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A seção óssea deve ser realizada preferencialmente no terço distal do fêmur, porém o mais alto possível para não pressionar a pele que irá recobrí-lo (Figura 4). Figura 3 - Demarcação do retalho na amputação transtibial. 1/3 2/3 bordo posterior da fíbula 1/3 2/3 veia safena FHM FH M FHM FHM Amputações e Reabilitação Charles Angotti Furtado de Medeiros Moléstias Vasculares164 Figura 4 - Demarcação do retalho nas amputações transfemoral e transtibial. 8-10 cm o u 4 d ed o s 1 0 -12 cm2 cm FHM Amputações e Reabilitação Charles Angotti Furtado de Medeiros A desarticulação do quadril é uma cirurgia de exceção e está reservada para os poucos casos nos quais a amputação transfemoral não foi bem sucedida ou na vigência de neoplasias malignas. A morbi-mortalidade é altíssima e as chances de reabilitação, mínimas. Moléstias Vasculares 165 Complicações das Amputações A isquemia do coto varia de acordo com a experiência do serviço (5%-30%). Geralmente resulta da falta de suprimento sanguíneo adequado ou de técnica cirúrgica inapropriada, sendo necessário subir o nível da amputação. Normalmente, as chances de sucesso em uma amputação transtibial são de 70%-80% mas a ausência de fluxo detectável na região poplítea ao Doppler indica, claramente, que um coto abaixo do joelho não irá cicatrizar. A infecção e a deiscência do coto também são frequentes e estão obviamente relacionadas à presença de infecção prévia do membro a ser amputado. A dor fantasma é caracterizada pela continuação do quadro doloroso, muito semelhante ao que o pacien- te sentia antes da amputação do membro. A incidência e a gravidade da dor fantasma estão diretamente rela- cionadas aos longos períodos de isquemia e à demora na reabilitação. O tratamento é difícil e inclui o uso de antidepressivos tricíclicos, eventualmente bloqueios simpáticos podem ser indicados para os casos refratários. O paciente pode também cair do leito à noite ao tentar se levantar e andar, porque tem a impressão que o membro amputado ainda está presente, fenômeno conhecido como sensação fantasma. Principalmente devido à imobilização prolongada, muitas vezes presente já no pré-operatório, os pa- cientes submetidos à amputação apresentam um risco considerável de desenvolverem trombose venosa pro- funda e embolia pulmonar. Reabilitação Quanto mais longo for o intervalo entre a amputação e o começo da reabilitação, menores serão as chances do paciente voltar a andar. Por isso, a fisioterapia deve ser iniciada precocemente, mesmo antes da cirurgia. A mobilização contínua do paciente no leito visa evitar as úlceras de decúbito e a rigidez articular causada pela posição antálgica. São necessários exercícios para fortalecimento dos membros superiores, do tronco e do membro inferior contralateral. As transferências para as posições sentadas e de pé devem ser estimuladas bem como a independência nas atividades diárias mais simples. Outro aspecto importante é a avaliação e o apoio psicológico. Pacientes deprimidos e sem motivação tornam o trabalho de reabilitação muito mais difícil. É preciso informá-los que as amputações, muitas vezes, propiciam uma qualidade de vida relativamente melhor que a atual, sem a dor e sem o sofrimento presente. Que o desenvolvimento industrial de próteses mais modernas e que requerem menos energia é crescente. E que novos componentes permitem a fabricação e a comercialização de próteses ultraleves e que apresentam maior durabilidade. O paciente amputado passa ainda por uma avaliação funcional com a finalidade de medir a sua capacidade durante as atividades mais complexas. As doenças cardiorespiratórias e a debilidade física inca- pacitantes tornam a reabilitação muito mais difícil. Infelizmente, o paciente que já não deambulava antes da cirurgia, raramente conseguirá reabilitar-se. O comprimento do coto também correlaciona com a habilidade para deambulação. Um indivíduo submetido a amputação transtibial apresenta chance de reabilitação em torno de 80%, enquanto que na amputação transfemoral o índice de sucesso cai pela metade. Um dos fatores responsáveis é o gasto energé- tico necessário, que é duas a três vezes maior nas amputações ao nível da coxa em relação àquelas realizadas abaixo do joelho. Fica claro que a reabilitação é muito mais difícil nos casos de amputação bilateral. Existem dois tipos de próteses: as convencionais e as modulares. As convencionais (exoesqueléticas) são confeccionadas com componentes maciços, em madeira ou plástico, que servem de conexão e têm como vantagens a resistência e a durabilidade. As próteses modulares (endoesqueléticas) são compostas de tubos e encaixes de espuma rígida e são superiores às convencionais sob o ponto de vista funcional e estético. Finalmente, os pacientes que são submetidos a amputação de membros inferiores devem ser acom- panhados com relativa frequência, não só para os cuidados com o coto, fisioterapia e apoio psicológico, mas principalmente, tendo em vista a sua doença de base, a possibilidade de comprometimento do outro membro e o aparecimento de novas complicações. Amputações e Reabilitação Charles Angotti Furtado de Medeiros Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica. TSO MKT Diretor: Renato Gregório Produção gráfica: Christina Araújo Diretor de arte: Bernardo Winitskowski Designers gráficos: Danielle V. 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