1 Traumas dentários

Prévia do material em texto

Traumas dentários (dentes permanentes)
Tipos de traumas em dentes permanentes:
Concussão;
Subluxação;
Extrusão;
Luxação lateral;
Intrusão;
Avulsão;
Infração;
Fratura de esmalte;
Fratura de esmalte e dentina;
Fratura de esmalte, dentina com exposição pulpar;
Fratura coroa-raiz sem complicação
Fratura coroa-raiz complicada;
Fratura radicular;
Fratura alveolar.
“O mínimo que nós dentistas devemos saber é como conduzir casos desde um simples trauma até os traumas mais complexos”.
“O papel da endodontia desde o trauma mais simples é de avaliar a vitalidade pulpar”.
Concussão 
Descrição: Um prejuízo para as estruturas de suporte dos dentes, sem aumento da mobilidade ou deslocamento do dente, mas com a dor à percussão.
“Trauma de baixa intensidade onde vamos ter uma inflamação das estruturas de suporte, não há o rompimento das estruturas de suporte. Se gera processo inflamatório gera edema e dor, temos algumas áreas do ligamento periodontal que podem ter sofrido danos por isso que vai ser gerado um processo inflamatório”.
Suprimento neurovascular fica intacto então o dente sempre vai estar vital nesses casos. 
A concussão é um trauma muito simples, o paciente vai relatar que o dente ficou dolorido. 
Diagnóstico
“Dente que sofreu o trauma não apresenta nenhuma mobilidade, apenas sensação dolorosa”.
Tratamento
Não é necessário.
Se o paciente tiver se queixando de dor intensa eu não vou mais pensar em uma concussão, eu vou avaliar se tem mobilidade, se tem uma leve mobilidade o trauma já vai entrar em outras classificações.
Posso até entrar com alguma medicação analgésica APENAS! Só para controlar o desconforto do paciente. Não há necessidade de entrar com anti-inflamatório.
“Qual que deve ser nosso procedimento como tratamento? Acompanhar.”
Prognóstico
Subluxação 
Descrição: Um prejuízo para o dente estruturas de suporte, resultando em aumento da mobilidade, mas sem deslocamento do dente. Sangramento do sulco gengival confirma o diagnóstico.
“Nos casos de subluxação a gente já começa a observar mobilidade e normalmente o paciente relata que houve um sangramento sucular”.
“Lá na concussão eu posso até romper as fibras do ligamento periodontal, mas eu não tenho um rompimento ao ponto de ter um sangramento tão intenso que venha a ter essa via de escoamento pelo sulco gengival”.
“No caso de subluxação o trauma é mais intenso do que na concussão”.
Já temos envolvimento do suprimento neurovascular já começa a ser danificado. 
Temos várias áreas de rompimento de ligamento periodontal.
Normalmente ainda aqui nesses casos eu tenho vitalidade pulpar o papel da endodontia aqui: teste de vitalidade.
Vamos supor: o paciente teve um trauma e já te procurou no consultório, eu devo realizar o teste de vitalidade logo de imediato? NÃO. Porque eu tenho um processo inflamatório, o paciente pode confundir a dor do trauma com a dor do teste. O teste de vitalidade mais fidedigno é o teste ao frio, quando eu uso esse teste a temperatura que a gente alcança é entre -30° a -50°, se eu levar uma coisa muito gelada a um dente que acabou de sofrer um trauma e está com processo inflamatório eu estarei promovendo mais uma agressão física àquele dente; então eu devo evitar de estar promovendo naquele momento mais uma agressão no elemento dentário que já está com processo inflamatório. Então depois de quanto tempo eu devo avaliar esse dente? Normalmente o que a gente preconiza é que o teste seja feito uma semana após o trauma, ou seja, uma semana após o trauma eu já posso avaliar a vitalidade, porque o pico de inflamação (o pico máximo de liberação de mediadores químicos pós-trauma) se dá de 16-18 horas após o trauma. 
“Por isso que os estudos mais recentes tem mostrado que não há necessidade de se fazer uso de anti-inflamatório por muitos dias, antigamente se usava esse tipo de medicamento por 5 dias. Então hoje o protocolo de uso de anti-inflamatório na odontologia fala que quando há necessidade de prescrever anti-inflamatório, sabendo que o pico máximo da inflamação é de até 18horas após o trauma, não é necessário submeter o paciente a tomar o remédio por 5 dias, então o tempo correto de uso do anti-inflamatório é por 3 dias isso nos dá uma cobertura eficiente: eu estou cobrindo o pico máximo de inflamação, que ocorre por volta de um dia, e depois temos uma manutenção por mais dois dias (mas só fazemos a prescrição quando há necessidade).”
