Radioterapia no cancro da mama

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ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA 
UNIVERSIDADE DO ALGARVE 
 
 
CURSO DE LICENCIATURA EM IMAGEM MÉDICA E RADIOTERAPIA 
 
Métodos e Técnicas em Radioterapia // 2º ano // 1º semestre 
 
 
Radioterapia no Cancro da Mama 
 
 
 
 
 
Ana Rosa 
Carolina Ferreira 
Inês Costa 
Joana Martins 
 
 
 
 
 
Faro, 30 de novembro 2018
 
 
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA 
UNIVERSIDADE DO ALGARVE 
 
 
CURSO DE LICENCIATURA EM IMAGEM MÉDICA E RADIOTERAPIA 
 
Métodos e Técnicas em Radioterapia // 2º ano // 1º semestre 
 
 
Radioterapia no Cancro da Mama 
 
 
 
Docentes: Prof. Fábio Serra 
 
Discente: Ana Rosa nº61810 
 Carolina Ferreira nº61856 
 Inês Costa nº58420 
 Joana Martins nº61886 
 
 
 
 
 
Faro, 30 de novembro de 2018
 
 iii 
Índice Geral 
 
Índice de Figuras ................................................................................................. v 
Lista de Siglas e Abreviaturas ............................................................................ vii 
1. Introdução .................................................................................................. 1 
2. Anatomia da mama ................................................................................... 2 
3. Epidemiologia do Cancro da Mama .......................................................... 3 
4. Patologia .................................................................................................... 4 
5. Estadios do Cancro da Mama ................................................................... 5 
6. O papel da Radioterapia no Cancro da Mama .......................................... 7 
7. Modalidades de tratamento ....................................................................... 8 
Radioterapia Externa ....................................................................................... 8 
Radioterapia interna ......................................................................................... 9 
Tratamento paliativo ......................................................................................... 9 
Tratamento curativo ....................................................................................... 10 
8. Uso da 3D-CRT (Radioterapia 3D Conformacional) no cancro da 
mama…. ........................................................................................................... .11 
Vantagens em relação às técnicas convencionais ........................................ 11 
Definição de Volumes segundo os ICRU 50 e 62 .......................................... 12 
9. Radioterapia de intensidade modelada (IMRT) ....................................... 16 
Aplicações clínicas do IMRT .......................................................................... 16 
Vantagens e Desvantagens da IMRT ............................................................ 17 
10. Simulador ................................................................................................ 18 
11. Planeamento ........................................................................................... 19 
Imagem pré-tratamento (TC de planeamento) .............................................. 19 
Princípios gerais da delimitação do volume alvo ........................................... 21 
Cancro da mama precoce .......................................................................... 22 
 
 iv 
Volumes alvos sugeridos para um tratamento 3D-CRT ............................. 22 
Cancro da mama avançado ........................................................................ 24 
Marcações na Pele ........................................................................................ 24 
Tipos de planeamento ................................................................................... 26 
Vertentes da Radioterapia no Cancro da Mama e as Respetivas Irradiações
 ....................................................................................................................... 28 
Radioterapia após cirurgia conservadora ................................................... 28 
Radioterapia após mastectomia ................................................................. 28 
Radioterapia das Cadeias Ganglionares .................................................... 29 
Irradiação parcial da mama acelerada (APBI) ............................................ 30 
Carcinoma da mama localmente avançada ............................................... 30 
Recidiva Local ............................................................................................ 31 
12. Avaliação do plano de tratamento ........................................................... 31 
Análise de curvas de dose (isodoses) ........................................................... 31 
Histograma Dose-Volume para avaliação da distribuição de dose ............... 32 
13. Tratamento .............................................................................................. 33 
14. Órgãos de Risco (OAR) ........................................................................... 34 
Tolerância de dose nos órgãos de risco ........................................................ 35 
Efeitos colaterais da radioterapia no cancro da mama ..................................... 37 
Risco de Tumores Secundários ..................................................................... 39 
Conclusão ......................................................................................................... 40 
Referências bibliográficas ................................................................................. 41 
 
 
 
 
 
 
 
 v 
Índice de Figuras 
 
FIGURA 1 ESTRUTURA DE GLÂNDULA MAMARIA LACTANTE (SECRETORA DE LEITE). (A) 
VISTA ANTERIOR DE UMA MAMA PARCIALMENTE DISSECADA. (B) CORTE SAGITAL DE 
UMA MAMA. FONTE: MARIEB, 2014 .................................................................. 2 
FIGURA 2 GLÂNGLIOS LINFÁTICOS PERTO DE UM TUMOR DA MAMA. FONTE: NUCLEUS 
MEDICAL MEDIA, 2011 .................................................................................... 3 
 FIGURA 3 CARCINOMA DUCTAL IN SITU FONTE: AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018 ... 4 
FIGURA 4 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO E CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 
(RESPECTIVAMENTE) FONTE: NUCLEUS MEDICAL MEDIA, 2011 .......................... 5 
FIGURA 5 ESTAGIAMENTO DO CARCINOMA DA MAMA FONTE: PRINCIPLES AND 
PRACTICE OF RADIATION ONCOLOGY, 2013 ...................................................... 7 
FIGURA 6 GTV ( GROSS TARGET VOLUME) ........................................................... 13 
FIGURA 7 CTV ( CLINICAL TARGET VOLUME) ......................................................... 13 
 FIGURA 8 PTV (PLANNING TARGET VOLUME) ....................................................... 14 
FIGURA 9 ESQUEMA DO DELINEAMENTO DE VOLUMES ............................................. 16 
FIGURA 10 PLANO INCLINADO ................................................................................ 20 
FIGURA 11 ILUSTRAÇÃO DA DELIMITAÇÃO DO VOLUME ALVO .................................... 21 
FIGURA 12 IMAGENS AXIAIS EM POSIÇÃO DE DECÚBITO DORSAL DE UMA MULHER COM 
CANCRO DA MAMA NO LADO ESQUERDO ........................................................... 23 
FIGURA 13 IMAGENS AXIAIS PARA APBI NA CAVIDADE DE LUMPECTOMIA .................. 23 
FIGURA 14 CORTES AXIAIS CRÂNIO CAUDAL ........................................................... 24 
FIGURA 15 (A) VISTA CORONAL (B) VISTA SAGITAL. LINHA VERMELHA PTV, LINHA 
LARANJA CTV, ZONA AZUL, ROXA, LARANJA E VERDE NÓDULOS LINFÁTICOS E LINHA 
AMARELA NÓDULOS INTERNOS MAMÁRIOS ....................................................... 24 
FIGURA 16 LOCAL DE INCIDÊNCIADA MAMA PELA REGIÃO LATERAL E PELA REGIÃO 
INTERNA ....................................................................................................... 25 
FIGURA 17 TATUAGENS: SÃO FEITAS TRÊS TATUAGENS NA LINHA MÉDIA E DUAS COTAS 
LATERAIS ...................................................................................................... 26 
FIGURA 18 MARCAÇÃO NA PELE DE UM PACIENTE ................................................... 26 
FIGURA 19 (A) TABELA. PROTOCOLO B-17 NSABP (B) TABELA. PROTOCOLO 10853 
EORTC ....................................................................................................... 28 
 
 vi 
FIGURA 20 DISTRIBUIÇÃO DE ISODOSES DE TRÊS PLANOS DA MAMA. (A) CAMPO 
ABERTO DEMONSTRANDO FALTA DE HOMOGENEIDADE (B) LIMITES PADRÃO 
DEMOSTRANDO MELHORAMENTO NO EIXO CENTRAL, MAS COM UM HOT SPOT NO 
PLANO SUPERIOR E INFERIOR (C) PLANO LIMITE DINÂMICO DEMONSTRANDO 
MELHORAMENTO DA HOMOGENEIDADE NOS PLANOS DO EIXO CENTRAL, SUPERIOR 
E INFERIOR. ................................................................................................... 32 
FIGURA 21 HISTOGRAMA DOSE-VOLUME (PATOLOGIA DA MAMA) .............................. 33 
FIGURA 22 TABELA DOS VALORES DE TOLERÂNCIA DOS ORGÂOS DE RISCO .............. 36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 vii 
Lista de Siglas e Abreviaturas 
 
3D CRT- Radioterapia 3D Conformacional......................................................11 
GTV- Gross target volume...............................................................................12 
CTV- Clinical Target Volume………………………………………………………13 
PTV- Planning Target Volume.........................................................................14 
IMRT- Radioterapia de intensidade modelada................................................16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 viii 
 
 
 
 
 
