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Raciocínio clínico 4ª Fase – Fernando Netto Zanette – Med. UFSC 13.2 Cefaleia A cefaleia – conhecida popularmente como dor de cabeça – constitui um problema extremamente frequente na população em geral, sendo uma das causas mais comuns de busca de atendimento médico. O termo cefaleia em si aplica-se a todo o processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode se originar em qualquer uma das estruturas faciais ou cranianas. Em relação à epidemiologia, estima-se que cerca de 90% da população mundial já apresentou ou irá apresentar um episódio de cefaleia ao longo da vida. Entre 5% a 10% da população procuram médicos de forma intermitente devido a quadros de ce- faleia. No ambulatório geral de clínica mé- dica, a cefaleia representa o terceiro diag- nóstico mais comum (10.3%), sendo su- plantado apenas por infecções de vias aé- reas e problemas digestivos. Juntamente a isso, no ambulatório de neurologia, a cefa- leia se enquadra como o motivo mais im- portante de encaminhando, seguida por epilepsia e transtornos mentais. Os mecanismos por trás da cefaleia apresentam as mais variadas origens, sendo que os mais aceitos se enquadram como: distensão, tração ou dilatação das artérias intra e extracranianas; tração ou desloca- mento de grandes veias intracranianas; ir- ritação meníngea e aumento da pressão intracraniana; compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos ou espinais; espasmos, inflamação ou trauma da musculatura craniana. A procura à emergência devido à cefaleia geralmente se enquadra em um desses casos: 1ª cefaleia da vida, a pior cefaleia da vida ou cefaleia que não melhora. Dessa maneira, a avaliação completa e sistemática das cefaleias pelo médico se mostra imprescindível para o correto diagnóstico do paciente. De um modo geral, pode-se diagnosticar as origens das cefaleias por meio da anamnese e do exame físico detalhados e de boa qualidade, utilizando os exames complementares de imagens – especialmente a tomografia – apenas para confirmação do diagnóstico. Anamnese A anamnese em casos de cefaleia consiste, basicamente, nos mesmos princípios da maioria das queixas apon- tadas pelos pacientes: determinar suas características e correlações com outras enfermidades. Nesse âmbito, visando a facilitar e precisar o diagnóstico, cabe ao médico identificar: MODO DE INSTALAÇÃO DA DOR: aguda, subaguda, crônica. As cefaleias secundárias associadas a ruptura de aneurisma, por exemplo, apresentam instalação aguda, ao passo que as decorrentes de migrâneas costumam ter um início gradual e lento; Esquematização de acometimento regional dos tipos mais comuns de cefaleia DURAÇÃO DA DOR: minutos, horas, dias. Em casos de migrânea, por exemplo, a cefaleia costuma durar de quatro a 72 horas; FREQUÊNCIA DAS CRISES: diárias, semanais, mensais, anuais; LOCALIZAÇÃO DA DOR: generalizada (holocraniana), uni/bilateral, migratória, temporal/fron- tal/occipital. Nas cefaleias tensionais, a dor tende a se localizar bilateralmente, enquanto que as migrâneas pos- suem um caráter predominantemente unilateral; CARÁTER DA DOR: pulsátil, em peso, em aperto, em facadas, em choques. As cefaleias tensionais tendem a apresentar dor de caráter constritivo, ao passo que as cefaleias das migrâneas possuem dor em forma pulsátil. INTENSIDADE DA DOR: relacionada ao grau de incapacitação gerado, podendo ser fraca (não inter- fere na vida diária do paciente), moderada (interfere nas atividades sem restringi-las) e intensa (interfere nas atividades ao ponto de impedi-las e, em alguns casos, restringir o paciente ao leito). As cefaleias de migrânea possuem intensidade de moderada a forte, enquanto que cefaleias secundárias associadas a ruptura de aneu- risma têm intensidade excruciante; FATORES PRECIPITANTES OU DE AGRAVAMENTO: a exemplo do ciclo menstrual, ingestão de ali- mentos gordurosos (como queijo) e de álcool; FATORES DE ALÍVIO: medidas adotadas pelo paciente na tentativa de melhorar a dor, como uso de medicamentos e repouso; SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS ÀS CRISES DE CEFALEIA: citando, como exemplo, a