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Manual AMIR Neumologia y Cirugia Toracica 6ed

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los niveles
“Ancianos obesos, cirróticos en insuficiencia cardiaca
con infección, protector gástrico y corticoides”
Son factores que incrementan los niveles de teofilina (por disminu-
ción de su aclaramiento) la edad avanzada, la obesidad, la cirrosis 
e insuficiencia cardiaca y fármacos como los macrólidos, quinolo-
nas o la clindamicina, la cimetidina y los esteroides. También la 
hipoxemia grave (<45 mmHg) y la acidosis respiratoria.
Regla mnemotécnica
*En general, se prefieren los anticolinérgicos de a.p. sobre los β2-agonistas de a.p.
a.c. = acción corta. a.p. = acción prolongada.
Tabla 3. Clasificación GOLD 2011 global del paciente EPOC. 
ESTADIO A
ESTADIO B
ESTADIO C
ESTADIO D
TRATAMIENTO
- β2 agonista a.c. a
 demanda
- Valorar anticolinérgico a.c. 
- β2-agonista a.c. a
 demanda 
- Anticolinérgico a.p.* y/o 
β2-agonista a.p.
- β2-agonista a.c. a
 demanda
- Anticolinérgico a.p.* y/o 
β2-agonista a.p.
- Corticoides inhalados
SÍNTOMAS
Escasos
Frecuentes
Escasos
Frecuentes
REAGUDIZACIONES
Infrecuentes
(≤1 al año)
Frecuentes
(≥2 al año)
OBSTRUCCIÓN
GOLD 1-2
(FEV1 ≥50%)
GOLD 3-4
(FEV1 ≤49%)
Y
O
NMNeumología y Cirugía Torácica
Pág. 39Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Corticoides (budesonida, beclometasona, fluticasona)
Los corticoides inhalados ejercen un efecto beneficioso en un 
porcentaje variable de pacientes, gracias a la disminución de 
la inflamación, del tono y de la reactividad bronquiales. No 
obstante, no existen unos criterios que permitan identificar qué 
pacientes se beneficiarán del tratamiento corticoideo. Para ello, 
suele realizarse un prueba terapéutica con corticoides orales o 
inhalados durante 2-4 semanas. En caso de ser positiva la prue-
ba, se continuará con el tratamiento inhalado a largo plazo. 
Por tanto, actualmente se preconiza el uso de corticoides en 
tres situaciones:
1. Por vía inhalada.
 En pacientes con importante hiperreactividad bronquial y 
prueba terapéutica positiva.
2. Por vía inhalada.
 En pacientes estadio III-IV con reagudizaciones frecuentes 
(tres o más en un año).
3. Por vía sistémica.
 En ciclo corto, en las reagudizaciones, si no ha habido res-
puesta al tratamiento con broncodilatadores.
Los dispositivos de coadministración de β2-agonistas de acción 
prolongada y corticoide han demostrado mejor eficacia en 
cuanto a reducción de exacerbaciones y calidad de vida, aun-
que aumentan el riesgo de neumonía (sin aumento de mortali-
dad asociado). En algún estudio se ha encontrado descenso de 
la tasa de caída del FEV1 en pacientes estadio III-IV.
Roflumilast
Nuevo fármaco para el manejo de la EPOC. Inhibidor de la fos-
fodiesterasa 4 (PDE-4), actúa como antiinflamatorio bronquial. 
NO tiene efecto broncodilatador pero mejora el FEV1 por des-
censo del daño bronquial inflamatorio progresivo. 
En GOLD 3-4 ha demostrado reducir las reagudizaciones en 
comparación con β2-agonistas de acción prolongada y corti-
coides orales, pero no hay estudios que lo comparen con los 
corticoides inhalados (que son el fármaco de elección para 
reducir las reagudizaciones), por lo que su utilidad real es 
dudosa. 
Tiene más tasa de efectos secundarios que los fármacos habi-
tuales (cefalea, náuseas, hiporexia, dolor abdominal, diarrea). 
Se sugiere que podría ser útil en pacientes en estadio C o D con 
mal control a pesar de medicación habitual.
Rehabilitación
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico regular debe 
recomendarse de forma generalizada a todos los pacientes 
con EPOC.
Según las guías nacionales sobre la EPOC, la rehabilitación 
pulmonar en estos pacientes mejora la disnea, la calidad de 
vida y la capacidad de ejercicio, y disminuye la utilización de 
los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios. No se ha 
observado una mejora en la supervivencia en estos pacientes 
(MIR 12, 63).