1 
 
1. Introdução 
 
Na unidade curricular de Métodos e Técnicas em Radioterapia foi proposto a 
elaboração de um trabalho cujo tema foi escolhido pelos elementos do grupo, 
sendo este “Radioterapia no Cancro da mama”. Na elaboração do trabalho dá-
se a conhecer a estrutura anatómica da mama, as patologias fazendo 
referência à classificação tumoral, a descrição terapêutica de combate a esta 
patologia, órgãos de risco associados, com destaque para a Radioterapia. 
Atualmente, o cancro da mama é um importante problema de saúde pública, 
sendo considerado o tumor maligno mais comum na população feminina em 
países industrializados e, conhecido a nível internacional, como a primeira 
causa de morte por cancro na mulher. A decisão terapêutica resulta duma 
equipa multidisciplinar que envolve profissionais dos serviços de Cirurgia, 
Quimioterapia e Radioterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
2. Anatomia da mama 
 
As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes na parede anterior 
do tórax, sobretudo nas mulheres e encontram-se pouco desenvolvidas antes 
da puberdade. As mamas são formadas por tecido glandular e tecido fibroso de 
sustentação integrados a uma matriz adiposa, junto com vasos sanguíneos, 
vasos linfáticos e nervos. Tanto os homens como as mulheres têm mamas, 
mas, normalmente, elas só são bem desenvolvidas nas mulheres. As glândulas 
mamárias estão localizadas no tecido subcutâneo, sobre os músculos peitorais 
maior e menor e estão relacionadas com a reprodução nas mulheres. Nos 
homens, são rudimentares e não funcionais, formadas apenas por alguns 
pequenos ductos ou cordões epiteliais. Em geral, a gordura presente em 
mamas masculinas não é diferente do tecido subcutâneo encontrado noutras 
partes do corpo, e normalmente não há desenvolvimento do sistema glandular. 
São constituídas pela camada cutânea, pela camada célulo-adiposa 
subcutânea pela camada célulo-adiposa retromamária e pelo corpo da mama. 
(Pina, 2010) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 Estrutura de glândula mamaria lactante (secretora de leite). (a) Vista anterior de 
uma mama parcialmente dissecada. (b) Corte sagital de uma mama. Fonte: Marieb, 2014 
Existem 3 vias ou cadeias ganglionares, são elas: 
o Via axilar ou principal que passa através da primeira metade superior e 
inferior da mama para a cadeia ganglionar lateral, situada entre o 2º e 3º 
espaço intercostal; 
 
3 
 
o Cadeia transpeitoral que atravessa o músculo grande peitoral até aos 
gânglios supraclaviculares; 
o Cadeia Mamária Interna que atravessa o músculo grande peitoral e os 
músculos intercostais junto ao esterno, para os gânglios da cadeia 
mamária interna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2 Glânglios linfáticos perto de um tumor da mama. Fonte: Nucleus Medical Media, 2011 
 
3. Epidemiologia do Cancro da Mama 
 
O risco de cancro de mama está mais associado ao sexo feminino, idade 
avançada, (particularmente em mulheres com idade igual ou superior a 55 
anos),história pessoal de cancro da mama, fatores genéticos (mutação nos 
genes supressores de tumores BRCA1, BRCA2, p53 e sobre-expressão do 
recetor HER2 ou do gene HER2/ne. ), história menstrual longa, o uso de 
terapia hormonal de substituição, raça( cancro da mama ocorre com mais 
frequência em mulheres caucasianas), irradiação mamária, densidade da 
mama( mamas mais densas), obesidade após menopausa, ingestão de 
bebidas alcoólicas, bem como a história familiar. Atualmente devido ao uso 
generalizado de programas de rastreio como a mamografia, há uma deteção 
precoce do cancro da mama em estadios iniciais, os quais estão relacionados 
com um melhor prognóstico e redução da mortalidade pela doença em 25%, 
nas últimas duas décadas. 
 
 
4 
 
4. Patologia 
Existem dois tipos de cancro da mama, o invasivo e o não invasivo. 
O cancro não invasivo da mama compreende o carcinoma ductal in situ que é 
também chamado de carcinoma intraductal e cancro da mama no estágio 0. As 
células que revestem os dutos de leite da mama tornam-se cancerígenas, mas 
não se espalham para o tecido mamário adjacente. Este tipo de cancro pode, 
mais tarde, tornar-se invasivo. No carcinoma lobular in situ também chamado 
de neoplasia lobular, células que se parecem com células cancerígenas 
crescem nas glândulas produtoras de leite da mama (lóbulos), mas não se 
espalham através da parede dos lóbulos. (American Cancer Society, 2018) 
 
Figura 3 Carcinoma ductal in situ Fonte: American Cancer Society, 2018 
O cancro invasivo da mama inclui o carcinoma ductal invasivo (80-85%), que é 
o mais comum entre os cancros invasivos, inicia-se num duto lactífero, rompe a 
parede desse duto e cresce no tecido adiposo da mama, a partir dai, pode-se 
metástisar para outras partes do corpo através do sistema linfático e da 
circulação sanguínea. Existem 4 tipos de de carcinoma ductal invasivo: 
medular, tubular, metaplásico e colóide. O cancinoma lobular invasivo (10-15%) 
inicia-se ao nível dos lóbulos para depois se fundir ao nível da gordura da 
mama. Tal como o carcinoma ductal invasivo, pode sair da mama para outras 
parte do corpo. 
 
 
5 
 
 
 
 
 
Figura 4 Carcinoma ductal invasivo e carcinoma lobular invasivo (respectivamente) Fonte: Nucleus 
Medical Media, 2011 
No carcinoma inflamatório da mama (1-3%) as células tumorais passam aos 
vasos linfáticos da pele que cobre o tecido mamário. A pele da mama doente é 
vermelha, quente e tem a textura da casca de laranja. Frequentemente este 
tipo de cancro confunde-se com uma infeção mamária nas suas formas iniciais 
e tem uma maior probabilidade de metastizar e pior prognósticoem 
comparação com os carcinomas ductais ou lobulares invasivos. 
A doença de Paget é um tipo raro de cancro da mama que envolve a pele do 
mamilo, começa nos ductos mamários e dissemina-se para a pele do mamilo e 
para a aréola, geralmente afeta apenas um mamilo e é quase sempre 
associada ao carcinoma ductal in situ ou ao carcinoma ductal invasivo. 
O angiossarcoma da mama é raro e geralmente desenvolve-se como uma 
complicação da radioterapia prévia da mama. Os angiossarcomas tendem a 
crescer e adisseminarem-se rapidamente. O tratamento normalmente inclui 
mastectomia. 
 
5. Estadios do Cancro da Mama 
 
Existem cinco estadios cuja definição é baseada no tamanho do tumor, no 
número de gânglios afetados e na presença de metástases. 
Determinação do estadio 
 
O sistema mais frequentemente utilizado para o estadiamento do cancro da 
mama é o sistema TNM. Este sistema através das letras T, N e M descreve o 
 
6 
 
crescimento tumoral em que o T se refere ao tamanho do tumor medido em 
centímetros e o seu crescimento em estruturas adjacentes, o N determina a 
extensão do cancro ao nível dos gânglios linfáticos e o M descreve se o tumor 
está presente em órgãos distantes (metastização). 
A categoria T é dividida em: 
T0: ausência de tumor 
Tis: Tumor presente só no interior dos ductos ou só nos lóbulos 
T1: Tumor de diâmetro de 2cm ou menos 
T2: Tumor mais que dois centímetros, mas inferior a 5cm de diâmetro 
T3: Tumor maior que 5cm de diâmetro 
T4: Tumor presente na parede torácica ou na pele 
A categoria N tem duas características de subdivisão. A primeira, caracterizada 
pela letra c, que significa estadio clínico: 
cN0: Sem gânglios palpáveis 
cN1: Gânglios palpáveis na axila ipsilateral, mas móveis 
cN2: Gânglios ipsilaterais fixos ou ao nível da cadeira mamária interna 
cN3: Gânglios supra claviculares ipsilaterais ou ambos axilares ipsilaterais e da 
cadeia mamária interna 
A segunda subdivisão é caracterizada pela letra “p”, do “anatomo-patológico”: 
pN0: Gânglios não envolvidos 
pN1: 1-3 gânglios axilares envolvidos 
pN1mi: Gânglios envolvidos com tamanho de 2mm ou menos 
pN2: 4-9 gânglios axilares envolvidos 
pN3: 10 ou mais gânglios axilares envolvidos ou gânglios de outras áreas à 
volta da mama 
A categoria M inclui: 
M0: Sem metástases à distância 
M1: Com metástases em órgãos distantes 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5 Estagiamento do carcinoma da mama Fonte: Principles and Practice of Radiation 
Oncology, 2013 
 
