Ficha de avaliação ortopedia

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA
 / /
Data da avaliação
	DADOS PESSOAIS:
	Nome:
	Telefone para contato:
	Data de nascimento: / /
	Idade:
	Endereço:
	Naturalidade:
	Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
	Religião:
	Escolaridade:
	Estado civil:
	Com quem reside:
	Telefone:
	Profissão atual:
	Profissão anterior:
	Diagnóstico clinico:
	Médico Responsável:
	APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
	Auxiliar de locomoção: ( ) sim ( ) não Qual:
	Claudicando: ( ) sim ( ) não
	ANAMNESE:
	Q.P
	HMA:
	HMP:
	Patologias associadas:
	Cirurgias:
	Há quanto tempo está tratando a patologia?
	Dor: ( ) sim ( ) não há quanto tempo:
	Localização/irradiação da dor: ( ) Precisa ( ) Vaga ( ) Superficial ( ) Profunda
	Características da dor: ( ) Surda ( ) Queimação ( ) Pontada 
	Intensidade da dor: ( ) Forte ( ) Moderada ( ) Fraca ( ) Insuportável
	EVA ( 0 à 10):
	MEDICAMENTOS EM USO:
	Nome
	Horário
	Dose
	Interação medicamentosa
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	EXAMES COMPLEMENTARES:
	Tipo de exame:
	Data:
	Conclusão:
	
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	
	
	
	SINAIS VITAIS
	PA: X
	FC:
	FR:
	SpO2:
	Temperatura:
	Peso:
	Altura:
	HISTÓRICO FAMILIAR, SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA
	Alguém da familia possuí a patologia: ( ) sim ( ) não grau de parentesco:
	Pratica atividade física: ( ) sim ( ) não qual? quantas vezes na semana?
	Possui alimentação saudável: ( ) Sim ( ) Não
	Intestino: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) ótimo OBS:
	Sono: ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) ótimo OBS:
	Incontinência Urinária: ( )sim ( )não Tipo:( )IUE ( )Urgência ( )Mista ( )Neurológica
	Tabagista: ( ) sim ( ) não
	Etilista: ( ) sim ( ) não
	Gravidez: ( )sim ( )não quantas semanas:
	Tem filhos: ( )sim ( )não quantos?
	EXAME FÍSICO
	INSPEÇÃO
	Cicatriz: ( ) sim ( ) não local: motivo:
	Tipo de cicatriz: ( ) Hipertrófica ( ) Normotrófica ( ) Hipotrófica ( )Queloideana
	Feridas: ( ) sim ( ) não local: 
	Escaras: ( )sim ( )não local: 
	PALPAÇÃO
	Crepitações: ( ) sim ( ) não local: 
	Nódulos: ( ) sim ( ) não local: 
	Edema: ( ) sim ( ) não local: 
	Cacifo: ( ) sim ( ) não 
	Histórico de TVP: ( ) sim ( ) não 
	Sinal da Bandeira: ( ) sim ( ) não
	MENSURAÇÃO
	MMSS
	Direito
	Esquerdo
	Real
	
	
	Aparente
	
	
	MMII
	Direito
	Esquerdo
	Real
	
	
	Aparente
	
	
	PERIMETRIA
	PRÉ
	PÓS
	CM
	Direito
	Esquerdo
	CM
	Direito
	Esquerdo
	5 cm
	
	
	5 cm
	
	
	10 cm
	
	
	10 cm
	
	
	15 cm
	
	
	15 cm
	
	
	20 cm
	
	
	20 cm
	
	
	Acidente ósseo:
	
	Acidente ósseo:
	
	25 cm
	
	
	25 cm
	
	
	30 cm
	
	
	30 cm
	
	
	35 cm
	
	
	35 cm
	
	
	40 cm
	
	
	40 cm
	
	
	GONIOMETRIA
	Fonte: MARQUES, Amélia Pasqual. 2003
	OMBRO
	Direito
	Esquerdo
	Valor de referência
	
	Ativo
	Passivo
	Ativo
	Passivo
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 180 º
	Extensão
	
