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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE _______, ESTADO DE ________,
SINFRÔNIA, nacionalidade, estado civil, modelo fotográfica, portadora do RG e CPF, residente e domiciliada à Rua..., Estado..., por seu Advogado legalmente habilitado (documento anexo), com escritório profissional situado à..., vem ante Vossa Excelência, com fulcro nos artigos 282 SS do Código de Processo Civil, propor:
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, ESTÉTICOS E MORAIS.
Em face de IVÃ PITANGA, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG e do CPF, residente e domiciliado à Rua..., Estado..., pelos fatos e fundamentos que passa a expor:
I - DOS FATOS
Aos dias... do mês de.... do anos de..., a Autora da presente ação afim de obter um bom resultado estético, submeteu-se a uma cirurgia para a retirada de uma marca inata no nariz, utilizando o mesmo procedimento, fez a correção de desvio de septo, para os devidos procedimentos, procurou um médico cirurgião, o Réu Ivã Pitanga, profissional este altamente renomado.
No pós-operatório, a Autora verificou que o procedimento realizado, não foi o acordado entre as partes, ficando claro que houve erro cirúrgico no procedimento, onde o Réu retirou uma porção inadequada da cavidade nasal da Autora, tornando-o assim pequeno e com o alinhamento inadequado.
Evidencia-se que a Autora é modelo fotográfica, e que seu rendimento financeiro depende de sua boa imagem, comprometendo assim sua subsistência, visto que, não conseguiu mais trabalho devido ao procedimento inadequado.
Assim, considerando que o Réu não manifestou até o presente momento interesse em resolver espontaneamente o presente contendo, não restou à autora outra alternativa, se não a propositura da presente ação.
II - DO DIREITO
No caso em apreço, destaca-se o art. 186 do Código Civil brasileiro, que comete ato ilícito aquele que por ação pratica negligência ou imprudência contra outrem, causando assim danos.
Conforme dispõe o parágrafo único do Art. 927 do CC., aquele que comete ato ilícito, haverá a obrigação de reparar o dano causado, quando a atividade praticada pelo autor do dano, implicar por sua natureza, risco para o direito de outrem. 
Danos Materiais
 Em razão do dano sofrido pela autora, a mesma teve que arcar com a cirurgia e todos os danos acarretados pelo procedimento mal sucedido, tendo assim prejuízos incalculáveis, tanto financeiros, quanto emocionais, pois a mesma era modelo fotográfica.
Com isso, cabe indenização em razão dos danos causados à autora, conforme dispõe o art. 5º, X da Constituição Federal: 
Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;
"Na indenização de danos materiais decorrentes de ato ilícito cabe a atualização de seu valor, utilizando-se, para esse fim, dentre outros critérios, os índices de correção monetária". (Súmula 562 do STF)
DANO MORAL
Segundo Carlos Roberto Gonçalves, dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa [...]. É lesão que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc.
Trata-se de um dano a moral e a dignidade da pessoa humana, ferindo assim um dos princípios constitucionais, previsto no Art. 1º, III, da Carta Magna:
Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:
III - a dignidade da pessoa humana;
Dano esse que a Autora está sofrendo, uma vez que tem que conviver em sociedade com o dano causado pelo mal procedimento, afetando assim a autoestima da Autora.
Como declara o Art. 186 do Código Civil brasileiro:
“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. 
DANO ESTÉTICO
Em decorrência dos fatos narrados, fica claro que a Autora sofreu danos físicos e estéticos, sendo um deles a boa aparência, ou seja, a imagem.
Cabendo indenização pelo dano sofrido, como prevê os seguintes Artigos do Código Civil brasileiro:
Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. 
Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu.
Parágrafo único. O prejudicado, se preferir, poderá exigir que a indenização seja arbitrada e paga de uma só vez.
III - PEDIDOS E REQUERIMENTOS
Diante de todo o exposto, requer:
O recebimento da presente petição com os documentos a ela inclusos.
A citação do réu para, querendo apresentar resposta no prazo legal, sob pena de revelia.
Requer provar o alegado por todas as provas adquiridas em direito, especialmente provas documentais, testemunhas, pericial e depoimento pessoal do Réu.
A procedência dos presentes pedidos para o fim de condenar o réu ai o pagamento dos danos matérias no importe de R$400,00(quatrocentos reais), danos estéticos R$400,00(quatrocentos reais). Danos esses suportados pela autora, acrescidos de juros e correção monetária.
A indenização por danos morais, ao qual fica a critério deste juizado estabelecer o valor, pois são imensuráveis os danos morais sofridos pela autora;
A condenação do Réu ao pagamento da custas, das despesas processuais e honorários advocatícios.
Dá-se o valor da causa em R$800,00 (oitocentos reais).
Termos em que pede e aguarda deferimento.
Local/Data
Advogado
OAB
ROL DE DOCUMENTOS
 Documentos pessoais da autora RG e CPF;
Exames médicos;
Prontuário médico;
Fotografias;
Guia de recolhimento das custas;
Contrato de prestação de serviço;
Recibo da prestação de serviço
Taxa da OAB.

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