTH-2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10) está envolvida na resposta alérgica com produção de anticorpos e inibição da síntese de citocinas pró-inflamatórias 23. É possível que essas respostas possuam efeitos opostos na evolução da dor neuropática, haja vista que a transferência de linfócitos CD4+ aumenta a resposta ao estímulo doloroso em ratos e a de células CD8+ reduz a sensibilidade à dor 22.
Células da Glia
As células da glia e as de Schwann interagem com os neurônios promovendo manutenção da homeostase, regulando as concentrações de neurotransmissores, de íons e o pH do extracelular. Na dor neuropática, a microglia parece desempenhar papel fundamental no início da lesão e os astrócitos na manutenção 24. A microglia é ativada por vários neuromediadores tipo ATP, bradicinina, substância P, fractalcina, Toll-like receptor 4 (TLR4) 25,26. O ATP ativa receptores P2X4 no sistema nervoso central; a fractalcina é uma quimiocina expressa na superfície dos neurônios espinais que ativa o receptor CX3CR1 na microglia e os receptores TLR4 reconhecem moléculas de estruturas variadas liberadas durante a lesão nervosa. Não se sabe, contudo, como, após ativação da microglia, ocorre a dor neuropática. É provável que as células da glia liberem vários neurotransmissores excitatórios, como a prostaglandina, o óxido nítrico, as citocinas e as quimiocinas, ativando diretamente o aferente sensitivo. Também pode haver ativação do lado contralateral do corpo, por propagação de ondas de cálcio por entre as junções neurais, facilitando a liberação de neuromediadores excitatórios 27.
Por outro lado, as células de Schwann interagem com as células T expressando moléculas de histocompatibilidade MHC classe II 28. As células de Schwann secretam citocinas (IL-6, IL-1, TNFα), fatores neurotróficos (NGF), prostaglandinas E2 e ATP 29. Também expressam canais iônicos e receptores para glutamato e citocinas 30. Assim, é provável que contribuam na gênese da dor neuropática.
 
NEUROMEDIADORES
Bradicinina
A bradicinina e a calidina são formadas no sangue e nos tecidos. A bradicinina age em receptores B1 e B2, sensibiliza nociceptores periféricos (desinibindo receptores vanilóides - TRPV1), potencializa a transmissão sináptica para glutamato na medula espinal 31, estimula macrófagos a liberar citocinas, secreta fatores quimiotáticos para neutrófilos e monócitos e facilita a liberação de histamina dos mastócitos. A lesão do nervo isquiático em ratos aumenta a expressão de receptores B2 e B1 no gânglio da raiz dorsal e há predominância de receptores B1 no corpo celular dos axônios mielinizados. Esse fato sugere que o receptor B2 esteja envolvido na sensibilização central 31.
ATP e Adenosina
O ATP é um neurotransmissor clássico, mas também é liberado por células não-neuronais e tecido lesado. Age em receptores purinérgicos (P1 ou P2). Os receptores P2 podem ser subdivididos em P2 X e P2 Y que são acoplados, respectivamente, à proteína G e aos canais iônicos 32.
Em modelos experimentais para dor neuropática, há redução (após axotomia ou ligadura parcial do nervo) ou aumento (lesão constritiva crônica) de receptores P2X3; contudo, mesmo na redução, há aumento da sensibilidade desses receptores. De modo que o bloqueio de receptores P2X3 atenua a alodinia térmica e mecânica em ratos 33. Os receptores P2X4 também aumentam sua expressão na microglia após a lesão de nervo e o bloqueio farmacológico do P2X4 reverte a alodinia 34. Os receptores P2X7 estão presentes nas células T e macrófagos. Ratos que não expressam esse receptor não apresentam dor neuropática 35. Por outro lado, os receptores P2Y1 aumentam em 70% após lesão do isquiático em ratos 36.
Serotonina
A serotonina é um neurotransmissor sintetizado e liberado por neurônios do sistema nervoso central (gânglio da raiz dorsal, citoplasma e células de Schwann). Na periferia, a serotonina é liberada pelas plaquetas e induz hiperalgesia por ação direta no aferente primário via receptor 5HT1A 37. Na lesão parcial do nervo em ratos, a serotonina contribui para a hiperalgesia mecânica via receptores 5HT2A e 5HT3 38.
