Aula 4 Exames Bioquiicos 2017.1

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Avaliação bioquímica ou laboratorial utilizada na AN
Profa. Ionar F. B. Rezende
Considerações preliminares:
• Exames bioquímicos permitem detectar deficiências subclínicas e marginais
(evidencia alterações bioquímicas, anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas) para
confirmação diagnostica, com a vantagem de possibilitar o acompanhamento de
intervenções nutricionais (ROSA et al, 2012)
• Auxilia na AEN na identificação precoce de alterações nutricionais
• São medidas mais objetivas do EN
• Não deve ser utilizada isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional
A deficiência subclínica pode ser diagnosticada pela análise das concentrações de
nutrientes ou de seus metabólitos, refletindo estoques teciduais
Quando há inadequação do consumo alimentar de um ou mais nutrientes,
observam-se os seguintes estágios de alteração fisiológica:
(1) adaptação metabólica a baixa ingestão do nutriente, com redução da secreção e
de seus metabólitos
(2) alterações bioquímicas ou hematológicas revelando prejuízo das funções
celulares ou depósito de nutrientes com sinais clínicos inespecíficos
(3) Manifestação clínica da deficiência nutricional (ROSA et al, 2012).
Os exames bioquímicos oferecem a variação dos valores esperados (valores
de referência) para as substâncias analisadas que correspondem aos
parâmetros encontrados em indivíduos saudáveis
Entre os fatores que podem interferir na qualidade dos exames laboratoriais
e, conseqüentemente em sua validade são:
• Fatores relacionados ao individuo (idade, sexo, estado fisiológico e
emocional, medicamentos utilizados)
• Preparo adequado para o exame
• Métodos analíticos empregados
(ROSA et al, 2012)
• Lei nº 8.234/91, que regulamenta a profissão do nutricionista, o inciso VIII do
art. 4º cita que o nutricionista está habilitado a solicitar os exames laboratoriais
necessários ao acompanhamento dietoterápico, desde que relacionados com
alimentação e nutrição humana
• Art. 1º da resolução do CFN nº 306/2003, que dispões sobre solicitação de
exames laboratoriais na área de nutrição clínica, consta:
“ compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à
avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do paciente/cliente...”
• Não especificando os exames a serem solicitados, cabendo ao profissional
solicitar os exames necessários ao acompanhamento nutricional e DN
Os parâmetros hematológicos mais utilizados em avaliação nutricional relativos as proteínas são: 
Hematócrito Hemoglobina
Hemoglobina
Volume corpuscular médio Concentração média de hemoglobina
Indicadores Hematológicos
No hemograma é possível avaliar os 
valores:
Hematócrito
Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína de transformação metabólica muito lenta
Sua ocorre mais tardiamente na depleção protéica, sendo um índice sensível,
mas pouco especifico da desnutrição
Ha alteração nesse indicador na presença:
• Perda sanguínea
• Estados de diluição sérica
• Transfusões sanguíneos
Os valores ou de hemoglobina estão presentes em quase todas as condições
que determinam e das hemácias respectivamente
(CALIXO LIMA, REIS, 2012)
Os valores de referência, com base na média encontrada na literatura são:
Homens:13,5 a 18 g/dL Mulheres: 12 a 16 g/dL Recém-nascidos: 13,5 a 19,5 g/dL
Hematócrito
Proporção de glóbulos vermelhos no plasma ou nº de hemácias por mm³
Valores são observados quando há redução no número de hemácias, como em:
• anemias
• leucemias
• infecções
Valores encontram-se associados a hemoconcentração em situações como:
• desidratação
• vômitos
• diarréia
• queimaduras
• eritrócitos ( do número de hemácias circulantes por volume de sangue)
O hematócrito pode indicar macrocitose e valores microcitose.
Os valores de referência médios são:
Homens: 40 a 54% Mulheres: 37 a 47% Recém–nascidos: 44 a 60%
A classificação da desnutrição dar-se-a de acordo com os seguintes valores de hemoglobina e hematócrito:
Tabela – Fonte: Sauberlich; Skala; Dowdy (1974). Adaptado.
