Endometriose: Definição, Fisiopatologia e Tratamento

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AULA 19
ENDOMETRIOSE
Definição: Presença de tecido endometrial funcionante (glândulas e estroma), localizado fora da cavidade uterina. **Mais comum é endometriose pélvica, mas pode estar em sítios distantes da pelve.
Incidência: 
- Acomete pelo menos 10% das mulheres em idade reprodutiva; Incidência de até 50% em paciente inférteis; 
- Pode ser encontrada em 20% das pacientes operadas por DPC; *Causa ginecológica + comum de DPC
- Mulheres no período reprodutiva (30- 45a); Localizações mais frequentes: ovários, no peritônio pélvico e nos ligamentos uterossacros (ligamentos que sustentam parte posterior do útero dentro da pelve)
Fisiopatologia teorias - Transporte/implantaçãoXMetaplasia
Teoria de Sampson - Transporte/Implantação
- Teoria mais aceita. Sangramento menstrual retrógrado pelas trompas de Falópio (90%)
- Anomalias obstrutivas do TGI e fluxo menstrual aumentado
- Nível de estrogênio e imunidade celular e humoral
- Disseminação linfática ou sanguínea e transporte durante procedimento cirúrgico (o que explicaria o sítio fora da cavidade pélvica)
*Reflui sg para abdome e assim tem mais chance de ter endometriose;
Teoria da Metaplasia Celômica
- Epitélio celômico -> células endometriais
- Origem embrionária comum: ductos müllerianos, epitélio superficial e peritônio pélvico do epitélio celomico
- 90% das biópsias de ovário apresentam reação decidual – células com predisposição de transformação em células endometriais
Fatores de Risco
- Nuliparidade; Predisposição genética; Menarca antes dos 12 anos; Ciclos menstruais curtos(<27 dias); Fluxo menstrual prolongado(>8 dias); Obstrução parcial ou completa do fluxo menstrual; Fatores ambientais(dioxina)
Diagnóstico: Dor pélvica; infertilidade
Atraso no diagnóstico:
- Pacientes com dor: 10 anos
- Pacientes com infertilidade: 3 anos
* “Não há correlação clínica entre a sintomatologia e o grau das lesões.”
Sintomas mais comuns: Dor pélvica; Dismenorréia; Dispareunia (associada a dismenorréia, raramente sintoma único)
IMPORTANTE - Característica da dismenorreia (típica da endometriose!): Agravamento progressivo; Forte intensidade; Evolução de dor cíclica (relacionada amenstrução) para acíclica (Cronica)
Achados no exame físico: Útero retrovertido fixo; Induração pélvicapelve congelada, útero não se movimento; Presença de nodulações no ligamento uterossacro ou fundo-de-saco
Exames de imagem:
- Ultra-sonografia: endometrioma – característica de vidro jateado; tem que ter de 2 a 3 cm para ser visto no US.
- Ressonância magnética
*US é melhor quando tem lesões em vários focos no instestino. Para localização certinha da lesaos (principalmente em ovário) e para elsao multifocal em vários órgãos a RNM é melhor.
- Dosagem CA 125: Método que não é especifico; Pode ser utilizado para monitorização do tratamento ou recorrência da doença; Endometriose severa ajuda a fazer diagnóstico precoce
Diagnostico Definitivo: Videolaparoscopia (visualização das lesões no peroperatório e/ou histologia das lesões biopsiadas). A biopsia é mais importante do que a simples visualização!!
Aparência das lesões:
- Clássicas: lesões pigmentadas de azul, marrom ou preta; 
- Outras: lesões brancas, opacas, em “chama-de-vela”, excrescências glandulares, aderências, placas café-com-leite, defeitos circulares no peritônio, hipervascularização ou petéquias peritoneais.
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE - Mecanismos Envolvidos:
- Alteração da motilidade tubária e relação anatômica tubovariana
- Defeito no oócito (má qualidade do ovulo)
- Fagocitose dos espermatozóides
- Alteração na fertilização/toxicidade
- Anticorpos endometriais, defeitos na implantação
- Falhas precoce na gravidez – não consegue implantar.
Tratamento da Dor
Tratamento Hormonal
Contraceptivos orais: Efetividade comparável aos GnRH; O uso contínuo é mais efetivo do que o uso cíclico na prevenção da recidiva da dismenorréia, da dor pélvica acíclica e de endometriomas após o tratamento cx da EDT
Efeitos colaterais mais conhecidos; *a maioria dos tto hormonais acabam tendo a mesmo resposta, por isso não vale a pena usar uma medicação cara que tenha muitos efeitos colaterais
*para melhora da dor o uso continuo é melhor!
AMP: O AMP (medicação de deposito de progesterona – 3/3 meses) de depósito é tão eficaz quanto o Danazol para a DPC e a dispareunia, e mais eficaz no TTO da dispareunia após 6 meses de suspensão do TTO
O dienogeste e o AMP via oral são tão efetivos quanto os análogos do GnRH no tratamento da dor relacionada à EDT
AMP depósito: ganho de peso, sangramento intermenstrual e amenorreia.
SIULL (MIRENA): eficácia semelhante ao GnRH na cura da dor e regressão parcial de EDT
Menos efeitos colaterais e maior segurança; Diminui a recorrência do sintomas após tratamento cirúrgico X placebo
Danazol (200mg, 8/8h): melhora da dor pélvica e da dismenorréia; e regressão parcial da doença
Acne, spotting, ganho de peso e mudança da voz(irreversível)
Análogos GnRH: diminuição da DPC e dismenorréia, sem efeito na dispareunia
Fogachos, secura vaginal, alteração do sono
Tratamento Medicamentoso Não Hormonal
Anti-inflamatórios não esteroidais: sem evidência que sustente seu uso na dor da EDT, tratamento da dimenorréia – não melhora a endometriose!!!
Fármacos de ação central – diminuir o limiar da dor:
Duloxetina(60mg/dia) e amitriptilina (25mg/dia): tratamento visceral associado à EDT
Anticonvulsivantes: Gabapentina(600mg, 8/8h) ou pregabalina(150mg, 8/8h): boa eficácia na dor
Tramadol(50mg, 6/6h)
Tratamento Cirúrgico
*Hoje a tendência é estadiar como se fosse um câncer para ver otdos os lugares que tem endometriose, e fazer uma cirurgia multi profissional.
- Indicação: Falha do tratamento clínico; Desejo de gestação (questionado – se faz fertilização; tentar mexer o mínimo possível no ovário); Sintomas obstrutivos intestinais ou dilatação ureteral secundária à EDT ou sinais de acometimento de nervos intrapélvicos
- A taxa de cura a médio prazo (2 a 5 anos): 65%
- Novo procedimento cirúrgico em 2,5 anos: 35%
Endometriose mínima/leve: cauterização Xexcisão
Endometriose moderada/grave: restauração da anatomia e excisão de endometriomas (cistectomia X drenagem e cauterização da capsula) e aderências. *Não opera endometrioma quando se fala em infertilidade – cada vez menos se mexe no ovário de uma pct com endometriose.