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doenças a serem consideradas em um paciente com suspeita de TVP. Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares120 Tratamento Clínico Após diagnosticada a TVP, o tratamento é voltado a dois objetivos: aliviar os sintomas (edema) e interromper o processo de formação de coágulos. Para alívio dos sintomas o paciente é imediatamente colocado em posição de Trendelenburg68 (com os pés elevados), sendo recomendada uma altura em torno de 20 a 30 cm. Paralelamente podem-se administrar analgésicos comuns, que não contenham anti-inflamatórios não hormonais, para se evitar o risco de uma gastrite hemorrágica medicamentosa. O próprio repouso é suficiente para deixar o paciente confortável. Observa-se com frequência que 24 horas em posição de Trendelenburg são suficientes para reduzir consideravelmente o edema, voltar a coloração a um tom mais normal e se obter o alívio da dor. Após a melhora clínica e efetiva anticoagulação a deambulação é segura para o pacien- te, permitido-se assim que o mesmo levante e caminhe, fazendo uso de meias elásticas. No entanto, durante as primeiras semanas de tratamento, quando o paciente deambular, ou permanecer muitos minutos em pé, a sintomatologia com frequência retorna, em virtude das veias ainda se apresentarem obstruídas e a circulação colateral pouco desenvolvida. Para interromper o processo de formação de coágulos é utilizada a he- parina. Lembrar que apenas os trombos recentes se desprendem produzindo a embolia pulmonar, de maneira que após a efetiva anticoagulação o paciente pode deambular. A heparina pode ser utilizada na sua forma não fracionada ou na forma de heparina de baixo peso molecular. A dose de heparina não fracionada é 500 UI/kg/dia, dividida em seis do- ses que são diluídas em 250 ml de soro fisiológico e administradas endovenoso a cada quatro horas. O controle da heparinização é feito através do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) a cada quatro a seis horas, o qual deve estar entre 90 e 100 segundos, ou com um R entre 1,5 e 2. Valores acima de 120 segundos implicam em risco de sangramento espontâneo e devem ser corrigidos. 67William Morrant Baker, 1839-1896. Cirurgião inglês. 68Friedrich Trendelenburg, 1802-1872. Cirurgião alemão. Tabela 3: Diagnóstico Diferencial de TVP Compressão extrínseca (tumores partes moles, linfonodomegalias, tumores pélvicos, bexigoma, hipertrofia muscular ou calo ósseo) Edema por outra causa (lipedema, mixedema, hipoproteinemia, insuficiência cardíaca congestiva) Osteoartrose e artrites Ruptura de cisto de Baker67 Celulites e erisipelas Estiramento e lacerações musculares (síndrome da pedrada) Hematomas e abscessos subfasciais Obstrução arterial aguda Quadro crônico de obstrução venosa Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares 121 Valores de R abaixo de 1,5 não oferecem proteção e também devem ser prontamente corrigidos. É importante notar que à medida que é introduzido o anticoagulante oral a dose de heparina pode variar, sendo necessário pelo menos um controle diário para avaliar a efetiva anticoagulação. A dose de heparina de baixo peso molecular depende da droga em uso. A medicação mais utilizada no Brasil é a enoxaparina sódica. A dose é 2 mg/Kg/dia fracionada em duas administrações subcutâneas. A vantagem da heparina de baixo peso molecular é a administração subcutânea e não se ter necessidade de controle da coagulação com o TTPa. Tanto a heparina não fracionada como a heparina de baixo peso molecular podem produzir pla- quetopenia, de maneira que a contagem de plaquetas deve ser realizada a cada dois dias. Em casos de sangramento, pode-se reverter o efeito da heparina pela administração de sulfato de protamina (ampolas de 5 ml com 50 mg = 10 mg/ml), sendo a dose utilizada de 1 ml de protamina para cada 1.000 UI de heparina que se queira reverter. A protamina pode provocar hipotensão e deve ser administrada diluída em 100 ml de volume e lentamente. Após a introdução da heparina é iniciada a anticoagulação oral. Pode-se fazê-lo no mesmo dia ou no dia seguinte, após a estabilização da dose de heparina. O anticoagulante mais utilizado no Brasil é a warfarina. Costuma-se introduzir o medicamento no esquema de três comprimidos no primeiro dia, dois comprimidos no segundo dia e um comprimido no terceiro dia, de maneira que o nível terapêutico seja alcançado mais precocemente. O controle da dose de warfarina é realizado pelo exame de tempo e atividade de protrombina (TP/AP), sendo o alvo um valor de RNI entre 2 e 3. O TP/AP deve ser realizado diariamen- te e, quando alcançado o valor ideal, a heparina pode ser suspensa e o paciente receber alta hospitalar. Quando é utilizada a heparina de baixo peso molecular, a tendência na Europa é o tratamento domiciliar, com a introdução do anticoagulante oral em casa. Ao receber alta o paciente deve ser orien- tado a utilizar meia de compressão elástica durante o dia. O tamanho e grau de compressão deve ser individualizado para cada situação clínica e o uso deve ser mantido até que o sistema venoso profundo se recanalize com manutenção da função das válvulas, caso contrário é recomendado o uso contínuo da meia pelo resto da vida. O tratamento fibrinolítico visa dissolver os coágulos já formados, restabelecer o fluxo venoso e pre- servar as válvulas. Tem ganhado popularidade na literatura, mas avaliar o risco de sangramento versus o benefício do tratamento ainda é uma questão médica não resolvida. Exige que o paciente seja muito bem monitorizado com provas de coagulação, dosagem de fibrinogênio e plaquetas; e recursos de imagem dispo- níveis continuamente. Pode-se utilizar estreptoquinase, ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA), uroquinase ou alteplase. A administração do fibrinolítico pode ser feita por via sistêmica endoveno- sa ou através de cateterização seletiva com cateter multiperfurado e infusão sob controle angiográfico. Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico das tromboses venosas pode ser realizado pela trombectomia venosa, nos qua- dros de extensa phlegmasia cerulea dolens, onde ocorre o comprometimento da circulação capilar periférica pelo bloqueio do retorno venoso. É quadro difícil de ser encontrado na clínica e, se a trombose é tratada precocemente, dificilmente evolui para tal situação. Pode-se ainda realizar fasciotomia do membro acometi- do, visando a preservação da musculatura e da função. A colocação de filtros de veia cava inferior é recurso cirúrgico indicado nas situações apresentadas na tabela 4. A possibilidade do uso de filtros de cava temporários, que podem ser removidos após alguns dias, tem representado nova alternativa para a profilaxia de embolia pulmonar, mas ainda em estudo. A interrup- ção cirúrgica da veia cava inferior com ligaduras e clipes plásticos é técnica praticamente abandonada, mas deve ser lembrada como possibilidade na falta de acesso aos filtros intraluminais. Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares122 Prognóstico A profilaxia da TVP deve ser iniciada com cuidados gerais de mobilização precode do paciente, tanto passiva como ativa. A elevação dos membros auxilia o retorno venoso. A deambulação e alta precoces para que o paciente retorne a suas atividades habituais também é importante. As medidas mecâncias, como uso de meias de compressão e aparelhos de compressão pneumática intermitente podem ser utilizados para os pacientes impossibilitados de andar e que não podem receber profilaxia medicamentosa, ou associadas a esta. O método mais utilizado, e acredita-se o mais eficaz, de profilaxia é o medicamentoso, através do uso de heparina não fracionada (5.000 UI 8/8 horas), heparina
