Aula 8e9 - Leishmaniose enf

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Profª Paula M. Ono
 Zoonose 
 Antropozoonose
 Leishmania spp.
 Leishmaniose 
Tegumentar
 Leishmaniose 
Visceral
 Phlebotomus – Mosca 
da Areia
 Cosmopolita
 Doença parasitária, infecciosa, não-
contagiosa;
 Acomete, anualmente, cerca de 2 milhões de 
pessoas em 88 países de quatro continentes;
 Doença negligenciada: ignorada pela 
indústria farmacêutica e órgãos públicos;
 Brasil: casos em todos os Estados;
 Franco crescimento nas três últimas décadas.
 Domínio: Eukaria
 Reino: Protista 
 Sub reino: Protozoa
 Filo: Sarcomastigophora
 Subfilo: Mastigophora
 Ordem: Kinetoplastida
 Família: Trypanosomatidae
 Gênero: Leishmania spp.
◦ Sub-gênero: Leishmania e Viannia
 Parasita intracelular obrigatório do sistema 
fagocítico mononuclear (macrófagos) no 
hospedeiro vertebrado;
 Formas amastigota (hospedeiro vertebrado) e 
promastigota (inseto vetor);
 Reprodução assexuada por divisão binária
 Presença do cinetoplasto – organela 
semelhante à mitocôndria e rica em DNA
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 FORMAS:
- PROMASTIGOTA
- PARAMASTIGOTA
- PROMASTIGOTA METACÍCLICO
- AMASTIGOTA
Fig1: Forma Amastigota
Fig2: Forma Promastigota
INSETO
HOSPEDEIRO
Amastigota Promastigota
Paramastigota
Morfologia
Forma Amastigota
Forma Promastigota:
Forma Promastigota
 Classificação:
◦ Filo: Arthropoda
◦ Classe: Insecta
◦ Família: Psychodidae
◦ Sub-Família: Phlebotomidae
◦ Gênero: Lutzomyia e Phlebotomus
 Fêmeas adultas
 Atividade crepuscular ou noturna  picam as 
pessoas à noite ou ao amanhecer
 Ecologia dos Phlebotomíneos: 
 Desenvolvimento e comportamento 
◦ 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares 
úmidos, eclodem depois 6-17 dias
◦ Larvas se nutrem de matéria orgânica por mais 15-
70 dias, depois pupa (7-14 dias)
◦ Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, 
durante o dia permanecem em lugares tranquilos: 
tocas, arvores ocas, currais, moradias
◦ Não sobrevivem bem em ambientes que não 
tenham pelo menos um mês T acima de 20°C
 -12 milhões de casos mundiais
 - 1,5 e 2 milhões anuais
- 350 milhões ameaçadas em 88 países
- 90% LV - Brasil, Bangladesh, Índia e Sudão
- 90% LC - Brasil, Afeganistão, Irã, Peru, Arábia 
Saudita e Síria
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Fonte: site WHO www.who.int
35 mil / ano 
1,5 milhões de casos novos / ano 
500 mil casos novos / ano 
Em 32 dos 88 países – NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
A espécie infectante é importante para o fenótipo da
patologia desenvolvida em indivíduos imunocompetentes
A expressão diferencial ou presença/ausência de genes 
provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas
(Leishmanias que ocorrem no Brasil)
 Zoonose
Doença da pele e mucosas;
Caracterizada pela presença de:
lesões ulcerosas indolores, únicas ou múltiplas, 
lesões nodulares;
lesões cutaneomucosas .
Afeta a região nasofaríngeas concomitante a 
infecção cutânea inicial.
