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Revisão da liteRatuRa Resumo Durante a gravidez, a mulher passa por transformações morfológicas e fisiológicas que requerem cuidados especiais. As transformações fisiológicas envolvem adaptações hemodinâmicas, hormonais e biomecânicas que, sem acompanhamento adequado, contribuem para o surgimento de desordens musculoesqueléticas. Este estudo trata-se de uma revisão da literatura com busca das referências bibliográficas na base de dados Pubmed e Scielo e teve por objetivo discutir os principais fatores fisiológicos e biomecânicos que estão associados ao surgimento de alterações posturais, de equilíbrio postural e de dor lombar durante a gravidez e revisar métodos de prevenção e alívio da dor. As alterações hemodinâmicas, hormonais e biomecânicas do corpo justificam a presença de edemas, do aumento do peso corporal, da frouxidão ligamentar e das alterações posturais comuns nas grávidas e propiciam o aparecimento de desordens musculoesqueléticas e o comprometimento do equilíbrio postural. O estudo dessas desordens é importante, pois fornece um indicativo de persistência de sintomas álgicos durante a gravidez e no pós-parto, e o conhecimento destas, bem como dos métodos de analgesia para seus sintomas, permite ao profissional de saúde a elaboração de intervenções preventivas ou o diagnóstico e o seu tratamento precoce. Abstract During pregnancy, the woman undergoes morphological and physiological changes, which require special care. Physiological changes involve hemodynamic, hormonal, and biomechanical adaptations in pregnant woman body that, without appropriate monitoring, may contribute to emerging musculoskeletal disorders. The aim of this work was to search in literature most important physiological and biomechanical factors that are associated with low-back pain along with the appearance of postural and balance changes in the pregnant woman. In addition, it was revised prevention and alleviation methods of pain. In this review, bibliographical references from the Pubmed and the Scielo databases were used, and those references that fit in the proposed theme were chosen to be discussed. Hemodynamic, hormonal and biomechanical changes are factors that justify edemas, the increasing in body weight, the ligament looseness and postural changes that are very common in pregnant women. The appearance of musculoskeletal disorders and balance impairment are frequent due these changes. Hence, the study of these disorders is relevant since they provide evidence of pain symptom persistence during pregnancy and postpartum. Besides, the understanding of these disorders as well as analgesia methods enables the health care professional to elaborate preventive interventions or early diagnoses and treatments of symptoms. Luciana Sobral Moreira1 Sara Rosa de Sousa Andrade2 Viviane Soares3 Ivan Silveira de Avelar4 Waldemar Naves Amaral5 Marcus Fraga Vieira6 Palavras-chave Gravidez Postura Equilíbrio postural Dor lombar Keywords Pregnancy Posture Postural balance Low back pain 1 Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Laboratório de Bioengenharia e Biomecânica da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 2 Especialista em Saúde da Família pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Laboratório de Bioengenharia e Biomecânica da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 3 Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Laboratório de Bioengenharia e Biomecânica da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 4 Especialista em Educação Física Escolar e Atividade Física e Saúde pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Laboratório de Bioengenharia e Biomecânica da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 5 Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Departamento de Ginecologia da UFG – Goiânia (GO), Brasil. 6 Doutor em Engenharia Elétrica pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e da Computação – Faculdade de Educação Física – Laboratório de Bioengenharia e Biomecânica da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. Endereço para correspondência: Luciana Sobral Moreira – Rua 59-A, 735 – ap. 201 – Setor Aeroporto – CEP: 74070-160 – Goiânia (GO), Brasil – E-mail: lusobral.fisio@gmail.com Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período gestacional Changes of posture, equilibrium and low back pain during pregnancy Moreira LS, Andrade SRS, Soares V, Avelar IS, Amaral WN, Vieira MF FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | nº 5242 Introdução No período gestacional, a mulher passa por transformações morfológicas, fisiológicas, sociais e emocionais. Portanto, este se caracteriza como um período importante em sua vida e que requer cuidados especiais para preservar sua saúde e seu bem-estar. O desenvolvimento dos três trimestres da gestação é carac- terizado por alterações hemodinâmicas, hormonais e biomecâ- nicas do corpo1(B), que justificam, por exemplo, a presença de edemas, do aumento do peso corporal, da frouxidão ligamentar e das alterações posturais comuns nas grávidas. Em decorrência dessas alterações, é comum o aparecimento