A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
168 pág.
Manual de moléstias vasculares

Pré-visualização | Página 45 de 50

mas 
é sintoma menos comum.
Existem outras causas mais raras de isquemia crônica, sendo a arterite de 
Takayasu80 a mais comum. A Tabela 1 apresenta as principais causas a serem 
pesquisadas na isquemia mesentérica crônica.
80Mikito Takayasu, 1860-1938. 
Oftalmologista japonês.
Tabela 1 – Principais causas nos quadros de isquemia mesentérica crônica
Aterosclerose – 90%
Arterites – arterite de Takayasu, tromboangeíte obliterante, pós-radioterapia, etc.
Colagenoses – esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide
Drogas – derivados do ergot, cocaína, digitálicos, α-adrenérgicos (utilizados em 
terapia intensiva)
Displasia fibro-muscular
Dissecção arterial
Compressão pelo ligamento arqueado mediano do diafragma
Ao exame físico os achados são pobres, encontrando-se o paciente emagre-
cido e com sinais de desnutrição (perda do turgor cutâneo, cabelos quebradiços 
e finos, anemia e perda da massa muscular). O exame do abdômen não revela 
massas e pode-se auscultar sopros na região do epigástrio. O achado de obstru-
ção arterial em outros territórios sugere a etiologia de aterosclerose.
O diagnóstico diferencial deve incluir pesquisa de úlcera péptica, pancrea-
tite, colecistopatia crônica calculosa, doença diverticular e inflamatória do cólon 
e presença de neoplasia maligna.
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares 145
Na complementação diagnóstica, o teste de absorção intestinal foi praticamente abandonado devido 
a baixa correlação clínica. Os exames de imagem podem confirmar o diagnóstico. A ultrassonografia dúplex 
pode demonstrar a obstrução ou estenose do tronco celíaco e da mesentérica superior, mas dificilmente visu-
aliza a mesentérica inferior. Também a capacidade de se visualizar os ramos viscerais depende da presença de 
gases nas alças intestinais. Por ser exame não invasivo e de fácil execução, presta-se bem à triagem, uma vez 
que um exame tecnicamente satisfatório e que demonstre a normalidade das artérias viscerais praticamente 
afasta a etiologia aterosclerótica e a arterite da aorta.
A arteriografia é o exame de imagem que confirma a presença de lesão arterial, seja ela uma placa de 
ateroma na origem da artéria, embolia, processo de arterite ou espasmo arterial. A arteriografia digital por 
subtração deve ser realizada em dois planos para poder visualizar a origem dos troncos arteriais na parede 
anterior da aorta. Tanto a arteriografia pela tomografia computadorizada (multi-slice) ou pela angiorresso-
nância podem substituir a arteriografia convencional, sendo menos invasivas e permitindo as reconstruções 
em três dimensões, as quais auxiliam no estudo da anatomia vascular.
O tratamento da isquemia crônica consiste em corrigir a estenose de pelo menos um tronco arterial 
(geralmente da mesentérica superior). Pode ser realizada por cateterismo e angioplastia com colocação de 
stent, quando é possível a passagem de fio guia pela lesão obstrutiva, sendo a técnica de escolha atualmente. 
Se não for possível tecnicamente pode-se realizar a revascularização cirúrgica das artérias através de prótese 
ou enxerto de safena a partir da aorta. A endarterectomia da aorta na região da origem dos ramos viscerais é 
outra alternativa, mas apresenta elevada morbi-mortalidade.
2. A isquemia aguda de causa arterial pode ser embólica ou trombótica. A Tabela 2 apresenta ainda 
outras causas para a isquemia mesentérica aguda a serem consideradas no diagnóstico diferencial.