Leishmaniose Tegumentar Americana
Agentes etiológicos:
1. Leishmania (Viannia) braziliensis;
2. Leishmania (Eannia) guyanensis;
3. Leishmania (Viunnia) lainsoni;
4. Leishmania (Ilannia) shawi;
5. Leishmania (Eannia) naiffi; 
6. Leishmania (Viunnia) amazonensis;
Parasito digenético: para completar seu ciclo biológico, precisa de dois 
hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (heteroxeno)
Várias espécies
de mamíferos
Insetos 
flebotomídeos
 Formas evolutivas: amastigota, promastigota e paramastigota
 Amastigota: interior das células parasitárias ou livre: ovais, esféricos e 
fusiformes
(grande núcleo, cinetoplasto e vacúolos; sem flagelo livre, somente
intracelular)
 Promastigota: forma alongada, com flagelo livre
 Paramastigota: pequena e arredondada ou oval; forma de transição
Características morfológicas – Leishmania ssp
Amastigota Promastigota
Leishmaniose Tegumentar Americana
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Amastigota 
no interior do macrófago
Promastigotas Paramastigotas
aderidos ao epitélio
Leishmania ssp - Morfologia
Cinetoplasto
Núcleo
Flagelo
livre
Núcleo
Bolsa 
flagelar
Leishmania ssp - Morfologia
Leishmania ssp - Morfologia
Promastigota
•Vetor:
Mosca da areia
Phlebotomus
Gênero:
Lutzomya
(30 gêneros diferentes
utilizados como vetores:
vetores específicos para
diferentes formas clínicas da
doença)
Leishmaniose Tegumentar Americana
LTA– Hospedeiros vertebrados LTA– Ciclo biológico no vetor
Amastigotas – encontrados
nas células do sistema
mononuclear fagocitário do
hospedeiro mamífero, onde
se reproduz
Picada do mosquito
Estômago do vetor:
liberação dos amastigotas
divisão binária
Formação de promastigotas
(formas infectantes)
Formação de paramastigotas
Via 
alternativa
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CICLO BIOLÓGICO 
– VETOR
Inseto fêmea pica 
vertebrado 
Ingere macrófagos 
parasitados - forma 
AMASTIGOTA
Trato digestivo 
rompe macrófagos 
divisão binária
Transformação em 
PROMASTIGOTAS 
divisão
Cel estômago do mosquito 
secreta membrana –
envolve promastigotas
Rompe membrana 
FORMAS 
PROMASTIGOTAS 
livres
Dirigem intestino –
divisão – estômago -
faringe
Migram do 
ESTÔMAGO
FARINGE
Diferenciando-se 
PROMASTIGOTAS 
INFECTANTES móveis
Aparelho bucal
LTA– Ciclo biológico no mamífero
Picada do mosquito
Promastigotas – presentes na
laringe do mosquito
flebotomídeo
Hospedeiro mamífero:
Promastigotas fagocitados
pelos macrófagos
Transformação em
amastigotas dentro dos
macrófagos
Divisão binária
Estouramento do macrófago e
fagocitose dos amastigotas
liberados
HOMEM
Mosquito inocula 
na derme
FORMAS 
PROMASTIGOTAS
Atração dos 
macrófagos (4 a 8 h 
fagocitose induzida)
Transformação 
em FORMAS 
AMASTÍGOTAS
Resistem ação dos 
lisossomas 
divisão binária
Rompe membrana 
macrófago
Libera 
AMASTÍGOTAS no 
tecido 
Fagocitadas  iniciando 
uma reação 
inflamatória no local
LTA -Ciclo biológico
Mecanismo De Transmissão
 Picada inseto gênero Lutzomyia – conhecidos no 
Brasil: birigui, mosquito-palha e tatuquira e outros;
Período De Incubação
 Tempo entre a picada inseto e aparecimento da 
lesão inicial – 2 semanas a 3 meses 
Leishmaniose Tegumentar Americana LTA– Formas clínicas
Diferentes formas: Leishmaniose cutânea (LC)
Leishmaniose cutaneomucosa (LCM)
Leishmaniose cutânea difusa (LCD)
(depende do gênero de Leishmania infectante)
Leishmaniose cutânea Leishmaniose cutaneomucosa
Leishmaniose cutânea difusa
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FORMAS CLÍNICAS 
LT Forma Cutânea
Leishmaniose Cutânea
FORMAS CLÍNICAS 
LT Forma Muco-Cutânea
FORMAS CLÍNICAS 
LT Forma Cutâneo-Difusa
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS - BRA 
 Formas clínicas entendidas como doenças 
distintas; 
 Ocorrem em todo o território nacional;
 Maior incidência nas regiões N, NE e CO.