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia crónica domiciliaria incrementa la supervi-
vencia de aquellos pacientes con EPOC en los que esté indicada 
(MIR 06, 42) y siempre que se emplee un mínimo de dieciséis 
horas diarias, incluidas las nocturnas. Además, los pacientes 
con EPOC deben recibir vacunación anual antigripal, y anti-
neumocócica los mayores de 65 años o con EPOC muy grave.
Trasplante pulmonar
El enfisema es la indicación más frecuente de trasplante pul-
monar. Éste se reserva para los pacientes menores de 65 años 
con EPOC muy avanzada, es decir, aquellos que presentan 
un FEV menor del 25% del previsto a pesar del tratamiento 
médico, con hipertensión pulmonar o cor pulmonale, con una 
PaCO2 mayor a 55 mmHg. Sin embargo, no se ha demostrado 
que el trasplante pulmonar aumente la supervivencia.
Cirugía de reducción de volumen
La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es un 
procedimiento quirúrgico dirigido a la resección de las áreas 
con mayor grado de destrucción parenquimatosa, en pacientes 
con enfisema grave de distribución heterogénea. Esta cirugía 
tiene como objetivo resecar el tejido pulmonar enfisematoso, 
para descomprimir el tejido pulmonar y mejorar la retracción 
elástica del parénquima pulmonar restante. Se emplea fun-
damentalmente en pacientes con bullas únicas localizadas, 
en quienes se obtienen los mejores resultados. La complica-
ción más frecuente de esta cirugía es la fuga aérea (MIR). 
Se utilizan criterios de operabilidad similar a los del cáncer 
broncogénico para valorar el riesgo quirúrgico (no predicen la 
capacidad funcional posquirúrgica, sino el riesgo de mortalidad 
perioperatoria).
Reagudizaciones
Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de 
reagudización en la EPOC. Antiguamente se consideraba que 
Indicaciones de oxigenoterapia crónica o domiciliaria
(MIR 05, 258; MIR):
- Si tras el abandono del tabaco y tras tratamiento broncodilatador 
correcto y completo, el paciente en situación estable presenta:
• PaO2 ≤55 mmHg (o bien SatO2 ≤88) en situación basal.
• PaO2 entre 55-60 mmHg (o bien SatO2 = 89) y alguna de las
 siguientes situaciones: reducción del intelecto, policitemia
 (hematocrito >55%), trastornos del ritmo cardiaco, insuficiencia 
cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar o cor pulmonale.
- Si presenta una PaO2 mayor a 60 mmHg durante el día pero 
alcanza niveles menores a 55 mmHg con el esfuerzo o con el 
sueño.
Importante
Figura 10. Plan de tratamiento progresivo de la EPOC.
Abandono del tabaco
FEV1
Agonista-β2 a demanda
Oxigenoterapia domiciliaria
Tratamientos quirúrgicos (trasplante/CRVP)
Anticolinérgico inhalado 
Rehabilitación
GraveModeradaLeve
Glucocorticoide inhalado
Agonista-β2 de larga duración
Teofilina (si respuesta favorable)
NM Manual AMIR www.academiamir.com
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)Pág. 40
el principal agente eran los virus (rinovirus), siendo las bacterias 
(H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis) responsables de 
las reagudizaciones más graves y sintomáticas (MIR)); hoy día 
se admite que la principal causa es bacteriana tanto en el ámbi-
to hospitalario como en atención primaria. Sospecharemos 
una reagudización ante la presencia de los siguientes criterios 
de exacerbación: aumento de la expectoración, purulencia del 
esputo y/o aumento de la disnea. En cuanto al tratamiento, 
habrá que optimizar el tratamiento broncodilatador por vía 
inhalada y utilizar antibióticos en los casos que cumplan dos o 
más criterios de exacerbación. El antibiótico de elección ante 
una reagudización infecciosa en la EPOC es la amoxicilina-
clavulánico. De acuerdo con el espectro bacteriano, también 
pueden emplearse macrólidos y fluorquinolonas (MIR 03, 45). 
Cuando la reagudización se acompañe de broncoespasmo, 
o sea moderada o grave, o no evolucione favorablemente, 
deberán añadirse corticoides sistémicos al tratamiento. Si hay 
datos de cor