6. O papel da Radioterapia no Cancro da Mama 
 
A radioterapia é a utilização de radiação de alta energia, neste caso para 
destruir quaisquer células malignas que tenham ficado na zona da mama após 
a cirurgia, de forma a erradicar a doença residual microscópica e prevenir a 
recidiva local. 
O esquema de radioterapia que vai ser aplicado em cada caso depende de 
dois fatores: o tipo de cirurgia realizada e a presença ou não de gânglios 
afetados pelo tumor. Depois de uma tumorectomia é irradiada toda a mama 
para destruir as células tumorais que possam ter ficado. O local de onde se 
removeu o tumor irá receber uma dose extra de irradiação para prevenir a 
formação de novo do cancro. A seguir a uma mastectomia vai ser irradiada a 
pele e o músculo se o tumor for maior de 5 cm ou se as margens do tecido 
saudável foram pequenas. A seguir a uma cirurgia, caso o tumor tenha 
passado aos gânglios irá ser irradiada a axila, sendo que esta a área a ser 
irradiada depende do número e a localização dos gânglios afetados. 
A decisão do uso da radioterapia como tratamento é baseado num trabalho 
clínico adequado incluindo uma confirmação do historial para o diagnostico. 
Todos os passos realizados num tratamento de radioterapia são importantes 
 
8 
 
para este ter sucesso. A prescrição do tratamento é uma decisão clínica 
baseada no julgamento e a experiência do médico oncologista para dizer o tipo 
de doença e a situação clínica. A tolerância dos tecidos saudáveis á volta da 
lesão também tem de ser um parâmetro a ser considerado e pode modificar a 
dose prescrita. A dose prescrita numa variação aceite deve ser distribuída para 
cada volume de tecidos definitos de interesse. 
Os passos para realizar um ótimo procedimento radioterapêutico são: 
• Um trabalho completo clínico 
• Decisão do tipo de terapia e prescrição para o tratamento 
• Simulação da localização realizando uma aquisição de informação 
anatómica para a dose planeada 
• Delimitação dos volumes 
• Seleção provisória dos feixes e parâmetros correspondentes à 
distribuição de dose 
• Comparação da dose distribuída e seleção do melhor plano de 
tratamento 
• Verificação da simulação 
• Set-up da máquina de terapia 
• Verificação do tratamento 
• Seguimento após tratamento 
• Análise dos resultados 
 
 
7. Modalidades de tratamento 
Radioterapia Externa 
 
A radioterapia externa é originada num acelerador linear e é aplicada 
externamente ao corpo. Utilizam-se fortes doses de radiação para destruir as 
células cancerígenas e reduzir o tamanho do tumor. Administra-se uma dose 
tendo em conta a tolerância dos tecidos normais adjacentes, com o objetivo de 
manter a integridade e função dos tecidos. A dose administrada também está 
 
9 
 
limitada pelo número e gravidade dos possíveis efeitos secundários que 
possam ocorrer devido a radiação. 
Este tipo de radiação é utilizada normalmente após uma tumorectomia. Irradia-
se toda a mama, mas o sítio de onde foi retirado o tumor recebe uma dose 
extra da dose administrada. 
Este procedimento terapêutico utiliza doses de um tratamento convencional de 
1,8-2Gy/fração com 5 a 6 frações semanais num período de 6 a 7 semanas. 
A radioterapia externa utiliza fotões 3D conformal, IMRT, Protões. 
Radioterapia interna 
 
A radiação interna consiste em difundir a radiação diretamente no tumor 
através de um implante. Os implantes variam de forma e tamanho e podem ser 
temporários ou permanentes. 
O implante permanente fica no organismo mesmo depois de terminado o 
tratamento enquanto que o implante temporário fica no organismo unicamente 
durante o tratamento. 
Nesta modalidade existem ainda a braquiterapia intracavitária e intersticial. 
 
Existem dois tipos de tratamento, o tratamento paliativo que serve para diminuir 
os sintomas da doença e tratamento radical (curativo) que serve para diminuir o 
número de células tumorais até ao nível que atinja um controlo local 
permanente do tumor. 
Estes dois tipos de tratamento são utilizados para doenças malignas. 
Nas doenças benignas as radioterapias de condições benignas podem ou não 
incluir todo o tecido afetado. 
Tratamento paliativo 
Os tratamentos paliativos são cuidados ativos, coordenados e globais, 
prestados por unidades e equipas especificas, que podem ser feitos em 
 
10 
 
internamento ou em casa. São destinados a doentes em situação de sofrimento 
decorrente de uma doença incurável ou grave, em fase avançada e 
progressiva. 
Os tratamentos paliativos têm os objetivos de: 
• Promover o alívio da dor e de outros sintomas disruptivos; identificação 
precoce e no tratamento rigoroso da dor e outros sintomas físicos, mas 
também psicossociais. 
• Integrar os aspetos psicológicos e espirituais do doente no cuidar; 
• Ajudar o doente a viver tão ativamente quanto possível até à morte; 
• Promover a qualidade de vida e podem influenciar positivamente o curso 
da doença; 
• Poder intervir precocemente no curso da doença, em simultâneo com 
tratamentos que têm por objetivo prolongar a vida, como por exemplo a 
quimioterapia ou a radioterapia e quando necessáriorecorrem a exames 
para melhor compreender e tratar os problemas do doente. 
Tratamento curativo 
 
É realizada a administração de uma dada dose de radiação ionizante num 
volume tumoral bem definido, resultando na expectável erradicação do tumor, 
na cura ou numa melhoria da qualidade de vida e num prolongamento da 
sobrevida. 
Dentro deste tipo de tratamento existe o tratamento radical, exclusiva, 
neoadjuvante (Quimioterapia ou Cirurgia), adjuvante (Quimioterapia ou 
Cirurgia) e concomitante (QTRT). 
• Tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes 
A radioterapia não é suficientemente eficaz para tratar o cancro da mama se 
utilizada por si só. A radioterapia é normalmente recomendada após qualquer 
tipo de cirurgia conservadora da mama, após mastectomia e se forem 
observadas células malignas nos gânglios linfáticos por baixo do braço, para 
reduzir as probabilidades de reincidia do cancro da mama. Se não for feita 
 
11 
 
quimioterapia, irá idealmente começar a fazer radioterapia algumas semanas 
após a cirurgia. Se for fazer quimioterapia, normalmente fará a radioterapia 
após terminar a quimioterapia, ou seja, em contexto adjuvante. A radioterapia 
antes da cirurgia é usada em situações em que o tumor é muito grande ou a 
sua remoção por cirurgia não é fácil, serve para destruir células cancerígenas e 
diminuir o tamanho do tumor, ou seja, em contexto neoadjuvante. 
A utilização de radioterapia adjuvante reduziu 3 vezes a probabilidade anual de 
recidiva local. Uma relação causa-efeito direta foi estabelecida entre a 
diminuição de recidiva local e a diminuição da mortalidade específica por 
cancro da mama. No entanto este benefício na sobrevivência específico foi 
diminuído por um aumento de mortalidade global nestas doentes. 
No entanto, podem existir casos em que a radioterapia seja desaconselhada, 
como o caso de doentes com pré-existência de significativas doenças 
cardíacas ou pulmonares, escleroderma ou mobilidade limitada do braço. Deste 
modo, a decisão de um doente realizar o tratamento de radioterapia, com todos 
os benefícios que lhe estão associados, deve ser contrabalançada com os 
riscos relacionados com a sua história clínica. 
 
8. Uso da 3D-CRT (Radioterapia 3D Conformacional) no cancro 
da mama 
Vantagens em relação às técnicas convencionais 
 
A introdução da TC, no planeamento tridimensional do doente, permitiu avaliar 
mais facilmente e com maior precisão, o leito tumoral, identificando o tecido 
mamário e estruturas sãs adjacentes, como o coração ou pulmão, que ficam 
expostos no tratamento de radioterapia da mama, devido ao volume incluído no 
campo de tratamento e a dose a que este está exposto. 
Assim a TC de planeamento fornece um modelo geométrico preciso do doente 
e também informação acerca da densidade eletrónica precisa para calcular a 
distribuição de dose 3D. 
 
12 
 
Estes planeamentos 3D conformacionais geralmente utilizam um elevado 
número de feixes, os quais são ajustados, com o auxílio do BEV (Beam's eye 
view), de modo a serem conformacionados ao volume alvo. No entanto, esta 
técnica exige que haja medidas de controlo de qualidade rigoroso, como um 
aumento de pressão das imagens para definição do tumor, reprodutibilidade no 
set-up do doente, avaliação do movimento dos órgãos e verificação da 
administração do tratamento, através da aquisição de imagens, de forma a 
assegurar a realização de um tratamento adequado, que reproduza a 
destruição de dose planeada. 
Definição de Volumes segundo os ICRU 50 e 62 
 