LTA – Epidemiologia
•Primariamente 
encontrada em animais 
silvestres  comum em 
áreas rurais
•Diferentes 
reservatórios naturais e 
vetores
•Diferentes espécies
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
 Aparecimento de pequena lesão 
eritemato-papulosa no local da picada 
do vetor e formação de um nódulo; 
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO:
 Levar em conta as informações sobre a 
procedência do paciente;
 Residências anteriores;
 Atividades relacionadas com 
desmatamento;
 Atividades de lazer em florestas.
LTA – Diagnóstico Laboratorial
- Retirada de material da lesão seguida de esfregaço em lâmina, coloração 
((Romanowsky, Giemsa ou Leishman) e pesquisa em microscópio 
- Exame histopatológico de fragmento da pele
- Retirada de material da lesão seguida de cultura do parasito
- Retiradado material da lesão seguida de inoculação em hamster
- PCR para pesquisa do DNA do parasito
- Testes imunológicos (RIFI)
• Importante para exclusão de tuberculose cutânea, 
hanseníase, infecções por fungos, úlcera tropical, 
neoplasmas
Diagnóstico Laboratorial:
As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Teste de Montenegro - Avalia a reação de 
hipersensibilidade retardada (82,5% de sensibilidade)
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
Inóculo 0,1 ml do antígeno (formas promastigotas
mortas) na face interna do braço
Inoculação do Ag via i.d.
Leitura: 48-72h
Diâmetro > 0.5mm = +
LTA– Tratamento
Cauterização das lesões com nitrogênio liquido
Antimoniato de n-metilglucamina – 20 mg/kg/dia – 20 dias 
(cutânea) e 30 dias (cutaneomucosa)
(Mecanismo de ação incerto)
Anfotericina B 0,5 mg/kh/IV/dia – 4 semanas
(se liga à membrana plasmática do parasita)
Imunoterapia
(modulação da resposta imunológica do hospedeiro)
*Não administrada paciente cardíacos e mulheres grávidas
LTA– Profilaxia
 Controle difícil vastas áreas florestais do Brasil;
 Uso inseticidas
 Evitar desmatamento de florestas reduz áreas 
endêmicas
 Evitar picada do inseto  proteção individual 
(repelentes, mosquiteiros)
 Construção de casas distantes da mata – baixa 
capacidade de vôo
 Eliminação dos cães com sorologia positiva (?)
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• Nomes populares: Calazar, Esplenomegalia Tropical, 
Febre Dum-Dum
• Doença crônica sistêmica – evolução para o óbito (1 a 2 
anos após o aparecimento da sintomatologia)
Ordem: Kinetoplastida
Família: Tripanosomatidae
Espécies:
L. donovani
L. infantum
L. chagasi
Velho Mundo
Novo Mundo
Formas amastigotas Formas promastigotas
Morfologia e formas evolutivas – semelhantes a L. braziliensis
Formas amastigotas encontradas em macrófagos teciduais (medula 
óssea, baço, fígado, placenta, entre outros), raramente encontradas no 
sangue
Lutzomyia longipalpis – flebotomíneo, mosquito-palha, birigui
Ciclo biológico da L. 
chagasi
•Carater zoonótico rural e urbano. 
Grande número de casos de
leishmaniose visceral canina (LVC);
Sendo assim, o cão é considerado o
principal reservatório doméstico do
parasito.
Intenso parasitismo cutâneo nos
animais.
(Abranches, 1991; Costa et al.,
1999).
•Salienta-se a existência de três
elementos, dos quais o cão representa um
papel fundamental, devido:
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Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas,
que se multiplicam no macrófago. A célula hospedeira é rompida
liberando amastigotas que são fagocitados por outros macrófagos
M
Macrófagos infectados com Leishmanias do subgênero Viannia
(espécies das Américas) contém menos parasitas em vários vacúolos
parasitóforos (ajuda no diagnóstico por microscopia)
M M
Subgênero Leishmania Subgênero Viannia
M
Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya
Membrana peritrófica
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor
Trato digestivo
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que
aderem em pontos diferentes no trato digestivo (critério da
localização: subgenênero de Leishmania), a proliferação é
estimulada se a fêmea ingere sucos vegetais
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Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo digestivo
Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos 
para os hospedeiro vertebrado!