Eicosanóides
Os metabólitos do ácido araquidônico incluem as prostaglandinas, os tromboxanos e os leucotrienos. As prostaglandinas PGE2 e PGI2 agem em receptores acoplados a proteína G (EP 1-4; IP, respectivamente) induzem hiperalgesia de nociceptores 39 periféricos e no sistema nervoso central 40. Em modelos de dor neuropática há aumento da expressão de cicloxigenases (COX-2) na região da lesão, na medula espinal (COX2 e COX1) e no tálamo, associado ao aumento de macrófagos e maior produção de PGE2 em mastócitos 41,42. Esse fenômeno está relacionado com a ação de IL1β, TNFα, fator de crescimento nervoso (NGF), MCP-1 (proteína quimiotáxica para monócitos) e radicais superóxidos (ROS). Assim, as PGE2 podem despolarizar diretamente as células de variação dinâmica ampla no corno dorsal da medula espinal, ativar canais de sódio tetrodoxina resistente e de cálcio voltagem dependente, inibir canais de potássio e aumentar a liberação de glutamato, substância P ou CGRP ou bloquear a inibição da glicina sobre os neurônios nocivos específicos. Também, o tratamento com PGE2 de cultura de neurônios do corno dorsal da medula espinal aumenta a expressão de receptores NK1 para substância P, além da PGE2 induzir em modelos de lesão de nervo a maior expressão de fator básico de crescimento de fibroblastos (bFGF), de fator de crescimento nervoso, de óxido nítrico sintetase (NOS), de canais de sódio Nav 1.7 e Nav 1.8, de receptores TRPV1 (receptores vanilóides transitórios) e de metaloproteinases (MMPs) envolvidos na degeneração axonal, na perda da bainha de mielina, no recrutamento de leucócitos e macrófagos para o local da lesão e na quebra da barreira hematoencefálica no sistema nervoso central. Esses fatores contribuem na manutenção da dor crônica persistente 43. Apesar de haver reversão da hiperalgesia térmica e mecânica após a injeção subcutânea de antiinflamatórios 38 em animais de experimentação, em humanos, os antiinflamatórios são ineficazes na prática clínica em se tratando de dor neuropática.
Por outro lado, o leucotrieno B4 (LTB4) produz hiperalgesia liberando mediadores de neutrófilos 44. Também os fatores neurotróficos (NGF) produzem hiperalgesia por induzir a liberação de LTB4 dos mastócitos e aumentar o recrutamento de neutrófilos 45.
Citocinas
As citocinas são pequenas proteínas intermediárias de interações entre células em pequenas distâncias. A IL1β, a IL-6 e o TNFα são pró-inflamatórias e induzem a produção de cada uma de forma seqüencial e possuem ação sinérgica 46. Também, a administração exógena dessas substâncias induz dor e hiperalgesia 47. A ligação da IL1β ao receptor IL1-RI inicia uma série de eventos intracelulares, ativando fatores transcricionais, induzindo a expressão de COX-2, óxido nítrico sintetase e IL1β, a IL-6 e o TNF. Assim, a IL1β exerce ação direta e indireta nos nociceptores 48 e há aumento da síntese de IL1b na lesão de nervo periférico 49, de modo que em camundongos há alívio da dor neuropática com empregos de anticorpos para o receptor de IL-1.
A IL-6 é sintetizada pelos mastócitos, monócitos, linfócitos, neurônios e células da glia. A lesão do nervo isquiático promove aumento da expressão de IL-6 no local, assim como no corno dorsal da medula espinal e no gânglio da raiz dorsal 50. Se injetada nos ventrículos laterais de ratos, a IL-6 induz hiperalgesia térmica 51. Apesar de estudos controversos, em ratos que não produzem IL-6 há um retardo no desenvolvimento de alodinia mecânica após lesão de nervo periférico 52.
O TNF-α, após agir em receptores específicos, ativa fatores transcricionais (p38 MAPK e NFkβ) e libera fatores dependentes de COX-2. A injeção intraplantar de TNFα em roedores induz hiperalgesia mecânica 53 e após a aplicação tópica e intraneural ocorre hiperalgesia térmica e alodinia mecânica 54. A lesão do aferente primário provoca aumento de TNFα no corno dorsal da medula espinal, locus ceruleus e hipocampo 55.
Neurotrofinas