Índices Hematimétricos:
Volume Corpuscular Médio – VCM
Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar:
1. Tamanho normal, quando são ditas normocíticas
2. Diminuídas , quando são ditas microcíticas
3. Aumentadas, quando são ditas macrocíticas.
O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de ferro, enquanto que a
macrocitose pode estar associado à presença de tabagismo e à deficiência de vitamina B12 e de
ácido fólico.
VCM = valor do hematócrito (ml/1000) / hemácias (milhões/mm3)
VR: 82 a 93fl - abaixo de 82fl =Microcitose
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
Índice hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina por eritrócito.
Pode estar:
• na presença de macrocitose
• na presença de hemácias microcíticas.
HCM = Conc. de hemoglobina nas hemácias
VR: 27 – 32 pg
< 27pg Hipocromia
Depois de exauridos os estoques de ferro, a medula reduz a
produção destas células vermelhas
Desse modo, os valores de hemoglobina estão reduzidos, mas o
tamanho das células vermelhas (determinado pelo VCM) e a
quantidade de heme nas células (CMH) estão normais
Sendo a anemia caracterizada:
normocítica e normocrômica
Anemia ferropriva, ferropênica
É o tipo de anemia que responde por cerca de 90% dos casos de anemia
diagnosticados e é causada pela deficiência de ferro
O ferro é um dos principais constituintes da hemoglobina, responsável pelo transporte
de oxigênio para os tecidos
Neste tipo de anemia a ingestão de ferro está menor que o mínimo necessário para as
atividades do organismo que precisam de ferro
A forma de estoque é a ferritina ou hemossiderina
O principal local de absorção do ferro é no duodeno e jejuno. Depois de absorvido,
o ferro se liga à transferrina (proteína que transporta o ferro). Esse ferro é levado
à medula óssea, onde precursores eritroides captam o ferro para formar a hemoglobina.
Na anemia ferropriva mais avançada, ocorre redução do VCM e do CMH, caracterizando
um quadro anêmico microcitico e hipocrômico
Indicador Uso Causas
Hemoglobina 
Ferro sérico
Ferritina sérica
Transferrina
Anemia Ferropriva 
(microcítica)
Diminuição ingestão de ferro
Fatores que diminuem a absorção 
(meio alcalino, agentes complexantes, 
motilidade intestinal, esteatorréia, 
forma química do ferro)
Perda excessiva de sangue 
(hemorragia, menstruação, cirurgia, 
infestação parasitária)
Aumento das NE (gestantes e 
adolescentes)
Quando o VCM é maior que o normal, deve-se investigar anemia megaloblástica que pode
ser causada pela deficiência de folato (mais freqüente em gestantes, crianças,
adolescentes e adultos) ou vitamina B12 (mais freqüente em idosos e em vegetarianos)
Indicador Uso Causas
Cobalamina sérica (VN: 200 a 900 pg/mL)
Ácido metilmalônico elevado (VN: 70 a 
220/mL)
Homocisteína sérica elevada (VN: 5 a 16 
microlitro)
Teste Shilling (VN:excreção 10a 35% dose 
administrada)
Anemia megaloblástica
(Deficiência 
cianocobalamina)
Ingestão diminuída
Comprometimento da 
absorção (deficiência 
fator intrínseco, doença 
pancreática crônica, 
parasitoses, doença 
intestinal
Atividade do ácido fólico: < 3mg/ml
Dosagem de folato eritrocitário: 
<160ng/ml
FIGLU: > 3,5 mg/h (ácido 
forminoglutâmico na urina)
Anemia megaloblástica
(Deficiência ácido fólico)
Baixa ingestão dietética
Anticoncepcional
Gravidez
Metabolismo da Metionina
Exercício Modelo ENADE
ENADE 2004/Questão 22/AN: De acordo com a American Heart Association, a
homocisteína é considerada um marcador para eventos cardiovasculares, não
sendo, no entanto, considerada fator de risco independente.
Qual o substrato que origina a homocisteína e quais são as vitaminas envolvidas
no seu metabolismo?
(A) Glicose/vitaminasC, B6 e B12.
(B) Ácido palmítico/vitaminas C e B12 e ácido fólico.
(C) Ácido palmítico/vitaminas B12 e B1 e ácido fólico.
(D) Metionina/vitaminas C, B6 e B12.
(E) Metionina/vitaminas B6, B12 e ácido fólico.
