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Manual AMIR Neurologia y Neurocirugia 6ed

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por fármacos de las lesiones de tronco cerebral.
- Reflejos oculovestibulares (estimulación vestibular calórica).
 Ofrece la misma información. Con agua fría: desviación tónica 
de los ojos hacia el oído estimulado. Con agua caliente, al 
revés. En el paciente despierto, en vez de desviación tónica 
aparece un nistagmus (el nistagmus es “friolero”: huye –la 
fase rápida– del frío). La fase lenta del nistagmo depende del 
centro de la mirada horizontal protuberancial, por lo que es-
tará ausente en lesiones del tronco. La fase rápida depende 
del lóbulo frontal, y si está ausente indica lesión hemisférica 
cerebral.
- Reflejos corneales (V par a protuberancia, a VII par).
 Se altera en lesiones protuberanciales.
Pupilas
Pupilas en el coma
Mesencéfalo-Midriáticas
Puntiformes-Puente
Recuerda...
Figura 2. Esquema de las vías responsables de la mirada conjugada. 1. Área 
de la mirada conjugada horizontal supratentorial. 2. Centro de la mirada con-
jugada vertical. 3. Centro de la mirada conjugada horizontal protuberancial.
Frontal
izquierdo
Mesencéfalo
Fascículo longitudinal medial
Formación
reticular
paramedial
2
1
3
III par
Núcleo III
Núcleo IV
VI par
Recto externo Recto interior
Tabla 2. Pupilas en lesiones del SNC y en intoxicaciones.
Miosis reactiva bilateral
Miosis reactiva ipsilateral
Síndrome de Horner
Midriasis arreactiva
Miosis (puntiforme) reactiva
Midriasis
Midriasis
Miosis
Miosis (puntiforme)
ENCEFALOPATÍAS 
METABÓLICAS
LESIÓN HEMISFÉRICA 
PROFUNDA BILATERAL
LESIÓN DIENCEFÁLICA 
BILATERAL
LESIÓN HIPOTALÁMICA 
UNILATERAL
LESIÓN DEL MESENCÉFALO
LESIÓN DEL PUENTE
SD. SIMPATICOMIMÉTICO
(ATROPINA, COCAÍNA,
ANFETAMINAS)
SD. ANTICOLINÉRGICO
(TRICÍCLICOS,
ANTIPARKINSONIANOS)
SD. COLINÉRGICO
(ORGANOFOSFORADOS, 
FISOSTIGMINA)
OPIÁCEOS, HEROÍNA, 
BARBITÚRICOS
IN
TO
XI
CA
CI
O
N
ES
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Coma y muerte encefálicaPág. 98
Respuestas motoras
En general no son muy útiles para el diagnóstico localizador:
- De decorticación.
 Flexión miembros superiores e hiperextensión de miembros 
inferiores. En lesiones bilaterales graves de los hemisferios ce-
rebrales por encima del mesencéfalo.
- De descerebración.
 Extensión de las cuatro extremidades. Lesión de la vía cortico-
espinal a nivel diencefálico bajo o mesencefálico.
Resumen del coma
La muerte encefálica es un concepto moderno, en el que legal-
mente se considera muerto al individuo porque no se mantiene 
ninguna actividad del encéfalo (cerebro y tronco del encéfalo), 
aunque se mantiene el latido cardiaco y la respiración (esta 
última de forma artificial).
En 1999 se renovó la ley orgánica de trasplantes, que obliga 
a que el diagnóstico de muerte encefálica se realice por un 
neurólogo o neurocirujano ajenos a la unidad de trasplantes. El 
diagnóstico se basa fundamentalmente en la exploración clíni-
ca, deben estar ausentes cualquier indicio de actividad cortical 
y todos los reflejos del tronco:
- Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos faciales.
- Ausencia de reflejo corneal.
- Ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
- Ausencia de reflejo tusígeno y nauseoso.
- Test de apnea.
 Se desconecta el respirador colocando oxígeno en T en la en-
trada del tubo endotraqueal, y se espera a que aumente la 
pCO2 a más de 60 mmHg o más de 20 mmHg que al inicio. 
Contraindicado en situaciones de inestabilidad hemodinámica 
o alteraciones ventilatorias.
- Test de atropina.
 Se instila atropina, y no debe variar la frecuencia cardiaca.
- Además, no debe existir hipotermia, alteraciones metabólicas/
fármacos o sustancias depresoras del nivel de conciencia. La 
causa debe ser conocida e intratable.
Si todo esto se cumple, se puede realizar el diagnóstico de 
muerte encefálica. Si no se puede realizar la exploración 
completa (traumatismos craneoencefálicos graves, fracturas 
vertebrales...) o no se cumplen las premisas, se debe realizar 
una prueba complementaria confirmatoria:
- Pruebas de actividad encefálica.
• EEG.
 Muestra la actividad cortical. En la muerte encefálica el tra-
zado debe ser plano.
• Potenciales evocados.
 Muestran la viabilidad de las vías del tronco del encéfalo. En 
la muerte encefálica deben estar interrumpidas las vías.
- Pruebas de circulación cerebral.
 En la muerte encefálica se produce una detención de la circu-
lación cerebral, literalmente no llega sangre al cerebro. Esto 
se puede constatar de varias formas:
• Doppler transcraneal.
 Mediante ultrasonidos, se detecta si llega o no flujo efectivo 
al cerebro. Es el más utilizado de los tres, porque se realiza 
en la cabecera del paciente.
• Arteriografía.
• SPECT.
15.3. Muerte encefálica
Tabla 3. Resumen del coma.
DIENCÉFALO
Cheyne-Stokes
MESENCÉFALO
PROTU-
BERANCIA
(MIR 05, 53)
PATRÓN 
RESPIRATORIO Taquipneica Apnéustica
Mióticas y
reactivas
Midriáticas y
arreactivas
Mióticas y
poco reactivasPUPILAS
MOVI-
MIENTOS
CONJUGADOS
Verticales
alterados (sín-
drome Parinaud)
Lesión III-IV
Horizontales 
alterados (OIN)
Lesión VI
Decorticación Descerebración
Descerebración
(lesión alta)
Flaccidez
(lesión baja)
POSTURA
NRNeurología y Neurocirugía
Pág. 99Coma y muerte encefálica
VALORES NORMALES EN NR
Tabla 1. Valores normales en Neurología y Neurocirugía.
<4,5 horas de evolución
Pacientes ≥18 años
185/110 mmHg
7-18 cmH20
Transparente
15-60 mg/100 ml
>2/3 de glucemia
0-5 (mononucleares)
Ausencia de eritrocitos
Indicaciones fibrinolisis en ictus isquémico
Límite TA para fibrinolisis intravenosa
Características normales del LCR
Presión de apertura
Apariencia
Proteínas totales
Glucosa
Células
VALORES NORMALESCONCEPTO
Valores normales en Neurología y Neurocirugía
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Coma y muerte encefálicaPág. 100
BIBLIOGRAFÍA
- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald. 
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
- Handbook of Neurosurgery, 7.ª Edición. MS Greenberg. Thieme, 2010.
- Duus´ Topical Diagnosis in Neurology, 5.ª Edición. M Baehr, M Frotscher. Thieme, 2012.
- Neurology in Clinical Practice, 5.ª Edición. WG Bradley, RB Daroff, J Jankovic. Elsevier, 2008.
- Adams and Victor´s: Principles of Neurology, 9.ª Edición. AH Ropper, RH Brown. McGraw-Hill, 2009.
- Guía Práctica: Interpretación de las pruebas complementarias en Neurología. F Vivancos Matellano (Editor). Entheos, 2008.
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NOTAS
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