	
	
	
	0 – 45 º
	Abdução
	
	
	
	
	0 – 180 º
	Adução
	
	
	
	
	0 – 40 º
	R. interna
	
	
	
	
	0 – 90 º
	R. externa
	
	
	
	
	0 – 90 º
	COTOVELO
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 145 º
	Extensão
	
	
	
	
	145 – 0 º
	PUNHO
	
	Pronação
	
	
	
	
	0 – 90 º
	Supinação
	
	
	
	
	0 – 90 º
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 90 º
	Extensão
	
	
	
	
	0 – 70 º
	Desvio Ulnar
	
	
	
	
	0 – 40 º
	Desvio Radial
	
	
	
	
	0 – 20 º
	QUADRIL
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 125 º
	Extensão
	
	
	
	
	0 – 10 º
	Abdução
	
	
	
	
	0 – 45 º
	Adução
	
	
	
	
	0 – 15 º
	R. interna
	
	
	
	
	0 – 45 º
	R. externa
	
	
	
	
	0 – 45 º
	JOELHO
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 140 º
	TORNOZELO
	
	Inversão
	
	
	
	
	0 – 40 º
	Eversão
	
	
	
	
	0 – 20 º
	Dorsiflexão
	
	
	
	
	0 – 20 º
	Plantiflexão
	
	
	
	
	 0 – 45 º
	CERVICAL
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 65 º
	Extensão
	
	
	
	
	0 – 50 º
	Rotação
	
	
	
	
	0 – 55 º
	Inclinação lateral
	
	
	
	
	0 – 40 º
	LOMBAR
	
	Flexão
	
	
	
	
	0 – 95 º
	Extensão
	
	
	
	
	0 – 35 º
	Rotação
	
	
	
	
	0 – 35 º
	Inclinação lateral
	
	
	
	
	0 – 40 º
	FORÇA MUSCULAR
	OMBRO
	Direito
	Esquerdo
	PUNHO
	Direito
	Esquerdo
	Flexão
	
	
	Flexão
	
	
	Extensão
	
	
	Extensão
	
	
	Abdução
	
	
	Desvio Ulnar
	
	
	Adução
	
	
	Desvio Radial
	
	
	R. interna
	
	
	TRONCO
	R. externa
	
	
	Flexão
	
	
	COTOVELO
	Extensão
	
	
	Flexão
	
	
	Rotação
	
	
	Extensão
	
	
	Inclinação
	
	
	Pronação
	
	
	JOELHO
	Supinação
	
	
	Flexão
	
	
	QUADRIL
	Extensão
	
	
	Flexão
	
	
	TORNOZELO
	Extensão
	
	
	Inversão
	
	
	Adução
	
	
	Eversão
	
	
	Abdução
	
	
	Plantiflexão
	
	
	R. interna
	
	
	Dorsiflexão
	
	
	R. externa
	
	
	
	
	
	Grau
	Avaliação
	Descrição
	5
	Normal (100%)
	ADM completa contra ação da gravidade e com resistência máxima
	4
	Bom (75%)
	ADM completa contra ação da gravidade e com resist.moderada
	3 +
	
	ADM completa contra ação da gravidade e com resistência mínima
	3
	Regular (50%)
	ADM completa contra ação da gravidade
	3 -
	
	Alguma ADM, incompleta, contra ação da gravidade
	2 +
	
	Inicia o movimento contra ação da gravidade
	2
	Fraco (25%)
	ADM completa sem ação da gravidade
	2 -
	
	Inicia movimento sem ação da gravidade
	1
	Traço ou Esboço
	Evidência de contração muscular, sem movimento articular
	0
	Zero
	Nenhuma evidencia de contração muscular
	ANÁLISE DA MARCHA
	FASE DE APOIO
	Direito
	Esquerdo
	Choque de calcanhar
	