Diagnóstico
Tratamento
Num caso de subluxação eu tenho que já partir para fazer uma limpeza.
“Eu tenho mobilidade, se tiver alguma laceração gengival devo fazer a sutura. Vou verificar se o dente tem algum contato prematuro e vou fazer os ajustes”.
Na subluxação já começa a haver uma necessidade de se colocar uma contenção (splintagem) por quanto tempo deve se fazer a splintagem? Por 2 semanas.
Deve ser feito o acompanhamento do paciente: 4 – 6 – 8 semanas e 1 ano depois ideal para acompanhamento do paciente.
“Devemos fazer a contenção, uma semana depois o paciente volta e a gente faz a avaliação endodôntica, se o paciente respondeu ótimo, ai ele volta na outra semana, faço de novo a minha avaliação e ai posso tirar a contenção.”
OBS.: é recomendado fazer uma CONTENÇÃO SEMI-RÍGIDA porque tem que ser semi-rígida? Vamos pensar desde o trauma: trauma -> processo inflamatório -> inflamação gera um mecanismo de defesa, quando eu tenho um mecanismo de defesa eu isolo o fator agressor (quando esse fator é infeccioso ele é destruído e se inicia o reparo)(quando o fator agressor não é infeccioso, é devido a um trauma eu vou lá no local agredido com células específicas de defesa para promover o reparo) -> reparo: quais os tipos de reparo que eu posso ter? Eu posso reparar com o mesmo tecido, eu posso formar um tecido fibroso, ou posso ter indução de formação de um tecido duro, um tecido ósseo se eu travar uma contenção rígida, impedindo que aquele dente faça a sua movimentação natural do ligamento periodontal o que eu posso induzir? A anquilose do elemento. Então a contenção semi-rígida é para promover uma proteção mas que ainda possibilite o dente fazer uma movimentação mínima do seu ligamento periodontal (os “amortecedores” não podem ficar totalmente travados, eles tem que estar em função, mesmo que essa função esteja reduzida em 50% o que eu não posso é reduzir em 100% essa função das fibras do ligamento periodontal porque ai a gente pode realmente induzir a uma anquilose).
Prognóstico: é pior quando o paciente tem mais idade. Quando o paciente é mais jovem não tem tanto problema (e a maioria dos traumas ocorrem em crianças).
“Revisando: concussão algumas fibras não vivas, não tem sangramento, não tem mobilidade. Na subluxação já tenho um dano maior às fibras do ligamento periodontal, tenho mobilidade (normalmente grau I ou II), a partir da subluxação há a necessidade de se colocar a contenção, e é PRIMORDIAL o acompanhamento e controle, além de testes de vitalidade.”
Extrusão 
Descrição: Deslocamento parcial do dente fora de seu soquete. Um prejuízo para o dente caracterizado por a separação parcial ou total do ligamento periodontal, resultando em afrouxamento e deslocamento do dente. O osso alvéolo está intacta em uma lesão de extrusão, em oposição a uma lesão luxação lateral. Além de deslocamento axial, o dente terá geralmente um elemento de saliência ou retrusão. Em lesões graves extrusão do elemento retrusão / protrusão pode ser muito pronunciado. Em alguns casos, pode ser mais pronunciada do que o elemento extrusivo.
“Na extrusão eu já tenho o deslocamento do elemento dentário. Se o dente extruíu o que eu posso imaginar que aconteceu com o suprimento neurovascular pulpar? Perdeu! Então eu vou ter tanto danos severos ao ligamento periodontal (porque vai haver o rompimento desse ligamento periodontal) e severo dano a partir de agora ao suprimento pulpar. Então a partir da extrusão a situação já começa a ficar mais complicada pensando do ponto de vista endodôntico se o dente não responder aos testes na primeira e na segundasemana eu já começo a pensar na endodontia. Temos que ter uma avaliação muito rigorosa com relação a esse tipo de trauma.”
Dente sempre vai apresentar mobilidade, apresenta mobilidade grau III dente totalmente mole, totalmente fora da sua posição original (isso vai exigir que eu faça que tipo de tratamento?)
Diagnóstico
Tratamento
“Anestesia, suturar gengiva caso tenha acontecido algum dano a ela, reposicionar o elemento”.
