Transplante hepático AULA

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TRANSPLANTE HEPÁTICO
Hospital Universitário de Brasília- HUB
Universidade de Brasília – UnB 
Brasília, 05 de DEZEMBRo de 2017
INTRODUÇÃO
O transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com cirrose e descompensação da doença, para aqueles com insuficiência hepática fulminante e com carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão.
Revolucionou o tratamento dos pacientes com doença hepática terminal.
HISTÓRICO
1955: Welch realizou a primeira descrição científica da utilização do transplante de fígado para o tratamento de pacientes
1956: Jack Cannon realizou os primeiros experimentos em transplante ortotópico de fígado (ablação do órgão doente e na implantação no seu lugar do enxerto doado)em cães (Los Angeles)
Março/1963: Starzl et al. realizaram o primeiro transplante de fígado do mundo, em Denver, Colorado. Paciente: criança com diagnóstico de atresia de vias biliares. Óbito durante a cirurgia.
Setembro/1963 e em janeiro/1964: outras tentativas de transplantes em humanos foram realizadas, em Boston e em Paris, respectivamente, também sem sucesso 
HISTÓRICO
Julho de 1967 ocorreu o primeiro transplante ortotópico de fígado bem-sucedido em humanos.
Apesar do sucesso ocasional e da melhora da sobrevida inicial, 70% da mortalidade era a rotina na maioria dos serviços de transplante de fígado. 
1968: definição legal de morte encefálica -> grande marco!! Permitiu que órgãos retirados sob condições intoleráveis de isquemia quente pudessem se transformar em enxertos de melhor qualidade
Com um esquema de imunossupressão não seletivo, associado a complexidade cirúrgica do transplante de fígado, concluiu-se que o pacientes ficavam extremamente vulneráveis a infecções
HISTÓRICO
Até 1977, aproximadamente 200 transplantes de fígado foram realizados no mundo.
1979, Calne, utilizou pela primeira vez a ciclosporina em dois pacientes submetidos ao transplante de fígado, iniciando um novo capítulo na história do transplante de fígado.
1989: Início da utilização da solução de preservação de órgãos (Universidade de Wisconsin -EUA), que permitia uma isquemia fria de até 20/24 horas, tornando uma cirurgia de urgência em um procedimento semi-eletivo, observando- se melhores resultados.
1990: conversão de ciclosporina por tacrolimo -> como principal imunossupressor no transplante de fígado.
HISTÓRICO
Atualmente realizam-se mais de 10 mil transplantes de fígado ao ano no mundo sendo de 80 a 90%. a sobrevida no primeiro ano.
O número de pacientes em lista para o transplante de fígado aumenta progressivamente em relação ao número de doadores falecidos sendo a doação intervivos uma das soluções encontradas para a resolução do problema, quando possível.
2001: 10% dos transplantes realizados nos EUA foram com doadores vivos (principalmente nos casos de hepatite fulminante)
HISTÓRIA DO TRANSPLANTE HEPÁTICO NO BRASIL
 1968: Machado e sua equipe realizaram o primeiro transplante de fígado no HC-FMUSP. O paciente sobreviveu 7 dias, mas desenvolveu infecção e rejeição aguda do enxerto
 1969 e 1971, outros dois pacientes foram submetidos ao transplante de fígado e sobreviveram, respectivamente, 18 e 30 dias. 
 1985: Reiniciados, no HC-FMUSP, os transplantes de fígado no Brasil com Silvano Raia.
 1988: Raia et al. realizaram o primeiro transplante intervivos do mundo.
INDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE HEPÁTICO
De maneira geral:
Está indicado na doença hepática crônica avançada e irreversível, quando a perspectiva de sobrevivência, resultante da doença hepática, é menor que um ano, sem alternativas clínicas ou cirúrgicas de tratamento que não o transplante, quando há grande interferência na capacidade de trabalho ou na qualidade de vida, que se torna intolerável, e a progressão da doença resulta em expectativa de vida menor que a do resultado do transplante. 
 Doença hepática crônica avançada, falência hepática fulminante e doença hepática metabólica congênita
INDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE HEPÁTICO
 
MANIFESTAÇÕES DE DOENÇA HEPÁTICA TERMINALVALORIZÁVEISPARA A INDICAÇÃO DO TRANSPLANTE:
Icterícia progressiva
Encefalopatia porto-sistêmica,
Ascite intratável,
Prurido intratável
Peritonite bacteriana espontânea,
Desnutrição progressiva
Sangramento de varizes de esôfago recorrente
Síndromehepatopulmonar
Diátese hemorrágica
Fadiga crônica
Síndromehepatorrenal
Carcinomahepatocelular
 