de desordens mus- culoesqueléticas e o comprometimento do equilíbrio estático e dinâmico, capazes de refletir na postura1,2(A, B). Na gravidez, a coluna é um dos segmentos do corpo que mais sofre adaptações biomecânicas devido à perturbação das suas curvas fisiológicas, que são acentuadas pelo aumento dos seios, do útero gravídico, do ganho de peso, do acúmulo de líquido e aumento da circunferência abdominal, da maior inclinação anterior da pelve e ainda por apresentar maior instabilidade articular causada pela frou- xidão ligamentar, decorrente do aumento da produção do hormônio relaxina, que ocorre na gravidez2,3(A). Por meio da soma desses fatores, uma das consequências mais comuns é a dor lombar. O objetivo deste estudo foi buscar na literatura os princi- pais fatores fisiológicos e biomecânicos que estão associados ao surgimento de alterações posturais, de equilíbrio postural e de dor lombar em grávidas – os quais podem comprometer os as- pectos relacionados à sua qualidade de vida – e revisar métodos de prevenção e de alívio da dor. Metodologia Este estudo trata-se de uma revisão da literatura, exploratória e retrospectiva, com busca das referências bibliográficas, dos últimos quinze anos, na base de dados Pubmed e Scielo, com as seguintes palavras-chave: gravidez, postura, equilíbrio postural, dor lombar e seus termos correspondentes na língua inglesa. A busca foi realizada durante os meses de agosto de 2010 a fevereiro de 2011, e foram encontrados 53 artigos e outros obtidos por meio de “referência cruzada”, porém, foram utilizadas neste artigo apenas 23 referências, as quais contemplavam melhor o tema proposto. Discussão Alterações fisiológicas e posturais comuns na gravidez Durante o período gestacional, a mulher apresenta altera- ções hormonais, hemodinâmicas e biomecânicas do corpo1(B). A retenção de líquido, que, segundo Ritchie4(A), é comum em 80% das grávidas, e mais notável nas últimas oito semanas da gravidez, provém das alterações hemodinâmicas e hormonais, como o aumento do volume plasmático e dos hormônios prolac- tina, progesterona e, em especial, do estrogênio e da aldosterona, que provocam maior reabsorção de sódio, retenção hídrica e predispõem o aparecimento de edemas nas extremidades do corpo, principalmente em membros inferiores. Além dos ede- mas, outro fenômeno fisiológico frequentementeobservado é a frouxidão ligamentar, que é exacerbada pelo aumento dos níveis dos hormônios estrogênio e relaxina, os quais contribuem para a instabilidade de algumas articulações, principalmente da pelve, as sacroilíacas e a sínfise púbica, e da região lombar1-7(A, B). As alterações biomecânicas da postura na gravidez são respostas adaptativas à soma de vários fatores inerentes a esse período, como o aumento dos seios, do útero gravídico, do ganho de peso e da instabilidade articular2,3(A). Essas adaptações são caracterizadas pela perturbação das curvas fisiológicas da coluna, pela maior inclinação anterior da pelve e rotação externa dos membros inferiores, que permitem maior base de sustentação8(B), e como foi observado no estudo de Ribas e Guirro1(B), pela alteração da distribuição do peso na região plantar dos pés, devido ao aumento da oscilação anteroposterior do corpo. Sendo assim, por meio de ajustes posturais, é comum a grávida provocar a elevação da cabeça, intensificar a hiperextensão da coluna cervical e lombar e aumentar a extensão de joelhos e tornozelos, para conseguir manter o equilíbrio postural. Equilíbrio postural A soma das alterações hormonais, biomecânicas e o ganho de peso corporal, juntamente com a capacidade de distribuição desse peso, é um importante fator para a determinação da esta- bilidade postural da grávida1(B). A estabilometria é uma ferramenta de estudo do controle postural que permite, por meio de grandezas biomecânicas, como o centro de massa (CoM) e o centro de pressão (CoP), registrar as oscilações do corpo humano9(A). O CoM representa um ponto sobre o qual toda a massa de um objeto está igualmente distribuída, e a partir deste, o estudo da sua trajetória permite mensurar o balanço postural, que é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está na postura ortostática. O CoP é a projeção do CoM na base de sustentação e resulta da interação das forças de reação do solo (FRS) com o apoio do corpo com o chão1,9-11(A, B). Estudos mostram a presença de perturbações do equilíbrio postural da grávida, haja vista o deslocamento natural do CoM, pelo aumento do peso corporal, da circunferência abdominal1(B) e Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período gestacional FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | nº 5 243 pela distribuição assimétrica do peso. No entanto, elas desenvolvem estratégias para a manutenção da postura ortostática11(B). No estudo de Oliveira et al.11(B), não houve mudança sig- nificativa na base de suporte das grávidas entre o primeiro e o terceiro trimestre, mas demonstram alteração do deslocamento anteroposterior do CoP, na posição ortostática, durante o desen- volvimento do período gestacional, assim como foi observado por Jang et al.12(B), o aumento da instabilidade postural na