Paciente jovem, sofreu extrusão, o dente foi reposicionado e splintado há uma grande possibilidade de revascularização, a gente acompanha, 1 semana ou 2 semanas depois o dente respondeu, a polpa está vital vamos acompanhar. Passou 1 mês e eu começo a visualizar processo de reabsorção radicular externa tchau polpa -> vou esvaziar o canal e colocar hidróxido de cálcio e ai vou manter esse hidróxido por quanto tempo? Vou manter e acompanhar até ver a estabilização da reação de reabsorção externa. Vi que a área de reabsorção estabilizou e está formando uma lâmina dura nova ali, eu já posso pensar em obturar esse dente.
Inicialmente eu fiz o diagnóstico do processo de reabsorção externa, qual a medicação mais indicada? Hidróxido de cálcio, mas em que veículo? Aquoso ou oleoso? De imediato será em veículo aquoso, porque vai haver uma liberação mais rápida de íons hidroxila, então eu vou alcalinizar muito mais rápida a área que está em processo de reabsorção. Nos primeiros 15 dias eu posso manter o veículo aquoso, o paciente volta: eu irrogo, aspiro e faço a troca por veículo oleoso (porque vai ter liberação mais lenta dos íons, podendo ficar um tempo maior no conduto).
O ideal é que o reposicionamento do dente seja feito de imediato (mas normalmente na extrusão o deslocamento não é tão severo).
Prognóstico 
A partir daqui o prognóstico começa a ficar mais complexo porque temos deslocamento alveolar, com rompimentos (as vezes até cemento é rompido, e quando isso ocorre começa a haver risco de reabsorção radicular externa).
“Porque ocorre o processo de reabsorção radicular externa? Por causa de traumas quando o dente sofre um trauma o que acontece nele para que ocorra o processo de reabsorção, que pode me levar a esse processo de reabsorção? As reações de reabsorção independente do local do nosso corpo ocorrem porque? Porque o nosso sistema imunológico reconhece aquilo como corpo estranho, ele vai induzir células específicas a eliminar o corpo estranho mas se o dente, a porção radicular é algo que faz parte do nosso corpo, que foi identificado pelo sistema imunológico, porque será que num caso de trauma pode sofrer reabsorção? Porque ali deve ter algo estranho. O que acontece na fase de formação da nossa raiz, na hora que está depositando cemento e dentina, principalmente dentina tem algumas proteínas específicas que ficam entre o tecido dentinário, e elas estão protegidas pela camada de cemento. Essas proteínas na hora de deposição e mineralização do tecido dentinário não são reconhecidas pelo nosso sistema imunológico. Quando temos um envolvimento de cemento e expomos a nossa dentina, em alguns casos nós podemos expor essas proteínas, e quando essas proteínas são expostas devido ao rompimento do cemento, elas são reconhecidas pelas células de defesa que estão no processo inflamatório, visando reparar e combater, essas células reconhecem que aquelas proteínas são um corpo estranho, e ai as células indiferenciadas que estão presentes na reação inflamatória vão se transformar em células clássicas, e ai se dá o processo de reabsorção. O processo de reabsorção se dá num meio extremamente ácido (pH em volta de 5).”
“Eu tive um trauma, expus as proteínas da dentina, essas proteínas foram reconhecidas e osteoclastos foram formados. Essas células (osteoclastos) começam a promover a reabsorção radicular. Esse meio é extremamente ácido (pH +- 5), como eu posso tentar combater essa reabsorção? Quais os meus subsídios para tentar minimizar esse processo ou tentar estagnar essa reabsorção? Usar uma medicação para elevar o pH hidróxido de cálcio.” 