Para obter um tratamento ótimo é necessário relacionar de forma precisa e 
adequada, o volume alvo, as estruturas críticas, as posições e orientações dos 
feixes usadas para o planeamento e tratamento. 
A delimitação do volume alvo e órgãos de risco usando os dados volumétricos 
da TC, é geralmente realizada pelo médico radioterapeuta e dosimetrista, por 
contorno manual, corte por corte, podendo haver alguns órgãos de risco (como 
a pele, os pulmões e a medula), cujos limites estão bem definidos e são 
frequentemente delimitados automaticamente pelo sistema de planeamento. 
Desta forma, para o planeamento do tratamento de 3D-CRT, devem ser 
definidos os vários volumes: 
• GTV (Gross Target Volume) 
Usando as definições do ICRU, o GTV representa o volume do tumor primário, 
visível, onde se encontra a maior concentração de células tumorais, podendo 
ser determinado por palpação ou nas imagens de TC, raio-x ou Ressonância 
magnética. Os termos GTV primário e GTV gânglios são utilizados para 
distinguir o tumor primário, de outras áreas de envolvimento do tumor, como 
gânglios linfáticos invadidos. Nos tumores com intenção curativa, uma dose 
adequada tem de ser administrada ao GTV, de forma a não comprometer o 
controlo local do tumor, devendo este volume receber uma dose mais elevada, 
numa sobreimpressão de dose (boost). 
 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6 GTV (Gross Target Volume) 
 
• CTV (Clinical Target Volume) 
Ao GTV é posteriormente adicionada uma margem para ter em conta o 
envolvimento subclínico, de dimensões microscópicas, características 
biológicas do tumor, vias de metastização e a experiência do radioterapeuta, de 
forma a constituir o CTVtumor. Mesmo que o GTV seja removido por cirurgia, a 
irradiação da loca tumoral é considerada necessária, bem como dos tecidos 
adjacentes, especialmente os tecidos existentes nos limites entre ambos os 
volumes, que contém elevada concentração de células tumorais, sendo o 
volume também designado por CTVtumor. Este volume deve ser tratado 
adequadamente, de modo a atingir o objetivo do tratamento seja ele curativo ou 
paliativo. Também devem ser considerados volumes adicionais para o 
presumível envolvimento subclínico dos gânglios regionais, sendo o volume 
designado por CTVgânglios. 
 
 
 
 
 
 
Figura 7 CTV ( Clinical Target Volume) 
 
14 
 
• PTV (Planning Target Volume) 
O PTV é um conceito geométrico, sendo definido para selecionar as dimensões 
e arranjos apropriados do feixe, tendo em consideração todas as variações 
geométricas e incertezas que poderão ocorrer, de modo a assegurar que a 
dose prescrita é administrada de forma homogénea ao CTV. O seu tamanho e 
forma dependem principalmente do CTV mas também dos efeitos dos 
movimentos internos dos órgãos e do tumor, bem como da técnica de 
tratamento usada, a qual vai influenciar a orientação dos feixes e a 
imobilização do doente. 
 
 Figura 8 PTV (Planning Target Volume) 
Desta forma, para criação do PTV são adicionadas margens ao CTV, para ter 
em conta as variações do set-up e os movimentos internos dos órgãos: 
• A margem interna é definida para compensar os movimentos fisiológicos 
previsíveis do paciente, como os batimentos cardíacos, movimentos 
peristálticos e a respiração, variações no tamanho, forma e posição do 
CTV durante o tratamento. Estes parâmetros são difíceis de controlar do 
ponto de vista prático, sendo a margem interna referenciada por um 
sistema de coordenadas usando pontos de referência anatómicos. A 
partir desta margem, o termo ITV (Internal Target Volume) foi proposto 
como a representação do volume que abrange o CTV e a margem 
interna. 
• A margem de set-up é adicionada tendo em conta as variações que 
podem ocorrer no posicionamento do doente, incertezas dosimétricas ou 
 
15 
 
mecânicas que são relacionadas com o equipamento (gantry, 
colimadores, mesa), erros na transferência de dados da TC ou simulador 
para a unidade de terapia e fatores humanos. Estas incertezas podem 
ser melhoradas com um set-up e imobilização mais precisa do doentee 
melhoria do controlo da qualidade do equipamento. Esta margem é 
referenciada pelo sistema de coordenadas do equipamento de 
tratamento. 
Para além dos referidos volumes, o ICRU 50 definiu também dois volumes não 
anatómicos, baseados na distribuição de dose, que são frequentemente 
usados para avaliação e otimização do plano de tratamento: 
• Volume Tratado: 
 Corresponde ao volume, que segundo o plano aprovado está planeado 
receber pelo menos uma dose de referência, definida pelo médico 
Radioterapeuta como adequada para atingir o objetivo do tratamento 
(erradicação do tumor ou paliação), dentro dos limites de indução de 
complicações aceitáveis. Um dos objetivos dos procedimentos do controlo da 
qualidade de um planeamento é assegurar que o volume tratado, administrado 
no tratamento, corresponda ao planeado. Desta forma, é essencial identificar 
este volume, bem como a sua forma, tamanho, posição, de modo a avaliar e 
interpretar as causas de recidiva local (marginal ou dentro do campo de 
tratamento) e as complicações nos tecidos normais, localizados fora do PTV, 
mas dentro do Volume tratado. 
• Volume irradiado: 
Volume de tecido que recebe uma dose, considerada significativa relativamente 
à dose de tolerância dos tecidos normais. Este volume irá depender da técnica 
de tratamento utilizada, sendo que aumenta com o número de campos. Desta 
forma tem que haver um compromisso entre a cobertura do volume alvo e a 
dose administrada nos tecidos sãos, sendo da responsabilidade do 
radioterapeuta selecionar o tratamento ótimo. 
 
16 
 
 
Figura 9 Esquema do delineamento de volumes 
 
Radioterapia de intensidade modelada (IMRT) 
 
A IMRT, que resulta da evolução das técnicas 3D-CRT, permite a conformação 
geométrica do feixe de radiação ao volume-alvo com maior precisão e, em 
simultâneo, a modulação da intensidade do feixe, possibilitando criar mapas de 
fluências de acordo com a diferente atividade tumoral. O desenvolvimento da 
IMRT surge da necessidade em obter distribuições de dose precisas 
conformadas ao PVT, minimizando as doses nos órgãos de risco. 
Visto que é uma técnica relativamente mais complexa do que a tradicional 3D-
CRT esta permite ultrapassar limitações existentes nesta última, em particular 
para volumes com regiões côncavas ou formas complexas. Para além disso, 
permite poupar, mais eficazmente, os tecidos saudáveis adjacentes ao PVT. 
Aplicações clínicas do IMRT 
 
A IMRT pode ser prescrita para o tratamento de qualquer tumor. No entanto 
esta técnica, comparativamente à 3D-CRT, é mais vantajosa quando os 
planeamentos exigem distribuições de dose muito conformadas e onde a 
proteção de estruturas críticas exige a criação de concavidades. A utilização 
mais frequente desta técnica é no tratamento de tumores com formas 
complexas, por exemplo formas côncavas como o carcinoma da mama, 
próstata, pulmão e pescoço, com estruturas críticas adjacentes. 
 
 
 
17 
 
Vantagens e Desvantagens da IMRT 
 
Uma das maiores vantagens da IMRT em relação ao 3D-CRT é a sua 
capacidade e precisão ao produzir uma elevada conformidade nas distribuições 
de dose, essencialmente de forma côncava, como já foi referido. A IMRT 
permite um aumento do controlo tumoral e em simultâneo a diminuição da 
toxicidade do tecido saudável, com consequente diminuição dos efeitos agudos 
e tardios resultantes da terapia. 
No entanto, o facto de a IMRT conformar de forma muito rígida a distribuição 
de dose ao volume-alvo, pode torná-la potencialmente perigosa, 
comparativamente aos métodos convencionais. O aumento do gradiente de 
dose e a elevada conformação fazem com que a técnica seja mais sensível e 
menos indulgente a incertezas geométricas, na definição clínica de volumes-
alvos e estruturas críticas. Para aumentar a exatidão da localização e contorno 
do GTV, CTV, PVT e dos OARs com a IMRT há a possibilidade de recorrer a 
técnicas avançadas de imagem e a sobreposição com coregisto de várias 
modalidades imagiológicas, tais como, CT, ressonância magnética, tomografia 
computadorizada por emissão de fotão único e PET/CT. 
A IMRT é mais exigente em relação a técnicas de posicionamento do doente, 
acessórios de imobilização, assim como, a técnicas de localização e 
monitorização do movimento dos órgãos. 
A heterogeneidade da dose no volume-alvo provocada pela IMRT constitui uma 
desvantagem comparativamente com as restantes técnicas de conformação. 
No entanto, esta pode também ser considerada como uma vantagem da IMRT, 
visto que permite uma melhor conformidade da heterogeneidade do PVT. Estas 
heterogeneidades podem ser controladas de forma a não prejudicar o 
planeamento, através das restrições dos volumes-alvos e dos órgãos de risco. 
Tradicionalmente, os doentes com múltiplos alvos de tratamento e com campos 
de prescrição de dose diferentes eram tratados sequencialmente com planos 
de dose individual. A IMRT tornou possível a realização de múltiplos 
tratamentos em simultâneo, onde todo o tratamento pode ser integrado num 
único plano de tratamento. 
 