direção anteroposterior quando comparado ao grupo controle (não grávidas) com as grávidas do estudo. Já Dumas et al.13(B), em seu estudo com 65 grávidas, observaram o aumento da base de suporte no final da gravidez. Butler et al.14(B) avaliaram as oscilações do CoP por meio de uma plataforma de força e verificaram uma diminuição do equilíbrio postural das grá- vidas no segundo e terceiro trimestres, quando comparado ao grupo controle (não grávidas). Além disso, observaram que os estímulos visuais são importantes para a manutenção do balanço postural durante a gravidez, visto que, durante os testes com os olhos fechados, as gestantes apresentavam maiores oscilações, porém, não conseguiram correlacionar a alteração do balanço postural ao ganho de peso durante a gravidez. As divergências entre os resultados de alguns estudos podem ser justificadas pela individualidade de adaptação de cada grávida às mudanças ocorridas na gravidez e por suas características posturais prévias1(B). Dor lombar Dentre as desordens musculoesqueléticas comuns na gravidez, a mais reportada na literatura é a dor nas costas, com ênfase nas dores lombares e pélvicas, pois, em média, 50% da população de grávidas apresentam esses sintomas15,16(B). As dores nas costas relatadas por essa população se caracterizam por dores lombares e na região das articulações sacroilíacas, que podem ter irradiação do sintoma para face posterior das coxas e serem intensificadas durante a marcha17(B). Estudos evidenciam que não são apenas as alterações posturais que causam esses sintomas, mas sim um conjunto de mudanças comuns no organismo da grávida, como: a instabilidade articular, o ganho de peso, principalmente na região abdominal e o aumento do estresse mecânico sobre os músculos da coluna e do quadril3,5,17(A, B), e outros fatores como idade materna avançada, sucessivos partos, presença de dor na coluna previamente à gravidez, obstrução de grandes vasos e história de espondilolistese, também podem contribuir para o aparecimento do quadro álgico3(A). O aumento da fatigabili- dade dos músculos da coluna é um dos fatores em destaque na literatura atual, pois pode estar associado ao aparecimento do quadro álgico17,18(B). Durante a gravidez, é comum o aumento gradual da sobrecarga sobre os músculos flexores e extensores da coluna e dos extensores do quadril17(B), e as adaptações desses músculos podem ser insuficientes para a estabilização das articu- lações sacroilíacas e da coluna lombar durante o desenvolvimento deste período18(B). No estudo de Sihvonen et al.15(B), com 32 gestantes, foi observada uma correlação positiva significativa entre intensidade da dor lombar e nível de ativação dos músculos paraespinhais da coluna lombar no primeiro trimestre gestacional. Gutke et al.17(B) também observaram que os músculos flexores e extensores da coluna das grávidas com dor pélvica ou dor pélvica associada à dor lombar apresentavam menor resistência à fadiga quando comparados às mulheres sem quadro de dor. Entretanto, Dumas et al.18(B) não comprovaram que o aumento da fatigabilidade dos principais músculos extensores da coluna possa ser um fator preditivo para o surgimento de dores nas costas durante a gravidez, muito embora tenham observado que a dor modifica a sinergia e os padrões de coativação desses músculos. Métodos de prevenção e alívio da dor lombar Existem métodos que contribuem para o alívio da dor lombar sem o uso de fármacos durante a gravidez, envolvendo desde hábitos de vida saudável, como a prática de atividade física, até o tratamento fisioterapêutico, a fim de ajudar na manutenção da postura da coluna vertebral e promover adaptações biomecânicas mais eficientes ao longo da gravidez19(B). Segundo alguns estudos, a atividade física contribui para o alívio da dor lombar, pois exercícios moderados e executados regularmente podem auxiliar no restabelecimento da consciência corporal, na adaptação à nova postura e melhorar a resistência e a flexibilidade muscular, reduzindo assim a sobrecarga sobre os músculos lombares a qual é gerada pela hiperlordose lombar comum na gravidez7,20,21(A,B). A atividade física durante a gra- videz diminui o risco de lesões e melhora a habilidade motora durante o próprio exercício e nas atividades de vida e de traba- lho diários. Garshasbi e Zadeh7(B), em seu estudo, observaram que um programa de exercícios que envolve caminhada leve, alongamentos e exercícios específicos para a grávida contribuiu para uma diminuição significativa da intensidade da dor lombar quando comparado com o grupo controle, composto por grávidas que não executaram os exercícios físicos. No estudo de Martins e Silva21(B), também foi observado que grávidas submetidas a exercícios utilizando um método de alongamento (StretchingGlobal Ativo) apresentaram diminuição ou até mesmo ausência dos desconfortos lombares. Os efeitos dos exercícios aeróbicos leves que ajudam no controle do ganho de peso, assim como exercícios aquáticos que Moreira LS, Andrade SRS, Soares V, Avelar IS, Amaral WN, Vieira MF FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | nº 5244 1. Ribas SI, Guirro ECO. Análise da pressão plantar e do equilíbrio postural em diferentes fases da gestação. Rev Bras Fisioter. 