OBS.: o que eu vou fazer nos casos de reabsorção externa? Esvaziar o canal para dilatar, porque o hidróxido de cálcio age por contato, devo lavar com EDTA (que tem a função de desobliterar os túbulos dentinários que estão como smear layer). O pH do hidróxido de cálcio é por volta de 12,5 (por isso que a gente utiliza ele como medicação intracanal, porque as bactérias só proliferam em meio ácido, quando eu coloco as bactérias em meio alcalino eu levo elas à lise). Eu coloco o hidróxido de cálcio no canal, e ele vai liberando íons hidroxilas pelos túbulos dentinários, até que esses íons chegam na área de reabsorção (mas esses íons não chegam lá com o pH de 12,5 , eles chegam com o pH em média de 8-8,5 que é o suficiente para elevar o pH da região e inibir a atividade osteoclástica por isso em que nos causos de trauma que houve envolvimento pulpar e não respondeu, eu devo obturar imediatamente? NÃO, porque eu não sei o que pode acontecer fora do dente, eu não sei como vai ser a minha resposta inflamatória, se vai ter indução ou não de atividade clástica. Então eu uso como artifício quando tem envolvimento pulpar: esvaziamento e colocação de hidróxido de cálcio, que será mantido ali pelo período em que eu vou alcalinizar a região do ligamento periodontal, ou seja, vai chegar lá naquela região que está inflamada pelo rompimento das fibras do ligamento periodontal, e essa região vai ficar alcalina, diminuindo os riscos de uma reabsorção radicular externa).
Luxação lateral
Descrição: O deslocamento do dente do que o outro no sentido axial. O deslocamento é acompanhado por trituração ou fratura, quer do vertibular ou palatina / lingual do osso alveolar. Lesões luxação lateral, semelhante à lesões de extrusão, são caracterizados por separação parcial ou total do ligamento periodontal. No entanto, luxações laterais são complicadas por fratura de qualquer labial ou palatina / lingual do osso alveolar e uma zona de compressão na cervical e às vezes a área apical. Se ambos os lados do alvéolo foram fraturado, o prejuízo deve ser classificada como uma fratura alveolar (fraturas alveolares raramente afetam apenas um único dente). Na maioria dos casos de luxação lateral do vértice do dente tenha sido forçado a entrar no osso por o deslocamento, e o dente é frequentemente não-móvel.
Na luxação lateral eu vou ter envolvimento ósseo, vou ter deslocamento da tábua óssea lateral. Vou ter fratura ou área de fratura vou ter que reposicionar não só a raiz, vou reposicionar também a estrutura óssea. Há um rompimento, um deslocamento do ápice do alvéolo e fratura da tábua óssea vestibular ou lingual. Aqui o dano já começa a ser muito mais severo, eu tenho um rompimento bem extenso do ligamento periodontal (um lado rompe e um lado comprime). 
Tratamento
O tratamento fica sendo basicamente o mesmo para todos: anestesia a distância. Limpeza, reposição (segura a palatina e aperta a vestibular), splintagem (a partir de agora a splintagem passa a ser feita por 4 semanas). Depois faz o acompanhamento: 2 – 6 – 8 semanas, 6 meses, 1 ano e 5 anos. 
Prognóstico 
O prognóstico para todos os tipos de trauma é baseado na rapidez da intervenção. Quanto mais rápida a intervenção, melhor é o prognóstico. 
OBS.: dentes que sofreram trauma reabsorção estabilizada ortodontia muita carga inflamação ressurge (fênix) reabsorção radicular externa. O que recomendamos para o ortodontista: a gente espera pelo menos 1 ano, e se o tratamento ortodôntico iria durar 2 anos, que dure 4 anos nesses casos, ou seja, utilizando a carga mínima possível para mexer naquele dente, e com acompanhamento radiográfico mensal naquele dente. Mas sempre vai haver risco!
Intrusão 
Descrição: O deslocamento do dente no osso alveolar. Esta lesão é acompanhada por trituração ou fratura do alvéolo.
Se o dente intruíu, seria o que? Rompimento do alvéolo lá no ápice, compressão do suprimento neurovascular pulpar ou rompimento desse suprimento. Rompimento de fibras do ligamento periodontal(ou seja, é o contrário da extrusão).
Tratamento
Ápice aberto intrusão até 7mm (esperar a volta espontânea); intrusão maior do que 7mm (ttt ortodôntico ou cirúrgico).
Ápice fechado intrusão de até 3mm (volta espontânea); de 3 a 7mm (ttt ortodôntico); maior do que 7mm (ttt cirúrgico). 
Esperar a volta espontânea: fazer limpeza, sutura gengival e aguardar (avaliar clínico e radiograficamente por 2 a 4 semanas), o acompanhamento é feito por até 5 anos (isso vai valer para todos os tipos de traumas citados após a extrusão). 1, 2 a 4 semanas eu vou avaliar a vitalidade pulpar. Nesses casos se não há resposta pulpar mas está ocorrendo a extrusão espontânea, eu devo abrir o canal? Não, eu espero o dente chegar até aonde ele vai se reposicionar espontaneamente, e a partir dai eu avaliando a vitalidade e o dente não estiver mais vital é que eu posso partir para um tratamento endodôntico (aqui pode entrar tudo o que a gente já conversou, se rompeu osso para o dente intruir, posso também ter rompido o cemento radicular, então aqui a gente já pode pensar no hidróxido de cálcio e antibiótico terapia).