18 
 
É essencial compreender que a IMRT pode ser exata e precisa, no entanto, é 
necessário tempo, equipamento e investimento, estando a eficácia e o sucesso 
do tratamento dependente destas variáveis. Ainda assim, existem ainda 
algumas dificuldades técnicas e falta de conhecimento clínico que podem 
limitar a capacidade de estender o uso de IMRT a muitas patologias. Embora 
algumas das limitações possam ser superadas, os riscos da utilização abusiva 
de IMRT podem ser significativos. 
• Vantagens: Elevada conformação na distribuição de dose; aumento do 
gradiente de dose; aumento do controlo tumoral; diminuição da 
toxicidade dos tecidos saudáveis; diminuição dos efeitos secundários, 
agudos e tardios do tratamento; possibilidade de fusão de imagens (CT, 
RM, SPECT, PET e PET/CT); optimização da planimetria é gerada por 
algoritmos computacionais, em vez de depender directamente da 
experiência do físico ou do técnico dosimetrista; possibilidade de realizar 
múltiplos tratamentos em simultâneo. 
• Desvantagens: Mais exigente na localização exacta do GTV, PVT, CTV 
e OARs; mais sensível aos movimentos de interfracção e intra-fracção; 
dose heterogénea no volume alvo; aumento do tempo de planeamento e 
do tratamento diário; aumento dos recursos humanos e tecnológicos; 
necessidade de formação específica; aumento do desgaste do 
equipamento; necessidade de CQ adicional. 
 
9. Simulador 
 
A simulação é uma sessão de planeamento a realizar no hospital antes do 
primeiro tratamento. Tem por finalidade assegurar que a radiação será sempre 
dirigida ao mesmo sítio do corpo. Esta sessão poderá durar de quinze minutos 
a uma hora e é composta por várias etapas: 
- Um scanner de simulação (simulador) radiografa primeiro o tumor; 
 
19 
 
- A seguir a equipa clínica decide a melhor posição a adotar para o tratamento. 
Esta posição será adotada durante a simulação e os tratamentos. Deve, 
portanto, avisar a equipa caso a posição não seja confortável para que a 
posição possa ser adaptada e tornar-se mais cómoda; 
- É possível que sejam pintadas marcas com tinta ou mesmo feitas pequenas 
tatuagens do tamanho de uma sarda. Estas marcas irão permitir que a equipa 
se assegure que os raios atinjam sempre o mesmo sítio. Se verificar que a tinta 
começa a desbotar após as sessões, avise a equipa clínica; 
- a equipa decidirá também se é necessário utilizar um dispositivo que o ajude 
a manter-se quieto. Pode ser uma máscara para a cabeça, um apoio especial 
para manter o seu braço no lugar ou um molde do seu corpo. Pode também 
precisar de um ecrã oude um bloco para proteger algumas partes do seu 
corpo. Este equipamento de proteção é em princípio fabricado por medida. 
 
10. Planeamento 
Imagem pré-tratamento (TC de planeamento) 
 
A imagem da TC de planeamento é considerada um Gold Standard, o seu 
principal objetivo é auxiliar no cálculo de dose, melhora a taxa global de 
sobrevida aos 5 anos em 3,5%. Na constituição fazem parte lasers, acessórios 
e um tampo plano. Tem um diâmetro de 85cm e uma espessura de corte de 3 a 
10mm. Tem ainda um fraco contraste de tecidos moles. 
A primeira etapa do processo de 3D-CRT consiste no planeamento do doente, 
em que é definida a posição de tratamento, na TC de planeamento, a qual deve 
ser idêntica, desde esta etapa até ao final do tratamento. De acordo com o 
posicionamento padrão, em mama, a doente deve ser deitada, em decúbito 
dorsal, num acessório de imobilização, sendo o plano inclinado, o mais comum, 
de forma confortável e reprodutível, de modo a permitir uma adequada 
aquisição de imagens de TC e administração do tratamento. Os braços devem 
ser colocados acima da cabeça, de forma a removê-los do campo de 
irradiação, movendo o tórax e, ao mesmo tempo, a mama, no sentido cranial, 
 
20 
 
de forma a reduzir a irradiação cardíaca. Tanto os membros superiores, como 
inferiores necessitam de conferir um bom apoio, estando os acessórios bem 
adaptados ao tamanho e forma de cada doente, de forma obter estabilidade no 
posicionamento e melhorar o conforto do doente, alcançando um tratamento 
reprodutível. Assim, são utilizados sistemas de posicionamento e imobilização, 
cujo objetivo principal é tentar evitar ou reduzir os erros de set-up sistemáticos. 
 
Figura 10 plano inclinado 
De seguida, a doente deve ser alinhada, segundo as tatuagens (laterais e da 
linha média), definidas em zonas estáveis de referência, e um sistema de 
lasers ortogonais, de forma a assegurar a consistência e reprodutibilidade do 
set-up. A TC de planeamento fornece dados detalhados, em cortes seccionais, 
da anatomia do doente, os órgãos e tecidos normais, bem como informação 3D 
do tumor. 
Posteriormente, são adquiridas as imagens volumétricas, com o doente na 
posição de tratamento, sendo estas transferidas para o sistema de 
planeamento, que permite fazer, a partir destas, a delimitação do volume alvo e 
órgãos de risco, e determinando-se a orientação da gantry e colimador, 
energia, tamanho, contribuição dos campos e o uso filtros, apropriados, de 
acordo com a prescrição do tratamento, de modo a obter uma distribuição de 
dose que resulte numa administração homogénea de dose, no volume alvo. 
Assim, a mama encontra-se fora da cavidade corporal, o que é conveniente à 
radioterapia, de forma a diminuir a toxicidade nos tecidos adjacentes. A técnica 
de radioterapia mais comum na mama consiste na irradiação de toda a 
 
21 
 
glândula mamária com uma dose de 45 a 50Gy, sendo utilizados 2 campos 
tangenciais paralelos-opostos. Esta conformação dos feixes tangenciais 
permite reduzir significativamente o volume de tecido pulmonar no campo de 
irradiação. Apesar desta vantagem, a forma da cavidade torácica vai influenciar 
a inclusão do volume de pulmão nos campos tangenciais, de modo haver uma 
cobertura adequada do tecido mamário. 
As referências de planeamento destes campos são: 
® Superior: 2º espaço intercostal ou ao nível da cabeça da clavícula 
(quando não se irradiam as cadeias ganglionares), de modo a incluir 
toda a glândula mamária; 
® Inferior: 1,5-2cm abaixo do sulco inframamário, ou na mama 
contralateral no caso de mastectomia; 
® Lateral: 2cm para além do tecido mamário palpável, ao nível da linha 
axilar média; 
® Medial: sobre a linha média ao nível do bordo lateral do esterno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 11 Ilustração da delimitação do volume alvo 
 
 
 
Princípios gerais da delimitação do volume alvo 
 
Limite superior 
Limite inferior 
Limite lateral Limite medial 
 
22 
 
Cancro da mama precoce 
 
O uso da compensação apropriada da terapia 3D CRT com a terapia IMRT 
para providenciar uma dose homogénea no tecido da mama é a técnica 
escolhida maioritariamente para definir a radiação da terapia para estágio 
inicial do cancro da mama. O alto nível de evidência suporta na totalidade 
irradiação da mama seguido por boost para a cavidade da lumpectomia 
durante o percurso da radiação ótima. A irradiação parcial da mama, apesar de 
não ser o método padrão, pode ser aceito como método alternativo para 
selecionar pacientes que não estão aptos para receber várias semanas de 
radiação. 
Em adição, através do exame físico, as imagens adequadas para o estudo e 
exames patológicos devem ser obtidos para a realização de um diagnóstico e 
planeamento. Todos os pacientes devem realizar uma mamografia para o 
diagnóstico, normalmente completando as imagens de diagnóstico com uma 
ultrassonografia e um exame de ressonância magnético da mama. Estes 
exames devem ser avaliados com o planeamento anterior de radiação. A 
biopsia com o auxílio de imagem confirma o diagnostico do cancro. 
A patologia deve ser revista para verificar se as margens estão adequadas e 
confirmar que o estágio precoce do cancro da mama requer a radiação para a 
mama, sem a inclusão da região linfática. 
Os volumes alvo incluem o tecido da mama e da cavidade linfática para uma 
total irradiação destas estruturas, a lumpectomia CTV e lumpectomia PTV para 
uma irradiação parcial da mama. 
Volumes alvos sugeridos para um tratamento 3D-CRT 
 
Na mama é importante ter uma referência clínica da delimitação do tecido 
mamário. 
O contorno deve incluir todo o tecido mamário. O bordo superior deve estar 
abaixo da cabeça da clavícula e na inserção da 2º costela. O bordo inferior é 
definido pela perda do tecido mamário. O bordo lateral e medial é definido pela 
 
23 
 
linha media axilar. O bordo anterior é delimitado pela pele e o bordo posterior 
pelos músculos peitorais e da parede torácica. O volume não pode incluir os 
músculos ou as costelas. 
Na cavidade de lumpectomia, os clipes cirúrgicos e diferenças notáveis no 
tecido da mama deve estar incluído. A realização de uma comparação da 
contralateral é útil, em particular quando o fluido e/ou clipes cirúrgico não 
estiverem presentes. Todas as imagens devem ser avaliadas anteriormente às 
imagens planeamento para ajudar a delimitação de volume. Este volume não 
se deve estender para fora do tecido mamário. 
Na lumpectomia com CTV, este volume não deve se estender para fora do 
corpo ou dentro dos músculos peitorais e/ou músculos da parede torácica. 
Na lumpectomia com PTV, a margem é baseada um set up incerto e prevê o 
movimento do paciente. Este volume deve estender para fora da superfície do 
paciente e dentro dos músculos peitorais e/ou músculos de parede torácica. 
 
