CHOQUES (SBV II)

Prévia do material em texto

CHOQUES
SBV II
Circulation
É uma anormalidade do sistema circulatório que resulta em oxigenação e perfusão inadequados
Causas: 
Pneumotórax 
Tamponamento cardíaco - dx pela Tríade de Beck
Estase da jugular
Hipotensão
Abafamento das bulhas cardíacas 
 
TIPOS DE CHOQUE 
 
Cardiogênico:
Pode ser causada por:
Traumatismo fechado do coração
Tamponamento cardíaco
Embolia gasosa
IAM + trauma 
Suspeitar de traumatismo fechado se a desaceleração rápida for o mecanismo da lesão torácica
Monitorização constante por ECG 
Neurogênico: 
Resulta de lesão externa de medula espinal a nível de coluna cervical e/ou torácica alta
Alto potencial de envolver o sistema respiratório devido proximidade com o centro da respiração
Séptico:
Não cogitado em politraumas, a menos que o paciente demore muitas horas para chegar à sala de trauma
Obstrutivo: 
Pode ser provocado por pneumotórax hipertensivo (por reduzir retorno venoso) ou tamponamento cardíaco (por inibir contratilidade e débito cardíaco)
Deve ser considerado nos doentes com lesões potenciais acima do diafragma
Hemorrágico: 
Principal causa de choque em pacientes politraumatizados
 
FISIOPATOLOGIA DA PERDA SANGUÍNEA
 
DC = FC x VS 
O volume sistólico (VS) é influenciado principalmente por:
Pré-carga
Contratilidade
Pós-carga
Respostas circulatórias precoces à perda sanguínea como mecanismo de compensação
Progressiva vasoconstrição > para preservar o fluxo sanguíneo para rim, coração e cérebro
Se não for revertido, o dano celular progride e pode provocar:
Alterações na permeabilidade endotelial 
Edema tecidual
Morte celular
Tratamento envolve:
Reverter o estado de choque 
Oxigenação/Ventilação adequados 
Reposição de fluidos apropriada
Interrupção da hemorragia
 
CLÍNICA DO CHOQUE HEMORRÁGICO
 
Realizada administração de fluidos para reposição de volume
Sinais precoces de perda volume:
Taquicardia
Idosos podem não apresentar por ter resposta cardíaca às catecolaminas limitada 
Usuários de bloqueadores beta-adrenérgicos podem não ter 
Marca-passo limita a capacidade de aumento da frequência cardíaca
Vasoconstrição periférica e cutânea
TODO paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até que se prove que o contrário.
Pulso fraco
Exames a pedir para Dx: 
Hematócrito 
Se muito baixo detectado logo após o traumatismo, sugere perda sanguínea maciça ou anemia preexistente
Normal: não descarta perdas sanguíneas significativas
[Hemoglobina]
Gasometria
Défice de base 
Lactato
(úteis para determinar presença e gravidade do choque)
Avaliações seriadas desses parâmetros podem ser utilizadas para monitorar a resposta do doente ao tratamento
Pesquisa da causa do choque:
Focos / Locais mais prováveis: 
Tórax
Abdome
Pelve
Retroperitônio 
Ossos longos (principalmente fêmur)
Uso do FAST na emergência
RX, lavagem peritoneal diagnóstica, sondagem vesical 
 
HEMORRAGIA
 
Perda aguda de volume sanguíneo 
Volume sanguíneo = 7% do peso corporal em adultos, e 8 a 9% em crianças
Obs: Em obesos, o volume sanguíneo é calculado de acordo o peso ideal
Classes: 
CLASSE I: perda de até 15% do volume sanguíneo
Sintomas mínimos 
Não precisa de reposição
Mecanismos compensatórios conseguem reestabelecer o volume 
CLASSE II: perda de 15 a 30% do volume sanguíneo
Taquicardia (>100bpm), taquipneia, hipotensão
Aumento do tônus e da resistência vascular periférica
CLASSE III: perda de 30 a 40% do volume sanguíneo 
Taquicardia acentuada (>140bpm), taquipneia (>24rpm), alteração do estado mental, queda da pressão sistólica
Geralmente requer transfusão sanguínea 
A prioridade é interromper a hemorragia
CLASSE IV: perda >40%
Ameaça imediata à vida 
Taquicardia acentuada, diminuição da pressão sistólica, pressão do pulso pinçada (pressão diastólica não mensurável), débito urinário desprezível, nível de consciência deprimido
Exige transfusão rápida 
Intervenção cirúrgica imediata
Provoca um edema nas partes moles traumatizadas 
Leva a ativação de resposta inflamatória sistêmica e produção/liberação de citocinas 
 