presença de náuseas e/ou vômitos, fotofobia, fonofobia, rigidez nucal, sinal neurológico focal, febre; COMORBIDADES: existência de doenças crônicas e debilitantes, como HIV, e de medicações imu- nossupressoras, como no tratamento de neoplasias; ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA): escala utilizada para auxiliar o paciente na classificação da dor que está sentindo. Costuma ter uma escala que varia de 0 a 10, sendo a primeira a ausência de dor e a última uma dor insuportável. Exame físico Durante o exame físico, o médico deve estar atento a: CHECAGEM DE SINAIS VITAIS: quadros de hipotensão, por exemplo, podem indicar a presença de uma hemorragia aguda intracraniana, como uma hemorragia subaracnóidea ou uma hemorragia subdural; PALPAÇÃO DAS ARTÉRIAS TEMPORAIS: o espessamento dessas artérias pode indicar a presença de arterite temporal (arterite de células gigantes), a qual tende a se manifestar com cefaleia, dor no couro cabeludo, perda de visão, claudicação da mandíbula, além de dor e nódulos nas artérias temporais. A doença se mostra mais comum em idosos e possui elevada importância clínica; PALPAÇÃO SUAVE DE GLOBOS OCULARES: em busca de glaucoma, o que pode apontar para uma síndrome de hipertensão intracraniana (HIC); PALPAÇÃO DA MUSCULATURA FACIAL/CERVICAL; PERCUSSÃO DOS SEIOS DA FACE: nas suspeitas de sinusopatias; ABERTURA E FECHAMENTO DA BOCA: investigando uma disfunção da articulação temporomandi- bular (ATM); EXAME NEUROLÓGICO: com especial atenção ao exame de fundo de olho (procura por papiledema, achado co- mum na síndrome de hipertensão intracraniana) e à pesquisa de sinais de irritação meníngea; Com a clínica abordada de um modo geral, podemos nos aprofundar nas subdivisões da cefaleia. Classificação De acordo com o sistema de classificação desenvolvido pela International Headache Society (IHS), podemos classificar a cefaleia em primária e secundária a partir de sua origem. Cefaleia primária As cefaleias primárias se caracterizam como aquelas onde a cefaleia e suas manifestações associadas não apresentam relação a outras causas subjacentes, constituindo o distúrbio em si. Essas cefaleias não apresentam, logo, uma origem específica, podendo possuir natureza multifatorial e caráter hereditário. A MIGRÂNEA (também conhecida como enxaqueca) COM OU SEM AURA se destaca como o tipo mais comum de cefaleia primária, embora existam diversos outros, como a CEFALEIA TENSIONAL (CT), as cefalgias autonômicas do trigêmeo (CAT) - prin- cipalmente as CEFALEIAS EM SALVA (CLUSTER HEADACHE) - e as CEFALEIAS CRÔNICAS DIÁRIAS. A cefaleia primária usualmente resulta em considerável incapacidade e redução da qualidade de vida do indivíduo. As cefaleias crônicas que persistem por meses ou anos sem piora com o tempo têm, normalmente, caráter primário e podem ser recorrentes - como na enxaqueca, na cefaleia em salvas e na cefaleia do tipo tensional episódica – ou persistentes, surgindo diária ou quase diariamente, a exemplo da enxaqueca crônica, uma das mais encontradas nos consultórios médicos. Migrânea A MIGRÂNEA ou ENXAQUECA se mostra a segunda causa mais comum de cefaleia, acometendo principal- mente o sexo feminino, cujas crises são mais frequentes, mais incapacitantes e mais duradouras quando com- paradas ao sexo masculino. A migrânea com aura, explicada a seguir, possui uma frequência inferior à sem aura, além desta ter caráter incapacitante muito maior. De uma forma geral, a enxaqueca se enquadra como uma cefaleia episódica associada a determinadas ma- nifestações, como sensibilidade à luz, ao som ou ao movimento. Os sintomasmais comuns associados a crises graves de migrânea se listam como NÁUSEAS e VÔMITOS, podendo também apresentam PERTURBAÇÕES VISUAIS, PARESTESIAS, VERTIGEM, ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA, DIARREIA, SÍNCOPE, entre outros. A cefaleia na migrânea diversas vezes é reconhecida por meio de seus ativadores ou amplificadores, chamados de gatilhos. Temos como exemplo destes as oscilações hormonais durante a menstruação, clari- dade, luzes brilhantes, barulhos ou outros estímulos aferentes, fome, desidratação, estresse