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deve ser menor do que três por cento. A indicação com benefício máximo é, em paciente que já apresentou sintoma neurológico, a estenose da carótida interna maior do que 70%, ou entre 50% e 70% com evidente presença de uma úlcera. Dentro deste grupo, dois subgrupos obtiveram benefício muito grande: os pacientes que apresentaram um AIT há menos de 30 dias e os pacientes acima de 75 anos de idade. A indicação aceitável, mas que não traz benefício tão evidente é o paciente assintomático com estenose maior do que 60%-70%. Em pacientes assintomáticos com placas menores do que 60% de estenose, ou sintomáticos com pla- cas menores do que 50% de estenose não se conseguiu comprovar o benefício da indicação cirúrgica. Para estes o tratamento clínico é melhor do que o cirúrgico. O tratamento cirúrgico consiste em cirurgia aberta, também conhecida como endarterectomia de ca- rótida (Figura 1), e no tratamento endovascular, também conhecido como angioplastia carotídea (Figura 2). A endarterectomia basicamente consiste em uma cervicotomia com pinçamento da artéria carótida, abertu- ra do bulbo carotídeo e retirada da placa de ateroma descolando-se a camada íntima da parede, seguido do fechamento da parede arterial e restabelecimento do fluxo. A cirurgia pode ser realizada com anestesia geral ou com bloqueio cervical profundo e sedação, onde o paciente permanece acordado, permitindo a avalia- ção da circulação cerebral durante o pinçamento da carótida. Quando o paciente não tolera o pinçamento arterial (por falta de circulação colateral cerebral e que corresponde a cerca de 5% dos casos) utiliza-se uma derivação temporária de silicone para levar o sangue da carótida comum para a carótida interna durante a oclusão arterial. O fechamento da arteriotomia pode ser realizado primariamente ou com o auxílio de um remendo, que pode ser de material não autógeno (Dacron® , PTFE – politetrafluoroetileno expandido - ou pericárdio bovino) ou com uma veia, geralmente um segmento de veia safena interna. A cirurgia de endar- terectomia carotídea é umas das cirurgias arteriais mais realizadas no mundo todo e ainda hoje é considerada o padrão ouro no tratamento das estenoses carotídeas. A angioplastia consiste na dilatação da placa de ateroma através de um balão inserido na árvore arterial por cateterismo, geralmente femoral. Iniciada na década de 90, os resultados iniciais foram muito ruins tan- to em relação à incidência de AVC pré-operatório, como em reestenose da lesão carotídea. Progressivamente o material foi melhorado e com a introdução do uso de stents (prótese metálica não revestida) autoexpansí- veis de nitinol e mais recentemente do uso de dispositivos de proteção embólica cerebral (atuam como fil- tros, ou “guarda-chuvas” que seguram o material que se despreende da placa de ateroma durante a dilatação da mesma) os resultados da angioplastia estão se igualando aos da endarterectomia de carótida. A escolha da técnica ainda é controversa. Como a angioplastia é realizada por uma maior quantidade de profissionais médicos (hemodinamicistas, radiologistas intervencionistas, neurorradiologistas, cirurgiões en- dovasculares), se comparada à endarterectomia de carótida, que era realizada apenas por cirurgiões vasculares, Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Moléstias Vasculares94 cardíacos e neurocirurgiões, e com o apelo de ser técnica menos invasiva, tem ganhado popularidade no mundo todo. Ambas apresentam vantagens e desvantagens. O risco maior em qualquer uma delas é a ocorrência de AVC per ou pós-operatório imediato. A cirurgia aberta está relacionada a uma maior incidência de eventos cardíacos pós-operatórios em virtude do maior estresse cirúrgico. Também na cirurgia aberta ocorre a chance de lesão de nervos cranianos e hematomas de incisão. Por outro lado, a cirurgia elimina a placa de ateroma definitivamente na grande maioria dos pacientes, com reestenose em torno de 4% nos primeiros dois anos, evitando a colocação de material metálico estranho dentro da luz arterial. A angioplastia, por sua vez, pode ser realizada com anestesia local e por punção femoral, evitando incisões. Pode, no entanto, produzir acentuada hipotensão e bradicardia durante e após o procedimento devido à manipulação do bulbo carotídeo, e as complicações inerentes ao cateterismo arterial estão presentes (hematomas, pseudoaneurismas, disseções, trombose, embolia) além das complicações da utilização de contraste iodado. Também o material utilizado na angioplastia ainda é bem mais caro do que a ci- rurgia aberta. A incidência de reestenose com o uso de stents parece ser semelhante à da cirurgia aberta, em torno de 5% em dois anos, mas o paciente passa a apresentar uma malha metálica na parede arterial, que é incorporada à mesma com o tempo, impedindo cirurgias abertas nesse segmento arterial. Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Figura 1 - Técnica da endarterectomia de carótida. (A) aspecto inicial. (B) arteriotomia sobre o bulbo carotídeo. (C) realização da retirada da placa de ateroma com auxílio de espátula de endarterectomia, ini- ciando-se pela carótida comum. (D) retirada da placa da artéria carótida externa. (E) por último retira-se a placa da carótida interna. (F) aspecto final da artéria limpa e a placa de ateroma retirada da artéria. (G) arteriorrafia com liberação do fluxo arterial. A B C D E F G FHM Moléstias Vasculares 95 Prognóstico O prognóstico do paciente com uma estenose maior do que 70% na carótida interna e que já tenha apre- sentado sintomas neurológicos é evoluir para um AVC definitivo em torno de 7% ao ano. Quando operado com sucesso, a chance de evoluir para AVC do mesmo lado é menor do que 2% ao ano (igual à população geral). Portanto, se o paciente tem um bom prognóstico de vida por outras comorbidades, a cirurgia se torna vantajosa. Áreas de Pesquisa Atualmente estão em pesquisa novos materiais para a produção dos stents, como stents revestidos com drogas ou absorvíveis ao longo do tempo, para diminuir a reestenose e eliminar a presença de elemento estranho na luz arterial. Também o material de cateterismo para navegar pelas artérias está cada vez mais fino, permitindo punções mais seguras. O desafio para a angioplastia ainda é a conformação anatômica do arco aórtico e da bifurcação carotídea que dificultam o cateterismo, assim como formas de identificação das placas de ateroma que são mais friáveis e vulneráveis a liberar material emboligênico durante a angioplastia, pacientes estes que provavelmente terão preferência pela cirurgia aberta. Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Figura 2 - Técnica de angioplastia com utilização de filtro de proteção e um stent autoexpansível, o qual é dilatado após a sua liberação no local doente da artéria. Aspecto inicial da lesão na bifurcação carotídea (A). Passagem do filtro de proteção embólica distal (B). Passagem do cateter de liberação do stent pela lesão (C). Liberação do stent pela retirada da bainha protetora do cateter de liberação (D). Uma vez o stent bem posicionado (E), é avançado o balão de angioplastia (F) e realizada a insuflação do mesmo para dilatar a estenose arterial (G). Para finalizar retira-se o cateter de angioplastia (H) e recolhe-se o filtro de proteção embólica (I). Aspecto final (J). A B C D E F G H I J FHM Moléstias Vasculares 97 Pontos Essenciais no Diagnóstico • Neurológico: cérvico-braquialgia de início insidioso e piora progressiva, acometendo trajeto dos cabos inferiores do plexo braquial, geralmente adulto jovem do sexo feminino. • Venoso: trombose venosa profunda em membro superior de paciente jovem, usualmente atleta, desencadeado por esforço (Síndrome de Paget-Schrötter50). • Arterial: obstrução arterial