	
	Aplanamento do pé
	
	
	Acomodação intermediária
	
	
	Impulso
	
	
	FASE DE OSCILAÇÃO
	Aceleração
	
	
	Oscilação intermediária
	
	
	Desaceleração
	
	
	TIPO DE MARCHA: ( ) ceifante ( ) paratoespastica ( ) em tesoura ( ) parkisoniana ( ) coreica ( ) escavante ( )atáxica
	ANÁLISE DO EQUILÍBRIO
	EQUILÍBRIO ESTÁTICO
	Direito
	Esquerdo
	Romberg – bases diminuídas
	
	
	Um pé a frente do outro
	
	
	Apoio unipodal
	
	
	EQUILÍBRO DINÂMICO
	Teste sentar e levantar
	
	
	Caminhada em linha reta
	
	
	Valgo dinâmico
	
	
	
	
	
	SENSIBILIDADE
	SUPERFICIAL
	Local
	Dor
	Temperatura
	Tato leve
	Pressão
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PROFUNDA
	Local
	Sentido de movimento
	Sentido de posição
	
	
	
	
	
	
	SENSAÇÕES COMBINADAS
	Local
	Estereognosia
	Discriminação entre 2 pontos
	Estimulação bilateral simultanea
	Sensibilidade vibratória
	Barognosia
	Grafestesia
	Reconhecimento de textura
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	0
	Sem resposta
	1
	Diminuído
	2
	Normal
	3
	Aumentado, mas ainda normal
	4
	Muito aumentado (hiperreflexia)
	5
	Clônus sustentado
	REFLEXOS
	PROFUNDOS
	Direito
	Esquerdo
	Braquiorradial
	
	
	Bicipital 
	
	
	Tricipital 
	
	
	 Patelar 
	
	
	Aquileu
	
	
	AVALIAÇÃOPOSTURAL
	Vista Posterior
	Escápulas
	( ) Simétricas
	( ) Aladas
	( )Retraídas
	
	( ) Esquerda alta
	( ) Direita alta
	
	Gibosidade torácica
	( ) Ausente
	( ) Esquerda
	( ) Direita
	
	( ) Bilateral
	
	
	Pregas glúteas
	( ) Simétricas
	( ) Esquerda alta 
	( ) Direita alta
	Pregas poplíteas
	( ) Simétricas
	( ) Esquerda alta
	( ) Direita alta
	Tornozelo
	( ) Simétrico
	( x ) Varo 10 cm
	( ) Valgo
	Vista Anterior
	Cabeça
	( ) Inclinada
	( ) Rodada
	( ) Linha média
	Ombros
	( ) Elevados
	( ) Deprimidos (direito)
	( ) Protusos
	
	( ) Retraídos
	
	
	Tórax
	( ) Hiperinsuflado
	( ) Pectus Carinatum
	( ) Pectus Excavatum
	Triângulo de Tales
	( ) Simétricos
	Obs: 
	