Assim, o parasita parece interferir ativamente com a capacidade de 
ingestão do hospedeiro mosquito! A saliva do flebotomíneo é muito 
importante para a infecciosidade da Leishmania
Acidentes de laboratórioTransfusão de sangue
Transmissão congênita
7 casos descritos
Testes imunológicos 
em bancos de sangue
6 casos descritos 
Transmissão através de 
células do SMF 
infectadas por 
amastigotas
Drogas injetáveis
 Incidência anual global: 500.00 casos
 90% LV - Brasil, Bangladesh, Índia e Sudão
 No Brasil: 2.000 – 3.000 casos
MORTALIDADE – Leishmaniose Visceral
 Alta letalidade: 3,1 mil pessoas/ano; 
 Mais de 50 % dos óbitos na região NE (2000-
2008);
 Óbito em mais de 90 % de casos não-tratados;
 Letalidade crescente nos últimos anos.
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LEISHMANIOSE 
REDE MULTICAUSAL
LEISHMANIOSE
Invasão de 
ambientes 
silvestres
Manutenção de 
reservatórios 
(animais 
domésticos)
Construção 
de estradas
Migração de 
populações
Fronteiras 
agrícolas
Atividades 
extrativistasAlterações 
ambientais
Subdesenvolvimento
Desmatamento
Co-infecções
Criação de animais 
(galinheiros)
Fatores físicos
Mineração
Oferta de 
criadouros
Falta de 
planejamento 
territorial
Depressão 
imunológica do 
hospedeiro
PATOGENIA (origem doença)
Formas amastigotas
Multiplicam-se nos 
macrófagos 
Desenvolvem reação 
inflamatória
Formação de NÓDULO que 
não ulcera (pele)
Ocorre VISCERALIZAÇÃO 
Formas amastigotas dentro macrófagos 
residentes nos órgãos como: 
Medula óssea, baço, fígado e linfonodos;
Ocasionalmente demais células do sangue, 
pele, pulmões, rins, testículos, meninges e 
outros;
Via de disseminação – hematogênica e/ou 
linfática.
• Sul da Europa - + 1000 casos
• Infecção HIV ocorrendo em 
regiões endêmicas para 
Leishmaniose
• Pacientes com HIV 
apresentando Leishmaniose 
como infecção secundária –
compartilhamento de seringa
Mudança no perfil epidemiológico 
clássico de transmissão (sem a 
presença do vetor e do reservatório 
canino)
LVA- CO-INFECÇÃO HIV/LEISHMANIOSE
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• Virulência da cepa de L. chagasi;
• Dose de inóculo;
• Características genéticas do hospedeiro;
• Estado imunológico, nutricional, entre outros.
2 – 7 meses
PRIMEIROS SINTOMAS
• Febre baixa recorrente, freqüentemente com 2 ou 3 picos diários
• Febre persistente durante todo o curso da infecção.