 
 
Figura 12 Imagens axiais em posição de decúbito dorsal de uma mulher com cancro da mama no 
lado esquerdo 
 
 
 
Figura 13 Imagens axiais para APBI na cavidade de lumpectomia 
 
 
 
 
 
 
24 
 
Cancro da mama avançado 
Os pacientes fazem exames da cartilagem cricoide, 5 cm abaixo da marca 
clínica, onde o pulmão deve estar incluído na sua totalidade. 
O PTV é definido por qualquer tecido da mama ou parede torácica. 
No CTV o tecido da mama ou a parede torácica é definido pelo atlas do cancro 
da mama, nódulos linfáticos na região ipsilateral, caminhos de drenagem 
linfática interligada e a musculatura ou pele da parede torácica são 
determinadas pelo risco microscópico da doença. 
No PTV tem uma margem de 3 a 5 mm medialmente, 5 a 10 mm lateralmente, 
3 a 5 mm posteriormentee 5 a 10 mm superiormente, inferiormente e 
anteriormente vão ser adicionados ao CTV. 
 
 
 
 
 
Figura 14 Cortes axiais crânio caudal 
 
 
 
 
 
 
A B 
Figura 15 (A) Vista coronal (B) Vista sagital. Linha vermelha PTV, linha laranja CTV, zona azul, roxa, 
laranja e verde nódulos linfáticos e linha amarela nódulos internos mamários 
 
25 
 
Marcações na Pele 
 
A marcação na pele tem como principal objetivo melhorar o alinhamento. 
Embora pareça simples a localização dos campos de tratamento da mama é 
extremamente delicada. A abertura do braço, por exemplo, movimenta a pele 
do tórax. As marcas feitas na pele movimentam-se embora as estruturas 
internas não mudem a sua localização. Se o campo for marcado com o braço 
numa posição que não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas 
irradiadas serão outras. Desta forma quando a projeção dos campos se localiza 
em tecidos móveis, devem ser usados outros pontos de referência na 
superfície do paciente. 
Essas marcas, feitas com uma caneta especial e um adesivo transparente para 
protegê-las, vão permanecer durante todo o tratamento, e orientam a 
localização exata da área que precisa ser tratada, por isso é muito importante 
cuidar delas. Dependendo do caso, a radiação atinge apenas a região da 
mama, passando através dela de forma tangente, em duas ou mais 
incidências, atingindo a mama pela região lateral e pela região interna, como 
indicado na figura abaixo: 
 
Figura 16 Local de incidência da mama pela região lateral e pela região interna 
 
Em algumas situações, uma terceira incidência é realizada na região da axila e 
parte baixa do pescoço: 
 
26 
 
 
Figura 17 Tatuagens: são feitas três tatuagens na linha média e duas cotas laterais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 18 Marcação na pele de um paciente 
Tipos de planeamento 
 
O planeamento de Radioterapia passa por várias etapas. Depois da definição 
dos volumes a irradiar, determina-se qual a melhor configuração de feixes que 
produz a distribuição de dose 3D pretendida. 
Actualmente existem duas opções de sistemas de planeamento de 
Radioterapia. São eles o planeamento directo, utilizado normalmente para a 
3DCRT e o planeamento inverso utilizado para o IMRT. 
No primeiro caso, o responsável pelo planeamento selecciona o número de 
campos e o sistema de planeamento calcula a distribuição de dose tendo em 
 
27 
 
conta o número de campos já definidos. Em resumo, o planeamento 
conformacional baseia-se nos seguintes passos: 
1. Aquisição e imagens: definição de volume alvo e outras regiões de interesse; 
2. Selecção de feixes, energias, filtros e compensadores; 
3. Cálculo tridimensional de dose; 
4. Avaliação da curva de isodose em 2D e 3D; 
5. Aprovação do plano de tratamento. 
No planeamento inverso, o responsável pelo planeamento especifica a dose 
requerida e a respectiva distribuição pelos volumes alvo, não ignorando ainda 
os órgãos e tecidos adjacentes. O sistema de planeamento executa a 
distribuição de dose e a respectiva optimização, ou seja, tendo em conta a 
intensidade dos feixes e o objectivo da irradiação, aproxima a distribuição de 
dose o mais possível ao teórico desejado. Para diminuir o tempo de 
optimização, é necessário definir o número de campos, as angulações e o 
número de níveis de intensidade. 
Cada campo de tratamento é constituído por um conjunto de pequenos 
segmentos que permitem a modulação da intensidade do feixe.Em resumo, o 
planeamento inverso é efectuado da seguinte forma: 
1. Aquisição de imagens: definição de volume alvo e outras regiões de 
interesse; 
2. Desenho de distribuição de dose 3D nos volumes alvo e órgãos de risco; 
3. Procedimento computacional de optimização de distribuição 3D da dose e 
segmentação; 
4. Avaliação da distribuição de dose; 
5. Aprovação do plano de terapia. 
 
 
28 
 
Vertentes da Radioterapia no Cancro da Mama e as Respetivas Irradiações 
 
Segundo as Recomendações nacionais para Cancro da mama: 
Radioterapia após cirurgia conservadora 
 
O tratamento standard para o cancro da mama em estados iniciais é a cirurgia 
conservadora seguida de irradiação mamária, com ou sem incremento de dose 
(boost) no leito tumoral. São diversos os estudos randomizados a 
demonstrarem que a tomorectomia sem radioterapia tem uma maior incidência 
de recorrências locais, com aumento da mortalidade por cancro da mama como 
da mortalidade global. 
A B 
Figura 19 (A) tabela. protocolo B-17 NSABP (B) tabela. Protocolo 10853 EORTC 
® Irradiação da glândula mamária com campos tangenciais à parede 
torácica, com uma dose de 50Gy/25fr/5semanas. Sobre impressão de 
dose (boost) ao leito tumoral, com uma dose de radioterapia externa 
com fotões ou eletrões 10-20Gy/5-10 fr/1-2 semanas. 
® Braquiterapia intersticial, com uma dose de 7-10Gy/1-2fr ou 15Gy/3fr 
 
Radioterapia após mastectomia 
 
O objetivo da radioterapia após mastectomia radical é reduzir o risco de 
recorrência loco regional e aumentar a sobrevivência. É incontestável o papel 
da irradiação da parede torácica em caso de margens invadidas ou 
insuficientes e em tumores T3 (>5cm) ou localmente avançados. Sabe-se que 
o risco de recorrência está diretamente relacionado com o número de gânglios 
 
29 
 
axilares metastizados e foi demonstrado que, quando há gânglios axilares 
invadidos, a irradiação após cirurgia reduz a incidência de recidivas. Este 
benefício está claramente comprovado para a existência de 4 ou mais gânglios 
axilares metastizados (considerar fortemente a irradiação nos casos em que há 
1 a 3 gânglios invadidos na peça), sendo importante a dimensão dos gânglios e 
invasão da cápsula. 
® Irradiação da parede torácica pode ser efetuada com fotões, com 
campos tangenciais, ou com eletrões e a dose é de 50Gy/25fr/5 
semanas. Pode ser efetuado boost à cicatriz em casos selecionados, 
com uma dose de 10Gy/5fr/1 semana 
Radioterapia das Cadeias Ganglionares 
 
A irradiação das cadeias ganglionares regionais continua a ser controversa, 
não estando em geral indicada quando foi realizado um esvaziamento axilar e 
este é histologicamente negativo. Há diversos estudos apontando para um 
benefício real quando se faz esta irradiação, mostrando aumento do intervalo 
livre de doença e da sobrevivência global, no entanto, não existe um consenso, 
havendo ainda discussões quer na terapêutica conservadora quer após 
mastectomia radical. 
® Irradiação supraclavicular é indicada sempre que existam 4 ou mais 
gânglios metastizados e nos tumores localmente avançados e em casos 
em que há 1 a 3 gânglios invadidos na peça. Inclui uma irradiação que 
pode ser efetuada com campo direto e a dose é de 50Gy/25fr/5 
semanas. 
® Irradiação axilar sempre que houver rotura da cápsula ganglionar ou 
extensão extra-ganglionar e para mais de 10 gânglios invadidos. Inclui 
uma irradiação que deve ser realizada a uma dose total de 50Gy/25fr/5 
semanas. 
® Cadeia mamária interna é indicada sempre que haja envolvimento 
clínico imagiológico ou patológico da cadeia mamaria interna. Inclui uma 
irradiação que deve ser realizada a uma dose total de 50Gy/25fr/5 
semanas. 
 