excessivo, esforço físico, alimen- tos que contenham glutamato ou aspar- tame, drogas vasodilatadoras (como nitra- tos), ausência ou excesso de sono, cafeína Quadro esquemático dos procedimentos para determinação abordagem da cefaleia primária ou da se- cundária. Os fatores de alarme referidos são os Redflags, melhor explicados mais adiante Exame de fundo de olho demonstrando, à esquerda, o nervo óptico saudável, ao que passo que, à direita, temos um nervo óptico aco- metido pelo papiledema em um caso de glaucoma (café, chocolate, certos tipos de chá), alimentos gordurosos (sendo o queijo bastante comum) e álcool (como vinho tinto) ou outros estímulos químicos. Antes do diagnóstico definitivo de migrânea, outros possíveis déficits neurológicos precisam ser excluídos. Define-se migrânea episódica como sendo crises de migrânea que ocorrem em menos de 15 dias por mês, ao passo que temos a migrânea crônica como crises que acontecem em 15 ou mais dias por mês. Fisiopatologia da migrânea e da aura migranosa A migrânea foi considerada uma cefaleia de origem vascular até o final do século XX, todavia, atualmente, sabe-se que ela resulta de uma disfunção cerebral, com anormalidades vasculares secundárias a um evento neuronal. A migrânea tem um componente genético bastante decisivo, e um grande estudo genético sugere o envolvimento das vias glutamatérgicas na patogênese da migrânea. Mutações genéticas no cromossomo 19 foram descritas na migrânea hemiplégica familiar (FMH1 e 2), um grupo raro de migrâneas autossômicas dominan- tes. Em relação à aura, mais detalhada a seguir, acredita-se que a depressão alastrante cortical (DAC), um pro- cesso transitório que compromete a função cortical a uma velocidade de aproximadamente 3 mm/min, seja o mecanismo subjacente da aura. É possível, também, que a DAC esteja implicada na geração da cefaleia migra- nosa. Classificação A migrânea pode ser dividida em dois subtipos principais: a migrânea sem aura e a migrânea com aura. Migrânea sem aura A migrânea sem aura, a qual apresenta frequentemente uma estreita relação com a menstruação, apresenta- se como uma CEFALEIA RECORRENTE manifestada em crises que DURAM DE QUATRO A 72 HORAS. Os critérios diagnósticos para essa cefaleia se listam abaixo. Pelo menos CINCO CRISES pre- enchendo os critérios abaixo; Cefaleia durando de QUATRO A 72 HORAS (sem tratamento ou com tratamento ineficaz); A cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características: LOCALIZA- ÇÃO UNILATERAL; CARÁTER PULSÁTIL; INTEN- SIDADE DE MODERADA A FORTE; EXACERBADA POR OU LEVANDO O INDIVÍDUO A EVITAR ATIVI- DADES FÍSICAS ROTINEIRAS (caminhar ou subir escadas, por exemplo); Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes: NÁUSEA E/OU VÔMITOS; FO- TOFOBIA E FONOFOBIA; NÃO ATRIBUÍDA A OUTRO TRANSTORNO; A diferenciação entre a migrânea sem aura e a cefaleia do tipo tensional episódica infrequente costuma ser difícil. Por esse motivo, pelo menos cinco crises são requeridas para a migrânea sem aura. Indivíduos que preenchem os critérios para esta, mas tiveram menos do que cinco crises, enquadram-se como provável mi- grânea sem aura. Quadro ilustrativo dos critérios diagnósticos adotados para determinação da enxaqueca sem aura A cefaleia da migrânea normalmente se manifesta como FRONTOTEMPORAL. Nas crianças, a cefaleia occi- pital – tanto uni quanto bilateral - é rara e requer cautela no diagnóstico, devido ao fato de que muitos casos se mostram atribuíveis a lesões estruturais. Ao contrário da apresentação nos adultos, a cefaleia da migrânea cos- tuma se manifestar bilateralmente nas crianças, sendo que o padrão unilateral tende a emergir apenas no final da adolescência ou início da vida adulta. Quando o paciente adormece durante a crise de migrânea e acorda sem ela, considera-se a dura- ção da crise como sendo até o momento do despertar. Migrânea com aura Esse subtipo de migrânea – também conhecido como migrânea clássica - é pri- mariamente caracterizada pela crise de sin- tomas neurológicos focais reversíveis que, na maioria das vezes, precedem ou acom- panham a cefaleia. Esses sintomas focais costumam se desenvolver