Tabela 2 – Diagnóstico diferencial na etiologia de isquemia intestinal aguda
Embolia de fonte cardíaca (mais comum) – fibrilação atrial, pós infarto agudo, insuficiência 
cardíaca, doença de válvulas
Placa de ateroma com episódio agudo de trombose 
Isquemia intestinal não oclusiva
Embolia de fonte no sistema arterial – aneurismas de aorta, placa ulcerada em aorta, 
invasão tumoral
Dissecção de aorta e dos ramos viscerais
Estados de trombofilia levando a trombose arterial
Trombose venosa dos vasos mesentéricos/porta
40%-50%
20%-35%
20%-30%
Raros
Raros
Raros
5%
O quadro clínico corresponde a dor abdominal de fortíssima intensidade, onde os achados ao exame 
físico do abdômen não são tão pronunciados. A dor é contínua e aumenta de intensidade com o tempo. 
Podem ocorrer vômitos e menos frequentemente diarreia. O paciente rapidamente apresenta queda do 
estado geral, com sinais de hipotensão por seqüestro de líquido, taquicardia, sudorese e sinais de baixa per-
fusão periférica, podendo evoluir para óbito em horas. O abdômen, inicialmente inocente ao exame físico, 
apresenta distensão progressiva, com diminuição dos ruídos hidroaéreos e, nas fases mais avançadas, pode 
evoluir para sinais de irritação peritonial com descompressão brusca dolorosa.
Os exames laboratoriais são inespecíficos mas chama a atenção a leucocitose elevada. A radiografia 
simples de abdômen é inespecífica no início do quadro, podendo revelar distensão de delgado com nível 
hidroaéreo. Nas fases mais avançadas encontra-se gás na parede intestinal e no sistema portal, sinalizando 
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares146
necrose das alças, podendo ocorrer pneumoperitônio. Em virtude da distensão abdominal, a ultrassono-
grafia dúplex é pouco utilizada, preferindo-se a angiotomografia/ressonância ou arteriografia convencional 
para rapidamente confirmar o diagnóstico e programar a terapêutica. A laparoscopia também pode revelar 
o sofrimento isquêmico das alças intestinais em uma fase mais avançada.
Do ponto de vista anatômico as tromboses arteriais produzem isquemias em áreas maiores do intesti-
no por haver obstrução desde o tronco arterial. As embolias tendem a preservar áreas do intestino proximal, 
uma vez que os êmbolos, ao entrarem na artéria mesentérica, irão se alojar nos ramos mais distais, permitin-
do assim a irrigação das partes mais proximais. Pelo fato do tronco celíaco sair em ângulo de 90º da aorta, é 
mais dificilmente acometido por quadros de embolia.
O tratamento é feito separando-se duas situações: 1) quando há extensa necrose intestinal à laparo-
tomia, opta-se apenas pela sedação e alívio da dor do paciente. 2) quando há intestino viável, é realizada a 
ressecção dos segmentos intestinais necrosados, usualmente deixando-se a reconstrução do trânsito intes-
tinal para uma segunda etapa, procedendo-se também à desobstrução arterial, que pode ser realizada por 
embolectomia nos casos de embolia, ou por angioplastia ou restaurações arteriais com safena nos casos de 
tromboses. Em virtude da necessidade de laparotomia, a trombólise química não está indicada.
3. A isquemia mesentérica aguda por causa não obstrutiva corresponde a quadros de baixo débito 
cardíaco ou vasoconstricção induzida por uso de drogas. Os exames de imagem revelam a perviedade dos 
troncos arteriais e o tratamento consiste na correção do fator causal. Durante a realização da arteriografia, 
pode-se injetar vasodilatadores diretamente na árvore arterial mesentérica (usualmente papaverina).
4. A trombose mesentérica venosa é causa incomum de isquemia. Ocorre quando há colaterais in-
suficientes para garantir a adequada drenagem do sangue venoso, levando a edema e congestão venosa das 
alças e, posteriormente, a infarto e necrose intestinal. Geralmente a veia acometida é a mesentérica superior 
juntamente com o sistema portal. As causas mais comuns estão citadas na Tabela 3.
Tabela 3 – Causas de trombose venosa mesentérica
Trombofilias (anticoagulante lúpico, anticorpos antifosfolípides)
Alteração da coagulabilidade (gravidez, uso de anticoncepcionais orais, policitemia vera, trombocitose, neoplasias)
Processos inflamatórios abdominais (pancreatite,