	Posição de MMSS
	( ) R. interna
	( ) R. externa
	( ) Alinhados
	Coxas
	( ) Alinhadas
	( ) Adução
	( ) Abdução
	Joelhos
	( ) Normais
	( ) Valgo ______º
	( ) Varo ____º
	Patela
	( ) Alinhada
	( ) Medializada
	( ) Lateralizada
	Tíbia
	( ) Alinhada
	( ) R. interna
	( ) R. externa
	Maléolos
	( ) Alinhados
	Obs:
	Obs:
	Vista Lateral
	Cabeça
	( ) Anteriorizada
	( ) Posteriorizada
	( ) Alinhada
	Coluna cervical
	( ) Hiperlordose
	( ) Retificada
	( ) Normal
	Ombro
	( ) Protuso
	( ) Retraído
	( ) Normal
	MMSS
	( ) Anteriorizado
	( ) Posteriorizado
	( ) Normal
	Coluna torácica
	( ) Hipercifose
	( ) Retificada
	( ) Normal
	Coluna lombar
	( ) Hiperlordose
	( ) Retificada
	( ) Normal
	Pelve
	( ) Anteroversão
	( ) Retroversão
	( ) Alinhada
	Joelho
	( ) Hiperextensão ____º
	( ) Flexo _____º
	( ) Normal
	Pés
	( ) Normal
	( ) Cavo
	( ) Plano
	TESTES ORTOPÉDICOS ESPECÍFICOS
CERVICAL
	Teste de Valsava: ( ) positivo ( ) negativo
	Verificar compressão da medula em região de cervical e lombar, pode se perguntar na anamnese se sente dor irradiada no MMII quando tosse ou quando evacua. 
	Teste de Tração: ( ) positivo ( ) negativo 
	Paciente sentado, o terapeuta coloca uma das mãos sob o queixo do paciente e a outra na nuca, tracionando lentamente a cabeça do paciente para cima. Se houver diminuição ou desaparecimento da dor, teste positivo.
	Teste Compressão: ( ) positivo ( ) negativo
	Rotação da cabeça para dor
	Teste de Adson: ( ) positivo ( ) negativo
	Sente o pulso radial do paciente, paciente segura a respiração e roda a cabeça para o mesmo lado, e eleva o membro, diminuição do pulso, positivo. 
OMBRO
	Teste de Yergason: ( ) positivo ( ) negativo
	Avaliar se o tendão da cabeça do bíceps encontra se estável no sulco bicipital, tentará fazer uma supinação, positivo se sentir dor no sulco intertubercular.
	Teste de Jobe: ( ) positivo ( ) negativo
	Verificar lesões do supraespinhal, ombro a 90, fisio aplica a resistência, positivo dor no tendão do supraespinhal.
	Teste do Subescapular de Gerber: ( ) positivo ( ) negativo
	Avalia a integridade do subescapular, mão na coluna lombar.
	Teste de Apley: ( ) positivo ( ) negativo
	Tendinite do manguito, mão na borda da escapula
	Teste de Apreensão: ( ) positivo ( ) negativo
	Teste para avaliar deslocamento do ombro, apreensão do paciente. 
	Teste de Neer: ( ) positivo ( ) negativo
	Teste para verificar a síndrome do impacto, fisio eleva o membro do paciente, dor na articulação do úmero com o acrômio acima de 90, indica lesão do tendão supraespinhal ou bíceps braquial.
COTOVELO
	Teste de estresse em varo ) positivo ( ) negativo
	Avalia ligamento colateral radial
	Teste de estresse em valgo: ( ) positivo ( ) negativo
	Avalia ligamento colateral ulnar, cotovelo medial, mão em direção terapeuta, positivo se houver dor. 
	Teste de Cozen: ( ) positivo ( ) negativo
	Teste para os tendões flexores de punho, epicondilite lateral, positivo dor no epicôndilo lateral pode haver irradiação, flexão de cotovelo, pronação, tenta realizar a flexão do punho com resistência.
	Teste epicondilite medial (golfista) – ( ) positivo ( ) negativo
	Flexão do cotovelo em 90, supinação, resistência na mão, terapeuta palpa epicôndilo medial, paciente tenta realizar uma flexão de punho. Positivo se dor no epicôndilo medial, podendo haver irradiação
PUNHO
	Teste de Tínel: ( ) positivo ( ) negativo
	Percussão no nervo ulnar e no nervo radial, positivo se sentir dor na irradiação dos nervos, para os dedos, ver compressão nervosa dos nervos.
	Teste de Phalen: ( ) positivo ( ) negativo
	Avaliar síndrome do túnel do carpo, flexionar os dois punhos, encostando o dorso da mão, manter a posição por 60 seg.
	Teste de Filkenstein: ( ) positivo ( ) negativo
	Avaliar tenossinovite dos m, extensor curto e abdutor do polegar, flexão do polegar e dos dedos e realiza o desvio ulnar.
Coluna lombar:
	Sinal de Laségue:
 ( ) positivo ( ) negativo
