DM2: Definição, Epidemiologia e Diagnóstico

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TUTORIA VI – PROBLEMA 1 –
OBJETIVOS
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA;
		PATOGÊNESE: Os principais mecanismos que levam a hiperglicemia no DM2 são: 
resistência periférica a ação insulínica nos adipócitos e no músculo esquelético; 
Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas (célula β); 
aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado.
	 Outros componentes desempenham importante papel: o adipócito (lipólise acelerada e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes), o TGI (deficiência/resistência incretínica), as células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o cérebro (resistência à insulina) “Octeto ominoso ou nefasto”.
DEFINIÇÃO e EPIDEMIOLOGIA: O DM2 corresponde a 90 a 95% dos casos de DM. Geralmente, acomete pessoas a partir dos 40 anos. É uma doença poligênica, com forte herança familiar e contribuição significativa de fatores ambientais: hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade (cerca de 80% dos pacientes são obesos e esse tecido produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina, envolvida na gênese do DM2 e de suas comorbidades), destacam-se como os principais fatores de risco. 
	Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Embora a cetoacidose diabética seja rara como manifestação inicial do DM2, tem-se observado aumento no número desses casos na abertura do quadro. 
	A incidência de diabetes está aumentando devido ao envelhecimento e mudança da mistura étnica da população e por causa do aumento da obesidade (principalmente quando a gordura abdominal e o IMC são maiores). Com base nas tendências atuais, espera-se que a prevalência de diabetes quase dobre até 2050. Cerca de 1 em cada 4 pessoas com diabetes desconhecem sua doença. Mundialmente, 1 em cada 11 pessoas tem diabetes (2015 – Federação Internacional de Diabetes).	
CONHECER OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DM ;
Confirmar o diagnóstico de diabetes em pessoas com sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso) ou naqueles com evidências de complicações (retinopatia, nefropatia, neuropatia, impotência, acantose nigricans, ou infecções frequentes). 
A recomendação atual é medir os níveis de hemoglobina A1c, com um limiar de ≥6,5% sendo diagnóstica para diabetes. 
 Medição dos níveis de glicose plasmática em jejum (deve ser coletada após jejum de 8h), com um nível ≥126mg/dL confirmado por teste em um dia diferente, sendo diagnósticos para diabetes. (Refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado)
Pode ser diagnosticado em pessoas com sintomas clássicos e glicemia de jejum ≥200 mg/dL, confirmada por 2º teste.
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) (dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM), com um nível de glicose plasmática de 2h de 200mg/dL – diagnóstico.
Pré-diabetes: HbA1c de 5,7% a 6,4%, glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL ou TOTG com um nível plasmático de glicose de ≥ 140 mg/Dl e < 200.
Avaliação inicial de pacientes com DMII recém-diagnosticados:
História detalhada e exame físico, incluindo revisão da dieta; atividade física; avaliação de disfunção cardiovascular, cerebrovascular e erétil. Medição da PA e inspeção de possíveis complicações do diabetes por meio de exames cardiovasculares, neurológicos, cutâneos e nos pés. Exames laboratoriais devem avaliar os níveis de controle glicêmico (níveis de HbA1c), colesterol e nefropatia (razão microalbumina-creatinina na urina e creatinina sérica), juntamente com testes de função hepática para pessoas que provavelmente precisarão de terapia hipolipemiante. No diagnóstico, a avaliação oftalmológica deve ser feita para avaliar a presença de retinopatia.
Na história natural do DM, alterações fisiopatológicas estão presentes antes que os valores glicêmicos atinjam níveis supranormais. Na pré-diabetes a resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta. Na maioria dos casos de pré-diabetes, a “doença” é assintomática e o diagnóstico deve ser feito com base em exames laboratoriais. Mesmo o DM estando presente do ponto de vista laboratorial, seu diagnóstico clínico pode tardar até anos pelo fato de a doença ser oligossintomática em grande parte dos casos, por isso a importância do rastreamento na presença dos fatores de risco. 
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. 