Indicadores Protéicos Viscerais (Proteínas plasmáticas)
A dosagem de proteínas sintetizadas auxilia na avaliação do comprometimento visceral e
no diagnóstico nutricional, mas não deve ser o único parâmetro avaliado
O tecido hepático, por exemplo, sofre mais alterações em proporção ao tempo de
desnutrição e injuria, logo restrição alimentar prolongada e situações de injúria
comprometem a integridade visceral
O teste bioquímico denominado Proteínas Totais é a soma de todas as proteínas
plasmáticas , sendo as principais:
1. Albumina
2. Transferrina
3. Pré-albumina (Transtirretina)
4. Proteína transportadora de retinol
A mensuração das proteínas plasmáticas
Precisa Barata
Importantes e confiáveis instrumentos de avaliação de desnutrição
Uma vez que a síntese das proteínas 
hepáticas depende de aminoácidos
Comparado a outros métodos de 
avaliação da alteração do ENP
Proteínas totais
Geralmente são proteínas produzidas no 
fígado
Utilizadas como marcadores do estado 
nutricional protéico
1. Albumina
A albumina é a proteína mais abundante no plasma e líquido extracelulares
Funções:
• Sua principal importância é a manutenção do equilíbrio coloidosmótico do plasma,
preservando a distribuição de água nos compartimentos corporais.
• Ligação e transporte de inúmeras substâncias (cálcio, zinco, magnésio, cobre, AGCL,
esteróides, drogas etc.)
Tem baixa sensibilidade na avaliação da desnutrição aguda e, por possuir uma meia vida
longa (18 a 20 dias)
A concentração plasmática de albumina aumenta lentamente em indivíduos que se
recuperam de estresse metabólico e desnutrição energético-protéica
1. Albumina
A albumina reflete as reservas protéicas viscerais, distintas das proteínas somáticas, representadas
pela massa protéica muscular esquelética
Assim, pode haver queda das primeiras, enquanto que as reservas somáticas permanecem dentro
dos limites normais. Isto ilustra a grande sensibilidade da síntese de albumina ao conteúdo protéico
da dieta
Observa-se valores de albumina na desidratação e em situações:
• Estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, infecções/inflamações)
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Edema
• Má absorção intestinal
• Doenças hepáticas, renal
• Idosos
• Carência de zinco
Valores de referência:
>3,5g/dl = Normal 3,0 -3,5/dl= Depleção leve 2,4-2,9 /dl= Depleção Moderada
2. Transferrina
É uma globulina de meia-vida curta (8 a 10 dias)
Função: transportar o ferro sérico no plasma
O exame mais solicitado com o objetivo de detectar a anemia é o hemograma, mas na
possibilidade de solicitar a dosagem de ferritina sérica é fundamental que essa seja realizada, pois
em muitos casos o hemograma esta normal, mas as reservas de ferro estão exauridas, sendo este
o primeiro estágio da anemia
Em situações carências de ferro ou na anemia hipocrômica, sua produção é aumentada, mas a
saturação é baixa devido aos níveis de ferro
2. Transferrina
Deve se restringir sua utilização na presença de anemias importantes e doenças
hepáticas
Valores de referência:
• Normal: 200 a 400 mg/dL
• Depleção leve: 150-200 mg/dL
• Depleção Moderada100-150 mg/dL
• Depleção severa: <100 mg/dL
3. Pré-Albumina (Transtirretina)
É uma proteína plasmática com uma vida media curta (2 a 3 dias)
Função: transporte do hormônio tireoidiano (tiroxina) presente na circulação como
proteína ligante de retinol
Por sua meia-vida curta é considerada um indicador mais sensível as mudanças
nutricionais do que a transferrina e a albumina
Seus valores se alteram em função da:
• Disponibilidade de tiroxina, para a qual funciona como proteína de transporte