Tratamento ortodôntico: limpeza, sutura gengival, splintagem por 4 semanas, ttt endodôntico (deixa o dente com hidróxido de cálcio por 2 a 3 meses) depois de 6 semanas é que pode colocar o braquete para o tracionamento ortodôntico. 
“É muito mais fácil quando o ápice está aberto, até para a manutenção da vitalidade pulpar”.
“O ttt cirúrgico é feito com o auxílio de um fórceps para recolocar o dente no local original (com muito cuidado)”.
Prognóstico 
Avulsão 
Descrição: O dente é completamente deslocado para fora de seu soquete. Clinicamente o soquete é encontrado vazio ou preenchido com um coágulo.
Há o rompimento total, rompimento de todas as fibras do ligamento periodontal, o dente sai totalmente do alvéolo. Quando tem uma avulsão o tempo é primordial. 
Tratamento
Avulsão com ápice fechado e dente reimplantado imediatamente: protocolo é o mesmo limpeza, sutura, verificar se a posição está normal, splintagem por 2 semanas (porque ai eu já começo a colocar esse elemento dentário em função, o prognóstico é melhor numa splintagem de 2 semanas do que em uma de 4 semanas). 
Administrar antibiótico (tetraciclina ou doxiciclina) 2 vezes ao dia por 7 dias (mas pacientes menores do que 12 anos não podem usar a doxiciclina, então é indicado nesses casos as penicilinas -> amoxicilina).
Se o ápice está fechado não adiantar pensar que vai ocorrer a revascularização, com uma semana já se inicia o tratamento endodôntico (mesmo o elemento estando splintado) -> acessa o dente e coloca hidróxido de cálcio, com 2 semanas faz a instrumentação e etc.
Avulsão com ápice fechado e dente reimplantado em até 60 minutos: lavar o dente com soro fisiológico, anestesiar, lavar o alvéolo (porque normalmente já tem um coágulo ali, e é bom que a gente remova esse coágulo velho para induzir a formação de um novo), faz uma curetagem de leve no alvéolo para induzir o sangramento, e ai reposiciona a raiz, e a partir dai eu faço a splintagem. Do ponto de vista endodôntico é o mesmo do tópico anterior: com 1 semana eu faço o acesso e medicação intracanal com hidróxido de cálcio P.A. (veículo aquoso)(a gente faz isso após 1 semana porque a fase aguda da inflamação já passou, ou seja todos os sintomas dolorosos também passaram), e ai depois de 2 semanas eu prossigo com a instrumentação e coloco hidróxido de cálcio com veículo oleoso e mantenho ali por 2 a 3 meses (sempre fazendo o acompanhamento).
Avulsão com ápice fechado e dente reimplantado após 60 minutos (aqui começa a complicar mais): remover todas as fibras do ligamento periodontal restantes, com gaze ou com fluoreto de sódio a 2% isso para ajudar a ativar o processo de anquilose. Faz a sutura, splintagem por 4 semanas (porque eu não tenho mais fibras do ligamento periodontal a serem colocadas em função). Antibioticoterapia, vacina de tétano, ttt endodôntico 7 dias após o trauma. O que mudou para o caso anterior? Eu tenho que limpar a superfície radicular e fazer a splintagem por 4 semanas. 
Avulsão com ápice aberto com reimplantação imediata: na hora que eu induzo o novo coágulo no alvéolo, esse coágulo é rico em células tronco (por isso hoje em dia a gente consegue uma ressuscitação pulpar em dentes com ápice aberto, necrosados e com lesão periapical), por isso na hora que eu reposicionar o dente e aquele coágulo já está ali, quando tiver o contato do coágulo com o tecido pulpar por causa do ápice aberto ele vai reparar ali, vai formar células indiferenciadas e vai haver a revascularização mas isso apenas quando eu reimplanto imediatamente. Ai eu faço splintagem por 2 semanas (por que não danificou as fibras do ligamento periodontal), antibioticoterapia (penicilina ou doxiciclina), vacina de tétano e acompanhamento: 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e até 5 anos. E do ponto de vista endodôntico: a partir da 1 semana eu começo a fazer testes de vitalidade; como o ápice estava aberto eu posso ter uma resposta mais tardia, por isso a gente não abre o dente de imediato, a gente deve esperar pelo menos 2 semanas para ver se vai ter alguma resposta. Se não houver nenhuma resposta a gente pensa no que fazer, porque hoje em dia temos tratamentos alternativos -> as técnicas de revascularização pulpar com isso eu posso esvaziar o canal e induzir um novo coágulo para dentro do dente e fazer o protocolo de revascularização pulpar e tentar induzir uma ressuscitação da minha polpa. 