Critérios para rastreamento DM II;
	O DM tem uma fase assintomática longa, durante a qual alguns pacientes desenvolvem complicações precoces, como retinopatia de fundo ou microalbuminúria. Alguns grupos sugeriram, que a triagem seja feita a cada 3 anos em pessoas ≥ 45 anos, assim como naqueles com < 45 anos que tenham fatores de risco para DM. Falta de consenso sobre quem deve ser examinado, a magnitude do benefício (se houver) e com que frequência a triagem deve ser feita. Considerar o DM em pacientes com sintomas clássicos, bem como em pacientes com vulvovaginites de repetição ou disfunção erétil.
	Fatores de Risco para Diabetes Tipo 2: Idade > 45 anos; Parente de 1º grau com DM 2; Afro-americano, hispânico, asiático, das ilhas do Pacífico ou etnia nativa americana; História de diabetes gestacional ou parto de peso infantil ≥9 lb; SOP; Excesso de peso, especialmente obesidade abdominal (indicativa de acúmulo de gordura visceral); Doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia ou outras características da síndrome metabólica. Tabagismo; sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes. Presença de US indicando esteatose hepática, acantose nigricans.
	 É mandatório para indivíduos com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação diagnóstica de DM2. Ainda que assintomáticos, a presença de fatores de risco já impõe rastreamento para diagnóstico precoce. 
Se a investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou mais frequentemente, se indicado.
 TRATAMENTO:
ESQUEMA FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO
PREVENÇÃO: Mudanças no estilo de vida na dieta e exercícios levam a reduções substanciais na incidência de DM2 em pessoas com “pré-diabetes” (glicemia de jejum prejudicada ou tolerância à glicose diminuída). Redução na ingestão de gordura total e saturada para menos de 30% e 10% da energia consumida, respectivamente; um aumento no consumo de fibra; e exercício moderado por pelo menos 30min/dia.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: Modificações da dieta alimentar e atividade física mudanças do estilo de vida. Estudo mostrou que a mudança do estilo de vida reduziu a incidência de DM2 em 58% em 3 anos e em 34% em 10 anos.
Dieta prescrita: retirada das gorduras saturadas. Macro e micronutrientes devem ser prescritos de forma individualizada. Reduzir a ingestão de calorias e modificar o estilo de vida podem beneficiaradultos com sobrepeso ou obesos com DM2. Para muitos obesos com DM2, a perda de peso de 5% promove resultados benéficos quanto a controle glicêmico, lipídios e PA, sendo a perda de peso sustentada de ≥ 7% a ideal.
Atividade física prescrita: aeróbica moderada (tipicamente, caminhar rápido) por 150 minutos/semana, distribuída em pelo menos três sessões. Cada sessão de exercício deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75 minutos. Adultos, exercício aeróbico moderado com duração de 150min/semana, exercício aeróbico intenso de 75min/semana ou a combinação das duas intensidades, além de exercícios de fortalecimento muscular no mínimo 2x/semana. 
Cuidados com os pés na atividade física aeróbica são fundamentais: tênis adequado, eventualmente com uso de palmilhas especiais e meias apropriadas (sem costura interna), manter os pés confortáveis e secos, especialmente naqueles com neuropatia diabética. Sempre relembrar os paciente da importância do exame dos pés antes e depois dos exercícios, atentando para o surgimento de bolhas. Um bracelete de identificação deve ser usado pelo atleta com diabetes, especialmente aquele em uso de insulina ou em risco de hipoglicemia.
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS
Manejo farmacológico deve ser instituído se a dieta e o exercício não atingirem a meta dentro de aproximadamente 6 semanas. Pacientes com hiperglicemia grave ou sintomas podem necessitar de intervenção farmacológica imediatamente, às vezes com insulina. 
Em pacientes que excediam o peso corporal ideal em 20%, a metformina era superior às sulfonilureias e à insulina na redução da mortalidade, apesar dos níveis idênticos de controle glicêmico. A metformina também foi associada com menores taxas de hipoglicemia e ganho de peso do que a insulina ou sulfonilureias. A metformina não deve ser usada em pessoas com insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular <30 mL/min/1,73m2), insuficiência cardíaca sintomática ou doença hepática grave. Deve ser interrompido antes de procedimentos radiológicos que exijam contraste intravenoso devido ao risco de acidose láctica. Se a metformina for contra-indicada ou não tolerada, a escolha dos agentes orais deve ser ditada pelas preferências do paciente em relação aos potenciais efeitos colaterais, eficácia e custo.