30 
 
Irradiação parcial da mama acelerada (APBI) 
 
A técnica consiste em irradiar apenas a zona onde foi retirado o tumor em vez 
da mama na sua totalidade, este procedimento é algo recente. 
O lugar mais provável de um cancro voltar é o lugar onde estava o tumor 
original, com isto este tipo de técnica de irradiação pode ser útil emdeterminadas mulheres com mais de 60 anos sem alterações dos genes BRCA 
1 ou 2, com tumores pequenos. 
Os doentes com carcinomas precoces da mama são subtidos a uma cirurgia 
conservadora, onde vai resultar numa redução do volume de mama irradiado. 
Utilizando uma dose alta por fração com BT ou RTE o que vai fazer com que o 
tempo total de radioterapia seja 4 a 5 dias após a tumorectomia em vez de 6 a 
7 dias. 
É administrada em doente em estado precoce (T1-T2, <3cm, N0) com uma 
dose de radiação superior à da braquiterapia usada com boost (32-34Gy/8-10fr, 
com uma irradiação do implante 2 vezes ao dia, com um intervalo de pelo 
menos 8h durante 4-5 dias seguidos). Para além da APBI fazer-se com 
braquiterapia, poderão ser utilizados outros métodos de irradiação, 
nomeadamente, radioterapia externa e radioterapia intraoperatória. 
Carcinoma da mama localmente avançada 
 
O carcinoma da mama localmente avançado abrange os tumores maiores de 
5cm de diâmetro, os tumores com envolvimento da pele ou da parede torácica, 
a metastização ganglionar axilar em conglomerado, a metastização da cadeia 
mamária interna ou supraclavicular homolateral. 
® A irradiação da glândula mamária é efetuada com campos tangenciais à 
parede torácica, com uma dose de 50-60Gy/25-30fr/5-6 semanas. A 
irradiação das cadeias ganglionares é efetuada com uma dose total 
50Gy/25fr/5 semanas. Quando a cirurgia não é possível deve ser 
efetuado boost ao tumor com uma dose de 20-24Gy/10-12fr/1-1,5 
 
31 
 
semanas. Quando as adenopatias forem irressecáveis poderá ser 
efetuado boost à região axilar com uma dose de 10Gy/5fr/1 semana. 
Recidiva Local 
 
® No caso de doentes não irradiados previamente e após excisão da 
recidiva a irradiação da parede torácica deve ser efetuada com uma 
dose de 50Gy/25fr/5 semanas. Se tiver margens invadidas pode fazer 
boost com uma dose de 10-16Gy/5-8fr/1-1,5 semanas. 
® No caso de doentes não irradiados não previamente e sem excisão da 
recidiva a irradiação da parede torácica deve ser com uma dose de 
50Gy/25fr/5 semanas mais boost com dose de 20Gy/10fr/2 semanas. 
 
11. Avaliação do plano de tratamento 
 
O Plano de tratamento abrange a administração de uma dose terapêutica, a um 
alvo bem definido, enquanto a redução da dose nos tecidos sãos adjacentes e 
órgãos críticos, requere otimização, segundo os seguintes parâmetros como: 
Conformidade da dose prescrita ao PTV, homogeneidade de dose dentro do 
PTV e minimização da dose nos tecidos normais adjacentes e órgãos críticos. 
Após o acabamento do plano de tratamento o médico deverá avaliar o mesmo, 
antes de ser aprovado para tratamento. Esta avaliação faz-se normalmente 
através da observação de curvas de dose e de histogramas dose – volume. 
Análise de curvas de dose (isodoses) 
 
As isodoses são linhas de dose (relativa/ absoluta) que deriva da soma de 
todos os campos de tratamento que são submetidos a um plano de TC. A 
Radioterapia Conformacional 3D permite obter actualmente e na maioria dos 
casos, uma boa conformação da forma da isodose prescrita ao volume alvo, no 
entanto, não é especificado o grau de conformidade do alvo. De acordo com as 
recomendações dos ICRUs 50 e 62, 100% do volume do PTV deve receber 
pelo menos o volume de tratamento, que corresponde à isodose dos 95%, de 
 
32 
 
forma a atingir o objetivo do tratamento. No entanto, devido à dificuldade em 
atingir esta conformação, a cobertura do PTV pode ser considerada adequada, 
quando 95% deste volume recebe pelo menos 95% da dose prescrita. 
 
 
 
 
 
 
A B C 
Figura 20 Distribuição de isodoses de três planos da mama. (A) Campo aberto demonstrando falta 
de homogeneidade (B) Limites padrão demostrando melhoramento no eixo central, mas com um 
hot spot no plano superior e inferior (C) Plano limite dinâmico demonstrando melhoramento da 
homogeneidade nos planos do eixo central, superior e inferior. 
 
Histograma Dose-Volume para avaliação da distribuição de dose 
 
As técnicas de planeamento tridimensional têm sido utilizadas como técnicas 
padrão, na prática clínica do tratamento de vários tipos de tumores, incluindo o 
cancro da mama, fornecendo informação detalhada sobre a distribuição de 
dose-volume pelo alvo e estruturas de interesse, de forma a calcular com 
precisão e diretamente, o volume de tecido exposto a uma determinada dose 
de radiação. Desta forma, a avaliação quantitativa da distribuição de dose é 
geralmente representada graficamente por HDV‟s( histogramas dose-volume). 
As curvas apresentadas representam a distribuição de dose no volume de um 
determinado órgão a tratar, que neste caso é a mama, e a distribuição de dose 
nos órgãos de risco (ex. coração, pulmão, tiróide, esófago, etc) previamente 
demarcados, em que o volume ou a percentagem de volume da estrutura de 
interesse, no eixo y, recebe uma dose igual ou superior à dose de radiação 
indicada, no eixo x, os quais permitem colocar a informação tridimensional da 
distribuição de dose num gráfico. 
 
33 
 
 Através do histograma, pode-se verificar que o volume alvo se encontra 
corretamente coberto pela dose prescrita e que a irradiação dos órgãos de 
risco não ultrapassa as tolerâncias recomendadas internacionalmente. 
 
Figura 21 Histograma Dose-volume (patologia da mama) 
 
12. Tratamento 
 
O posicionamento do doente e a localização dos campos de tratamento são 
pontos importantes no processo da Radioterapia. Deles depende a 
administração da dose correcta no local correcto e, consequentemente, o 
sucesso do tratamento. Assim, para cada tratamento, o paciente é deitado na 
mesa do Acelerador Linear e, posteriormente, é posicionado, alinhado e 
imobilizado, utilizando os mesmos acessórios e pontos de referência que foram 
usados aquando da realização da TC de planeamento, garantindo a 
reprodutibilidade do tratamento. No primeiro dia, poderá ser necessário 
efectuar um deslocamento, nos casos em que o ponto de referência da TC de 
planeamento não coincide com o isocentro de tratamento. Os desvios provêm 
do próprio Sistema de Planeamento e os novos pontos de referência são 
marcados no paciente, ou seja, é marcado um novo isocentro de tratamento. 
Depois de concluído todo este processo, dá-se início ao tratamento. O 
posicionamento e imobilização realizado na unidade de terapia é submetido a 
 
34 
 
uma análise por comparação de imagens de verificação (portal imaging) com 
DRR´s (digital reconstructed radiograph) provenientes do Sistema de 
Planeamento, através de “Matching” de campos ortogonais (de tratamento ou 
localização). Os tratamentos de Radioterapia são normalmente diários, de 
segunda a sexta-feira. No caso da patologia da mama, cada uma das 25 
sessões de tratamento tem uma duração de cerca de 8 a 10 minutos. 
 