• Deficiência de zinco, responsável por sua síntese e secreção hepática
Valores de Referência:
Normalidade entre 20 a 40 mg/dl Depleção leve de 10 a 15 mg/dl
Depleção moderada de 5 a 10 mg/dl
Depleção grave <5 mg/dl
Proteína transportadora de retinol
Função: transporte de vitamina A (retinol) do tecido hepático para outros tecidos alvo
Meia vida curta (12 horas), apresenta sensibilidade muito grande a restrição calórica e
protéica avaliar desnutrição aguda
Limitação em seu uso:
Sofre alteração nas concentrações séricas na hipovitaminose A
Ser metabolizada pelos rins, pode apresentar-se elevada nas doenças renais
Valores < 3 mg/dL podem ser indicativos de desnutrição
Suas concentrações estão em pacientes: hipertireoidismo, desordens hepáticas, fibrose
cística e deficiência de zinco
Avaliação do compartimento protéico somático
1. Índice creatinina/altura (ICA)
É o parâmetro indireto utilizado para avaliar a massa magra corporal (MMC) ou tecido
metabolicamente ativo dos pacientes
Acredita-se que a excreção urinária de creatinina relaciona-se a massa esquelética total. É
utilizado para estimar a massa protéica muscular, sendo assim um indicador de catabolismo
protéico, apresentando correlação positiva entre
• ICA
• Área Muscular do Braco (AMB)
• Massa Corporal Magra
Creatinina
Formada a partir da creatina (substância composta por três aminoácidos –Arginina, Glicina e
Metionina), que e um composto encontrado quase que exclusivamente no tecido muscular
Como a creatinina não tem função biológica especifica, ela é continuamente liberada a partir das
células musculares para o sangue e posteriormente excretada na urina
Sua excreção reflete diretamente a concentração de creatinina corporal total e indiretamente a massa
muscular total
A excreção média de creatinina urinaria: ♂ 18 mg/kg
♀ 23 mg/kg
Para cálculo desse índice, são utilizados valores de referência segundo sexo e idade
ICA = creatinina urinária (24 horas) x 100
creatinina ideal (24 horas)
Tabela 4.5 – Índice de creatina urinária para o sexo masculino, de acordo com idade e estatura. Fonte: Walser
IPEN 11(5) suppl. 1987, Apud Waitzberg LD. Nutrição oral, enteral e parental na prática clínica. São Paulo:
Atheneu, p. 282, 2000.
Tabela 4.6 – Índice de creatina urinária para o sexo feminino, de acordo com idade e estatura.
Fonte: Walser IPEN 11(5) suppl. 1987, Apud Waitzberg LD. Nutrição oral, enteral e parental na prática 
clínica. São Paulo: Atheneu, p. 282, 2000
A utilização desse índice não é recomendada para:
• Pacientes com insuficiência renal
• Em uso de diuréticos
• Indivíduos em treinamento de forca para hipertrofia muscular
A confiabilidade nas determinações da creatinina urinária é maior quando as amostras são
colhidas com rigor, e a técnica é, particularmente, útil para medidas de controle da
evolução em um mesmo paciente
(ROGERO et al, 2011)
Valores de referência:
80 – 90%: Depleção Leve 60 – 80%: Depleção Moderada < 60%: Depleção Severa
2. Balanço Nitrogenado (BN)
BN permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado por meio da diferença entre a
quantidade de nitrogênio ingerida pela dieta e a quantidade de nitrogênio excretada pelo
suor, fezes e urina
BN é considerado positivo (BN+) quando a quantidade de proteína ingerida pela dieta é
suficiente para manter a demanda necessária de nitrogênio para o organismo, superando
as perdas
BN é considerado negativo (BN-) se as perdas superarem a ingestão protéica
Limitações para o uso do BN como marcador nutricional, destacam-se:
• Uso para pacientes renais
• Fistulas
• Diarréias
• Queimaduras extensas ou graves, quando ha perdas anormais de nitrogênio.