A maioria dos pacientes com DM tem piorado o controle glicêmico ao longo do tempo e exigem mais de um agente para manter o controle. O aumento da dose de agentes orais existentes é geralmente o primeiro passo, mas a resposta do aumento da dose, particularmente com metformina e sulfonilureias, é limitada. Os pacientes muitas vezes requerem a adição de um segundo agente oral. Embora os dados que mostram o efeito de várias combinações de medicamentos no controle glicêmico estejam disponíveis, poucos estudos avaliaram desfechos clínicos. 
Os pacientes que não conseguem atingir os objetivos de controle glicêmico por meio de medicações orais, isoladamente ou em combinação, são candidatos à terapia com insulina. Outras indicações incluem um desejo de redução rápida da glicose no sangue em pessoas com sintomas graves; alguns recomendam o início precoce de pessoas com níveis acentuadamente elevados de HbA1c no momento do diagnóstico.
No início da terapia com insulina, a maioria dos pacientes pode ser tratada com uma injeção uma vez ao dia. Aqueles sem hipoglicemia muitas vezes podem ser tratados com uma dose única de insulina NPH combinada com um agente oral, como a metformina. Em pacientes com níveis normais de glicose em jejum ou naqueles com alto risco de hipoglicemia, um análogo basal (glargina ou detemir) pode ser uma primeira escolha preferida, embora sejam consideravelmente mais caros do que a NPH. As doses iniciais típicas de insulina são de 0,1 a 0,2 U/kg. Se o nível de HbA1c permanecer elevado, apesar dos níveis normais de glicose em jejum, a insulina prandial pode ser considerada. Uma terapia combinada de insulina e um agente oral (tipicamente NPH, lantus ou glargina com metformina) pode ser eficaz e pode reduzir a dose de insulina para 1x/dia na hora de dormir, o que é frequentemente mais aceitável para os pacientes. Alguns pacientes precisam de insulina 2x/dia para atingir os alvos glicêmicos, mas injeções mais frequentes (como injeções pré-prandiais) geralmente não são necessárias para a maioria dos pacientes com DM2. 
A escolha de antidiabético oral baseia-se nos seguintes aspectos: mecanismos de resistência à insulina (RI), falência progressiva da célula β, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2. 
O tratamento tem como meta a normoglicemia. 
Incrementam a secreção pancreática de insulina sulfonilureias e glinidas; 
Diminuem a produção hepática de glicose biguanidas;
	Agentes que aumentam a secreção de insulina: As sulfonilureias e as glinidas (ou metiglinidas) são secretagogos de insulina. Sulfonilureias: ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c. Glinidas: apresentam menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a nateglinida e de 1,5 a 2% com a repaglinida. 
SULFONILUREIAS: 1º geração: clorpropamida (não está mais recomendada devido hipoglicemia); 2º: glibenclamida (2,5 a 20mg/dia), glimepirida e glicazida.
	Agentes que não aumentam a secreção de insulina: O uso desses medicamentos, em monoterapia, associa-se a um menor risco de hipoglicemia, portanto podem ser utilizados desde o início da doença. Fazem parte desse grupo: acarbose (inibidor da α-glicosidase), metformina (biguanida) e pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona). 
	A acarbose atua predominantemente na redução da velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo, portanto, em uma fase mais precoce, ainda no tubo digestivo, com maior efeito na glicemia pós-prandial (e, posteriormente, também na glicemia de jejum), com redução de 0,5 a 1% da HbA1c. 