13. Órgãos de Risco (OAR) 
 
Segundo o ICRU 50 e 62, os órgãos de risco são tecidos normais com 
propriedades funcionais importantes, que se encontram adjacentes ao volume 
alvo e podem, assim, estar incluídos no campo de tratamento, em que o risco 
de irradiação pode afetar de forma irreversível o seu funcionamento normal, 
pelo que a sua sensibilidade à radiação, irá influenciar significativamente o 
planeamento do tratamento e/ou a prescrição de dose. Desta forma, é 
importante assegurar que estas estruturas recebam a menor dose de radiação 
possível. A realização do planeamento do tratamento envolve a delimitação 
tridimensional, não só do tumor e suas potenciais extensões, mas também dos 
órgãos de risco. 
Os principais órgãos de risco no tratamento de radioterapia de tumores de 
mama, sem irradiação ganglionar, são: os pulmões (especialmenteo 
ipsilateral), o qual varia de acordo com a lateralidade do tumor, o coração 
(principalmente em tumores de mama esquerda), a medula, a mama 
contralateral, o esófago, e podendo também serem considerados os músculos 
e a grelha costal. 
Na prática, os limites de dose para os órgãos de risco são geralmente 
aplicados à delimitação, como estes estão definidos nas imagens de 
planeamento. A dose total administrada a um órgão, bem como o volume 
exposto a uma determinada dose são duas importantes variáveis que podem 
ser utilizadas para prever o risco de toxicidade tardia. Os danos tardios também 
irão depender da organização hierárquica dos tecidos irradiados, os quais 
 
35 
 
podem ser classificados como: órgãos em série, cuja funcionalidade de todo 
órgão fica comprometida, mesmo se um pequeno volume deste exceder o 
limite de tolerância de dose, em qualquer ponto (ex.: medula, nervo ótico e 
quiasma ótico); pelo contrário, os órgãos em paralelo, são estruturas em que os 
danos numa porção do órgão vão afetar apenas essa parte, não alterando ou 
comprometendo significativamente a sua função, a não ser que um grande 
volume esteja incluído no campo de irradiação (ex.: pulmão, fígado). Pode 
ainda existir uma combinação dos dois modelos, sendo um exemplo de um 
órgão em serie-paralelo, o coração, em que as artérias coronárias são 
estruturas em paralelo, enquanto que o miocárdio é definido como sendo em 
série. 
A realização do planeamento do tratamento envolve a delimitação 
tridimensional, não só do tumor e suas potenciais extensões, mas também dos 
órgãos de risco, a dose administrada nessas estruturas deve ser quantificada, 
tanto visualmente pela distribuição de dose, como graficamente pelo HDV, 
sendo fundamental incluir as tolerâncias de dose para os órgãos de risco, na 
estratégia de tratamento. 
 
Tolerância de dose nos órgãos de risco 
 
A utilização de forma segura da radioterapia requer o conhecimento da 
resposta do tumor e tecidos normais à radiação, pelo que a informação da 
tolerância dos tecidos à radiação é fundamental para a determinação da 
agressividade do tratamento ou para potencialmente minorar ou evitar danos. 
Desta forma, os tecidos normais contidos no campo de tratamento e a sua 
sensibilidade limitam a dose total de radiação, administrada ao tumor. O 
conceito de tolerância dos tecidos normais consiste no valor máximo de dose 
que corresponde a probabilidade de complicações aceitável. Estes efeitos 
dependem de vários fatores como a radiossensibilidade do órgão de risco ou 
tecido normal em causa, bem como o efeito dos danos neste, para o bem-estar 
geral do doente. 
 
 
36 
 
 
 
37 
 
Figura 22 Tabela dos valores de tolerância dos órgãos de risco 
 
Efeitos colaterais da radioterapia no cancro da mama 
 
Uma das principais preocupações do tratamento do cancro da mama é o risco 
de desenvolver efeitos secundários agudos e tardios, induzidos pela radiação, 
uma vez que o número de doentes tratados é grande e a sua expectativa de 
sobrevivência é elevada, em comparação com outras doenças. Os sintomas 
 
38 
 
agudos induzidos pela radiação podem ocorrer até 6 meses após o término da 
radioterapia, podendo depois progredir para um estado fibroso crónico. 
Neste contexto, as complicações associadas à radioterapia em cancro da 
mama podem ser classificadas em: 
Efeitos secundários agudos (ocorrem entre a 2ª-3ª semanas após o início do 
tratamento): radiodermite, eritema ou irritação da pele, descamação húmida da 
prega inframamária ou da prega axilar (especialmente em mamas volumosas), 
prurido, fadiga, sensação de formigueiro ou mama dorida. 
Efeitos secundários tardios (ocorrem 3-6 meses após o final do tratamento de 
radioterapia): fibrose da mama, linfedema do braço, disfunção do plexo 
braquial, diminuição do volume e/ou endurecimento da mama, dor e 
sensibilidade na mama, rigidez do ombro, paralesia do braço, fratura de 
costelas, toxicidade pulmonar (como pneumonite radiógena ou fibrose 
pulmonar apical), ou toxicidade cardíaca (como o acidente vascular cerebral, a 
isquémia cardíaca, lesão cardíaca sintomática, aterosclerose acelerada ou 
pericardite). Alguns doentes podem ainda desenvolver tumores secundários, 
relacionados com a exposição à radiação. 
No entanto, o desejo de aumentar as taxas de cura, deve ser ponderado com a 
dose administrada aos tecidos normais e a sua resposta à radiação. O risco de 
toxicidade tardia nos parâmetros de dose-volume tem-se tornado clinicamente 
mais relevante com a investigação ativa de novas técnicas de tratamento. No 
caso da radioterapia no cancro da mama esta toxicidades incide nas seguintes 
áreas: 
• Toxicidade Pulmonar 
O tratamento de radioterapia, apesar de reduzir a taxas de recidiva local, 
permite uma administração de radiação indesejável no pulmão. Atualmente são 
conhecidas as toxicidades pulmonares que se desenvolvem a seguir à 
exposição dos tecidos pulmonares à radiação, para doenças torácicas, sendo a 
mais comum a pneumonite radiógena. 
 
 
39 
 
• Toxicidade Cardíaca 
A administração de radiação indesejada ao coração e às artérias coronárias, 
aumenta o risco de toxicidade tardia, como problemas cardíacos e/ou a 
mortalidade cardíaca. A toxicidade cardiovascular relacionada com a radiação 
pode ser progressiva e complexa, podendo ocorrer lesões nas artérias 
coronárias, válvulas, miocárdio e sistema de condução, bem como disfunção 
diastólica. 
A consciência do potencial problema da doença coronária induzida pela 
radiação tem, assim, contribuído para a redução da dose recebida pelo 
coração, através de novos regimes de radioterapia no cancro da mama, com 
técnicas de tratamento modernas, alteração na definição do alvo e novos 
limites de dose. No entanto, apesar destes esforços, é impossível evitar 
completamente a irradiação cardíaca, e o uso dos campos tangenciais padrão 
incluem frequentemente parte do miocárdio e das artérias coronárias, dentro do 
volume de tratamento, especialmente em doentes de mama esquerda. 
• Toxicidade Medular 
O espectro de danos na medula, causados pela radiação inclui tanto os 
sintomas transitórios, como os irreversíveis. O sintoma mais comum é a 
mielopatia reversível da medula, que pode ocorrer 2-4 meses após a 
irradiação. Um aumento do risco de mielopatia está associado a doses por 
fração e/ou totais mais elevadas, tempo de tratamento mais curto (menor 
número de sessões), e uma maior extensão de medula irradiada 
(especialmente 10cm). 
 
Risco de Tumores Secundários 
 
Uma vez que o risco de tumores secundários induzidos pela radiação aumenta 
com o tempo, uma maior atenção tem de ser dada a esta e outras toxicidades 
de longa latência. Dado que a radiocarcinogénese varia de tecido para tecido, 
qualquer incremento de dose aumenta o risco de tumores secundários, pelo 
 
40 
 
que não é possível definir limites de dose seguros. Assim, um dos objetivos do 
tratamento deveria ser administrar a mínima dose efetiva de radiação e não a 
dose máxima tolerada (Princípio ALARA). 
Assim é fundamental que os médicos reconheçam os fatores de risco 
envolvidos no desenvolvimento de complicações relacionadas com a radiação. 
O processo de cura dos doentes deve ser equilibrado com a probabilidade do 
risco de desenvolvimento de complicações tardias. Em alguns casos, os danos 
tardios da radiação são inevitáveis quando se pretende atingir a cura, o que 
deve ser discutido com o doente durante o consentimento informado. 
 
Conclusão 
 
O cancro da mama é uma das doenças com maior impacto na nossa 
sociedade, não só por ser muito frequente, e associado a uma imagem degrande gravidade, mas também porque agride um órgão cheio de simbolismo, 
na maternidade e na feminilidade. Atualmente o cancro de mama apresenta 
probabilidade de cura aquando de um diagnosticado precoce através de 
exames, tornando o tratamento menos agressivo. O tratamento do cancro da 
mama com o uso dos recursos da radioterapia tem grande importância para a 
oncologia. Tem-se mostrado muito eficaz na redução de recidivas desta 
patologia, aumentando não só a qualidade de vida das pacientes, mas também 
a sobrevida. Isto deve-se ao fato de que as células neoplásicas são mais 
sensíveis à radiação ionizante do que as células sãs devido ao seu processo 
de multiplicação rápido. O uso da radioterapia mostra-se mais eficaz quando as 
doses são fracionadas em quantidades menores e aplicadas por um 
determinado período de tempo em sessões diárias. Também concluímos que o 
tratamento de radioterapia apresenta efeitos colaterais, sendo que os efeitos 
benéficos comparados aos efeitos colaterais são muito maiores, tornando o 
tratamento aceitável visando a cura da doença. Uma vez que os efeitos 
colaterais são cada vez mais minimizados com a aplicação de técnicas que 
diminuem a área irradiada, preservando os tecidos sãos. 
 
41 
 
 
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