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Manual AMIR Neumologia y Cirugia Toracica 6ed

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tratamiento de fondo del asma ocupacional y en el asma de 
esfuerzo.
• Antagonistas de los receptores de leucotrienos.
 Son el montelukast y el zafirlukast. Están especialmente in-
dicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo 
y en la tríada ASA. También son útiles como tratamiento 
complementario en el asma leve y moderada. No se usan 
en monoterapia o como primera elección en el tratamiento 
del asma (MIR 07, 223).
• Anticuerpos anti IgE.
 Omalizumab, subcutáneo y de administración mensual, 
indicado en el tratamiento del asma extrínseca grave mal 
controlada con el tratamiento convencional, y con niveles 
de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml (MIR 13, 51).
Asma crónica
El tratamiento del asma debe ser individualizado y se debe 
definir un plan terapéutico escalonado. Se debe evitar la expo-
sición a los factores desencadenantes y vacunar anualmente 
contra la gripe. Asimismo es conveniente realizar una valora-
ción periódica de la respuesta al tratamiento mediante el PEF. 
En el caso de coexistir asma con rinitis también es importante 
tratarla.
Se puede establecer un tratamiento según la gravedad del 
asma (clasificación útil para establecer el tratamiento inicial) 
o según el grado de control (útil en el seguimiento evolutivo, 
especialmente tras una reagudización).
Según la gravedad del asma (ver tabla 1 en la página 
siguiente) tenemos asma intermitente, leve persistente, [per-
sistente] moderado y [persistente] grave:
- Asma intermitente.
 ß2-adrenérgicos de acción corta, inhalados o nebulizados, a 
demanda. En el asma de esfuerzo o profesional pueden usarse 
el cromoglicato o nedocromil sódico o antagonistas de los re-
ceptores de leucotrienos como el montelukast, vía oral, antes 
de la exposición al posible desencadenante (MIR).
- Asma persistente leve.
 ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides in-
halados a dosis bajas (budesonida, beclometasona y flutica-
sona) (MIR 08, 40; MIR 06, 41). Se asocian ß2-adrenérgicos 
de acción larga o teofilina si hay síntomas nocturnos (MIR 11, 
233). En niños y jóvenes, como alternativa y con la intención 
de ahorrar corticoides, se pueden usar cromoglicato o nedo-
cromil.
- Asma persistente moderada.
 ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides inha-
lados a dosis medias-altas + broncodilatadores de acción pro-
longada (MIR 12, 62; MIR 08, 187; MIR 05, 41; MIR 03, 43).
- Asma persistente severa (MIR).
 Similar al del asma persistente moderado pero a dosis más 
altas, probablemente combinando broncodilatadores de ac-
ción prolongada y antiinflamatorios, y si no es suficiente, se 
añaden corticoides orales (prednisona, prednisolona). 
Según el grado de control se puede definir el asma controlada, 
parcialmente controlada, o incontrolada (ver tabla 2 en la 
página siguiente). Su tratamiento sería:
- Asma controlada.
 Mantener tratamiento, intentar reducción progresiva. 
- Asma parcialmente controlada.
 Valorar mantener tratamiento o escalar, según tolerancia del 
paciente.
- Asma mal controlada o inestable.
 Escalar uno o dos peldaños el tratamiento hasta conseguir 
control.
Los “escalones” de tratamiento del asma según grado de 
control son:
1. Solo tratamiento de rescate, sin medicación de control.
2. Corticoides inhalados dosis bajas.
3. Subir corticoide inhalado a dosis media, O añadir β2 de ac-
ción prolongada (mejor opción), o añadir antileucotrieno, o 
añadir teofilina.
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4. Subir corticoide inhalado a dosis media o alta Y añadir beta-
agonista de acción prolongada (mejor opción) y/o antileuco-
trieno y/o teofilina.
5. Añadir a lo anterior corticoides orales (MIR 10, 54) y/o anti-IgE.
Crisis asmática (MIR 03, 38)
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios 
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo 
de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y 
opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo 
espiratorio (PEF o FEV1). La valoración de la gravedad de una crisis 
asmática se realiza mediante datos clínicos, gasométricos y la 
medición del PEF, lo que permite clasificar las crisis asmáticas en 
leves, moderadas y graves (ver tabla 3 en la página siguiente).