Avulsão com ápice aberto e reimplantação em até 60 minutos: limpeza com soro fisiológico, lavar o alvéolo e induzir a formação de um novo coágulo, reimplante, splintagem durante 2 semanas, e ai a mesma coisa avaliação clínica e radiográfica, testes de vitalidade. Medicação sistêmica. 2 semanas após o trauma se não houve revascularização eu posso partir para outros protocolos. 
Avulsão com ápice aberto e reimplantação após 60 minutos: o prognóstico a cada tópico que passamos fica cada vez mais sombrio, tanto do ponto de vista endodôntico quanto do ponto de vista periodontal (é muito difícil em casos onde eu tenho necrose do ligamento periodontal de eu conseguir manter a vitalidade pulpar). A limpeza aqui é feita com a remoção das fibras do ligamento periodontal nos casos em que eu removo as fibras necrosas eu passo a fazer a splintagem por 4 semanas eu devo estabilizar isso e depois posteriormente eu devo partir para os protocolos de revascularização pulpar (não existe caso nenhum publicado na literatura de casos de avulsão com ápice aberto reimplantado depois de 60 minutos em que eu removi as fibras de ligamento periodontal ou seja a gente não sabe se o protocolo de revascularização funciona ou não nesses casos). 
OBS.: qual o momento de fazer o tratamento endodôntico no dente que avulsionou e foi reimplantado? Depois dos testes de vitalidade, uma semana depois de ocorrida a avulsão a gente acessa e coloca hidróxido de cálcio, esse hidróxido de cálcio vai ser mantido no canal por 1 a 2 meses. As nossas manobras de tratamento visam, caso eu não consiga evitar a reabsorção externa, que eu consiga manter a raiz até a formação de novo tecido ósseo. 
OBS.: normalmente os dentes avulsionados caem no chão e ai as pessoas por desespero na hora acabam reimplantando o dente sem nem lavá-lo direito, então nesses casos é bom encaminhar a pessoa para tomar vacina de tétano. 
Prognóstico 
É obscuro, a gente não sabe o prognóstico, pode ser que a gente consiga ou não evitar a reabsorção externa. 
Depende do tempo que esse dente vai ser reposicionado, do meio em que ele foi transportado (o melhor meio de transporte? Leite, soro fisiológico, saliva, etc); mas o ideal é que o reimplante seja imediato. 
Temos que avaliar algumas coisas: se o ápice está fechado ou se está aberto, o tempo que o dente levou para ser reimplantado (mais de uma hora ou menos de uma hora) ou se ele foi reimplantado imediatamente.
“O ideal é que o dente seja reimplantado em no máximo 1 hora mas porque essa preocupação?E essa preocupação é do ponto de vista pulpar ou periodontal? Do ponto de vista periodontal, porque no caso da polpa ela pode ser removida, no caso do ligamento periodontal não tem jeito acima de 60 minutos o que acontece com as fibras do ligamento periodontal do dente que avulsionou? NECROSE! Então as fibras que eram passíveis de serem reinseridas, elas a partir de 60 minutos começam a ter processo de degradação e necrose, o que começa a dificultar o processo de reparo; e ai após 60 minutos eu começo a pensar em que, já que eu tenho a necrose das fibras? Se eu não tiver mais fibras do ligamento periodontal e reimplantar o dente, o que vai acontecer com esse dente? Anquilose, mas é melhor uma anquilose do que perder o dente mas uma anquilose pode ser seguida por uma reabsorção radicular mas ainda assim é preferível uma anquilose seguida de reabsorção do que perder de imediato o dente isso porque A REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA É SEGUIDA POR UMA APOSIÇÃO ÓSSEA, ao mesmo tempo em que a raiz está indo embora osso está sendo formado, e se está formando osso eu posso colocar um implante ali sem nem pensar em um enxerto. Mas se imediatamente eu não reimplantei o dente, o que mantém o osso? A porção radicular, se eu não reimplantei o dente, eu perdi a raiz, o que vai acontecer com a minha tábua óssea? Vai reabsorver, e ai eu fico com uma concavidade horrível, e então teria que pensar em um enxerto ósseo caso queira colocar um implante. Mas as vezes pode acontecer casos de anquilose onde o tratamento endodôntico foi muito bem feito (seguir o protocolo corretamente e usar hidróxido de cálcio) eu reduzo muito a minha probabilidade de reabsorção externa”.