gradualmente em 5 a 20 minutos e duram menos de 60 minutos. Dessa maneira, a principal diferencia- ção entre os dois subtipos de migrânea gira em torno da presença ou ausência dos si- nais focais, os quais usualmente se apresen- tam como alterações visuais (escotomas cintilantes e perda do campo visual) e sen- sitivas (parestesias – normalmente de início nas mãos e com migração para membros su- periores). Menos frequentemente podemos ter também perturbações da fala, normalmente disfásicas. Caso a aura inclua paresia, deve-se investigar a existência da migrânea hemiplégica familiar. Por volta de 20% a 30% dos pacientes com migrânea apresentam aura e sintomas neurológicos, os quais, como já citado, tendem a preceder a fase da cefaleia. Cefaleia tensional (CT) A cefaleia tensional (CT) ou cefaleia do tipo tensional (CTT) se enquadra como uma síndrome de cefaleia crônica caracterizada por desconforto bila- teral, constritivo, em faixa, com a ocorrên- cia de pelo menos dez crises de duração de 30 minutos a 7 dias. A dor costuma se de- senvolver lentamente, oscilar em intensi- dade e pode persistir de maneira mais ou menos contínua por muitos dias. É possí- vel, ainda, classificar a cefaleia tensional em episódica ou crônica (presente por mais de 15 dias/mês). A cefaleia do tipo tensional episódica (CTTE) mostra-se mais frequente que a crô- nica, acometendo preferencialmente mulhe- res e com pico na quarta década de vida. Quadro ilustrativo dos critérios diagnósticos da cefaleia tensional (CT) Quadro ilustrativo da caracterização de aura Enquanto a prevalência da CTTE diminui com a idade, a cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC) aumenta. Juntamente a isso, os hormônios sexuais influenciam bem menos a cefaleia tensional em comparação com as migrâneas. O quadro clínico da cefaleia tensional se caracteriza por uma cefaleia de intensidade leve a moderada, não pulsátil, sendo em aperto ou pressão e, na maioria das vezes, bilateral. Os sintomas de náusea, vômito, fotofobia ou fonofobia, presentes na migrânea, estão ausentes nesse caso. Ela costuma se apresentar como frontal, occipital ou holocraniana, sendo que a dor pode melhorar com atividades físicas. Essa cefaleia surge, comumente, ao final de tarde, após um dia extenuante de trabalho físico ou mental. Ela se encontra relacionada ao estresse físico (cansaço, exagero de atividade física especialmente no calor e sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional. Em diversas ocasiões, há hiperestesia e hipertonia da musculatura epi- crânica que pode ser percebida com a palpação cuidadosa. O principal diagnóstico diferencial da cefaleia tensional é a migrânea com ou sem aura. Cefaleia em salvas A cefaleia em salvas, pertencente ao grupo de cefalgias autonômicas do trigêmeo (CAT), destaca-se como uma forma rara de cefaleia primária, afetando por volta de 0,1% da população. A dor nessa cefaleia se apresenta de formaprofunda, usualmente de localização retrorbital, na maioria das vezes de intensidade excruciante, não flutuante e de ca- racterística explosiva. Juntamente a isso, a periodicidade se mostra uma peculiaridade fundamental na cefaleia em salvas. Pelo menos uma das crises diárias de dor recorre aproximada- mente na mesma hora todo dia, ao longo do episódio de salvas. O paciente típico com cefaleia em salvas tem surtos diários de uma ou duas crises de dor unilateral de duração relativamente curta por de 8 a 10 semanas por ano; essa fase de crises nor- malmente se vê acompanhada por um intervalo sem dor, o qual dura pouco menos de um ano. A cefaleia em salvas se enquadra como crônica nos casos onde não há um período significativo de remissão continuado. De modo geral, os pacientes sentem-se perfeitamente bem entre os episódios de cefaleia. Em por volta de 50% dos quadros a cefaleia em salvas possui surgimento noturno, acometendo, nesses casos, os homens cerca de três vezes mais frequentemente do que as mulheres. Os pa- cientes com cefaleia em salvas tendem a se movimentar durante as crises, movendo-se ritmadamente, sacudindo ou friccionando a cabeça em busca de alívio da dor. Alguns podem até mesmo