Evolução da 
doença
IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE
CRONIFICAÇÃO
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LVA– Aspectos clínicos
•Esplenomegalia
•Alterações hepáticas
•Alterações no sistema hemocitopoético
•Alterações pulmonares
•Alteraçõe renais
•Alterações no aparelho digestivo
•Alterações cutâneas
-Desenvolvimento abrupto ou gradual –
- Depende do estado geral do hospedeiro (mais comum em 
imunossuprimidos, desnutridos e crianças)
Mortalidade: 90% dos casos em paciente não tratados
CRONIFICAÇÃO DA DOENÇA
Susceptibilidade à 
infecções secundárias
Tendência à hemorragias 
(Trombocitopenia)
Anorexia e Anemia 
(deficiência de vitaminas)
Emagrecimento e 
Enfraquecimento
caquexia
infecções secundárias
• ASSINTOMÁTICA
Ausência de sintomatologia clínica aparente
Reações sorológicas positivas e 
Intradermoreação de Montenegro positivo
Maioria dos indivíduos de áreas endêmicas
• OLIGOSSINTOMÁTICA
OU SUBCLÍNICA
Forma mais freqüente da doença
Amastigotas encontradas em macrófagos do 
baço, pulmões, intestino, linfonodos e 
órgãos hematopoiéticos
Febre baixa recorrente, tosse seca, diarréia, 
sudorese, prostração
• AGUDA
Febre alta, diarréia e tosse
Discretas alterações hematopoiéticas, 
discreta hepatoesplenomegalia
Confundida com malária, febre tifóide, esquistossomose, 
doença de Chagas aguda, dentre outras doenças
• SINTOMÁTICA, 
CRÔNICA OU CALAZAR 
CLÁSSICO
Evolução prolongada
Desnutrição protéico-calórica, edema 
generalizado, abdome aumentado 
(hepatoesplenomegalia), emagrecimento 
progressivo, caquexia acentuada
COMPLICAÇÕES:
Pneumonia, broncopneumonia; tuberculose; diarréia e disenteria; 
otite média, gengivite, estomatite
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DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
 Estruturas
◦ Núcleo
◦Cinetoplasto
◦ Membrana
 Localização 
◦ Intracelular
◦ Extracelular
 Formas móveis
◦ Núcleo
◦ Cinetoplasto
◦ Membrana
◦ Flagelo
 Medula óssea
 Baço
 Fígado
 Linfonodos
 Locais menos freqüentes (pele, sangue, trato 
gastrointestinal, líquido pleural, líquor, etc)
Como obter o material?
 Aspiração
 Biópsia
 Sangue – centrifugação
Esterno
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Crista ilíaca
Aspirado de Medula Óssea
 Hemograma completo
 VHS
 Proteínas totais (albumina/globulina)
 Coagulograma
 Provas de funcionamento hepático e renal
 Molecular: PCR
IRM - Aplicação do Antígeno
- Face anterior do 
antebraço direito
- Leitura em 72 horas
- Mede-se a enduração
Não reator na doença
Viragem após a cura 
Reação de Imunofluorescência indireta (RIFI)
Sensibilidade: 92%.
Especificidade: 75%.
Ensaio Imunoenzimático (ELISA)
Sensibilidade: 72%.
Especificidade: 87,5%.
Testes Preconizados pelo Ministério da Saúde
Essas técnicas apresentam limitações na detecção da infecção em 
indivíduos que possuem baixos títulos de anticorpos, na maioria das 
vezes assintomáticos.
 A relação entre o parasito e o hospedeiro 
humano é complexa e caracteriza-se pela 
persistência da infecção e espectro clínico de 
gravidade variável
 O tratamento é realizado com drogas de 
difícil administração, toxicidade elevada e 
alto custo
 Os critérios de resposta ao tratamento estão 
baseados em aspectos clínicos
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TRATAMENTO DOS CASOS HUMANOS 
- Antimônios pentavalentes: Glucantime
Aplicações diárias durante 10 
dias
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Descanso de 10 
dias
Aplicações diárias durante 10 
dias
Repete-se o esquema terapêutico até ocorrer a cura clínica do paciente
LVA– Profilaxia
- Diagnóstico e tratamento dos doentes
- Eliminação dos cães infectados
- Combate das formas adultas do inseto vetor
ELIMINAÇÃO DOS CÃES SOROPOSITIVOS ? 
SINTOMÁTICO
ASSINTOMÁTICO
Considerando que a eutanásia dos cães infectados possui impacto 
negativo perante a sociedade civil e científica, a imunoprofilaxia constitui 
um importante instrumento no controle da LVC.
LEISHMUNE®
 Vacina composta pelo antígeno complexo glicoprotéico ligante de fucose e 
manose (FML) de Leishmania donovani e o adjuvante saponina.;
 Apresenta eficácia vacinal de 76% a 80%;
Capaz de induzir soro-conversão em cães vacinados.
(Da Silva et al., 2001).