Balanço nitrogenado (g/dia) = Nitrogênio ingerido – Nitrogênio excretado
Obs.: 
O nitrogênio ingerido é calculado considerando que 1g esta contido em 6,25g de 
proteína
O nitrogênio excretado é calculado a partir do conhecimento de que cada 100g de uréia 
urináriacontem 2,14 g de nitrogênio, assim:
BN = ( proteína ingerida) – (uréia urinária) + 4* + outras perdas** 
6,25 2,14
*perdas insensíveis (fezes, pele e pulmões, entre outras)
** diarréia (2,5g); fistula gastrintestinal (1g)
Exemplo de cálculo de BN
Um indivíduo com excreção nitrogenada total (urina, pele, fezes, suor) de 19 g de 
nitrogênio e ingestão alimentar de proteínas de 60 g/dia
Então, o nitrogênio ingerido é 60/ 6,25 = 9,6 g
BN (g/dia) = 9,6g -19
BN (g/dia) = - 9,4g/dia
O paciente esta com BN negativo, isto significa que está ingerindo menos proteínas na 
dieta do que a necessidade atual
Deve-se adequar a dieta (aumentar a oferta protéica)
A urina é calculada de acordo com a uréia urinária, perdas insensíveis (pele, suor, fezes) 
4 g 
3. Excreção de 3-Metil-Histidina
É um aminoácido liberado a partir da actina e miosina do músculo esquelético,
sendo excretado de forma inalterada na urina
Conseqüentemente, a determinação deste parâmetro na urina de 24 horas
aproxima-se do turnover muscular total durante o período da coleta, sendo um
indicador de catabolismo protéico
Para realizar o exame, o paciente deve receber dieta sem carne por 24 a 48
horas, o que pode ser uma dificuldade caso não haja adesão
Seus valores no hipercatabolismo e no idoso e no desnutrido.
Proteína C- Reativa (PCR)
Proteína típica de processos patológicos catabólicos (infarto, infecção, inflamação,
neoplasias).
Embora a PCR seja um reflexo maior do estado catabólico do que da má nutrição, a
relação fechada entre balanço nitrogenado e catabolismo protéico sugere que a PCR
possa ser usada como marcador indireto da má nutrição.
• 10-100 x nas primeiras 12 horas (infecção, IAM, câncer, etc).
• Útil – monitorização da febre reumática
• Processos infecciosos bacteriano e processos virais
Valor de referência: 0,8mg/dl
Avaliação Bioquímica da Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos (CTL)
A CTL está relacionada com a imunidade celular do paciente, mas muitos outros fatores, além 
do estado nutricional podem afetá-la.
Calculada a partir do leucograma
CTL = %Linfócitos x Leucócitos
100
Interpretação (Blackburn e col, 1977):
1.200 – 2.000/mm3 Depleção leve
800 – 1.200/mm3 Depleção moderada
<800/mm3 Depleção grave
Valores Categoria
CT < 200
200 - 239
> 240
Ótimo
Limítrofe
Alto
LDL-C < 100
100 – 129
130 – 159
160 – 189
> 190
Ótimo
Desejável
Limítrofe
Alto
Muito Alto
HDL-C < 40
> 60
Baixo
Alto
TG < 150
150 – 199
200 – 499
> 500
Ótimo
Limítrofe
Alto
Muito Alto
Avaliação do Perfil Lipídico
Critérios diagnóstico para Síndrome Metabólica (SM) em adultos:
Obesidade abdominal (CC): ♂ ≥94 cm; ♀ ≥ 80 cm
Triglicerídios (TG): ≥ 150 mg/dl ou tratamento para hipertrigliceridemia
Colesterol HDL: ♂ < 40 mg/dl; ♀ < 50mg/dl
Pressão arterial sistêmica
Sistólica: ≥ 130mmHg ou tratamento hipertensão
Diastólica: ≥ 85 mmHg ou tratamento de hipertensão
Glicemia de jejum: ≥ 100 mg/dl ou tratamento para diabetes
As condições essenciais para diagnóstico são obesidade abdominal e dois 
ou mais dos critérios apresentados anteriormente
Exercício Modelo ENADE
ENADE 2004/Questão 20/AN adaptação Ionar: Paciente de 37 anos, do sexo masculino,
procura nutricionista por ter engordado muito após o casamento, tendo parado nessa
época de realizar atividade física. A avaliação física mostra obesidade do tipo abdominal
com CC = 105 cm, peso de 91 kg, altura de 1,73m, pressão arterial de 150 x 105 mmHg. A
avaliação laboratorial mostra colesterol total de 250 mg/dl, triglicérides de 320 mg/dl,
HDL-colesterol de 33 mg/dl e LDL- colesterol de 180 mg/dl, glicemia de 98 mg/dl, insulina
elevada.
De posse dessas informações avalie o estado nutricional do paciente, as complicações
clínicas e informe quais os parâmetros de avaliação nutricional utilizado para estabelecer
a condição nutricional do referido paciente:
Referências Bibliográficas
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