ficar agressivos durante as crises – exatamente o contrário dos paci- entes com migrânea, os quais preferem per- manecer imóveis. A cefaleia em salvas está associada a sintomas ipsilaterais (do mesmo lado) de ativação autonômica parassimpática crani- ana: hiperemia conjuntival ou lacrimeja- mento, rinorreia ou congestão nasal ou dis- função simpática craniana, como ptose. O Quadro esquemático das principais manifestações clínicas da cefaleia em salvas, bem como seus méto- dos terapêuticos déficit simpático se mostra periférico e provavelmente causado por ativação parassimpática com lesão às fibras simpáticas ascendentes que circundam a artéria carótida dilatada ao entrar na cavidade craniana. Quando presente, há probabilidade muito maior de a fotofobia e a fonofobia serem unilaterais e ipsilaterais à dor, e não bilaterais, como na migrânea. Esse fenômeno de fotofobia/fonofobia unilaterais é característico da CAT. A cefaleia em salvas provavelmente se destaca como um distúrbio que envolve os neurônios marca-passo centrais na região do hipotálamo posterior. Cefaleia secundária Em contrapartida às primárias, as cefaleias secundárias manifestam-se como doenças orgânicas que são capazes de desencadear a cefaleia como um de seus sintomas, sendo, assim, causadas por distúrbios exógenos. Dessa forma, a dor seria consequente de uma doença clínica ou neurológica. Das diversas de doenças promotoras de cefaleia e que compõem esse subtipo, podemos citar infecções sis- têmicas, disfunções endócrinas, intoxicações, meningites, encefalites neoplasias cerebrais, otite média e sinu- site aguda. Os sangramentos intracranianos – como em muitos casos de síndrome hipertensiva intracraniana – também merecem destaque nas cefaleias secundárias, principalmente por sua importante gravidade na sobrevida do paciente. Quadros de cefaleia secundária branda – como observada em associação a infecções do trato respiratório superior – mostram-se bastante comuns, raramente preocupando o médico ou o paciente. A cefaleia ameaçadora à vida, todavia, é relativamente incomum, sendo necessário ter vigilância a fim de reconhecer e tratar de maneira apropriada os enfermos. Salienta-se de extrema importância a distinção entre esses dois tipos de cefaleia, em decorrência do fato de que, embora as primárias interfiram na qualidade de vida do paciente pela cronicidade, as secundárias podem apresentar complicações graves e, até mesmo, fatais, na dependência da etiologia da doença causadora da cefaleia. Redflags para cefaleias secundárias Existem diversos fatores e achados que devem ser vistos pelo médico como sinais de atenção para a possibi- lidade da existência de uma cefaleia secundária, necessitando de uma avaliação criteriosa do paciente. Dentre esses achados, destacamos os seguintes: CEFALEIA NOVA COM INÍCIO APÓS OS CINQUENTA ANOS DE IDADE, podendo indicar arterite temporal, tumor cerebral, hematoma subdural, acidente vascular cerebral (AVC); CEFALEIA NOVA, INTENSA E DE INÍCIO SÚBITO/ABRUPTO, com possibilidade de hemorragia subaracnoide, AVC hemorrágico ou isquêmico; MUDANÇA INEXPLICÁVEL NA CARACTERÍSTICA OU PA- DRÃO DA CEFALEIA, como nos casos de transição de uma cefaleia pri- mária para secundária por quaisquer causas; EVOLUÇÃO PROGRESSIVA DA INTENSIDADE DA CEFALEIA, fazendo com que ela se torne mais forte ao longo dos dias, semanas ou meses (normalmente até três meses). Pode ser um bom indicativo de tu- mor cerebral de crescimento rápido (à medida que o tumor cresce, com- prime as estruturas cranianas e intensifica a dor), hematoma subdural, abscesso cerebral, meningites crônicas (fungo, tuberculose); Tomografia computadorizada de crânio, demonstrando a presença de um extenso hematoma subdural (seta azul) comprimindo o cérebro, o qual é empurrado (seta vermelha) contralateralmente ao coágulo de sangue CEFALEIA EXPLOSIVA E DE INÍCIO ABRUPTO (EM SEGUNDOS OU MINUTOS), SENDO REFERIDA PELO PACIENTE COMO “A PIOR DOR DE CABEÇA DA VIDA”, com forte indicação de hemorragia subaracnóidea por rup- tura de aneurisma, sangramento por má formação arteriovenosa (MAV), hematoma intracerebral; CEFALEIA QUE ACORDA O PACIENTE