Son signos de gravedad la presencia de disnea en reposo mode-
rada, la participación de músculos accesorios (MIR), sibilancias 
intensas, diaforesis, pulso paradójico mayor a 10-25 mmHg, 
taquicardia mayor de 120 lpm y taquipnea mayor de 30 rpm.
Son signos de extrema gravedad o de riesgo vital inmediato, 
y por lo tanto de ingreso en UCI (MIR), la disnea muy intensa, 
la cianosis, bradicardia, bradipnea, hipotensión, el movimiento 
paradójico toracoabdominal, el silencio auscultatorio y la dismi-
nución del nivel de conciencia.
El fármaco de elección para el tratamiento de las crisis asmáti-
cas es un ß2-adrenérgico de acción corta por vía inhalada, aña-
diéndose corticoides sistémicos si la crisis es moderada o grave 
(incluso en niños) (MIR 12, 60; MIR 07, 187; MIR). Cuando la 
vía aérea es poco permeable se pueden usar ß2-adrenérgicos 
por vía subcutánea e incluso vía intravenosa. Se debe reevaluar 
el PEF a los 20-30 min para asegurarse de la evolución (MIR). 
Los anticolinérgicos son útiles en las reagudizaciones graves. 
Los mucolíticos pueden empeorar la tos y por vía nebulizada 
provocar broncospasmo, por lo que están contraindicados.
*Considerar
**Alternativa para ahorrar corticoides
Tabla 1. Clasificación en estadios clínicos y tratamiento del asma crónico según gravedad.
Tabla 2. Clasificación y tratamiento del asma crónica según grados de control.
INTER-
MITENTE
PERSISTENTE
SEVERO
PERSISTENTE
MODERADO
PERSISTENTE
LEVE
≤1/sem
CRISIS CRISISNOCTURNAS OTROS
VARIABILIDAD 
PEFPEF BASAL TRATAMIENTO
≤2/mes Asma esfuerzo<20%≥80%
- β2-adr acción corta a demanda
- Cromoglicato/nedocromil*
- Antagonistas leucotrienos*
>1/sem y
<1/día >2/mes 20-30%≥80%
- β2-adr acción corta a demanda
- Corticoides inhalados
- Niños: cromoglicato**
Síntomas diarios
no continuos >1/sem
Limita actividad
física y sueño>30%60-80%
- β2-adr acción corta a demanda
- Corticoides inhalados
- β2-adr acción larga
Continuos Diario Actividad física y sueño limitados>30%≤60%
- β2-adr acción corta a demanda
- Corticoides inhalados
- β2-adr acción larga
- Corticoides orales*
SÍNTOMAS DIURNOS
NECESIDAD RESCATE
SÍNTOMAS NOCTURNOS
O DESPERTAR
LIMITACIÓN ACTIVIDAD
Máximo 2/semana
CONTROLADA
(TODOS LOS DATOS)
PARCIALMENTE CONTROLADA 
(1 O 2 EN UNA SEMANA)
INCONTROLADA
>2/semana
Tres o más datos de asma
parcialmente controlada en la 
misma semana
No Sí
No Sí
Máximo 2/semana >2/semana
PEF O FEV1 Normal, >80% <80%
REAGUDIZACIÓN No en año previo En año previo En última semana
Figura 5. Manejo de la crisis asmática.
Valorar clínica y PEF
Crisis asmática
moderada PEF 60-80%
Crisis asmática
grave PEF <60%
Crisis asmática
leve PEF >80%
β-agonista inhalado y
corticoides intravenosos Valorar UCIβ-agonista inhalado
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Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la crisis asmática.
LEVE
FRECUENCIA CARDIACA
Al caminar
MODERADA GRAVE
TRABAJO RESPIRATORIO… Al hablar En reposo
PárrafosAL HABLAR NO TERMINA... Frases Palabras
Aumentada Aumentada >30/minFRECUENCIA RESPIRATORIA
No es habitual Habitual Fatiga, movimientos paradójicosUSO DE MÚSCULOSACCESORIOS
Moderadas,
al final de la espiración Intensas Silencio auscultatorioSIBILANCIAS
<100 100-120 >120
PULSO PARADÓJICO Ausente o <10 mmHg Posible, 10-25 mmHg Frecuente, >25 mmHg
PEF (% DEL TEÓRICO) ≥80% 60-80% <60
PEF (VALOR ABSOLUTO) >300 l/min 150-300 l/min <150 l/min
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
Sat O2 >95% 91-95%