	A metformina tem efeito anti-hiperglicemiante, reduzindo a produção hepática de glicose, além de ação sensibilizadora periférica mais discreta. Em média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5 a 2%. A apresentação de liberação prolongada (extended release, XR) causa menor incidência de efeitos gastrintestinais. Dose: 500 a 850mg/dia junto com alimentação. Dose máxima 2550mg/dia dividido em 3 tomadas;
	As glitazonas são sensibilizadores de insulina e atuam predominantemente na resistência insulínica periférica em músculo, adipócito e hepatócito. Em teoria, como melhoram o desempenho da insulina endógena, sem necessariamente aumentar sua secreção, as glitazonas teriam o potencial de preservar a célula β e de postergar a deterioração cardiovascular (embora tais evidências ainda careçam de comprovação em humanos). As glitazonas reduzem a HbA1c em 1 a 1,4%, em média. 
	Aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da glicose, além de promover a supressão do glucagon: gliptinas (inibidores da DPP-4), 
	Promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina): inibidores de SGLT2, impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas de SGLT2 nos túbulos proximais dos rins.
	Escolha do agente antidiabético deve levar em consideração:
		• Estado geral, peso e idade do paciente;
		• Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras);
		• Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como da HbA1c;
		• Eficácia do medicamento;
		• Risco de hipoglicemia;
		• Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações;
		• Custo do medicamento;
		• Preferência do paciente. 
		• Pacientes com DM2 apresentam, em sua maioria, o fenótipo clínico de obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c), hipertensão arterial. Nesse caso, recomenda-se o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes, que atuam melhorando a sensibilidade da insulinaendógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo. Outra opção são as gliptinas.
		• Para paciente obeso com controle inadequado em monoterapia ou combinação oral, a associação de exenatida, liraglutida, lixisenatida ou dulaglutida pode ajudar na melhora do controle e na perda de peso.
		• Sinais de insulinopenia, tais como hiperglicemia e perda de peso, denotam um estágio mais avançado ou mais descompensado da doença. Nessa circunstância, os medicamentos secretagogos costumam ser os mais indicados (sulfonilureias ou glinidas), em monoterapia ou em terapia combinada.
		• Para aqueles pacientes com glicemia de jejum normal ou próxima do normal, mas com HbA1c acima do normal, está indicado o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes (metformina ou glitazona), gliptinas, aqueles que atuem mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas) ou aqueles que promovam glicosúria (inibidores de SGLT2: dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina), pois favorecem a perda de peso.
	• Com o tempo de evolução do DM2, ocorre falência progressiva das células β pancreáticas secretoras de insulina, podendo a monoterapia falhar na manutenção do bom controle metabólico. Nessa fase, recomenda-se a associação de 2ou+ medicamentos (idealmente, com mecanismos de ação diferentes); algumas vezes, é preciso acrescentar um terceiro medicamento oral. Em relação à escolha de um segundo agente em pacientes com sintomas secundários à hiperglicemia, o tratamento insulínico já pode ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via SC antes do jantar ou de dormir. Essa postura terapêutica de estímulo à insulinoterapia oportuna e de prevenção da inércia clínica por parte do médico é adotada e recomendada pela SBD.
Recomendações gerais práticas
Na prática clínica, a melhor escolha terapêutica dependerá da função pancreática existente. O paciente com quadro inicial de DM2, deve ser tratado de forma distinta daquele paciente com muitos anos de evolução da enfermidade.
	• Na fase 1, período inicial do DM2, caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e insulinorresistência, recomendam-se os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina nem estimulam o ganho de peso, sendo a metformina o fármaco de escolha. 
	• Na fase 2, com diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos. Ainda na fase 2, a insulina basal pode ser outra opção (D);
	• Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, geralmente após uma década de evolução da doença, e já com perda de peso e/ou comorbidades presentes, é necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna);
	• Na fase 4, enfim, quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina NPH ou análogos de ação prolongada, em acompanhamento de insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições. Nessa fase, um agente oral sensibilizador combinado com insulinização costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico. É necessário observar o controle dos níveis glicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada 2 a 3 meses, durante o ajuste terapêutico do paciente com DM.