DURANTE A NOITE, podendo indicar tumor cerebral; CEFALEIA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO (com drogas e doses adequadas); CEFALEIA RELACIONADA AO ESFORÇO FÍSICO, TOSSE OU ATIVIDADE SEXUAL, como em casos de hemorragia subaracnóidea, le- são expansiva de fossa posterior, doença de Paget; CEFALEIA ASSOCIADA AO CÂNCER; CEFALEIA ASSOCIADA A HISTÓRICA RECENTE DE TRAUMA COM OU SEM PERDA DE CONSCIÊNCIA, apontando para hema- toma subdural, hemorragia intracraniana, cefaleia pós-traumática; CEFALEIA DE INÍCIO RECENTE EM PACIENTES IMU- NOCOMPROMETIDOS, como nos casos de AIDS, neoplasia, uso de imu- nossupressores, neurotoxoplasmose, neurosífilis (neuroblues); CEFALEIA ASSOCIADA A RIGIDEZ DE NUCA E FEBRE, dando atenção especial às meningites; CEFALEIA ASSOCIADA A SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS, a exemplo de papiledema, rigidez nucal e paralisia – como nas meningites e hemorragia intracraniana; CEFALEIA ASSOCIADA A ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL OU DA CONSCIÊNCIA; Cefaleia secundária associada à meningite As cefaleias agudas e intensas com rigidez nucal e febre sugerem quadros de meningite, uma infecção aguda no inte- rior do espaço subaracnóideo, podendo ter etiologia bacteriana ou viral. Em re- lação à bacteriana, ela se encontra asso- ciada à reação inflamatória do sistema nervoso central, que pode resultar em di- minuição de consciência (de letargia a coma), crises epilépticas, hipertensão intracraniana (HIC) e acidente vascu- lar encefálico (AVE). Nos casos onde há qualquer de um dos sinais de irritação meníngea – com- pondo a SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍN- GEA -, determinados por meio das mano- bras de TESTE DE RIGIDEZ NUCAL, SINAL DE BRUDZINSKI e/ou SINAL DE KERNIG, a punção lombar com coleta de líquido cerebrospinal (LCS) em busca da confir- mação do diagnóstico e do agente pato- lógico se mostra indispensável. Os três testes básicos para a identificação da síndrome de irritação meníngea, sendo eles indispensáveis em qual- quer quadro de cefaleia com sintomatologia infecciosa, como febre. O teste de rigidez nucal consiste, como o nome diz, em avaliar a presença de rigidez perceptível e/ou dor na nuca do paciente com o movimento passivo desta; O sinal de Kernig consiste em promover a extensão passiva do joelho dopaciente com o joelho em ângulo de 90º, sendo que a dor com o movimento indica irritação meníngea; O sinal de Brudzinski compõe a elevação passiva da nuca do paciente, sendo que, caso este realize simultanea- mente um movimento de flexão dos membros inferiores, há o indicativo de irritação meníngea; Tomografia computadorizada de crânio, demonstrando a pre- sença de um extenso hematoma epidural (seta azul) radiopaco e de formato convexo ou em lente De maneira frequente, o movimento dos olhos tende a intensificar acentuadamente a cefaleia nes- ses casos. As cefaleias agudas que atingem sua máxima intensidade em minutos ou poucas horas, de forma geral, encontram-se relacionadas a MENINGITES, ENCEFALITES, HEMORRAGIAS CEREBRAIS NÃO ARTERIAIS, SINUSITES AGUDAS, entre outras. A meningite bacteriana pode se apresentar como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em algumas horas, ou como uma infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de vários dias. A TRÍADE CLÁSSICA DA MENINGITE consiste em FEBRE, CEFALEIA e RIGIDEZ NUCAL, embora a doença possa estar presente sem qualquer um desses componentes. Deve-se estar atento ao diagnóstico diferencial da cefaleia secundário por meningite com a migrânea, pois os sintomas cardinais de cefaleia latejante, fotofobia, náuseas e vômitos usualmente se encontram presentes em ambos os casos. Nos quadros com presença de síndrome de hipertensão intracraniana, relativamente comum à meningite bacteriana, os sinais frequentes incluem deterioração ou redução do nível de consciência, papiledema, pupilas dilatadas e pouco reativas, paralisia do VI nervo craniano, postura de descerebração e presença do reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular). Salienta-se necessário ressaltar que, em qualquer caso de cefaleia com