Anamnese: Queixa Principal e História da Doença Atual

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ANAMNESE 
Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA) 
 
 Queixa Principal e duração : 
 
É o motivo, sinais ou/e sintomas, que levaram o paciente a procurar o 
atendimento de saúde. 
Para determinar a queixa principal do paciente é necessário saber dialogar com 
o paciente. É como em uma conversa em que o médico deve procurar saber o 
motivo ou “ os motivos “ que levaram aquela consulta. 
Para isso você pode fazer as seguintes perguntas ao paciente: 
 Por que você decidiu se consultar? 
 Como está se sentindo? 
 O que motivou sua vinda? 
Os motivos da consulta devem ser afirmações breves, espontâneas e deverão 
ser anotados nas próprias palavras do paciente e devem ser revistos ao final da 
consulta. 
LEMBRE – SE : 
1- Não faça a mudança das palavras do paciente para termos técnicos 
fechados imediatamente. Por exemplo, ao referir que tem como 
MOTIVO DA CONSULTA, cansaço, o paciente pode estar se referindo 
à fadiga (cansaço físico) ou a dispneia (dificuldade para respirar), e 
isso você só saberá após os próximos passos da anamnese. 
2- Não tome ao “pé da letra” a queixa do paciente, principalmente 
quando se tratar de um diagnóstico que foi feito por ele mesmo. 
3- Anote junto com a queixa principal a sua duração. 
 
Alguns pacientes costumam trazer várias queixas, procure saber o que ele 
considera de mais importante nesta consulta e negocie com ele o que abordar 
inicialmente. 
 
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São exemplos de queixa principal: 
 Dor de ouvido há 2 horas 
 Dor de barriga há 3 horas 
 Exame de rotina 
Á seguir leia o INÍCIO DE UMA CONSULTA em que o médico procura entender 
qual a queixa principal do paciente: 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: “dor no peito” há um mês. 
 
 
 
 
 
 
 
Médico: Boa tarde senhor João; 
João ( paciente) : Boa tarde Doutor; 
Médico: sente-se e sinta-se à vontade; 
João ( paciente) : Obrigado 
Médico: Bom, senhor João o que levou o senhor a fazer a consulta ? 
João( paciente): Bem doutor, desde quando me mudei de cidade e minha 
mulher teve uns probleminhas que venho sentindo muitas dores no peito, estou 
muito preocupado, as vezes penso que vou morrer de tão forte e estou muito 
preocupado. 
Médico : E a quanto tempo senhor João que o senhor me disse que mudou de 
cidade e vem tendo essas dores ? 
João ( paciente): há um mês atrás, mais ou menos Doutor. 
 
 
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 História da Doença Atual (HDA) 
 
É o registro em ordem dos fatos e bem detalhada do problema de saúde 
do paciente. 
 
1. Antes de fazer perguntas, estimule o paciente a relatar de forma 
espontânea a queixa; por exemplo, se uma das queixas é cefaleia, 
peça-lhe que fale a respeito da dor que sente. 
 
Escute, procurando entender o que está nas entrelinhas, observe os gestos, os 
tiques, a postura, a expressão facial. 
Há várias maneiras de DEMONSTRAR ESTAR ATENTO AO PACIENTE, com 
gestos, como assentir com a cabeça, ou com algumas palavras, como, por 
exemplo: sim, continue, estou entendendo, ou outras. 
 
2. Determine o sintoma- guia 
“ É o sinal ou sintoma que permite recompor a história da doença atual com 
mais facilidade “ 
Ex: 
 Febre na malária 
 Dor epigástrica na úlcera 
péptica 
 Convulsões na epilepsia 
 
 
 
 
 
Curiosidade 
 
 
 
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Sintoma guia não é necessariamente o mais antigo, a primeira queixa a ser 
relatada pelo paciente, nem a mais realçada pelo paciente 
 
 
OBS: Ao iniciante pode ser um pouco difícil e complicado a determinação do 
sintoma guia, portanto somente a experiência o tornará preparado para 
determina- lo. 
O HDA não é descrito de acordo com as palavras do paciente, e sim de acordo com os termos 
técnicos que podem ser consultados em outro resumo SemioClin. 
3. No fim de cada problema relatado, faça um resumo do que foi 
entendido e pergunte ao paciente se foi isso mesmo que ele quis 
dizer. 
 
O sintoma deve ser avaliado da 
seguinte forma: 
 
 
INÍCIO 
 
 Se foi de início subido 
ou gradativo 
 
 Se teve algo que possa 
ter desencadeado 
 
 Quando o Senhor começou a 
sentir dor ? 
 
 Como ela começou? 
 
 
CARACTERÍSTICAS 
DO SINTOMA GUIA 
 
Defina: 
 localização, 
 Se irradia 
 duração, 
 intensidade, 
 frequência, 
 tipo 
 
 
 “Onde dói ? 
 A dor irradia para outros locais 
 “Quanto tempo dura?” 
 Com que frequência aparece? 
 Intensidade de 0 à 10 
 “Como é essa dor? 
 
 
 
FATORES DE 
MELHORA OU 
PIORA 
 
Defina quais fatores melhoram e 
pioram o sintoma, como, por 
exemplo, fatores ambientais, 
posição, atividade física ou 
repouso, alimentos ou uso de 
medicamentos 
 
 
 
 O que melhora a dor? 
 
 O que piora a dor? 
 
RELAÇÃO COM 
OUTRAS QUEIXAS 
 
Outra queixa que pode 
acompanhar o sintoma 
 
 Você está tossindo? 
 
 Você está com falta de ar? 
 
Ex: sintoma guia: dor 
 
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EVOLUÇÃO 
 
Registre o comportamento do 
sintoma ao longo do tempo 
 
 
 
 
“Essa dor se modificou nestes 3 
dias?” 
 
SITUAÇÃO ATUAL 
 
Registre como o sintoma está 
no momento da anamnese 
 
“Como está a dor agora?” 
 
 
 
 
 
Á seguir observe alguns exemplos de HDA: 
 
 
 
 
Queixa Principal : dor há 3 dias. 
 
 
HDA: paciente relata dor que surgiu de forma gradativa há exatamente 3 dias, 
acredita que pode estar relacionado a um determinado alimento que consumiu 
antes do início do sintoma. Refere estar localizada no epigastro, e que não irradia 
para outras regiões do abdome, a dor dura aproximadamente 1 hora e aparece 
todos e várias vezes ao dia. Numa escala de 0 a 10 a dor é classificada como 8, 
que se manifesta na forma de dor contínua. Refere melhora da dor ao deitar- se 
e piora aos esforços, paciente não apresentava diarreia, vômitos e náuseas 
associadas a dor. A dor não se modificou durante os dias referidos e no momento 
da consulta paciente afirmou estar sentindo-a. Fez uso de Buscopan- composto 
para alívio da dor. 
 
 
 
EXEMPLO 1: 
Legenda: 
Início 
Característica do sintoma- guia 
Fatores de piora ou melhora 
Relação com outras queixas 
Evolução 
Situação atual 
Medicamentos Utilizados 
 
 
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Referências: 
PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica, 7ª edição. 
Guanabara Koogan, 10/2013 
PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Exame Clínico, 7ª edição. 
Guanabara Koogan, 01/2012. 
SILVA, Rose Mary Ferreira da. Tratado de Semiologia Médica. Guanabara 
Koogan, 09/2014.