CRITÉRIOS DE MILÃO:
Paciente cirrótico com Nódulo único < 5 cm, ou Até 3 nódulos < 3 e ausência de trombose tumoral de VP
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INDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE HEPÁTICO
Considera-se que candidatos à espera do transplante hepático atendam a 4 requisitos fundamentais: 
Estabelecimento de diagnóstico específico da doença
Demonstração inequívoca da gravidade da doença mediante provas documentadas
Identificação de possível complicação que poderá prejudicar a sobrevida do paciente 
 Estimativa da sobrevida do paciente submetido ou não ao transplante.
Com o aumento da experiência clínica, as contra-indicações de ordem absoluta vem diminuindo, enquanto que as contra-indicações de ordem relativa vem aumentando.
Neste aspecto convém salientar que com o aumento da experiência clínica, as contra-indicações de ordem absoluta vem diminuindo, enquanto que as contra-indicações de ordem relativa vem aumentando19. Assim, por exemplo, a idade acima de 60 anos, o alcoolismo crônico, e a doença renal crônica podem não contra-indicar o transplante se cuidados especiais forem adotados
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TIPOS DE TRANPLANTE HEPÁTICO
Doador cadáver: diagnóstico de morte encefálica
Avaliação visual e manual do fígado pelo cirurgião
O doador é avaliado em diferentes etapas: exame físico, exames laboratoriais (análise bioquímica, compatibilidade hematológica, testes de função hepática e renal, sorologias para hepatite, sífilis, Chagas e HIV). 
Intervivos x Doador cadáver
o que ajuda na tomada de decisão de se utilizar o órgão doado, ou não.
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Contraindicações ABSOLUTAS Para ser um doador de fígado:
• tumores malignos, com exceção dos carcinomas basocelulares da pele,
carcinoma in situ do colo uterino e tumores primitivos do sistema
nervoso central;
• sorologia positiva para HIV ou para HTLV I e II;
• sepse ativa e não controlada;
• tuberculose em atividade.
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CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO
 O critério de GRAVIDADE baseia-se nas características clínicas dos candidatos ao transplante, privilegiando os em estado clínico mais crítico e com menores chances de sobreviver em curto e médio prazo.
Classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): fundamentalmente para orientação terapêutica; classifica o paciente em 5 estádios e integra as classificações de Child-Pugh, Okuda, TNM e performance status
O índice de Child-Pugh leva em consideração os níveis de bilirrubina, tempo de protrombina (TP), albumina, o grau de ascite e encefalopatia, e divide os pacientes em três grupos distintos (A, B e C) de acordo com a gravidade da insuficiência hepática.
O sistema MELD de avaliação prognóstica desenvolvido entre 1990 a 1999. Por meio desse sistema, os pacientes são posicionados na lista conforme a gravidade de sua enfermidade
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO
Os exames para cálculo do MELD/PELD terão validade definida e devem ser renovados, no mínimo, na freqüência abaixo:
a) MELD até 10 - validade de doze meses, exame colhido nos últimos 30 dias;
b) MELD de 11 a 18 - validade de três meses, exame colhido nos últimos 14 dias;
c) MELD de 19 a 24 - validade de um mês, exame colhido nos últimos sete dias;
d) MELD maior que 25 - validade de sete dias, exame colhido nas últimas 48 horas;
PRÉ-OPERATÓRIO
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PRÉ-OPERATÓRIO
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CIRURGIA
IMUNOSSUPRESSÃO
O fígado : órgão que apresenta situação imunológica privilegiada em relação aos outros órgãos sólidos, -> não apresenta situações de rejeição hiperaguda e a rejeição aguda incontrolável é poucofrequente.
As reações de rejeição são controladas adequadamente com as drogas comuns, mas as rejeições agudas poderão determinar uma perda fulminante do enxerto se a imunossupressão não for instituída e adequada.
Tromboses vasculares e infarto hepático podem resultar de injúria endotelial por inadequada imunossupressão. 
IMUNOSSUPRESSÃO
Consequência: o aumento das possibilidades de infecções, no pós-operatório imediato e até um ano, contribuindo como a maior causa de mortalidade, nesse período.
Os protocolos de imunossupressão, atualmente, utilizam uma combinação de duas ou três drogas, sendo que as mais freqüentemente utilizadas são: glicocorticóides, azatioprina, ciclosporina, tacrolímus ou micofenolato mofetil.
TRANSPLANTE HEPÁTICO: RESULTADOS
Os resultados obtidos dependem da:
superação das dificuldades técnicas, 
melhoria do atendimento clínico, 
melhor seleção dos pacientes, da descoberta
novas drogas imunossupressoras
experiência acumulada pelo grupo transplantador.
TRANSPLANTE HEPÁTICO: RESULTADOS
EVOLUÇÃO DOS TRANSPLANTADOS
A continuidade do bem-estar requer um
Os problemas mais comuns a serem observados nessa fase seqüencial são dependentes de três situações:
 do enxerto ou da cirurgia
 da imunossupressão
 da recorrência da doença a adesão permanente aos cuidados e medicamentos,
CAPTAÇÃO E ALOCAÇÃO DE ÓRGÃOS
Princípios de preservação
1) Fornecer Hipotermia para o órgãos;
2) Prevenção do edema celular;
3) Evitar injuria bioquímica.
Por que preservar ??
 Combater/prevenir os efeitos da ausência de fluxo sanguíneo = isquemia;
Necessidade de avaliações clinicas e laboratoriais
FUNÇÃO DAS SOLUÇÕES DE PRESERVAÇÃO
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CAPTAÇÃO E ALOCAÇÃO DE ÓRGÃOS
- Na época do Child:
Doador ideal / receptor com disfunção.
DOAdor ideal / receptor sem disfunção.
doador limítrofe / receptor com disfunção.
-Na época do MELD:
Doador limítrofe/ receptor com muita disfunção
Doador muito limítrofe/ receptor sem muita disfunção
 
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Materiais: Preservação de órgãos
Caixa térmica
Gelo em saco
Soluções de preservação
Solutos congelados
Equipos de perfusão
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Perfusão
Técnica de Perfusão dos órgãos
PORTA
 AORTA
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Armazenamento do Enxerto
Técnica
1ª embalagem
2ª embalagem
3ª embalagem
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MATERIAIS: ARMAZENAMENTO DO ENXERTO
Caixa térmica
Gelo em saco
Enxerto 
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TRANSPORTE DO ENXERTO
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Transplante de fígado: história, resultados e perspectivas 151 einstein. 2015;13(1):149-52