A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
168 pág.
Manual de moléstias vasculares

Pré-visualização | Página 38 de 50

doenças a serem consideradas em um paciente com suspeita de TVP.
Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon
Moléstias Vasculares120
Tratamento Clínico
Após diagnosticada a TVP, o tratamento é voltado a dois objetivos: aliviar 
os sintomas (edema) e interromper o processo de formação de coágulos.
Para alívio dos sintomas o paciente é imediatamente colocado em posição 
de Trendelenburg68 (com os pés elevados), sendo recomendada uma altura em 
torno de 20 a 30 cm. Paralelamente podem-se administrar analgésicos comuns, 
que não contenham anti-inflamatórios não hormonais, para se evitar o risco 
de uma gastrite hemorrágica medicamentosa. O próprio repouso é suficiente 
para deixar o paciente confortável. Observa-se com frequência que 24 horas 
em posição de Trendelenburg são suficientes para reduzir consideravelmente o 
edema, voltar a coloração a um tom mais normal e se obter o alívio da dor. Após 
a melhora clínica e efetiva anticoagulação a deambulação é segura para o pacien-
te, permitido-se assim que o mesmo levante e caminhe, fazendo uso de meias 
elásticas. No entanto, durante as primeiras semanas de tratamento, quando o 
paciente deambular, ou permanecer muitos minutos em pé, a sintomatologia 
com frequência retorna, em virtude das veias ainda se apresentarem obstruídas 
e a circulação colateral pouco desenvolvida.
Para interromper o processo de formação de coágulos é utilizada a he-
parina. Lembrar que apenas os trombos recentes se desprendem produzindo 
a embolia pulmonar, de maneira que após a efetiva anticoagulação o paciente 
pode deambular. A heparina pode ser utilizada na sua forma não fracionada ou 
na forma de heparina de baixo peso molecular.
A dose de heparina não fracionada é 500 UI/kg/dia, dividida em seis do-
ses que são diluídas em 250 ml de soro fisiológico e administradas endovenoso 
a cada quatro horas. O controle da heparinização é feito através do tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTPa) a cada quatro a seis horas, o qual deve 
estar entre 90 e 100 segundos, ou com um R entre 1,5 e 2. Valores acima de 120 
segundos implicam em risco de sangramento espontâneo e devem ser corrigidos. 
67William Morrant Baker, 
1839-1896. Cirurgião inglês.
68Friedrich Trendelenburg, 
1802-1872. Cirurgião alemão.
Tabela 3: Diagnóstico Diferencial de TVP
Compressão extrínseca (tumores partes moles, linfonodomegalias, tumores pélvicos, 
bexigoma, hipertrofia muscular ou calo ósseo)
Edema por outra causa (lipedema, mixedema, hipoproteinemia, insuficiência cardíaca 
congestiva)
Osteoartrose e artrites
Ruptura de cisto de Baker67
Celulites e erisipelas
Estiramento e lacerações musculares (síndrome da pedrada)
Hematomas e abscessos subfasciais
Obstrução arterial aguda
Quadro crônico de obstrução venosa
Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon
Moléstias Vasculares 121
Valores de R abaixo de 1,5 não oferecem proteção e também devem ser prontamente corrigidos. É importante 
notar que à medida que é introduzido o anticoagulante oral a dose de heparina pode variar, sendo necessário 
pelo menos um controle diário para avaliar a efetiva anticoagulação.
A dose de heparina de baixo peso molecular depende da droga em uso. A medicação mais utilizada 
no Brasil é a enoxaparina sódica. A dose é 2 mg/Kg/dia fracionada em duas administrações subcutâneas. 
A vantagem da heparina de baixo peso molecular é a administração subcutânea e não se ter necessidade de 
controle da coagulação com o TTPa.
Tanto a heparina não fracionada como a heparina de baixo peso molecular podem produzir pla-
quetopenia, de maneira que a contagem de plaquetas deve ser realizada a cada dois dias. Em casos de 
sangramento, pode-se reverter o efeito da heparina pela administração de sulfato de protamina (ampolas 
de 5 ml com 50 mg = 10 mg/ml), sendo a dose utilizada de 1 ml de protamina para cada 1.000 UI de 
heparina que se queira reverter. A protamina pode provocar hipotensão e deve ser administrada diluída 
em 100 ml de volume e lentamente.
