92 pág.
Pré-visualização | Página 20 de 43
tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observa- dos por un médico. Las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñe- cas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalángi- cas. C. Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. D. Artritis simétrica, con afectación simultánea de las mismas áreas articulares (como se exige en B) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afectación bilateral de interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas aun- que la simetría no sea absoluta). E. Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, ob- servados por un médico. F. Factor reumatoide sérico, demostrado por cualquier método, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales. G. Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en las proyecciones posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscuti- ble localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como cri- terio). CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR) 1987 (MIR) Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide establecida si cumple al menos cuatro de los siete criterios. Los cuatro primeros criterios deben estar presentes al menos durante 6 semanas (MIR 08, 77). No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnóstico. Tabla 1. Criterios diagnósticos de AR. 1 art. grande: 0 puntos 2-10 art. grandes: 1 punto 3-10 art. pequeñas: 2 puntos 4-10 art. pequeñas: 3 puntos >10 art. pequeñas: 5 puntos Máximo puntos: 5 CRITERIOS ACR/EULAR 2010 N.º DE ARTI- CULACIONES AFECTAS SEROLOGÍA DURACIÓN REACTANTES DE FASE AGUDA FR y CCP negativos: 0 puntos Títulos bajos de FR y CCP: 2 puntos Títulos altos de FR y CCP: 3 puntos Máximo puntos: 3 <6 semanas: 0 puntos ≥6 semanas: 1 punto Máximo puntos: 1 ↑ VSG o ↑ PCR: 1 punto Máximo puntos: 1 Tabla 2. Nuevos criterios diagnósticos de la AR. Se considera que un paciente tiene una artritis reumatoide definida cuando la suma de puntos es ≥6. En estos nuevos criterios se incluyen los antiCCP y los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) y se excluye con respecto a los previos la rigidez matutina, la radiografía y la simetría. 4.1. Tratamiento de la artritis reumatoide RM Manual AMIR www.academiamir.com Artritis reumatoidePág. 40 la calidad de vida de estos pacientes. Su comienzo de acción es lento, oscilando entre 1-6 meses. Los principales FAME que se usan son: metotrexato, leflunomida, sulfasalazina (SZS), cloro- quina e hidroxicloroquina, sales de oro y otros (D-penicilamina, azatriopina, ciclosporina y ciclofosfamida). El FAME de primera elección en la artritis reumatoide, si no existe contraindicación, es el metotrexato (MTX) (MIR 11, 88; MIR 06, 79). Mientras los pacientes estén en tratamiento con FAME deben hacerse controles analíticos periódicos cada 4-6 semanas para controlar la toxicidad hematológica, hepática y renal. Fármacos biológicos La introducción de la terapia biológica ha supuesto un cambio importante en la evolución de estos pacientes, no sólo por su eficacia clínica y a nivel de reducción de progresión radiológica (principalmente asociados a MTX), sino porque también ha per- mitido una mayor optimización de los FAME clásicos. Sus principales efectos adversos son las infecciones oportunis- tas, hipertransaminasemia, hipercolesterolemia, citopenias y el desarrollo de autoanticuerpos (ANA, antiDNA), aunque esto último es raro que tenga expresión clínica. Previo al inicio de terapia biológica debe hacerse screening de tuberculosis activa y latente con radiografía de tórax y mantoux (MIR 13, 228). Dentro de los fármacos biológicos podemos distinguir los si- guientes: - Antifactor de necrosis tumoral (AntiTNF). Infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab y etaner- cept. - Antiinterleucina 6 (AntiIL6). Tocilizumab. - Inhibidor de la coestimulación de linfocitos T. Abatacept. - AntiCD20. Rituximab. - Antiinterleucina 1(AntiIL1). Anakinra. (Ver tabla 4 en la página siguiente) Enfoque del paciente (MIR 12, 68; MIR 07, 77; MIR 05, 79; MIR 03, 80; MIR) La evolución es muy variable y difícil de predecir; la mayoría de pacientes mantiene una actividad de carácter fluctuante con grado variable de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el parto. La esperanza de vida se reduce de media en 5-7 años, aunque parece que sólo en pacientes con factores de mal pronóstico (hasta 15 años en los pacientes de peor pronóstico) (ver Fac- tores pronósticos en tabla 5 de la página siguiente). Las causas más frecuentes de mortalidad son: infecciones, hemo- rragia digestiva y efectos secundarios de fármacos. Además, en los últimos años se ha demostrado un aumento del riesgo cardiovascular que también contribuye a esa pérdida de años de vida (MIR 10, 79), causado por el estado de inflamación sistémica mantenida, y que se reduce con tratamiento antiin- flamatorio eficaz. 4.2. Evolución y pronóstico Tratamiento de artritis reumatoide 1.º línea de tratamiento: 1. AINE ± Corticoides 2. MTX desde el principio Ineficacia Ineficacia Ineficacia Asociar otro FAME clásico (se prefiere leflunomida o sulfasalazina) Asociar terapia biológica con fármaco antiTNF Iniciar terapia biológica Cambiar a otro antiTNFu otros fármacos biológicos Figura 8. Enfoque terapéutico del paciente con artritis reumatoide. Tabla 3. Principales efectos adversos de los fármacos emplados en la AR. Retinopatía (maculopatía en “ojo de buey”) Requiere controles oftalmológicos periódicos (MIR) La hidroxicloroquina es menos tóxica ANTIPALÚDICOS (CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA) SALES DE ORO (AURANOFINA, AUROTIOMALATO SÓDICO) Alteraciones mucocutáneas, trombocitopenia, alt. GI, afectación renal D-PENICILAMINA Alteraciones gastrointestinales (las más frecuentes) La leucopenia es la complicación más grave Síndrome nefrótico (más frecuente que con sales de oro) Ageusia, inducción de enfermedades autoin- munes (LES, pénfigo, miastenia gravis…) EFECTOS SECUNDARIOS: ALTERACIONES MUCOCUTÁNEAS, HEMATOLÓGICAS (DEPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA) Y GASTROINTESTINALES SULFASALAZINA Gastrointestinales (las más frecuentes) METOTREXATO (ANTAGONISTA DEL ÁCIDO FÓLICO) Aplasia medular (revierte con ácido folínico o fólico) Fibrosis hepática: No dar en hepatitis crónica activa Neumonitis por hipersensibilidad Otras: gastrointestinales, neurológicos… CICLO- FOSFAMIDA Aplasia medular, disfunción gonadal, cistitis hemorrágica, carcinogénesis AZATIOPRINA Leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad RMReumatología Pág. 41Artritis reumatoide El HLA DR4 se asocia a AR (los HLA de “los lados”, es decir el HLA DR3 y DR5, protegen del desarrollo de AR). En la AR es rara la afectación de IFD, que es frecuente en la artropatía psoriásica. Síndrome nefrótico en paciente con AR no tratada, sospechar amiloidosis. En caso de que reciba tratamiento, sospechar D-penicilamina o sales de oro como causa. Los niveles de FR y antiCCP no son herramientas para monitorizar la actividad de la enfermedad. Recuerda... Afectación de múltiples articulaciones Afectación temprana de grandes articulaciones Presencia