“A partir de agora temos casos mais complicados, que são os casos de fraturas, tanto coronárias quanto radiculares”.
Infração
Descrição: Uma fratura incompleta (crack) do esmalte sem perda de estrutura do dente.
Quando eu tenho pequenas trincas, pequenas áreas de trincas no esmalte dentário (causadas por um trauma). 
Tratamento
Podemos fazer uma HIBRIDIZAÇÃO posso fazer um selamento dessas trincas. Uma hibridização é aplicar sistema adesivo nas trincas (faço condicionamento ácido mas o ideal é usarmos um SISTEMA ADESIVO AUTO-CONDICIONANTE) a gente aplica o adesivo em toda a superfície que possui trincas e polimerizamos, e ai vamos ter o selamento dessas trincas pelo sistema adesivo. 
OBS.: lembrando que esses tipos de trauma (com fratura), desde uma simples infração, podem estar associados a uma concussão, a uma extrusão, etc -> nunca estão sozinhos. 
Fratura de esmalte
Descrição: Uma fratura confinada ao esmalte com perda de estrutura do dente.
Trauma causando fratura de uma lasca de esmalte, não teve envolvimento de dentina.
Tratamento
Tratamento restaurador (controle clínico e radiográfico + restauração)
Fratura de esmalte e dentina
Descrição: Uma fratura confinada ao esmalte e dentina, com perda de estrutura do dente, mas não envolvendo a polpa.
Aqui vamos ter que avaliar a profundidade da fratura, se teve envolvimento pulpar se há a necessidade de eu fazer uma proteção pulpar (de imediato a proteção é feita com ionômero de vidro). 
Tratamento
Tratamento restaurador (proteção pulpar com ionômero de vidro + restauração).
“Os testes de vitalidade não devem ser feitos logo de imediato aqui, fazemos uma semanada após o trauma”.
“Em alguns casos de fratura de esmalte e dentina o paciente consegue salvar o fragmento que fraturou, e ai a gente pode colar o fragmento”.
Fratura de esmalte e dentina complicada com exposição de polpa
Descrição: Uma fratura envolvendo esmalte e dentina com a perda de estrutura do dente e a exposição da polpa.
Agora temos um trauma que causou uma fratura de esmalte e dentina com envolvimento pulpar tive exposição pulpar, a minha polpa está exposta a cavidade oral.
Tratamento
As minhas opções de tratamento são capeamento pulpar (quando o paciente sofreu o trauma e procurou o dentista imediatamente a polpa está exposta e bem saldável, bem vermelha), pulpotomia (paciente sofreu o trauma e demorou para procurar o dentista a polpa está exposta mas já está escurecida). 
Faço anestesia, isolo, faço capeamento pulpar direto (com hidróxido de cálcio ou MTA). Faço avaliação clínica e radiográfica, testes de vitalidade pulpar. 
Outras opções de tratamento são a curetagem pulpar ou a pulpotomia quanto eu tenho que curetar quando a polpa está exposta a mais de 60 minutos? 2mm, porque 2 mm normalmente é a porção pulpar que está afetada. O que eu devo avaliar a partir do momento em que eu removo esses 2 mm? As características pulpares se a polpa estiver com característica de sangramento escurecido e com aspecto amolecido eu não faço capeamento pulpar, eu vou partir para um tratamento radical; se a polpa estiver com uma consistência firme n momento do corte, sangramento vermelho Ferrari, eu posso fazer o capeamento pulpar. O que eu devo avaliar também? O nível da fratura se o nível em que ocorreu essa fratura vai exigir futuramente que eu precise de um pino intracanal para que a reabilitação seja feita, não tem pra que eu fazer um capeamento pulpar, eu já vou fazer a endodontia direto temos que ter o bom senso de avaliar as condições coronárias remanescentes para saber se é possível restaurar ou não, e qual vai ser o tipo da restauração.
2 pontos importantes: OBSERVAR as características pulpares e o remanescente coronário.