OUTRAS CONDUTAS NO CHOQUE HEMORRÁGICO
 
Dilatação gástrica:
Especialmente em crianças 
Pode ser causa de hipotensão inexplicada ou arritmias cardíacas (bradicardias, por estímulo vagal)
Doente inconsciente: aumenta risco de aspiração de conteúdo gástrico
Conduta: descompressão estomacal 
Introdução de tubo naso/orogástrico conectado a equipamento de aspiração para remoção do conteúdo gástrico
Sondagem vesical: 
Avaliação da presenta de hematúria(indica retroperitônio como possível foco hemorrágica) e monitoração do débito urinário (perfusão renal, por conseguinte) 
Contraindicação absoluta para inserção de cateter transuretral antes da confirmação de integridade da uretra:
Presença de sangue no meato uretral 
Próstata deslocada cranialmente, móvel ou não palpável 
Acesso vascular: 
Inserção de dois cateteres periféricos (no adulto, calibre mínimo = 16)
Veias do antebraço e antecubitais 
Para infusão rápida de grandes volumes: cateter curto e calibroso
Em casos de hemorragia maciça e hipotensão grave: usar líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida 
Reposição volêmica inicial:
Soluções eletrolíticas aquecidas: promove expansão intravascular transitória e contribui para estabilização do volume vascular por meio da reposição das perdas que ocorreram para o interstício e compartimento intracelular
Ringer lactato = 
Soro fisiológico =
1 a 2 L (adulto) e 20ml/kg (crianças)
Infusão de fluidos não substitui controle definitivo da hemorragia
Tipos de resposta à reposição volêmica inicial:
Resposta rápida: 
Grupo de pacientes que respondem rápido à reposição volêmica e permanecem hemodinamicamente normais após o término da reposição inicial.
Geralmente perda inicial <20%
Não é indicado reposição adicional de soros e nem infusão imediata de sangue
Resposta transitória:
Respondem à reposição inicial rápida, mas quando reduz a velocidade para os níveis de manutenção, têm deterioração da perfusão periférica
Indica sangramento persistente ou reanimação inadequada
Sangue e derivados indicados 
Geralmente perda inicial entre 20 e 40%
Requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia
Identifica doentes que ainda estão sangrando e exigem rápida intervenção cirúrgica
Resposta mínima ou ausente:
Falta de resposta à administração
Necessidade de intervenção definitiva imediata
Hemorragia exsanguinante 
Débito urinário:
Pode ser usado como monitor do fluxo sanguíneo renal 
Normal: 0,5ml/kg/h (adultos), 1ml/kg/h (crianças) e 2ml/kg/h (crianças < 1 ano)
Incapacidade de manter esses níveis ou decréscimo do débito > reanimação inadequada
Equilíbrio ácido-base:
Doentes com choque hipovolêmico > alcalose respiratória (pela taquipneia) seguida de acidose metabólica (decorrente do metabolismo anaeróbico pela perfusão inadequada e produção de ác. Lático)
Pode ser tratada com infusão de líquidos e sangue (em paciente normotérmicos)
Reposição de Sangue:
Pacientes com resposta transitória mínima ou sem resposta (geralmente aqueles em hemorragia classes III ou IV) necessitam de sangue e derivados 
Principal objetivo: reestabelecer a capacidade de transporte de O2 
A realização de todas as provas cruzadas demora em torno de 1 hora:
Pacientes que estabilizam: selecionar o sangue com todas elas
Pacientes desestabilizados: providenciar apenas sangue compatível ABO e Rh, depois completar as provas cruzadas
Quando não disponível sangue tipo específico, usar concentrados de hemácias tipo O em pacientes com hemorragia exsanguinante 
Mulheres em idade fértil: usa Rh- (evitar sensibilizações)
Evitar hipotermia aquecendo os cristaloides a 39ºC antes do uso 
Hemoderivados não pode aquecer no microondas, só por passagem pelos aquecedores
Retransfusão sanguínea (autotransfusão): dispositivos que retransfundem o sangue drenado pelo dreno de tórax
É anticoagulado com solução de citrato de sódio
Coleta deve ser realizada em qualquer hemotórax volumoso
Transfusãomaciça: 
>10 unidades em 24 horas 
Chamada de reanimação de controle de danos
Coagulopatia: hemorragias consomem fatores de coagulação, então pode faltar e dar coagulopatia em até 30% dos gravemente traumatizados na admissão
Uma pequena parcela de pacientes precisa de administração de cálcio (suplementação excessiva é nociva, sempre guiar pela dosagem de cálcio ionizado)
Aumento da pressão sanguínea pode não significar que o débito cardíaco também esteja aumentando e nem que o paciente está recuperando do choque
 
IDOSOS
 
Muitos tem depleção de volume preexistente (pelo uso crônico de diuréticos ou por desnutrição)
Tolera mal a hipotensão por perda sanguínea
Bloqueadores beta-adrenérgicos podem mascarar a taquicardia 
Tratamento: reanimação precoce e agressiva, monitoração cuidadosa
 
ATLETAS
 
Tem volume sanguíneo aumentado de 15 a 20%
Tem débito cardíaco aumentado até 6x 
Pulso de repouso é em torno de 50bpm 
Alta capacidade de compensar a perda sanguínea 
 
GRAVIDEZ
 
Hipervolemia fisiológica da gravidez 
Necessário uma perda sanguínea maior para manifestar anormalidades