Acompanhamento
O monitoramento domiciliar da glicose permite que os pacientes avaliem o controle glicêmico longitudinalmente e possam fornecer feedback em tempo real sobre o efeito dos tratamentos com glicose. O monitoramento domiciliar é considerado parte do padrão de tratamento para pessoas recebendo terapia com insulina para permitir ajustes de dose sensatos e para ajudar a determinar se os sintomas são devidos a hiperglicemia ou hipoglicemia. A frequência ideal do monitoramento domiciliar não foi formalmente avaliada e geralmente é deixada a critério do paciente e do provedor. O papel da monitorização domiciliar da glicose na orientação da terapia oral é menos claro; sugerindo que o automonitoramento não tem efeito sustentado. Os pacientes geralmente são aconselhados a monitorar os níveis de glicemia em jejum e pré-natal. No entanto, a medição pós-prandial pode ser útil em pessoas com níveis elevados de HbA1c, apesar dos níveis normais de jejum. Alguns dados observacionais sugerem que as excursões pós-prandiais à glicose podem estar ligadas ao risco cardiovascular, levando alguns especialistas a recomendar a monitorização pós-prandial de rotina. Entretanto, até o momento, nenhum ensaio mostrou que o tratamento dessas excursões reduz o risco cardiovascular.
Alvo da HbA1c ≤7% para a maioria dos pacientes recém-diagnosticados, que geralmente têm doença mais leve. Após 10 anos, os níveis médios são próximos de 8% na maioria dos pacientes. 
Melhor controle risco reduzido de complicações microvasculares assintomáticas precoces, mas não tiveram benefícios claros em desfechos cardiovasculares ou complicações microvasculares sintomáticas, como perda de visão, amputação ou doença renal terminal. 
Os alvos glicêmicos devem ser ajustados dependendo da expectativa de vida e das comorbidades. 
Nenhuma evidência direta examina a frequência ideal de visitas ao médico para pacientes com DM2. A opinião de especialistas e a frequência recomendada de monitoramento dos níveis de HbA1c sugerem que as visitas trimestrais são razoáveis; para pacientes com doença estável, isso pode ser reduzido a cada 6 meses.
CONSULTA COM ESPECIALISTA: A consulta de endocrinologia é útil para abordar questões sobre o diagnóstico ou quando o manejo da glicose se tornou difícil. Pacientes que estão grávidas ou planejando a gravidez devem ser encaminhadas para assistência com controle glicêmico, já que o controle inadequado da glicose está associado a resultados fetais adversos. O exame oftalmológico, deve ser feito a cada 1 a 3 anos, dependendo dos resultados dos exames anteriores e do nível de controle da glicose. Outras condições (por exemplo, retinopatia conhecida, glaucoma, catarata) podem exigir um exame mais frequente. A avaliação de Nefrologia é necessária para pacientes nos quais a taxa de filtração glomerular diminuiu para <30 ml/min/1,73m2; O encaminhamento também deve ser considerado se a origem da insuficiência renal não for clara. Pacientes com hipercalemia, acidemia ou dificuldade em controlar a pressão arterial também podem se beneficiar. A avaliação de podologia é útil para o tratamento de lesões, como calos ou deformidades, que requerem intervenção para reduzir o risco de úlceras nos pés e amputação.
Eventos Adversos
Os principais riscos da terapia com insulina são a hipoglicemia e o ganho de peso. Os pacientes devem ser alertados sobre essas possibilidades e educados para reconhecer e tratar a hipoglicemia.
Sulfonilureias e glinidas: eventos adversos mais comuns são ganho de peso e maior frequência de hipoglicemia.
Acarbose: pode causar efeitos adversos gastrintestinais.
Metformina: pode promover intolerância gastrintestinal e é contraindicada na insuficiência renal. A longo prazo pode associar-se à deficiência de vit B12. Acidose lática é bastante rara e ocorrem principalemente quando há insuficiência renal.
	Glitazonas: retenção hídrica e ganho de peso, com aumento do risco de insuficiência cardíaca e de fraturas.
Complicações DM II;
	A hiperglicemia crônica do DM frequentemente está associada a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.	 O DM está entre as principais causas de perda de visão, amputação e doença renal terminal nos EUA. Além disso, é um fator de risco substancial para doença aterosclerótica, que é a principal causa de morbidade, mortalidade e gastos em pessoas diabéticas.
	Distúrbios microvasculares e macrovasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana,doença cerebrovascular e doença arterial periférica. O diabetes tem sido responsabilizado, entretanto, por contribuir para agravos, direta ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na função cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer.