2007;11(5):391-6. 2. Borg-Stein J, Dugan SA, Gruber J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3):180-92. 3. Borg-Stein J, Dugan SA. Musculoskeletal disorders of pregnancy, delivery and postpartum. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):459-76, ix. 4. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(2):456-66. 5. Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the first and third trimesters of pregnancy. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28(3):133-8. 6. Smith MW, Marcus PS, Wurtz LD. Orthopedic issues in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008;63(2):103-11. 7. Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Int J Gynecol Obstet. 2005;88(3):271-5. 8. Gil VFB. O efeito da Reeducação Postural Global no tratamento da lombalgia durante a gestação [Dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2009. 9. Mochizuki L, Amadio AC. Aspectos biomecânicos da postura ereta: a relação entre o centro de massa e o centro de pressão. Rev Port Cien Desp. 2003;3(3):77-83. 10. Enoka RM. Neuromechanics of human movement. 4 ed. Champaign: Human Kinetics. 2008. 11. Oliveira LF, Vieira TM, Macedo AR, Simpson DM, Nadal J. Postural sway changes during pregnancy: a descriptive study using stabilometry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):25-8. 12. Jang J, Hsiao KT, Hsiao-Wecksler ET. Balance (perceived and actual) and preferred stance width during pregnancy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008;23(4):468-76. Leituras suplementares 13. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 1: exercise and posture. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(2):98-103. 14. Butler EE, Colon I, Druzin ML, Rose J. Postural equilibrium during pregnancy: decreased stability with an increased reliance on visual cues. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(4):1104-8. 15. Sihvonen T, Huttunen M, Makkonen M, Airaksinen O. Functional changes in back muscle activity correlate with pain intensity and prediction of low back pain during pregnancy. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(10):1210-2. 16. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 2: exercise and back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(2):104-9. 17. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy. J Rehabil Med. 2008;40(4):304-11. 18. Dumas GA, Leger A, Plamondon A, Charpentier KM, Pinti A, McGrath M. Fatigability of back extensor muscles and low back pain during pregnancy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010;25(1):1-5. 19. De Conti MHS, Calderon IMP, Consonni EB, Prevedel TTS, Dalbem I, Rudge MVC. Efeito de técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos músculo-esqueléticos da gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(9):647-54. 20. Mann L, Kleinpaul JF, Teixeira CS, Konopka CK. Dor lombo-pélvica e exercício físico durante a gestação. Fisioter Mov. 2008;21(2):99-105. 21. Martins RF, Silva JLP. Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(5):275-82. 22. Granath AB, Hellgren MSE, Gunnarsson RK. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. JOGNN. 2006;35(4):465-71. 23. Balogh A. Pilates and pregnancy. Midwives. 2005;8(5):220-2. diminuem o impacto sobre as articulações, além de causar um efeito de relaxamento pelas propriedades da água, também têm sido estudados durante a gravidez. Granath et al.22(B) observa- ram que as grávidas submetidas a um programa de exercícios aquáticos apresentaram melhora significativa da dor lombar. Outros estudos também têm observado a influência positiva de modalidades de exercícios como Pilates e Yoga, que propiciam o reequilíbrio muscular, a melhora da consciência corporal, da respiração e da sensação de bem-estar20, 23(A). Além da atividade física, a acupuntura e a fisioterapia clássica, que são modalidades efetivas de tratamento, também atuam na prevenção e no alívio dos sintomas álgicos lombares e pélvicos. A acupuntura usa da inserção de agulhas na pele para o estímulo da liberação de substâncias analgésicas e anti-inflamatórias, produzidas pelo próprio organismo, propiciando o alívio da dor. Na fisioterapia, as condutas terapêuticas abordam tanto o trabalho preventivo com a grávida, como a preparação para o parto e o pós-parto, quanto tratamentos com a cinesioterapia, hidroterapia, reeducação postural, terapias manuais e recursos analgésicos para o controle das dores referidas nos segmentos lombares e pélvicos19(B). Considerações finais As mudanças morfológicas e fisiológicas do corpo da mulher são importantes e necessárias para o pleno desenvolvimento da gravidez. No entanto, podem comprometer aspectos da quali- dade de vida. Portanto, as desordens musculoesqueléticas são um forte indicativo de persistência de sintomas álgicos durante a gravidez e no pós-parto. O conhecimento dessas desordens permite ao profissional de saúde a elaboração de intervenções preventivas ou o diagnóstico e o tratamento precoce dos sintomas, o que contribui para diminuir os riscos à saúde da gestante.
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