Após a introdução da heparina é iniciada a anticoagulação oral. Pode-se fazê-lo no mesmo dia ou 
no dia seguinte, após a estabilização da dose de heparina. O anticoagulante mais utilizado no Brasil é a 
warfarina. Costuma-se introduzir o medicamento no esquema de três comprimidos no primeiro dia, dois 
comprimidos no segundo dia e um comprimido no terceiro dia, de maneira que o nível terapêutico seja 
alcançado mais precocemente. O controle da dose de warfarina é realizado pelo exame de tempo e atividade 
de protrombina (TP/AP), sendo o alvo um valor de RNI entre 2 e 3. O TP/AP deve ser realizado diariamen-
te e, quando alcançado o valor ideal, a heparina pode ser suspensa e o paciente receber alta hospitalar.
Quando é utilizada a heparina de baixo peso molecular, a tendência na Europa é o tratamento 
domiciliar, com a introdução do anticoagulante oral em casa. Ao receber alta o paciente deve ser orien-
tado a utilizar meia de compressão elástica durante o dia. O tamanho e grau de compressão deve ser 
individualizado para cada situação clínica e o uso deve ser mantido até que o sistema venoso profundo 
se recanalize com manutenção da função das válvulas, caso contrário é recomendado o uso contínuo 
da meia pelo resto da vida.
O tratamento fibrinolítico visa dissolver os coágulos já formados, restabelecer o fluxo venoso e pre-
servar as válvulas. Tem ganhado popularidade na literatura, mas avaliar o risco de sangramento versus o 
benefício do tratamento ainda é uma questão médica não resolvida. Exige que o paciente seja muito bem 
monitorizado com provas de coagulação, dosagem de fibrinogênio e plaquetas; e recursos de imagem dispo-
níveis continuamente. Pode-se utilizar estreptoquinase, ativador do plasminogênio tecidual recombinante 
(rt-PA), uroquinase ou alteplase. A administração do fibrinolítico pode ser feita por via sistêmica endoveno-
sa ou através de cateterização seletiva com cateter multiperfurado e infusão sob controle angiográfico.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico das tromboses venosas pode ser realizado pela trombectomia venosa, nos qua-
dros de extensa phlegmasia cerulea dolens, onde ocorre o comprometimento da circulação capilar periférica 
pelo bloqueio do retorno venoso. É quadro difícil de ser encontrado na clínica e, se a trombose é tratada 
precocemente, dificilmente evolui para tal situação. Pode-se ainda realizar fasciotomia do membro acometi-
do, visando a preservação da musculatura e da função.
A colocação de filtros de veia cava inferior é recurso cirúrgico indicado nas situações apresentadas na 
tabela 4. A possibilidade do uso de filtros de cava temporários, que podem ser removidos após alguns dias, 
tem representado nova alternativa para a profilaxia de embolia pulmonar, mas ainda em estudo. A interrup-
ção cirúrgica da veia cava inferior com ligaduras e clipes plásticos é técnica praticamente abandonada, mas 
deve ser lembrada como possibilidade na falta de acesso aos filtros intraluminais.
Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon
Moléstias Vasculares122
Prognóstico
A profilaxia da TVP deve ser iniciada com cuidados gerais de mobilização precode do paciente, tanto 
passiva como ativa. A elevação dos membros auxilia o retorno venoso. A deambulação e alta precoces para 
que o paciente retorne a suas atividades habituais também é importante. As medidas mecâncias, como uso 
de meias de compressão e aparelhos de compressão pneumática intermitente podem ser utilizados para os 
pacientes impossibilitados de andar e que não podem receber profilaxia medicamentosa, ou associadas a 
esta. O método mais utilizado, e acredita-se o mais eficaz, de profilaxia é o medicamentoso, através do uso 
de heparina não fracionada (5.000 UI 8/8 horas), heparina