	As amputações de membros inferiores são um evento sentinela, porque o risco é influenciado pelo controle de diversos fatores (controle glicêmico, controle pressórico, tabagismo etc.) e depende da habilidade dos sistemas de saúde em rastrear o risco, estratificá-lo e tratar os pés de alto risco e as úlceras. 
	HAS é 2,4x mais frequente nos indivíduos com DM, chegando a ser 3,8x maior nos indivíduos com menos de 44 anos. Deve ser lembrado que o DM aumenta a gravidade de várias doenças endêmicas, como tuberculose, melioidose e dengue. Diversos medicamentos utilizados no tratamento de HIV/AIDS podem desencadear o diabetes.
HAS é um importante fator de risco para complicações do diabetes, e algumas evidências sugerem que o controle da PA é, o tratamento mais importante para pacientes com DM. Porém, evidências recentes mostram que o tratamento agressivo da pressão arterial para um alvo de 120/80 mmHg não leva a melhores resultados em comparação com uma meta de 140/90 mmHg. A maioria das diretrizes agora reflete essa meta de pressão arterial menos agressiva. 
O uso de agentes hipolipemiantes (estatinas) também é uma prioridade em pacientes com DM. Alvos ótimos de colesterol LDL, se houver, não foram estabelecidos em testes; em vez disso, os benefícios parecem ser impulsionados principalmente pelo uso de estatinas. Assim, doses moderadas são recomendadas para a maioria dos pacientes com DM 2. 
A terapia com aspirina é geralmente recomendada em pacientes com DM2, embora seu benefício na prevenção da progressão da doença cardiovascular em pacientes com DM2 não seja claro. Pacientes com história de doença cardíaca devem tomar 75 a 325 mg /dia de aspirina.
O exame de retina reduz a incidência de perda de visão em pacientes com DM 2. A frequência de exames para pacientes sem lesões retinianas de alto risco pode variar de 1 a 3 anos, dependendo do risco subjacente. 
A medida da razão microalbumina-creatinina na urina permite a detecção da nefropatia diabética precoce; Tratamento destes doentes com inibidores da ECA ou BRA diminui claramente o risco de progressão para doença renal terminal. 
Triagem de neuropatia e cuidados com os pés são essenciais para reduzir o risco de amputação. 
Manejo da hipoglicemia;
Hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente em indivíduos com DM1, podendo, ser observada naqueles com DM2 tratados com insulina e, menos comumente, com hipoglicemiantes orais. Os sintomas podem variar de leves e moderados (tremor, palpitação e fome) a graves (mudanças de comportamento, confusão mental, convulsões e coma).
Treinamento para a identificação de sintomas é aconselhado. Uma vez detectada, a hipoglicemia pode ser facilmente tratada pelo próprio paciente. Hipoglicemia leve (50 a 70 mg/dL) pode ser tratada com 15 g de carboidrato (150mL de suco comum/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar). Se a próxima refeição não acontecer dentro do período de 1 hora, um pequeno lanche deve ser feito imediatamente após o episódio da hipoglicemia.
Hipoglicemias graves, abaixo de 50 mg/dL, se o paciente estiver consciente, 30 g de carboidratos devem ser oferecidos. Se inconsciente, deve-se evitar qualquer tipo de líquido devido ao perigo de aspiração. Mel, açúcar ou carboidrato em gel podem ser algumas das formas de tratamento. Em casos de inconsciência ou ineficiência da deglutição, a melhor alternativa é a aplicação de glucagon (deve ser aconselhado ao paciente tê-lo em casa).
É importante prevenir a hipoglicemia para reduzir o risco de declínio cognitivo e outros resultados adversos. Avaliar cuidadosamente o risco de piora do controle glicêmico e do declínio funcional. Adultos mais velhos correm maior risco de hipoglicemia por muitas razões, incluindo deficiência de insulina, que necessita de terapia com insulina, e insuficiência renal progressiva. Além disso, eles tendem a maiores taxas de déficits cognitivos não identificados, causando dificuldade em atividades complexas.
O que fazer com Dora.