TUDO DEVE SER FEITO SOB ISOLAMENTO ABSOLUTO.
“Os tipos de tratamento pulpar conservador que existem: capeamento pulpar direto, capeamento pulpar indireto, pulpotomia, curetagem pulpar”.
Prognóstico 
Fratura de coroa e raiz sem envolvimento pulpar
Descrição: Uma fratura envolvendo o esmalte, dentina e do cemento com perda de estrutura do dente, mas não expos polpa.
São casos onde o trauma causa uma fratura que parte da coroa e se estende subgengivalmente (muitos casos vão exigir que tenha que ser feito um aumento de coroa clínica [avaliação periodontal deve ser feita] temos que ter o bom senso aqui também para avaliar a posterior necessidade de utilização ou não de pinos intracanais, avaliar o remanescente pulpar e a profundidade da fratura).
Tratamento
De imediato o que deve ser feito quando o paciente nos procura? Remover o fragmento fraturado, lavar e colocar ionômero de vidro, e ai depois é que vai partir para o tratamento restaurador definitivo, a gente não deve NUNCA deixar dentina exposta (porque as vezes o dente pode nem ter tido o processo inflamatório pulpar, mas só o fato de eu deixar a dentina exposta pode partir para um posterior agravamento das condições pulpares).
Fratura de coroa e raiz com envolvimento pulpar
Descrição: Uma fratura envolvendo o esmalte, dentina, e cemento com perda de estrutura do dente, e a exposição da polpa.
Tratamento
Gengivectomia, pulpotomia, pode ser feita a extrusão ortodôntica (porque não é recomendado fazer aumento de coroa clínica em dentes anteriores na parte vestibular), ou a extração mesmo. 
Fratura radicular
Descrição: Uma fratura confinada à raiz do dente envolvendo cemento, a dentina, e a polpa. Fraturas radiculares podem ser classificadas pelo fato de o fragmento coronal é deslocado (ver lesões luxação).
Tratamento
Tenho que fazer tratamento endodôntico até a linha de fratura, eu vou esvaziar o meu canal até a linha da fratura, e o fragmento que resta é necessário removê-lo? Ele não é reabsorvível, mas o que pode acontecer? No meio da fratura, a partir do momento em que eu abri o dente e coloquei hidróxido de cálcio, eu induzi um processo de mineralização onde houve a fratura, e eu tenho o suprimento neurovascular da polpa que está na porção apical, eu vou ter um reparo e o dente vai ser envolto todinho por uma lâmina dura, e quando isso acontecer eu posso deixar a porção apical da fratura lá mesmo, devo apenas fazer acompanhamento. 
O problema é que quando é um trauma há o rompimento do feixe vasculonervoso, e ai a polpa necrosa e tecido pulpar necrosa é atrativo para as bactérias (bactérias tem quimiotaxiapor áreas de necrose e áreas inflamadas) então eu vou ter por via sistêmica uma invasão bacteriana, e nesses casos eu vou ter que fazer a remoção cirúrgica do fragmento fraturado. Mas normalmente nos traumas a porção apical fica vital.
Se a porção apical estiver vital e o tratamento for feito de maneira correta, o meio da fratura (a linha de fratura) pode ser preenchido por tecido ósseo ou por tecido fibrosado, e nesses casos vou só acompanhar radiograficamente (observando a formação de uma nova lâmina dura). 
Prognóstico 
O prognóstico da fratura radicular depende muito do nível da fratura, quanto mais apical melhor ou então quanto mais para cima melhor também. Se eu tiver uma fratura cervical o risco de perder o dente é grande. 
Fratura alveolar
Descrição: A fratura do processo alveolar; pode ou não envolver o alvéolo. Dentes associadas com fraturas alveolares são caracterizados pela mobilidade do processo alveolar; vários dentes normalmente se movem como uma unidade quando a mobilidade é verificada. Interferência oclusal está frequentemente presente.
Nesses casos os cirurgiões buco-maxilo são requisitados. 
Se rompeu a porção alveolar, na hora que eu reposiciono se ela não ficar estável eu não vou ter suprimento sanguíneo para manter esse osso alveolar, e ai eu posso ter uma necrose nesse osso e posso perdê-lo. 
Tratamento
Reposicionamento, sutura gengival, manter estável o bloco de osso fraturado, a endodontia deve ser feita (da mesma maneira que nos outros casos: 1ª semana faz acesso e medicação com hidróxido de cálcio, na 2ª semana faz a endo), acompanhamento.