sintomatologia infecciosa, as mano- bras para identificação da síndrome de irritação meníngea, citadas acima, são obrigatórias. Cefaleia secundária associada à hemorragia intracraniana Em decorrência da imensa rigidez óssea do crânio, aumentos significativos no volume do conteúdo intracraniano – encéfalo, líquido cere- brospinal (LCS) e sangue –, como nos casos de obstrução do fluxo de LCS, edema de tecido ce- rebral ou aumentos no volume por tumor ou he- matoma, acabam por promover uma elevação na pressão intracraniana (PIC). Essa hipertensão intracraniana (HIC) diminui a perfusão cerebral e pode gerar isquemia tecidual. A CEFALEIA AGUDA E INTENSA COM RIGIDEZ DE NUCA, contudo SEM FEBRE, sugere HEMORRA- GIA SUBARACNÓIDEA (HSA). Excluindo o trauma- tismo intracraniano, a causa mais comum da HSA se apresenta como a RUPTURA DE UM ANEURISMA SACULAR. Outras causas frequentes incluem san- gramento de malformações vasculares (como de malformação arteriovenosa ou fístula arterial- venosa dural) e extensão para o espaço subarac- nóideo de hemorragia intracerebral primária. Uma hemorragia intraparenquimatosa também pode se apresentar somente na forma de cefaleia. Raramente, caso a hemorragia demonstre leve intensidade ou ocorrer abaixo do forme magno, a tomografia computadorizada (TC) de crânio pode se demonstrar inalterada. Dessa maneira, a punção lombar pode ser ne- cessária para estabelecer o diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnóidea. Na tomografia computadorizada de crânio, o sangue extravasado e acumulado em qualquer região do crânio adquire uma coloração radiopaca (esbranquiçada); Esquematização ilustrativa dos quatro tipos de hemorragias intracranianas, responsáveis, nas di- versas vezes, por elevar a pressão intracraniana e desencadear a síndrome da hipertensão intra- craniana Aneurisma cerebral e hemorragia subaracnóidea O aneurisma cerebral – de forma semelhante a qual- quer outro aneurisma – consiste na dilatação anormal da parede arterial, ocorrendo com maior frequência na bifur- cação das artérias cerebrais. À medida que o aneurisma se dilata e cresce com o passar do tempo, sua parede tende a se tornar mais delgada (a exemplo de quando enchemos uma bexiga), podendo romper e causar um intenso sangra- mento chamado de HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA). Embora esta não se mostre muito comum (0,1% de ameri- canos/ano), os pacientes cujo aneurisma cerebral se rompe e inunda o espaço subaracnoide com uma coleção sanguínea apresentam um risco imediato de morte ou déficit neuroló- gico severo, necessitando de uma abordagem emergencial o mais rápido possível. Classicamente, os pacientes que sobrevivem ao sangra- mento por um aneurisma relatam, como já dito, como a PIOR CEFALEIA DA VIDA. Esta pode se apresentar associada a náu- seas, vômitos, perda de consciência, convulsão e algum dé- ficit neurológico motor, rigidez nucal ou uma combinação de todos. Cerca de 40% dos acometidos reportaram a exis- tência de uma CEFALEIA SENTINELA DUAS SEMANAS ANTES DA HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA, que pode ser de- corrente de pequenos sangramentos antes do aneurisma se romper. Diante de uma suspeita clínica da hemorragia subaracnóidea, o diagnóstico pode ser confirmado por meio de uma tomografia com- putadorizada (TC) de crânio, apontando para o sangramento em cerca de 95% dos casos. Caso ela venha negativa e persista a forte suspeita clínica, todavia, a punção lombar se vê indicada. Detec- tado a presença de sangue no espaço subaracnóideo, necessita-se a identificação do sítio de sangramento. Tomografia computadorizada de crânio evidenciando hemorragia suba- racnóidea difusa (a seta vermelha indica o sangue) Tomografia computadorizada de crânio evidenciando hemorra- gia subaracnóidea extensa (a seta preta indica o sangue) Referências bibliográficas FAUCI, Anthony S., HAUSER, Stephen L., LONGO, Dan L., KASPER, Dennis L., JAMESON, J. Larry., LOSCALZO, Joseph. - HARRISON – Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes - 18ª edição. Porto Alegre: Mc Graw Hill, 2013. 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