	Lombociatalgia: DD, fisio pega no tornozelo do paciente e eleva o MI sintomático, positivo se sentir dor irradiada para MMI, em 30 à 40 graus. Para teste de nervo ciático quando o paciente relatar dor, realizará a plantiflexão. (Associar com a tosse)
	Teste de Milgran:
( ) positivo ( ) negativo
	Compressão lombar, mantem os MMII estendidos e elevados a um palmo da maca, dor em região lombar positivo.
	90- 90 – unilateral:
( ) positivo ( ) negativo
	Paciente em DD, com a mão atrás da coxa, joelho fletido e realiza a extensão, se não conseguir mais que 20 graus, fraqueza e encurtamento de isquiotibiais.
	Valsalva:
( ) positivo ( ) negativo
	Hérnia de disco, segura a respiração e faz força como se fosse evacuar, positivo para dor irradiada. 
	Hoover:
( ) positivo ( ) negativo
	Este teste auxilia a determinar se o paciente está simulando ao afirmar que não pode elevar a perna. Paciente em DD, terapeuta apoia sua mão na região posterior do calcâneo do MI contralateral ao da queixa, e solicita para o paciente elevar estendida a perna a qual refere a dor. Quando o paciente está tentando realmente elevar a perna, exercerá uma pressão no calcanhar da perna oposta, utilizando-o como alavanca. Quando isto não acontecer é positivo.
Quadril
	Teste de Ober ( ) positivo ( ) negativo 
	Encurtamento do trato iliotibial: pct em DL, fisio abduzirá o quadril com o joelho a 90º, se o trato iliotibial estiver normal a perna aduzirá alguns graus, se positivo ela não se moverá. 
	Patrick Fabere ( ) positivo ( ) negativo
	Disfunção do quadril e articulação sacroilíaca: DD, flexiona, abduz e roda lateralmente o MI, apoiando o pé no joelho oposto (4), positivo se dor na linha do ligamento inguinal. 
	Trendelemburg: ( ) positivo ( ) negativo
	Avaliar estabilidade do quadril, apoio unipodal direito para avaliar o quadril direito, positivo se o quadril do lado não apoiado inclinar p baixo, fraqueza de glúteo médio.
	Teste da síndrome do piriforme: ( ) positivo 
( ) negativo
	Paciente em DV, realiza uma flexão de joelho a 90, e uma rotação interna, terapeuta aplica uma resistência na região do maléolo, o paciente tenta realizar a rotação externa, positivo se sentir dor na região do glúteo ou irradiada para os MMII.
	Teste de Thomas: ( ) positivo ( ) negativo
	Avaliar encurtamento do quadríceps, paciente flete o quadril e o joelho ‘’abraçando’’, se a perna contralateral se elevar da superfície, indica que o músculo está encurtado.  É importante comparar os lados em busca de encurtamentos assimétricos. Com a perna estendida posicionada fora da maca, se o joelho estender durante a manobra, neste caso o Reto Femoral estará encurtado.
JOELHO
	Teste de Gaveta Posterior e anterior: ( ) positivo ( ) negativo
	LCA e LCP. Paciente em DD, fisio estabiliza com o quadril o pé do paciente, e realização a tração para frente ou para trás.
	Teste de estresse em valgo: ( ) positivo ( ) negativo
Teste de Compressão patelar: ( ) positivo ( ) negativoTeste de estresse em varo: ( ) positivo ( ) negativo
Condropatia patelar, condromalácia, raspagem pela patela. 
	Mcmurray: ( ) positivo ( ) negativo
	Lesão do menisco, quadril e joelho a 90, realiza rotações e extensão da perna. Positivo se sentir dor. 
	Lachmann: ( ) positivo ( ) negativo
	LCA E LCP 
Tornozelo
	Teste de Thompson: ( ) positivo ( ) negativo
	DV, compressão do gastrocnêmio, realiza a plantiflexão. Integridade tendão aquileu
	Teste de inclinação talar: ( ) positivo ( ) negativo
	Inversão e eversão, ver se há lesão de ligamento deltoide, ou deslocamento do tálus.
	Teste de gaveta anterior e posterior: ( ) positivo ( ) negativo
	Terapeuta estabiliza na tíbia, e empurra o pé para cima, positivo se sentir dor ou mov. acentuado – instabilidade talocural
	DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
	
	
	
	
	
	
 
	OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
	
	
	
	
	
	
ACADÊMICO (A) RESPONSÁVEL
PACIENTE